小儿急腹症的诊断和治疗课件

小儿急腹症的

诊断和处理

平阴县骨科医院王绍增

基本医疗卫生服务强化培训课件（三）小儿急腹症的

诊断和处理基本医1

一、概述急腹症，系指患者以急性腹痛为最先的或主要的症状，发病急骤，病情严重，如不及时治疗往往可危及生命的若干腹内病变。如何搞好急腹症教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。一、概述急腹症，系指患者以急性2小儿急腹症特点：①起病急、病情重且发展迅速、变化快②病因复杂、涉及学科广③患儿不合作④易导致误诊，给患儿带来不必要的痛苦，严重者影响患儿的生长发育，甚至危及生命。因此，身处第一线的医师责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握小儿外科急腹症诊断和处理的理论和实践，诊治要求及时、准确，并予以正确治疗，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。小儿急腹症特点：3㈠腹痛的分类与临床特点

腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。⒈按神经支配、传导途径不同分类：

躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激

内脏性腹痛：内脏神经受刺激

感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。㈠腹痛的分类与临床特点

腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化4⒉躯体性腹痛的特点：

⑴痛阈较低、痛觉敏感

⑵疼痛常伴有腹膜刺激征

⑶定位明确

⑷植物神经反射缺如或少见

⑸体格检查特点是肌紧张、反跳痛⒉躯体性腹痛的特点：

⑴痛阈较低、痛觉敏感

⑵疼痛常伴有腹膜5⒊内脏性腹痛的特点：

⑴痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感

⑵疼痛范围广泛而弥散，定位含糊

⑶疼痛性质和程度与脏器结构有关

⑷疼痛部位与脏器胚胎起源有关

⑸常伴有植物神经反射

（是一种内脏功能失调的综合征。包括循环系统功能、消化系统功能或性功能失调的症状，多由心理社会因素诱发人体部分生理功能暂时性失调，神经内分泌出现相关改变而组织结构上并无相应病理改变的综合征）

⑹体格检查特点为压痛或深压痛⒊内脏性腹痛的特点：

⑴痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎6㈡小儿腹痛有其自身的临床特点：小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。⒈新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐。㈡小儿腹痛有其自身的临床特点：7⒉婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵、两下肢蜷曲、烦躁不安、面色苍白、出汗、拒食甚或精神萎靡。

⒊年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述不确切，定位能力差。对腹痛病儿的正确诊断，有赖于医生详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细全面地进行检查，方能及时做出正确的诊断和处理。⒉婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其8

二、病因（一）小儿内科疾病⒈腹内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠痉挛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、胃及十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。二、病因（一）小儿内科疾病9⒉腹外疾病： ⑴呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎⑵心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎⑶神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫⑷代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、卟啉病⒉腹外疾病： 10⑸传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎⑹中毒：食物、毒物、慢性铅中毒⑺败血症⑻带状疱疹⑼变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘⑸传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎11（二）小儿外科疾病

⒈急性阑尾炎、美克尔憩室炎并发穿孔、梗阻，胃和十二指肠溃疡合并穿孔、原发性或继发性腹膜炎⒉肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、急性肠扭转、各种原因所致的机械性肠梗阻⒊泌尿道结石⒋肝破裂、脾破裂⒌卵巢囊肿扭转⒍肝脓肿、膈下脓肿

（二）小儿外科疾病12⒎先天性消化道畸形：如先天性胆总管囊肿、先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性胃壁缺损、胎粪性腹膜炎、先天性无肛等。

⒎先天性消化道畸形：如先天性胆总管囊肿、先天性肠旋转不良、先13三、小儿急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：

“稳、准、快”贯穿整个诊断过程

“三定”定位诊断定性诊断定因诊断三、小儿急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：

“稳、准14培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：

⑴急腹症与内科急性腹痛的判断⑵“一元化”解释所出现的症候群⑶定位、定性、定因诊断所有诊断、鉴别诊断均建立在：⑴详细询问病史⑵全面体格检查⑶合理综合分析的基础之上培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：15㈠详细、正确地采集病史。病史对小儿急腹症的诊断极为重要，既要真实又要全面，重点放在腹痛和消化道症状上，特别应了解以下几点：⒈小儿急腹症的年龄特点：⑴新生儿期：先天性胃肠道、腹壁发育畸形，如先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性无肛等⑵4个月～2岁：急性肠套叠、腹股沟斜疝嵌顿等㈠详细、正确地采集病史。病史对小儿急腹症的诊断极为重要，既16⑶2岁～学龄前：阑尾炎、肠蛔虫症、腹部外伤⑷较大儿童：阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆石症、肠和胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、大叶性肺炎、腹型癫痫、过敏性紫癜、腹部外伤等。⒉发病情况：包括发病的诱因，起病的缓急，症状出现的先后主次和演变过程等。⑶2岁～学龄前：阑尾炎、肠蛔虫症、腹部外伤17⒊腹痛部位：一般来说，起病时最先疼痛和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖部位，可以做出病变所在部位的初步判断，应注意以下几种情况：⑴转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹部或脐周，然后转移至右下腹。⑵异位内脏引起的腹痛，如异位阑尾炎可引起上腹部疼痛，甚至左上腹部、左下腹部疼痛。⒊腹痛部位：一般来说，起病时最先疼痛和疼痛最显著的部位，多半18⑶放射性疼痛：由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末梢冲动在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：①急性胆囊炎及胆管炎可放射至右肩部；②急性胰腺炎可放射至左腰部；③肾及输尿管结石可放射至同侧腹部；④右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。⑶放射性疼痛：19⑷可按小儿腹痛发作部位，分为以下几种类型：①上腹痛：消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫症等。②右上腹痛：胆总管囊肿、胆囊炎、胆石症、尿石症、胆道蛔虫症。③左上腹痛：多为脾脏创伤等。⑷可按小儿腹痛发作部位，分为以下几种类型：20④脐周围痛：多为小肠病变，如肠蛔虫症、肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等，但小婴儿通常不管何处痛，都指向脐部。⑤右下腹痛：急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核、尿路感染、卵巢肿瘤扭转等。⑥左下腹痛：多为痢疾、粪便堵塞、乙状结肠扭转等。④脐周围痛：21⒋腹痛的性质：往往表示病变的不同性质，在鉴别病变上有重大意义。⑴持续性钝痛或隐痛：一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。⑵阵发性绞痛：一般是管腔阻塞或括约肌痉挛收缩的结果，而根据绞痛发作频度和剧烈程度，有时还可反映出梗阻的性质（单纯性或绞窄性）和梗阻的程度（完全性或不完全性）。⒋腹痛的性质：22⑶既有持续性腹痛又有阵发性加剧：多表示炎症与梗阻并存。绞窄性肠梗阻在临床上一般先有梗阻性的阵发性绞痛，至发生血运障碍后转为持续性疼痛而又阵发性加剧。⑶既有持续性腹痛又有阵发性加剧：23⒌腹痛程度：⑴一般来说，腹痛程度反映了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度也有所不同，如某些功能性病变的腹痛可以表现得比较剧烈。⑵此外，不同病因所引起的腹痛程度也有所区别。⒌腹痛程度：24①一般炎症引起的疼痛较轻，表现为持续性胀痛，患者多能忍受；②管腔梗阻的绞痛多较剧烈，病人常满床翻滚，如胆道蛔虫症呈阵发性钻顶痛；③胃十二指肠溃疡穿孔常呈突发性而剧烈的刀割样疼痛；④急性胰腺炎引起的腹痛有时非常剧烈，可能导致休克，但病人多宁愿平卧或侧卧、俯卧而不敢多动。①一般炎症引起的疼痛较轻，表现为持续性胀痛，患者多能忍受；25⒍伴随的消化道症状：因患儿不能用言语或不能准确用言语表达其病变情况或疼痛所在，其体征也不如成年患者表现明确，故其诊断主要依靠一般的临床分析，包括：⑴恶心、呕吐情况：①须明确其呕吐是乳汁不能下咽而立即引起的回奶，还是咽下后隔一段时间发生的喷射性呕吐；②其呕吐物是否含有胆汁、粪汁、血液等；⒍伴随的消化道症状：26⑵腹胀现象：患儿是否有腹胀，其腹胀仅限于上腹部还是累及全腹，有无腹壁静脉显露、腹壁红肿现象。食后呕吐时间越早，梗阻部位越高，其腹胀程度较轻；梗阻部位越低，其食后呕吐间隔时间越长，而腹胀越严重，甚至累及全腹部。⑵腹胀现象：27⑶大便情况：患儿是否有过胎便，第一次排出胎便距出生的时间；注意大便的性状及颜色。果酱样血便是小儿肠套叠的特征急性出血性坏死性小肠炎则排出带腐肉臭的红豆汤样便。腹痛发作后停止排便、排气，可能是机械性肠梗阻。需综合全面的材料分析，动态观察病情变化，及时扑捉新的信息。⑶大便情况：28⒎伴随的其他症状：⑴如腹痛伴发热，咳嗽则为呼吸系统疾病⑵伴尿频、尿痛、血尿或脓尿者，多为泌尿系统疾患，但阑尾脓肿也可有尿路刺激症状或里急后重等肠道刺激症状，须注意鉴别。⑶伴黄疸者多系肝胆疾病。⑷急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠道穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊肿扭转等。⒎伴随的其他症状：29㈡仔细、耐心体检：体检对疾病的诊断有着十分重要的意义，腹部检查对急腹症的诊断具有决定性价值，要多次反复对比进行。⒈全身情况：生命体征监测，有无脱水、休克等表现，有无心肺病变的表现，有无黄疸（肝胆疾病）、结膜苍白（出血性疾病）、皮疹（流行性脑脊髓膜炎、败血症、过敏性紫癜等）。㈡仔细、耐心体检：30

⒉腹部检查：对是否有急腹症存在以及急腹症属何种性质，最具有诊断和鉴别的意义。腹部视、触、叩、听，尤其注意腹膜刺激征的部位、范围和程度，腹股沟区的查体，直肠指诊等。⒉腹部检查：31腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节。触诊检查时，应注意以下几点：⑴争取小儿合作接受检查，婴幼儿可利用玩具或吸奶；年长儿力求让患儿自己用一个手指，指明疼痛部位或范围；⑵不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查；⑶检查者应态度和蔼，手宜温暖，动作轻柔缓慢；腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节。触诊检查时，应注意以32⑷检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复对比各部位的反应，找出压痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行检查中要注意观察实施各种手法时，患儿面部表情、局部是否拒按、哭叫程度是否严重。⑷检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复对比各部位33若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。阑尾炎，右下腹有明显压痛，同时有反跳痛、肌紧张；全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹内空腔脏器穿孔。腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物；蛔虫性肠梗阻，常在腹痛缓解时，于脐周触及不规则的条索状物；急性肠系膜淋巴结炎，有时可在右下腹触及肿大的淋巴结。若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。阑尾炎，右34㈢辅助检查⒈化验：血常规、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。⒉X现检查：诊断急腹症的重要手段。膈下游离气体、肠腔内气液平面或充气扩大的肠袢、双泡征（十二指肠梗阻）、杯状充盈缺损（空气灌肠诊断肠套叠）、钡餐诊断肠旋转不良、钡灌肠诊断巨结肠、结石阴影（尿路结石或胆结石）、右上腹部或右下腹部钙化斑块（胎粪性腹膜炎）等。㈢辅助检查35⒊Ｂ超：有无腹水、结石、包块、肠梗阻等，肠盘旋征（诊断肠旋转不良）、同心圆包块（诊断肠套叠）、腹内脏器外伤。⒊Ｂ超：有无腹水、结石、包块、肠梗阻等，肠盘旋征（诊断肠旋转36⒋腹腔穿刺：判断腹水的性质，根据穿刺抽吸所得的肉眼观察和化验结果可将病变分为三类：⑴有急腹症指征的阳性表现：①能抽得全血20ml（小儿10ml）；②红细胞≥1.0×1012/L；③白细胞≥0.5×1012/L；④淀粉酶＞175单位/dl；⑤革兰染色涂片找到细菌；⑥有胆汁；⑦有食物微粒。⑵有继续严密观察的指征（中界）：①抽出液目视为粉红色；②红细胞（0.5－1.0）×1012/L（钝性损伤后）；③白细胞（0.1－0.5）×1012/L；④淀粉酶75－175单位/dl。⑶可暂时保守治疗的特征：①腹腔灌洗液澄清；②白细胞≤0.1×1012/L；③淀粉酶≤75单位/dl。⒋腹腔穿刺：判断腹水的性质，根据穿刺抽吸所得的肉眼观察和化验37⒌腹部CT、ECT：腹内各脏器改变、美克尔憩室等⒍腹腔镜检查：直视腹内各脏器改变。腹腔镜在小儿急腹症诊断及治疗方面具有极大的优势，腹腔镜以最小的损伤，给予最有针对性的治疗，是内环境稳定的微创术式之一，对腹腔脏器干扰小，对患儿创伤小，术后并发症少、康复快、痛苦小、美容、住院时间明显缩短。⒌腹部CT、ECT：腹内各脏器改变、美克尔憩室等38四、小儿急腹症的鉴别诊断

首先判断有无外科急腹症？其次判断急腹症的性质，确定腹痛病因：炎症？穿孔？梗阻？出血？最后估计或确定发病的部位和/或器官及病情严重程度四、小儿急腹症的鉴别诊断

首先判断有无外科急腹症？39㈠首先判断急腹症的特点⒈内科急腹症的特点：⑴有引起腹痛的内科疾病本身固有的症状和体征；⑵一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛；⑶发病一般缓慢，腹痛可轻可重，腹痛部位不明确，短期内病情不恶化，喜按。但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。㈠首先判断急腹症的特点40⑷症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛；⑸发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象；⑹可有其他部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎，肺部有罗音；⑺急诊腹透无阳性发现，特殊检查有内科疾病病变的阳性发现。⑷症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体41⒉外科急腹症的特点：⑴腹痛起病急，多先于发热或呕吐；⑵腹痛较剧烈，且部位明确，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化，拒按；常频发呕吐，或呕吐物含粪便；⑶表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧；⑷可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失，腹部移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性、脓性或胆汁性液体；⒉外科急腹症的特点：42⑸可有内出血征象，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等；⑹腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失；⑺可扪及腹部包块及索状物；⑻急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等；⑼发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，进行性贫血等；⑽既往有腹部手术史而突发腹痛。⑸可有内出血征象，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压43㈡其次判断急腹症的性质，确定腹痛病因：炎症、穿孔、梗阻、出血等。⒈急性炎症性疾病共同特点：

腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……⑴一般起病较急，腹痛为持续性；⑵炎性病变所在处症状、体征最明显；⑶常有腹膜刺激征；⑷全身中毒症状的出现在腹痛后明显。㈡其次判断急腹症的性质，确定腹痛病因：炎症、穿孔、梗阻、出44⒉急性穿孔性疾病共同特点：胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。⑴发病突然，呈突发性持续性腹痛；⑵腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹；⑶腹膜刺激征阳性；⑷肠鸣音减弱或消失；⑸腹部X线检查可见膈下游离气体；⑹诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。⒉急性穿孔性疾病共同特点：45⒊急性梗阻性疾病共同特点：肠、胆、输尿管、卵巢……⑴起病急骤，开始症状即剧烈；⑵腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧；⑶多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢进或气过水声；胆道梗阻时，可伴有畏寒、发热、黄疸等；⑷辅助检查可提供诊断依据。⒊急性梗阻性疾病共同特点：46⒋腹内出血性疾病共同特点：外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体……）⑴呕血、便血等，可有外伤史；⑵可为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；⑶可出现出血性休克征象和移动性浊音；⑷红细胞计数和血红蛋白进行性下降；⑸诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血。⒋腹内出血性疾病共同特点：47㈢最后估计或确定发病的部位和/或器官及病情严重程度：⒈根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定；⒉根据病变的某些特征判定，如转移性右下腹痛伴右下腹固定压痛多为阑尾炎；脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声多为机械性肠梗阻；果酱样血便多为肠套叠。⒊配合必要的检查：化验、X线、B超等。㈢最后估计或确定发病的部位和/或器官及病情严重程度：48病史体检

辅助检查腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛急腹症内科急性腹痛定性定位定因急腹症诊断思维及程序病史体检辅助检查腹内病变性腹痛腹外病变性腹痛急腹症内科急49五、小儿急腹症的处理原则㈠诊断不明时的处理⒈严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；⒉观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食、胃肠减压、监测生命体征、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，防治休克；⒊未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。五、小儿急腹症的处理原则㈠诊断不明时的处理50㈡急腹症的初步处理选择⒈需要立即手术者——立即转诊⑴血管性疾病：⑵急性管腔穿破：⑶急性出血：⑷腹内急性炎症：⑸先天性腹壁缺损，如腹裂、脐膨出囊壁破裂等。㈡急腹症的初步处理选择51⒉下列疾病在严密观察下应及时转诊：⑴肠梗阻：⑵感染、寄生虫病：⑶不危及生命的出血：⑷外伤：⑸肿瘤：⑹消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎已局限；⑺术后吻合口瘘，腹膜炎局限且引流通畅；⑻原发性腹膜炎；⑼其它：胆道结石引起的梗阻⒉下列疾病在严密观察下应及时转诊：52六、临床常见的小儿急腹症的特点急性阑尾炎腹股沟斜疝嵌顿急性肠套叠

由“小病”发展到“大病”“小病”也可酿大祸六、临床常见的小儿急腹症的特点急性阑尾炎53㈠急性阑尾炎由于小儿的生理解剖特点，小儿急性阑尾炎的诊断较成人困难，尤其是婴幼儿。发生阑尾穿孔时易造成弥漫性腹膜炎，且年龄越小，临床表现越不典型，无明确的转移性右下腹部疼痛，在临床上表现为反复高热、腹泻、腹胀、中毒症状重。而且，病史采集、体格检查困难及病情变化快等特征，处理十分棘手，就诊时患儿因阑尾穿孔而形成阑尾周围脓肿或弥漫性腹膜炎者约有30-40%。对难于确诊、又不能排除急性阑尾炎的急腹症，应适当放宽手术指征。在家长配合的情况下，应积极剖腹探查，以明确诊断、及时处理，以防漏诊、误诊及严重并发症的出现。对小儿急性阑尾炎积极外科处理是恰当的。㈠急性阑尾炎54㈡腹股沟斜疝嵌顿⒈新生儿及婴幼儿嵌顿疝容易误诊、漏诊，合并症高，睾丸或卵巢易坏死⑴对于患儿不明原因的哭闹、烦躁、呕吐、拒乳、腹胀、便血等应高度警惕。⑵新生儿及婴幼儿腹股沟斜疝初发时疝块较小，而腹壁脂肪较厚，发病时不易被发现，应仔细检查患儿腹股沟区有无肿物，肛诊十分必要，与健侧对比，患侧内环处组织饱满，甚至可触及内环处的蒂状物。⑶新生儿肠壁菲薄，透光试验对于鉴别诊断不可靠。⑷对于已确诊为嵌顿疝的病例，若出现腹股沟区及阴囊或大阴唇红肿明显、腹胀、腹壁红肿、血便等，行B超和腹部X线检查。⑸新生儿腹股沟斜疝嵌顿禁忌手法复位，应积极手术探查。㈡腹股沟斜疝嵌顿55⒉女童腹股沟斜疝：⑴腹股沟区触痛性肿块，易误诊为腹股沟淋巴结炎或软组织感染等而延误治疗。⑵易发生子宫及附件嵌顿，术前行子宫和附件B超检查，确定患侧血运及对侧情况。⑶滑疝的发生率较男童高。因此，手术时应警惕疝囊和子宫及附件、膀胱和肠管的粘连。⒉女童腹股沟斜疝：56㈢急性肠套叠：⑴发病早期症状不典型，缺乏特异性：阵发性哭闹、呕吐、果酱样血便、腹部腊肠样包块为肠套叠的四大主症。但在发病早期(发病4-12h)四大症状并非同时出现，有的以嗜睡、面色苍白为主，临床症状不典型；⑵小儿缺乏明确表达能力，大龄患儿常伴有原发病症状，从而给临床诊断带来困难；⑶小儿体检困难，切勿忽视直肠指诊；⑷对不典型肠套叠的症状、体征缺乏认识，不了解其病理变化及病理特点；㈢急性肠套叠：57⑸诊断思路狭窄：诊断依据片面，缺乏临床分析，常误诊为细菌性痢疾、急性坏死性肠炎等。①细菌性痢疾：a多发热，体温升高快，在早期即可达到39℃；b大便次数频繁，量少，粘液脓血便；c便前腹痛，有里急后重感，腹痛不如肠套叠剧烈；d粪检：脓细胞成堆，细菌培养阳性。e注意：早期肠套叠易误诊为细菌性痢疾；这两种病可同时存在或肠套叠继发于细菌性痢疾之后；继发于细菌性痢疾之后的肠套叠直接手术治疗。②急性坏死性肠炎：a大便呈洗肉水样，量多，次数多，有特殊腥臭味；b全身中毒症状重，较肠套叠恶化快。⑸诊断思路狭窄：诊断依据片面，缺乏临床分析，常误诊为细菌性痢58谢谢！THEEND2014.2.20谢谢！THEEND2014.2.2059小儿急腹症的

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诊断和处理基本医60

一、概述急腹症，系指患者以急性腹痛为最先的或主要的症状，发病急骤，病情严重，如不及时治疗往往可危及生命的若干腹内病变。如何搞好急腹症教学（或继续医学教育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。一、概述急腹症，系指患者以急性61小儿急腹症特点：①起病急、病情重且发展迅速、变化快②病因复杂、涉及学科广③患儿不合作④易导致误诊，给患儿带来不必要的痛苦，严重者影响患儿的生长发育，甚至危及生命。因此，身处第一线的医师责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握小儿外科急腹症诊断和处理的理论和实践，诊治要求及时、准确，并予以正确治疗，防误诊、漏诊及误治，从而改善预后。小儿急腹症特点：62㈠腹痛的分类与临床特点

腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。⒈按神经支配、传导途径不同分类：

躯体性腹痛：腹部脊神经受刺激

内脏性腹痛：内脏神经受刺激

感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带（Head’sZones）。㈠腹痛的分类与临床特点

腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化63⒉躯体性腹痛的特点：

⑴痛阈较低、痛觉敏感

⑵疼痛常伴有腹膜刺激征

⑶定位明确

⑷植物神经反射缺如或少见

⑸体格检查特点是肌紧张、反跳痛⒉躯体性腹痛的特点：

⑴痛阈较低、痛觉敏感

⑵疼痛常伴有腹膜64⒊内脏性腹痛的特点：

⑴痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感

⑵疼痛范围广泛而弥散，定位含糊

⑶疼痛性质和程度与脏器结构有关

⑷疼痛部位与脏器胚胎起源有关

⑸常伴有植物神经反射

（是一种内脏功能失调的综合征。包括循环系统功能、消化系统功能或性功能失调的症状，多由心理社会因素诱发人体部分生理功能暂时性失调，神经内分泌出现相关改变而组织结构上并无相应病理改变的综合征）

⑹体格检查特点为压痛或深压痛⒊内脏性腹痛的特点：

⑴痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎65㈡小儿腹痛有其自身的临床特点：小儿腹痛随年龄大小而有不同的表现。⒈新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐。㈡小儿腹痛有其自身的临床特点：66⒉婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵、两下肢蜷曲、烦躁不安、面色苍白、出汗、拒食甚或精神萎靡。

⒊年长儿腹痛时常哭闹或转辗不安，双下肢向腹部屈曲，手护腹部，而对腹痛性质、经过常常描述不确切，定位能力差。对腹痛病儿的正确诊断，有赖于医生详询病史，耐心观察腹痛情况，仔细全面地进行检查，方能及时做出正确的诊断和处理。⒉婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其67

二、病因（一）小儿内科疾病⒈腹内疾病：腹泻病、急性胃肠炎、过敏性肠炎、小肠结肠炎、细菌性痢疾、肠痉挛、肠及胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、胃及十二指肠溃疡、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。二、病因（一）小儿内科疾病68⒉腹外疾病： ⑴呼吸系统疾病：上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎⑵心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎⑶神经系统疾病：肋间神经痛、腹型癫痫⑷代谢性疾病：低血糖症、糖尿病、尿毒症、卟啉病⒉腹外疾病： 69⑸传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎⑹中毒：食物、毒物、慢性铅中毒⑺败血症⑻带状疱疹⑼变态反应性疾病：过敏性紫癜、荨麻疹、哮喘⑸传染病：伤寒、流行性脑脊髓膜炎70（二）小儿外科疾病

⒈急性阑尾炎、美克尔憩室炎并发穿孔、梗阻，胃和十二指肠溃疡合并穿孔、原发性或继发性腹膜炎⒉肠套叠、嵌顿性腹股沟斜疝、急性肠扭转、各种原因所致的机械性肠梗阻⒊泌尿道结石⒋肝破裂、脾破裂⒌卵巢囊肿扭转⒍肝脓肿、膈下脓肿

（二）小儿外科疾病71⒎先天性消化道畸形：如先天性胆总管囊肿、先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性胃壁缺损、胎粪性腹膜炎、先天性无肛等。

⒎先天性消化道畸形：如先天性胆总管囊肿、先天性肠旋转不良、先72三、小儿急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：

“稳、准、快”贯穿整个诊断过程

“三定”定位诊断定性诊断定因诊断三、小儿急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：

“稳、准73培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：

⑴急腹症与内科急性腹痛的判断⑵“一元化”解释所出现的症候群⑶定位、定性、定因诊断所有诊断、鉴别诊断均建立在：⑴详细询问病史⑵全面体格检查⑶合理综合分析的基础之上培养急腹症临床诊断思维，应从关键三点着手：74㈠详细、正确地采集病史。病史对小儿急腹症的诊断极为重要，既要真实又要全面，重点放在腹痛和消化道症状上，特别应了解以下几点：⒈小儿急腹症的年龄特点：⑴新生儿期：先天性胃肠道、腹壁发育畸形，如先天性肠旋转不良、先天性肠闭锁和狭窄、腹裂、先天性无肛等⑵4个月～2岁：急性肠套叠、腹股沟斜疝嵌顿等㈠详细、正确地采集病史。病史对小儿急腹症的诊断极为重要，既75⑶2岁～学龄前：阑尾炎、肠蛔虫症、腹部外伤⑷较大儿童：阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎、胆石症、肠和胆道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、大叶性肺炎、腹型癫痫、过敏性紫癜、腹部外伤等。⒉发病情况：包括发病的诱因，起病的缓急，症状出现的先后主次和演变过程等。⑶2岁～学龄前：阑尾炎、肠蛔虫症、腹部外伤76⒊腹痛部位：一般来说，起病时最先疼痛和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖部位，可以做出病变所在部位的初步判断，应注意以下几种情况：⑴转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹部或脐周，然后转移至右下腹。⑵异位内脏引起的腹痛，如异位阑尾炎可引起上腹部疼痛，甚至左上腹部、左下腹部疼痛。⒊腹痛部位：一般来说，起病时最先疼痛和疼痛最显著的部位，多半77⑶放射性疼痛：由于内脏病变，因神经支配的关系，受刺激的内脏神经末梢冲动在脊髓的相应体表部位出现疼痛，常见的有：①急性胆囊炎及胆管炎可放射至右肩部；②急性胰腺炎可放射至左腰部；③肾及输尿管结石可放射至同侧腹部；④右下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同侧上腹部放射。⑶放射性疼痛：78⑷可按小儿腹痛发作部位，分为以下几种类型：①上腹痛：消化性溃疡、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大叶性肺炎、胆道蛔虫症等。②右上腹痛：胆总管囊肿、胆囊炎、胆石症、尿石症、胆道蛔虫症。③左上腹痛：多为脾脏创伤等。⑷可按小儿腹痛发作部位，分为以下几种类型：79④脐周围痛：多为小肠病变，如肠蛔虫症、肠痉挛、急慢性肠炎、过敏性紫癜等，但小婴儿通常不管何处痛，都指向脐部。⑤右下腹痛：急性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、肠结核、尿路感染、卵巢肿瘤扭转等。⑥左下腹痛：多为痢疾、粪便堵塞、乙状结肠扭转等。④脐周围痛：80⒋腹痛的性质：往往表示病变的不同性质，在鉴别病变上有重大意义。⑴持续性钝痛或隐痛：一般是炎症或出血刺激腹膜的表现。⑵阵发性绞痛：一般是管腔阻塞或括约肌痉挛收缩的结果，而根据绞痛发作频度和剧烈程度，有时还可反映出梗阻的性质（单纯性或绞窄性）和梗阻的程度（完全性或不完全性）。⒋腹痛的性质：81⑶既有持续性腹痛又有阵发性加剧：多表示炎症与梗阻并存。绞窄性肠梗阻在临床上一般先有梗阻性的阵发性绞痛，至发生血运障碍后转为持续性疼痛而又阵发性加剧。⑶既有持续性腹痛又有阵发性加剧：82⒌腹痛程度：⑴一般来说，腹痛程度反映了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度也有所不同，如某些功能性病变的腹痛可以表现得比较剧烈。⑵此外，不同病因所引起的腹痛程度也有所区别。⒌腹痛程度：83①一般炎症引起的疼痛较轻，表现为持续性胀痛，患者多能忍受；②管腔梗阻的绞痛多较剧烈，病人常满床翻滚，如胆道蛔虫症呈阵发性钻顶痛；③胃十二指肠溃疡穿孔常呈突发性而剧烈的刀割样疼痛；④急性胰腺炎引起的腹痛有时非常剧烈，可能导致休克，但病人多宁愿平卧或侧卧、俯卧而不敢多动。①一般炎症引起的疼痛较轻，表现为持续性胀痛，患者多能忍受；84⒍伴随的消化道症状：因患儿不能用言语或不能准确用言语表达其病变情况或疼痛所在，其体征也不如成年患者表现明确，故其诊断主要依靠一般的临床分析，包括：⑴恶心、呕吐情况：①须明确其呕吐是乳汁不能下咽而立即引起的回奶，还是咽下后隔一段时间发生的喷射性呕吐；②其呕吐物是否含有胆汁、粪汁、血液等；⒍伴随的消化道症状：85⑵腹胀现象：患儿是否有腹胀，其腹胀仅限于上腹部还是累及全腹，有无腹壁静脉显露、腹壁红肿现象。食后呕吐时间越早，梗阻部位越高，其腹胀程度较轻；梗阻部位越低，其食后呕吐间隔时间越长，而腹胀越严重，甚至累及全腹部。⑵腹胀现象：86⑶大便情况：患儿是否有过胎便，第一次排出胎便距出生的时间；注意大便的性状及颜色。果酱样血便是小儿肠套叠的特征急性出血性坏死性小肠炎则排出带腐肉臭的红豆汤样便。腹痛发作后停止排便、排气，可能是机械性肠梗阻。需综合全面的材料分析，动态观察病情变化，及时扑捉新的信息。⑶大便情况：87⒎伴随的其他症状：⑴如腹痛伴发热，咳嗽则为呼吸系统疾病⑵伴尿频、尿痛、血尿或脓尿者，多为泌尿系统疾患，但阑尾脓肿也可有尿路刺激症状或里急后重等肠道刺激症状，须注意鉴别。⑶伴黄疸者多系肝胆疾病。⑷急性腹痛伴中毒性休克多见于胃肠道穿孔、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、卵巢囊肿扭转等。⒎伴随的其他症状：88㈡仔细、耐心体检：体检对疾病的诊断有着十分重要的意义，腹部检查对急腹症的诊断具有决定性价值，要多次反复对比进行。⒈全身情况：生命体征监测，有无脱水、休克等表现，有无心肺病变的表现，有无黄疸（肝胆疾病）、结膜苍白（出血性疾病）、皮疹（流行性脑脊髓膜炎、败血症、过敏性紫癜等）。㈡仔细、耐心体检：89

⒉腹部检查：对是否有急腹症存在以及急腹症属何种性质，最具有诊断和鉴别的意义。腹部视、触、叩、听，尤其注意腹膜刺激征的部位、范围和程度，腹股沟区的查体，直肠指诊等。⒉腹部检查：90腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节。触诊检查时，应注意以下几点：⑴争取小儿合作接受检查，婴幼儿可利用玩具或吸奶；年长儿力求让患儿自己用一个手指，指明疼痛部位或范围；⑵不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查；⑶检查者应态度和蔼，手宜温暖，动作轻柔缓慢；腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节。触诊检查时，应注意以91⑷检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复对比各部位的反应，找出压痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行检查中要注意观察实施各种手法时，患儿面部表情、局部是否拒按、哭叫程度是否严重。⑷检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复对比各部位92若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。阑尾炎，右下腹有明显压痛，同时有反跳痛、肌紧张；全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹内空腔脏器穿孔。腹内触及肿块者对疼痛的诊断有重要意义。肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物；蛔虫性肠梗阻，常在腹痛缓解时，于脐周触及不规则的条索状物；急性肠系膜淋巴结炎，有时可在右下腹触及肿大的淋巴结。若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。阑尾炎，右93㈢辅助检查⒈化验：血常规、血生化、血尿淀粉酶、肝功能等。⒉X现检查：诊断急腹症的重要手段。膈下游离气体、肠腔内气液平面或充气扩大的肠袢、双泡征（十二指肠梗阻）、杯状充盈缺损（空气灌肠诊断肠套叠）、钡餐诊断肠旋转不良、钡灌肠诊断巨结肠、结石阴影（尿路结石或胆结石）、右上腹部或右下腹部钙化斑块（胎粪性腹膜炎）等。㈢辅助检查94⒊Ｂ超：有无腹水、结石、包块、肠梗阻等，肠盘旋征（诊断肠旋转不良）、同心圆包块（诊断肠套叠）、腹内脏器外伤。⒊Ｂ超：有无腹水、结石、包块、肠梗阻等，肠盘旋征（诊断肠旋转95⒋腹腔穿刺：判断腹水的性质，根据穿刺抽吸所得的肉眼观察和化验结果可将病变分为三类：⑴有急腹症指征的阳性表现：①能抽得全血20ml（小儿10ml）；②红细胞≥1.0×1012/L；③白细胞≥0.5×1012/L；④淀粉酶＞175单位/dl；⑤革兰染色涂片找到细菌；⑥有胆汁；⑦有食物微粒。⑵有继续严密观察的指征（中界）：①抽出液目视为粉红色；②红细胞（0.5－1.0）×1012/L（钝性损伤后）；③白细胞（0.1－0.5）×1012/L；④淀粉酶75－175单位/dl。⑶可暂时保守治疗的特征：①腹腔灌洗液澄清；②白细胞≤0.1×1012/L；③淀粉酶≤75单位/dl。⒋腹腔穿刺：判断腹水的性质，根据穿刺抽吸所得的肉眼观察和化验96⒌腹部CT、ECT：腹内各脏器改变、美克尔憩室等⒍腹腔镜检查：直视腹内各脏器改变。腹腔镜在小儿急腹症诊断及治疗方面具有极大的优势，腹腔镜以最小的损伤，给予最有针对性的治疗，是内环境稳定的微创术式之一，对腹腔脏器干扰小，对患儿创伤小，术后并发症少、康复快、痛苦小、美容、住院时间明显缩短。⒌腹部CT、ECT：腹内各脏器改变、美克尔憩室等97四、小儿急腹症的鉴别诊断

首先判断有无外科急腹症？其次判断急腹症的性质，确定腹痛病因：炎症？穿孔？梗阻？出血？最后估计或确定发病的部位和/或器官及病情严重程度四、小儿急腹症的鉴别诊断

首先判断有无外科急腹症？98㈠首先判断急腹症的特点⒈内科急腹症的特点：⑴有引起腹痛的内科疾病本身固有的症状和体征；⑵一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛；⑶发病一般缓慢，腹痛可轻可重，腹痛部位不明确，短期内病情不恶化，喜按。但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。㈠首先判断急腹症的特点99⑷症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体征不显著，多腹软，局部轻压痛或压痛，无反跳痛；⑸发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象；⑹可有其他部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎，肺部有罗音；⑺急诊腹透无阳性发现，特殊检查有内科疾病病变的阳性发现。⑷症状与体征不一致，主观感觉腹痛剧烈，表情痛苦，但检查腹部体100⒉外科急腹症的特点：⑴腹痛起病急，多先于发热或呕吐；⑵腹痛较剧烈，且部位明确，急剧发展，不及时处理，短期内病情常迅速恶化，拒按；常频发呕吐，或呕吐物含粪便；⑶表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白，辗转不安或蜷曲静卧；⑷可有腹膜刺激征(腹肌紧张呈板状，压痛、反跳痛明显)及肝浊音界缩小或消失，腹部移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性、脓性或胆汁性液体；⒉外科急腹症的特点：101⑸可有内出血征象，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压下降等；⑹腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音亢进或消失；⑺可扪及腹部包块及索状物；⑻急诊腹透可见膈下游离气体、高度胀气、鼓肠或胃扩张、梯形液气平面等；⑼发病短期内白细胞明显增高，中性及杆状核增高，进行性贫血等；⑽既往有腹部手术史而突发腹痛。⑸可有内出血征象，如头晕、心慌、多汗、面色苍白、脉细速、血压102㈡其次判断急腹症的性质，确定腹痛病因：炎症、穿孔、梗阻、出血等。⒈急性炎症性疾病共同特点：

腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎……⑴一般起病较急，腹痛为持续性；⑵炎性病变所在处症状、体征最明显；⑶常有腹膜刺激征；⑷全身中毒症状的出现在腹痛后明显。㈡其次判断急腹症的性质，确定腹痛病因：炎症、穿孔、梗阻、出103⒉急性穿孔性疾病共同特点：胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。⑴发病突然，呈突发性持续性腹痛；⑵腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹；⑶腹膜刺激征阳性；⑷肠鸣音减弱或消失；⑸腹部X线检查可见膈下游离气体；⑹诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。⒉急性穿孔性疾病共同特点：104⒊急性梗阻性疾病共同特点：肠、胆、输尿管、卵巢……⑴起病急骤，开始症状即剧烈；⑵腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧；⑶多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢进或气过水声；胆道梗阻时，可伴有畏寒、发热、黄疸等；⑷辅助检查可提供诊断依据。⒊急性梗阻性疾病共同特点：105⒋腹内出血性疾病共同特点：外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体……）⑴呕血、便血等，可有外伤史；⑵可为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；⑶可出现出血性休克征象和移动性浊音；⑷红细胞计数和血红蛋白进行性下降；⑸诊断性腹腔穿刺可抽出不凝血。⒋腹内出血性疾病共同特点：106㈢最后估计或确定发病的部位和/或器官及病情严重程度：⒈根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定；⒉根据病变的某些特征判定，如转移性右下腹痛伴右下腹固定压痛多为阑尾炎；脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声多为机械性肠梗阻；果酱样血便多为肠套叠。⒊配合必要的检查：化验、X线、B超等。㈢最后估计或确定发病