内科学课问诊-课件

问诊

InquiryLiuMinvice-professorInternalmedicineDepartment3rdXiangyaHospital,CSU问诊

InquiryLiuMinvice-1内容问诊的定义及重要性问诊的内容问诊的方法内容问诊的定义及重要性2什么是问诊？什么是问诊？3

Zhangjingyue（1563－1640），MingDynasty

一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

Zhangjingyue（1563－1640），Ming4问诊的概念医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程也叫病史采集(historytaking)，问病史是临床医师的基本功依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。问诊的概念医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的5英国学者汉普顿等的调查显示：一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断需要体格检查帮助诊断的只占8.75%需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8.75%。问诊的重要性（1）英国学者汉普顿等的调查显示：问诊的重要性（1）6问诊的重要性超出了问诊本身1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。（避免医疗纠纷）

2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，3、建立良好的医患关系,为进一步的治疗打下基础,提高治疗依从性问诊的重要性（2）4、问诊还是一个对患者进行健康教育的机会。问诊的重要性超出了问诊本身1、耐心、关心、细致、体贴、有利建7问什么？问什么？82.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统问诊的内容疾病信息问诊的内容疾病信息91.一般项目：13项问诊的内容一般信息1.一般项目：13项问诊的内容一般信息106个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容个人信息问诊的内容个人信息111.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容一般信息疾病信息个人信息1.一般项目：13项问诊的内容一般信息疾病信息个人信息12怎么问？怎么问？13掌握问诊的提纲1引言(包括一般项目的内容)

(1)询问者作自我介绍(姓名)。

(2)询问者说明自己的身份和任务。

(3)询问者应正确称呼患者。

(4)问诊前先和病人简单交谈，目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。掌握问诊的提纲1引言(包括一般项目的内容)141.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容1.一般项目：13项问诊的内容15

一般项目（generaldata）姓名性别年龄出生地民族婚姻状况职业工作单位通讯地址电话号码入院日期记录日期病史叙述者及可靠程度一般项目（generaldata）姓名161.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容1.一般项目：13项问诊的内容17

主诉（Chiefcomplaint）symptom(s)orsignsplustime疼痛、眩晕发热、气促、咳嗽。。。

体重增加/下降浮肿、颈部增粗。。。例：咳嗽伴发热4天It’salsothemainreasonswhythepatientconsultsadoctor.

主诉（Chiefcomplaint）symptom(18主诉的询问避免医学术语你发绀吗？你有里急后重吗？你有血尿吗？你有鼻衄吗？你大便潜血阳性吗？主诉的询问避免医学术语19主诉的要求（1）用1-2句话扼要概括，最多可分3句话，不超过20个字，小于3个症状.

活动后气促X年，加剧X月（2）一般不用诊断写主诉(Diabetes:polydipsia,polyphagia,polyuria,weightloss;Heartdisease:palpitation,shortofbreath;Hypertension:dizziness,headache)（3）时间应与现病史一致（4）病人叙说医师归纳（复杂的病史）主诉的要求（1）用1-2句话扼要概括，最多可分3句话，不超20Forexample:

▲sorethroattwodays,▲

highfeverforthreedays

▲recurrentchestpainforeightyears,getting

worseoverthepasttwoweeks.主诉举例糖尿病5年呕血1天，反复上腹痛2年Forexample:

▲sorethroattwo211.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容1.一般项目：13项问诊的内容22现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness23现病史-----1.起病情况(缓急)和时间Sudden:acutemyocardial

infarction

acutepancreatitis

Insidious:cancerofthe

colonDuration：

minutes，hours，days，months，yearsforexample:Severeprecardiacpainfortwentyminutes--acutemyocardialinfarction现病史Sudden:acutemyocardial24现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness25①病因：外伤，中毒，感染。。

②诱因：climatechange,environmentalchange,emotivechange,irregularmeals

(

气候，环境，情绪。。)

例：肺炎—上感？胃出血穿孔—大量饮酒、刺激食物？腹痛呕吐——饮食不洁？

支气管哮喘—季节和过敏史？慢性支气管炎伴感染—受凉？心绞痛、脑血管意外—情绪激动、饮酒？现病史---2.发作原因和诱因

CausesofIllnessandPrecipitatingFactors

①病因：外伤，中毒，感染。。

②诱因：climatec26现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness27同一症状可为不同疾病所共有上腹痛—胃、十二指肠溃疡？胃炎、胰腺炎？咳嗽—慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张？同一疾病可能以不同的症状为主要症状故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素现病史---3.主要症状FeaturesofChiefSymptoms同一症状可为不同疾病所共有现病史---3.主要症状28部位（location）

心前区痛—心绞痛、上腹痛—胃/十二指肠/胰腺疾患性质（quality，frequency

）

灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）持续时间（durationanddegree）

阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝炎/脓肿）有无放射（radiation）

胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度（intensity）

轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）缓解或加剧的因素（alleviatingandaggravatingfactors）十二指肠溃疡：疼痛常在两餐之间和夜间出现，进食后可以减轻

胃溃疡：疼痛多在餐后1小时左右出现，经1-2小时后逐渐缓解，下次进食后重复出现现病史---3.主要症状FeaturesofChiefSymptoms部位（location）现病史---3.主要症状29现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness30定义：主要症状以外的症状（同一症状可为不同疾病所共有；同一疾病可以有不同的表现）

①用于鉴别诊断：大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰——支气管扩张？伴长期低热、盗汗乏力、消瘦等结核中毒症状—肺结核？咯血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容——风湿性心脏病？伴尿频、尿急—尿路感染？

伴腹部放射痛，恶心、呕吐—尿路结石？②判断有无并发症：慢性上腹痛→黑便：溃疡出血

发热、咳嗽→胸痛：肺炎累及胸膜

现病史----4.伴随症状

AccompaniedSymptoms

咯血腰痛定义：主要症状以外的症状（同一症状可为不同疾病所共有；同一疾31现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness32Thedevelopmentofmainsymptomandappearanceofnewsymptoms（主要症状的变化，是否有新症状的出现）慢性肾炎患者—严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒—慢性肾功能衰竭（尿毒症？

anginapectoris(severechestpain)——

myocardialinfarction心绞痛患者—心前区持续性压榨性疼痛—心肌梗死？慢性支气管炎患者，气促、双下肢水肿—肺气肿和肺心病？

现病史--5.病情的发展与演变

ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom

Thedevelopmentofmainsympto33现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness34发病到就诊前已接受的诊治已经接受过什么诊断措施（检查）和结果；用何药物，剂量、疗程、效果仅供参考，不可照搬原诊断

现病史--6.诊治经过

PreviousTreatment发病到就诊前已接受的诊治现病史--6.诊治经过

Pr35现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness36现病史---7.

一般情况

GeneralConditions精神体力情况食欲和食量的改变睡眠大小便情况mentalstateafterillnessappetitebodyweightsleepingurinestool现病史---7.一般情况

GeneralConditio37掌握问诊的提纲

现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。把主要症状或体征特点、变化、伴随症状及诊治情况再度核实。

小结后用过渡语言转人既往史的问诊。掌握问诊的提纲现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。381.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容1.一般项目：13项问诊的内容39既往史（pasthistory）平素健康状况过去曾患过的疾病（包括各种传染病）外伤史、手术史预防接种史过敏史记录顺序一般按时间先后排列

既往史（pasthistory）平素健康状况40既往史（pasthistory）①过去患的疾病为本次相同，归为现病史：

如：风心病、高血压病、肾炎

②过去患的疾病为本次不同，归既往史：

如：肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚既往史（pasthistory）①过去患的疾病为本次相411.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容1.一般项目：13项问诊的内容42系统回顾

SystemsReview

内容;respiratorysystemcardiovascullarsystemgastrointestinalsystemurinarysystemshematopoieticsystemendocrinesystemneurologicalsystemmusculoskeletalsystem

系统回顾

SystemsReview

内容;respira43系统回顾（Systemsreview）重新搜集可能遗漏的资料每个系统可先问2-4个常见症状现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中以往出现的症状，记述时间、经过系统回顾（Systemsreview）重新搜集可能遗漏的资44个人史（Personalhistory）placeofbirthcurrentresidenceeducationalbackgroundeconomicstatuslivingconditionsprofessionalworkingconditionshabitsandhobbies:suchas

sleeping,eating,drinking,smoking,alcoholconsumption,usingofdrugs(includingsedativeornarcotics)出生地，现住址教育，经济情况生活环境职业习惯和爱好：睡眠、饮食吸烟约年，平均支/日，戒烟年嗜酒约年，平均ml/日有无药物使用史（镇静/毒品）其它：冶游史：不洁性交史。

个人史（Personalhistory）placeof45婚姻史（maritalhistory）marriedorunmarriedmarriageagerelationsofcoupleHealthsituationofthehusband/wife婚姻史（maritalhistory）marriedor46月经史(menstrualhistory)初潮年龄(ageofonset)，月经周期和经期天数(intervalbetweenperiods,duration)，经血的量和颜色(amountofflow)，经期症状，有无痛经与白带，末次月经时间（闭经日期、绝经年龄)(dateoflastmenstrualperiod(LMP),ageofmenopause)席汉氏综合症，甲减---月经变化；月经量多---缺铁性贫血月经史(menstrualhistory)初潮年龄(age47生育史（childbearinghistory）妊娠与生育的次数人工或自然流产的次数有无死产、手术产、围产期感染计划生育状况对男性患者应询问是否患过影响生育的疾病女性生育史记录格式：妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎，难产及病情，存活男女及其健康状况。生育史（childbearinghistory）妊娠与生育48家族史（familyhistory）父（健在，患病，已故，死因）母（健在，患病，已故，死因）兄弟姐妹，子女及其他注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病忌问：有遗传病吗家族史（familyhistory）父（健在，患病，已故，49问诊结束后可补充性提问问诊结束后，进行体格检查。在体格检查时仍可进行补充性提问。如在检查时发现患者腹部有手术瘢痕，可问何时在何地作的何种手术，手术的情况及术后情况。问诊及体查结束后,书写病历。问诊结束后可补充性提问问诊结束后，进行体格检查。在体格检查时50总结问诊的定义及重要性问诊的内容问诊的方法总结问诊的定义及重要性511.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容一般信息疾病信息个人信息1.一般项目：13项问诊的内容一般信息疾病信息个人信息52现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness53内科学课问诊-课件54复习题1、问诊的重要性2、问诊的内容有哪些？3、问诊的方法？4、问诊的技巧？复习题1、问诊的重要性55问诊

InquiryLiuMinvice-professorInternalmedicineDepartment3rdXiangyaHospital,CSU问诊

InquiryLiuMinvice-56内容问诊的定义及重要性问诊的内容问诊的方法内容问诊的定义及重要性57什么是问诊？什么是问诊？58

Zhangjingyue（1563－1640），MingDynasty

一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。

Zhangjingyue（1563－1640），Ming59问诊的概念医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程也叫病史采集(historytaking)，问病史是临床医师的基本功依据问诊临床情景和目的不同，问诊可分为全面系统的问诊和重点问诊，前者为后者的基础。问诊的概念医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的60英国学者汉普顿等的调查显示：一般医院82.5%的病人仅凭采集病史就可以做出诊断需要体格检查帮助诊断的只占8.75%需要进一步实验室检查帮助诊断的也只占8.75%。问诊的重要性（1）英国学者汉普顿等的调查显示：问诊的重要性（1）61问诊的重要性超出了问诊本身1、耐心、关心、细致、体贴、有利建立良好的医患关系。（避免医疗纠纷）

2、正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立信任感，3、建立良好的医患关系,为进一步的治疗打下基础,提高治疗依从性问诊的重要性（2）4、问诊还是一个对患者进行健康教育的机会。问诊的重要性超出了问诊本身1、耐心、关心、细致、体贴、有利建62问什么？问什么？632.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统问诊的内容疾病信息问诊的内容疾病信息641.一般项目：13项问诊的内容一般信息1.一般项目：13项问诊的内容一般信息656个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容个人信息问诊的内容个人信息661.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容一般信息疾病信息个人信息1.一般项目：13项问诊的内容一般信息疾病信息个人信息67怎么问？怎么问？68掌握问诊的提纲1引言(包括一般项目的内容)

(1)询问者作自我介绍(姓名)。

(2)询问者说明自己的身份和任务。

(3)询问者应正确称呼患者。

(4)问诊前先和病人简单交谈，目的是使病人轻松自在，以取得病人的信任。掌握问诊的提纲1引言(包括一般项目的内容)691.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容1.一般项目：13项问诊的内容70

一般项目（generaldata）姓名性别年龄出生地民族婚姻状况职业工作单位通讯地址电话号码入院日期记录日期病史叙述者及可靠程度一般项目（generaldata）姓名711.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容1.一般项目：13项问诊的内容72

主诉（Chiefcomplaint）symptom(s)orsignsplustime疼痛、眩晕发热、气促、咳嗽。。。

体重增加/下降浮肿、颈部增粗。。。例：咳嗽伴发热4天It’salsothemainreasonswhythepatientconsultsadoctor.

主诉（Chiefcomplaint）symptom(73主诉的询问避免医学术语你发绀吗？你有里急后重吗？你有血尿吗？你有鼻衄吗？你大便潜血阳性吗？主诉的询问避免医学术语74主诉的要求（1）用1-2句话扼要概括，最多可分3句话，不超过20个字，小于3个症状.

活动后气促X年，加剧X月（2）一般不用诊断写主诉(Diabetes:polydipsia,polyphagia,polyuria,weightloss;Heartdisease:palpitation,shortofbreath;Hypertension:dizziness,headache)（3）时间应与现病史一致（4）病人叙说医师归纳（复杂的病史）主诉的要求（1）用1-2句话扼要概括，最多可分3句话，不超75Forexample:

▲sorethroattwodays,▲

highfeverforthreedays

▲recurrentchestpainforeightyears,getting

worseoverthepasttwoweeks.主诉举例糖尿病5年呕血1天，反复上腹痛2年Forexample:

▲sorethroattwo761.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容1.一般项目：13项问诊的内容77现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness78现病史-----1.起病情况(缓急)和时间Sudden:acutemyocardial

infarction

acutepancreatitis

Insidious:cancerofthe

colonDuration：

minutes，hours，days，months，yearsforexample:Severeprecardiacpainfortwentyminutes--acutemyocardialinfarction现病史Sudden:acutemyocardial79现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness80①病因：外伤，中毒，感染。。

②诱因：climatechange,environmentalchange,emotivechange,irregularmeals

(

气候，环境，情绪。。)

例：肺炎—上感？胃出血穿孔—大量饮酒、刺激食物？腹痛呕吐——饮食不洁？

支气管哮喘—季节和过敏史？慢性支气管炎伴感染—受凉？心绞痛、脑血管意外—情绪激动、饮酒？现病史---2.发作原因和诱因

CausesofIllnessandPrecipitatingFactors

①病因：外伤，中毒，感染。。

②诱因：climatec81现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness82同一症状可为不同疾病所共有上腹痛—胃、十二指肠溃疡？胃炎、胰腺炎？咳嗽—慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张？同一疾病可能以不同的症状为主要症状故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素现病史---3.主要症状FeaturesofChiefSymptoms同一症状可为不同疾病所共有现病史---3.主要症状83部位（location）

心前区痛—心绞痛、上腹痛—胃/十二指肠/胰腺疾患性质（quality，frequency

）

灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石）持续时间（durationanddegree）

阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝炎/脓肿）有无放射（radiation）

胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度（intensity）

轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）缓解或加剧的因素（alleviatingandaggravatingfactors）十二指肠溃疡：疼痛常在两餐之间和夜间出现，进食后可以减轻

胃溃疡：疼痛多在餐后1小时左右出现，经1-2小时后逐渐缓解，下次进食后重复出现现病史---3.主要症状FeaturesofChiefSymptoms部位（location）现病史---3.主要症状84现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness85定义：主要症状以外的症状（同一症状可为不同疾病所共有；同一疾病可以有不同的表现）

①用于鉴别诊断：大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰——支气管扩张？伴长期低热、盗汗乏力、消瘦等结核中毒症状—肺结核？咯血伴心悸、呼吸困难、二尖瓣面容——风湿性心脏病？伴尿频、尿急—尿路感染？

伴腹部放射痛，恶心、呕吐—尿路结石？②判断有无并发症：慢性上腹痛→黑便：溃疡出血

发热、咳嗽→胸痛：肺炎累及胸膜

现病史----4.伴随症状

AccompaniedSymptoms

咯血腰痛定义：主要症状以外的症状（同一症状可为不同疾病所共有；同一疾86现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness87Thedevelopmentofmainsymptomandappearanceofnewsymptoms（主要症状的变化，是否有新症状的出现）慢性肾炎患者—严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒—慢性肾功能衰竭（尿毒症？

anginapectoris(severechestpain)——

myocardialinfarction心绞痛患者—心前区持续性压榨性疼痛—心肌梗死？慢性支气管炎患者，气促、双下肢水肿—肺气肿和肺心病？

现病史--5.病情的发展与演变

ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom

Thedevelopmentofmainsympto88现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness89发病到就诊前已接受的诊治已经接受过什么诊断措施（检查）和结果；用何药物，剂量、疗程、效果仅供参考，不可照搬原诊断

现病史--6.诊治经过

PreviousTreatment发病到就诊前已接受的诊治现病史--6.诊治经过

Pr90现病史

Historyofpresentillness起病情况和患病时间（OnsetandDuration

)发作原因和诱因（CausesofIllnessandPrecipitatingFactors）主要症状（FeaturesofChiefSymptoms）伴随症状（AccompaniedSymptoms）病情的发展和演变（ProgressionoftheIllness

thedevelopmentofmainsymptom）诊治经过（PreviousTreatment）病程中的一般情况（GeneralConditions）现病史

Historyofpresentillness91现病史---7.

一般情况

GeneralConditions精神体力情况食欲和食量的改变睡眠大小便情况mentalstateafterillnessappetitebodyweightsleepingurinestool现病史---7.一般情况

GeneralConditio92掌握问诊的提纲

现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。把主要症状或体征特点、变化、伴随症状及诊治情况再度核实。

小结后用过渡语言转人既往史的问诊。掌握问诊的提纲现病史询问结束后进行归纳、小结，再度核实。931.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容1.一般项目：13项问诊的内容94既往史（pasthistory）平素健康状况过去曾患过的疾病（包括各种传染病）外伤史、手术史预防接种史过敏史记录顺序一般按时间先后排列

既往史（pasthistory）平素健康状况95既往史（pasthistory）①过去患的疾病为本次相同，归为现病史：

如：风心病、高血压病、肾炎

②过去患的疾病为本次不同，归既往史：

如：肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚既往史（pasthistory）①过去患的疾病为本次相961.一般项目：13项2.主诉:最主要的痛苦或最明显的症状或体征+持续的时间。3.现病史：患病的全过程即发生、发展、演变和诊治4.既往史：既往的健康状况和过去的疾病等5.系统回顾：8大系统6.个人史：包括出生地、居住地、文化程度、经济生活与业余爱好；职业和暴露史；习惯与嗜好；冶游7.婚姻史：婚姻状态、结婚年龄、配偶健康状况、性生活情况等。8.月经史和生育史：月经、妊振、生育及计划生育状况等。9.家族史：包括直属亲属（父母兄弟姐妹及子女）健康状况，特别是同样病史情况，与遗传有关的问诊的内容1.一般项目：13项问诊的内容97系统回顾

SystemsReview

内容;respiratorysystemcardiovascullarsystemgastrointest