临床诊断步骤与思维方法课件

临床诊断步骤与思维方法临床诊断步骤与1

诊断就是把问诊、体检、实验室各项检查所得的资料，经过分析、综合、推理和判断，对疾病作出符合客观实际的结论诊断就是把问诊、体检、实验室各项检查所得的2全面系统翔实的病史全面系统准确的体格检查扎实的医学理论和丰富的临床经验正确的逻辑思维

正确的诊断需要全面系统翔实的病史全面系统准确的体格检查扎实的医学理论和丰富3真实性系统性全面性病史应具有真实性系统性全面性病史应具有4获得真实性病史需做到耐心地、认真地听取病人或家属对病情的叙述

切忌先入为主、诱导病人向自己主观臆断的疾病方向叙述，亦避免对患者所述病史的任意取舍获得真实性病史需做到5获得系统性病史需做到抓住主要的几个病症，逐一深入询问边检查、边思维、边追问获得系统性病史需做到抓住主要的几个病症，逐一深入询问边检查、6获得全面性病史需做到时间上应从疾病发生直到就医时的全过程主要症状或综合征所牵涉之各方面时间上应从疾病发生直到就医时的全过程主要症状或综合征所牵涉之7全面系统准确的体格检查全面系统准确的体格检查8

先考虑常见病、多发病，亦应想少见病合理地利用临床资料正确的逻辑思维“一元论”原则最好用一个诊断来解释全部的临床征象“概率论”原则合理地利用临床资料正确的逻辑思维最好用一个诊断来解释全部的临9合理地利用临床资料善于从主要症状、体征或实验室资料入手常为病人的主要痛苦或就医的主要原因有特殊临床诊断价值，即强烈提示某种或某几种疾病该资料的客观可靠性大正确的逻辑思维这些资料的临床特点合理地利用临床资料善于从主要症状、体征或实验室资料入手有特殊10思维的程序从扩散性思维到集中性思维所谓扩散性思维

医生根据某一主要临床表现或综合征为中心，进行广泛推测性联想，提出尽可能多的诊断假设临床思维应作到所谓扩散性思维医生根据某一主要临床11集中性思维从扩散性思维到集中性思维

医生对每一个诊断假设进行深入分析，否定某些假设诊断，逐步缩小诊断范围，最后保留一个假设诊断，此称“排除诊断法”临床思维应作到集中性思维12类比法（直接诊断）类比法（直接诊断）13医生应熟悉疾病的诊断要点要有丰富的临床经验

医生的临床经验和对疾病理论上的认识是诊断的桥梁代知识更多地来源于书本应多读书，还要善于观察,积累临床思维应作到医生应熟悉疾病的诊断要点医生的临床经验和对疾病理14神经官能症和一些功能性疾病只能在充分确切地排除了器质性疾病以后才能诊断临床思维应作到神经官能症和一些功能性疾病只能在15

临床诊断是一个逐步深化的过程，不能一劳永逸，要在深入临诊过程中不断修正原来的诊断临床思维应作到临床诊断步骤与思维方法课件16选择恰当的高技术检测这种选择是以临床做基础的，切不可以这些检查取代人的逻辑思维临床思维应作到临床诊断步骤与思维方法课件17检查的最佳选择临床思维应作到临床诊断步骤与思维方法课件18突然半身不遂临床诊断步骤与思维方法课件19颅脑CTMRI颅脑CT20RLRL21RLRL22

This54-year-oldwomanwasbroughttotheEmergencyDepartmentapproximately1hourfollowingareportofgranmalseizure.Thepatienthadnopriorseizurehistory.

Onphysicalexamination,sheappearedsomewhatconfused,butnofocalfindingswereseenRLThis54-year-oldwo23AnnotatedpairofT2andT1images

AnnotatedpairofT2andT1im24进行性吞咽困难进行性吞咽困难25食道吞钡胃镜+活检纵隔CT食道吞钡26肝脏占位性病变肝脏占位性病变27酶学（GPT、GOT、GGT）AFP影像（B超、CT）肝穿刺活检酶学（GPT、GOT、GGT）28肾病肾病29尿常规肾功能肾超肾活检尿常规30泌尿系感染泌尿系感染31尿沉渣尿培养肾超肾盂造影尿沉渣32冠心病冠心病33发作时ECG运动试验放射性核素心肌扫描冠脉造影发作时ECG34阴性阳性阴性阳性35心肌核素图1、201Tl-心肌显像或兼作负荷试验2、放射性核素心肌扫描心肌核素图1、201Tl-心肌显像或兼作负荷试验36各种心律失常各种心律失常37常规ECG动态心电图心电生理检查常规ECG38SLESLE39LE.C+ANAds-DNA抗体LE.C+ANA40风心病风心病41心脏杂音胸片心脏超声心脏杂音42高血压病高血压病43量血压排除各种继发性高血压量血压44支气管哮喘支气管哮喘45反复发作史听诊广泛哮鸣音反复发作史46AMIAMI47ECG酶学肌钙蛋白（TnTorI)ECG48

Initiallytheanteriorwall,withgreen-coloredapicalandanteriorregions,hadreducedmyocardialperfusion(A,B,C).Threemonthsaftercelltransplantationthesameanteriorwall,nowyellowincolor,revealedasignificantimprovementinmyocardialperfusion(D,E,F).Initiallytheanterior49AcuteanteriormyocardialinfarctionAcuteanteriormyocardialinfa50病例讨论病例讨论51男性患者，53岁，上腹痛4小时，护士测血压报告“0”mmHg，急诊室主任指示抢救休克，快速静滴NaHCO3250ml，持续静滴多巴胺血压仍不升，患者上腹痛不止考虑哪些疾病？你需要哪些资料？男性患者，53岁，上腹痛4小时，护士测血压报告“052心电图心肌酶学血淀粉酶、尿淀粉酶呕血、黑便情况体温心电图53

经抢救休克、升压、补液治疗血压仍为“0”，请心内科医师会诊，检查神智清楚，心界不大，心无杂音，律齐，肺部无罗音，腹平软，肝脾不肿大，右挠动脉无搏动，左挠动脉可触及明显脉搏，指示护士测左臂血压，160/95mmHg

应诊断什么？还需要哪些检查？经抢救休克、升压、补液治疗血压仍为“0”，请心内科54B超检查诊断B超检查55主动脉夹层分离主动脉夹层分离56

男性、24岁、发热、心前区及胸骨后剧烈闷压痛二天、咳嗽、深吸气、转动体位均使疼痛加重，发热前有寒战、体温39.8℃应考虑那些病：男性、24岁、发热、心前区及胸骨后剧烈闷压痛二天、咳57血象

X线

ECG

体征

B超

诊断时需要哪些资料？血象X线ECG诊断时需要哪些58WBC:18.5X109/LN90%L10%血象WBC:18.5X109/L血象59心影普大型，肺野清晰X线心影普大型，肺野清晰X线60窦性心律，正常心电图ECG窦性心律，正常心电图ECG61心包摩擦音，心界扩大体征心包摩擦音，心界扩大体征62心包腔有液性暗区，并可见纤维带状物，心腔不大，瓣膜正常，心肌活动增强B超心包腔有液性暗区，并可见纤维带状物，心腔不大，瓣膜正63心电图正常ECG心电图正常ECG64心肌酶学正常心肌酶学心肌酶学正常心肌酶学65血淀粉酶正常尿淀粉酶正常血、尿淀粉酶血淀粉酶正常血、尿淀粉酶66无呕血、黑便呕血、黑便情况无呕血、黑便呕血、黑便情况67无发热体温无发热体温68夹层动脉瘤诊断夹层动脉瘤诊断69主动脉根部至主动脉弓夹层B超主动脉根部至主动脉弓夹层B超70临床诊断步骤与思维方法临床诊断步骤与71

诊断就是把问诊、体检、实验室各项检查所得的资料，经过分析、综合、推理和判断，对疾病作出符合客观实际的结论诊断就是把问诊、体检、实验室各项检查所得的72全面系统翔实的病史全面系统准确的体格检查扎实的医学理论和丰富的临床经验正确的逻辑思维

正确的诊断需要全面系统翔实的病史全面系统准确的体格检查扎实的医学理论和丰富73真实性系统性全面性病史应具有真实性系统性全面性病史应具有74获得真实性病史需做到耐心地、认真地听取病人或家属对病情的叙述

切忌先入为主、诱导病人向自己主观臆断的疾病方向叙述，亦避免对患者所述病史的任意取舍获得真实性病史需做到75获得系统性病史需做到抓住主要的几个病症，逐一深入询问边检查、边思维、边追问获得系统性病史需做到抓住主要的几个病症，逐一深入询问边检查、76获得全面性病史需做到时间上应从疾病发生直到就医时的全过程主要症状或综合征所牵涉之各方面时间上应从疾病发生直到就医时的全过程主要症状或综合征所牵涉之77全面系统准确的体格检查全面系统准确的体格检查78

先考虑常见病、多发病，亦应想少见病合理地利用临床资料正确的逻辑思维“一元论”原则最好用一个诊断来解释全部的临床征象“概率论”原则合理地利用临床资料正确的逻辑思维最好用一个诊断来解释全部的临79合理地利用临床资料善于从主要症状、体征或实验室资料入手常为病人的主要痛苦或就医的主要原因有特殊临床诊断价值，即强烈提示某种或某几种疾病该资料的客观可靠性大正确的逻辑思维这些资料的临床特点合理地利用临床资料善于从主要症状、体征或实验室资料入手有特殊80思维的程序从扩散性思维到集中性思维所谓扩散性思维

医生根据某一主要临床表现或综合征为中心，进行广泛推测性联想，提出尽可能多的诊断假设临床思维应作到所谓扩散性思维医生根据某一主要临床81集中性思维从扩散性思维到集中性思维

医生对每一个诊断假设进行深入分析，否定某些假设诊断，逐步缩小诊断范围，最后保留一个假设诊断，此称“排除诊断法”临床思维应作到集中性思维82类比法（直接诊断）类比法（直接诊断）83医生应熟悉疾病的诊断要点要有丰富的临床经验

医生的临床经验和对疾病理论上的认识是诊断的桥梁代知识更多地来源于书本应多读书，还要善于观察,积累临床思维应作到医生应熟悉疾病的诊断要点医生的临床经验和对疾病理84神经官能症和一些功能性疾病只能在充分确切地排除了器质性疾病以后才能诊断临床思维应作到神经官能症和一些功能性疾病只能在85

临床诊断是一个逐步深化的过程，不能一劳永逸，要在深入临诊过程中不断修正原来的诊断临床思维应作到临床诊断步骤与思维方法课件86选择恰当的高技术检测这种选择是以临床做基础的，切不可以这些检查取代人的逻辑思维临床思维应作到临床诊断步骤与思维方法课件87检查的最佳选择临床思维应作到临床诊断步骤与思维方法课件88突然半身不遂临床诊断步骤与思维方法课件89颅脑CTMRI颅脑CT90RLRL91RLRL92

This54-year-oldwomanwasbroughttotheEmergencyDepartmentapproximately1hourfollowingareportofgranmalseizure.Thepatienthadnopriorseizurehistory.

Onphysicalexamination,sheappearedsomewhatconfused,butnofocalfindingswereseenRLThis54-year-oldwo93AnnotatedpairofT2andT1images

AnnotatedpairofT2andT1im94进行性吞咽困难进行性吞咽困难95食道吞钡胃镜+活检纵隔CT食道吞钡96肝脏占位性病变肝脏占位性病变97酶学（GPT、GOT、GGT）AFP影像（B超、CT）肝穿刺活检酶学（GPT、GOT、GGT）98肾病肾病99尿常规肾功能肾超肾活检尿常规100泌尿系感染泌尿系感染101尿沉渣尿培养肾超肾盂造影尿沉渣102冠心病冠心病103发作时ECG运动试验放射性核素心肌扫描冠脉造影发作时ECG104阴性阳性阴性阳性105心肌核素图1、201Tl-心肌显像或兼作负荷试验2、放射性核素心肌扫描心肌核素图1、201Tl-心肌显像或兼作负荷试验106各种心律失常各种心律失常107常规ECG动态心电图心电生理检查常规ECG108SLESLE109LE.C+ANAds-DNA抗体LE.C+ANA110风心病风心病111心脏杂音胸片心脏超声心脏杂音112高血压病高血压病113量血压排除各种继发性高血压量血压114支气管哮喘支气管哮喘115反复发作史听诊广泛哮鸣音反复发作史116AMIAMI117ECG酶学肌钙蛋白（TnTorI)ECG118

Initiallytheanteriorwall,withgreen-coloredapicalandanteriorregions,hadreducedmyocardialperfusion(A,B,C).Threemonthsaftercelltransplantationthesameanteriorwall,nowyellowincolor,revealedasignificantimprovementinmyocardialperfusion(D,E,F).Initiallytheanterior119AcuteanteriormyocardialinfarctionAcuteanteriormyocardialinfa120病例讨论病例讨论121男性患者，53岁，上腹痛4小时，护士测血压报告“0”mmHg，急诊室主任指示抢救休克，快速静滴NaHCO3250ml，持续静滴多巴胺血压仍不升，患者上腹痛不止考虑哪些疾病？你需要哪些资料？男性患者，53岁，上腹痛4小时，护士测血压报告“0122心电图心肌酶学血淀粉酶、尿淀粉酶呕血、黑便情况体温心电图123

经抢救休克、升压、补液治疗血压仍为“0”，请心内科医师会诊，检查神智清楚，心界不大，心