煤矿风险预控管理培训教材课件

煤矿风险预控管理辽宁工程技术大学安全学院朱宝矿风险预控管理辽宁工程技术大学安全学院1第一部分对风险预控的认识过程第二部分风险预控管理概念和原理第三部分风险预控管理体系及实施第一部分对风险预控的认识过程2习近平总书记指示：以防范和遏制重特大事故为重点，坚持标本兼治、综合治理、系统建设。李克强总理批示：加快建立安全风险防控体系，更加细致扎实地做好安全生产各项工作。江西11.2474人死亡习近平总书记指示：311.27安委会电视电话会议：“坚持以人民为中心的发展思想，切实增强红线意识，严格落实安全生产责任，强化监管和防范措施，深入开展安全生产大检查，坚决遏制重特大事故发生，切实保障人民群众生命财产安全”“近期重特大事故频发，造成重大人员伤亡，暴露出一些地方和企业红线意识淡薄、主体责任严重不落实、违法违规行为屡禁不止等突出问题。要深刻吸取事故教训，举一反三，抓住薄弱环节，进一步深入开展安全生产大检查。要针对教训查、突出重点查、抓住问题查，全面摸清安全隐患和薄弱环节，落实检查整改责任和措施，强化督导督查，加大追责力度，进一步提高安全生产保障水平。”

11.29七台河景有煤矿爆炸22人被困11.27安委会电视电话会议：4一、安全生产发展与现状1）方针的发展1950年“安全生产”1987年“安全第一、预防为主”2004年“安全第一，预防为主，综合治理”

2）科技进步

装备现代化、回采工艺、瓦斯抽采、监测监控信息化瞬变电磁探水、音频透视、定向深孔钻机

岗位责任制、隐患排查、安全生产标准化

3）百万吨死亡率2000年5.77到2015年0.1574）技术潜能边际效用递减，依然事故频发，各行业事故不断，

原因：方法理念不完善，不系统，不精细，宿命观念仍存管理成为关键一、安全生产发展与现状5二、安全生产标准化1986年煤矿质量标准化活动，探索预防方法2003年七台河现场会

《关于在全国煤矿深入开展安全质量标准化活动的指导意见》“借鉴了质量标准化活动的经验，同时又赋予了新的内涵”2004年总局《关于开展安全质量....指导意见》安全质量标准化“就是企业各个生产岗位、生产环节的安全质量工作，必须符合法律、法规、规章、规程等规定，达到和保持一定的标准”从标准、目标、责任、控制、考核、信息等环节着手

缺乏对人的关注二、安全生产标准化6一系列文件：1）2004《煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法(试行)》(煤安监办字(2004)24号)

2）执行说明3）2008年关于深入开展.....4）2009“关于深入持久开展煤矿安全质量标准化工作的指导意见”安监总煤行〔2009〕117号5）2010年AQ/T9006-2010《企业安全生产标准化基本规范》6）2011年国务院安委会《关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见》（安委会〔2011〕4号）

一系列文件：7AQ/T9006-2010主要内容1、目标2、机构、职责、安全生产投入3、法规制度：法规标准、规章制度、操作规程4、教育培训、安全文化5、生产设施设备：建、运、检、退

6、作业安全：现场、过程、行为、标准、相关方、变更7、隐患排查治理：排查治理预警8、重大危险源监控：辨识评估建档管理

9、职业健康：

10、应急管理：

11、事故报告、调查、处理12、绩效评定和持续改进AQ/T9006-2010主要内容8AQ/T9006-2010的特点与问题：1）焦点是责任、制度、规程、隐患（具象）2）性质上：“征兆型”管理，事件后、事故前管理3）遵从已有标准、规程，新情况没有应对4）突出考核思想，奖罚成为核心，而不是以寻找方法为核心综合5）打分掩盖了其中的薄弱环节，不能消除系统脆弱性6）方法论上缺乏科学原理，只能落脚在考核上7）标准化体系“见木不见林”，看似具体，难免疏漏所以：“评价”、“检查”、“隐患排查”，满足不了预防要求企业还是被动安全管理，没有体现“全面预防”AQ/T9006-2010的特点与问题：9隐患排查解决不了瞬间发生的问题《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》总局16号令2007（修订中）一般隐患，重大隐患划分依据：“危害和整改难度”

定期排查，报告和举报；2014年阜新“11·26”排查不到2015年《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》第85号15条

未按规定留设或者擅自开采各种防隔水煤柱的；未按规定采取防治突出措施的；瓦斯检查存在漏检、假检的《煤矿生产安全事故隐患排查治理制度建设指南》《煤矿重大事故隐患治理督办制度建设指南》“煤矿作业人员应当在开始作业前对本岗位危险因素进行一次安全确认，并在作业过程中随时排查事故隐患”区队每天，部门每旬

隐患排查解决不了瞬间发生的问题10三、《职业安全健康管理体系》（OHSMS）1、国外的形成NOSA：南非职业安全协会CMB001“五星”体系1987年走向世界GE公司HOP人力与组织绩效系统国际劳工组织ILO、国际标准化组织ISO、世界卫生组织WHO：1）1995年中美英法德日澳加2瑞、ILO、WHO第一次会议

2）1995年壳牌HSE

3）1996年9月44国家地区、IEC、ILO、WHO331人会议，无共识英美挪澳新日各自颁布职业安全卫生管理体系4）1999年英澳新挪等13国家和地区：

OHSAS18001:1999《职业健康安全评价体系规范》

5）2001年ILO/OSH-2001《职业安全健康管理体系导则》

三、《职业安全健康管理体系》（OHSMS）112、国家标准化工作1995年参与了国际讨论1999年经贸委颁布《职业安全卫生管理体系试行标准》认证委2001年质监总局认证认可委和标准化委对应OHSAS18001、2

建立GB/T28001、2,对应2007版升级到2011版

问题：1）非强制标准

2）专业人才匮乏，没人去关注和推广

3）只是概念和思想框架，驾驭不了

4）没有提炼出适合领导们接受的术语

5）条块分割的原因，被忽略

2、国家标准化工作12GB/T28001《职业健康安全管理体系规范》1）安全方针、（总目标、承诺）2）策划：

危险源辨识与评价（分级）

控制措施确定

场所/区域/内外、活动/人员/行为、设施/装置/仪器、过程/程序、组织、方法、相关方、变更法律法规目标（按部门层次分解）和实施计划（方案3）实施和运行：

资源、角色、（全员）职责和责任能力、培训、意识沟通、参与、协商运行控制（措施、变更）应急响应4）检查：绩效测量5）管理评审：GB/T28001《职业健康安全管理体系规范》133、企业行动1）1997年中石油HSE：《石油天然气工业健康、安全与环境管理体系》，《石油地震队健康、安全与环境管理体系》，《石油钻井健康、安全与环境管理体系》2）1995年广州蓄能水电厂开始引进NOSA“五星安健环”体系

以风险管理为基础，强调人性化管理和持续改进的理念3）电家电网SHEQ（综合GB/T9001、24001、28001）4）神东推动风险预控管理，安全系统工程引入，学者推动AQ/T1093-2011《煤矿安全风险预控管理体系规范》诞生5）AQ/T3034-2010《化工企业工艺安全管理实施导则》（PSM)(参考OSHA29CFR191)6）AQ/T3049-2013《危险与可操作性分析(HAZOP)应用导则》，3、企业行动14NOSA体系：5大类共72个元素

思路：风险评估---风险控制系统---依从度----要素效果1、建筑物及厂房管理(11项);2、机械、电器及个人安全防护(17项);3、火灾风险及其他紧急事故的管理(8项);4、事故纪录与调查(5项);

（强调未遂事件的预防和控制）5、组织管理(31项)，对每一项元素综合计算：四个层次

:风险意识10、文件制度20、依从性30、实施效果40三个方面

:安全、健康、环境五个等级:0、25、50、75、100五个得分等级

衡量出该项元素风险是否得到了有效控制。NOSA体系：5大类共72个元素15GB/T28001：OHSMS1）焦点是危险因素，关键预防措施，关注未遂2）隐患前管理，真正的风险预控危险源=/=隐患，隐患是对危险源约束条件的损坏一种危险行为或危险状态，隐患可能短3）有明确目标体系4）强调变更管理5）

更加严密、科学、有理论依据、有实践方法先进之处：由就事论事到真正预防为主；由单项管理到全面、综合HSE/HES:统筹环境，聚焦风险，单列动火、变更、启动前GB/T28001：OHSMS16PlanDoCheckActionPlanDoCheckAction17四、对“OHSMS”的认同

1、NOSA商业推动；

2、神东“风险预控管理系统”的示范“风险预控”或“风险防控”开始流行

总局十三五提法：基本原则：改革驱动创新引领依法治理系统建设

突出预防

源头管控社会协同齐抓共管思想方法：从对事件的响应转向预先行动管理焦点：从处罚、治理转向预防四、对“OHSMS”的认同18四、现状：三套体系并存1）安委会〔2011〕4号《关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见》2）安监总煤行〔2011〕133号关于学习贯彻《1093》的通知

贡献：煤矿认识到了风险预控

不足：结构、动火、临作业、环境、地面3）国家标准委GB/T28001-2011问题：1）与标准化协调；2）形式与内容不符解决办法：

以28001或1093为基础，将“隐患排查”放入运行中按28001辨识危险，设计体系，参考标准化进行考核四、现状：三套体系并存19ISO450011-3略4、组织背景：所处环境、员工和相关方要求和愿望、范围5、领导作用与员工参与：方针、承诺；岗位、责任、职责、权限；参与和协商6、策划：危险辨识、风险评价；法律法规；措施策划；目标、实现措施7、支持：资源、能力、意识；信息和沟通；文件化信息（创建、更新）8、运行：运行策划和控制、管理变革；外包、采购、承包方；应急准备和相应9、绩效评价：监视测量，分析、评价（符合法规、规章）；内审；外审10、改进：事件、不符合、纠正措施；改进目标、措施ISO450011-3略20第一部分对风险预控安全管理认识过程第二部分风险预控管理概念和原理第三部分风险预控管理体系及实施煤矿风险预控管理培训教材21一、基本概念回顾1）安全2）事故3）危险（Danger）：可能带来伤害的状态

4）危险源（Hazard）：危险的事物GB/T28001-2001版：可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态GB/T28001-2011版：可能导致人身伤害和（或）健康损害的根源、状态或行为，或其组合三类危险源：Ⅰ:能量载体或危险物质能量根源。有潜在危险、存在状态Ⅱ:触发条件:物的故障、环境因素、人失误直接原因Ⅲ:组织管理与社会因素间接原因

一、基本概念回顾225）风险：发生危险事件或有害暴露的可能性，与随之引发的人身伤害或健康损害的严重程度的组合6）可接受风险：根据组织法律义务和职业健康安全方针已降至组织可容许程度的风险

不可接受7）未遂事故：没有带来损害的危险事件8）隐患(hindenperil)：可能导致事故的物的危险状态、人的危险行为、管理上的缺陷9）风险预控：活动之前找出危险因素，分析评价风险，制定并实施消除或控制措施（程序、方法、制度、规程）5）风险：发生危险事件或有害暴露的可能性，与随之引发的人身伤23风险预控管理的目的

在切实、合理、可行的情况下，通过危险识别、风险评估、风险控制，将风险降至最低，低至可以接受，在保证员工健康、财产安全、和环境安全的基础上实现公司效益的最大化。风险是不断变化的，必须动态、系统化管理风险预控管理的目的2410）职业健康安全管理体系（OHSMS）：管理体系的一部分。用于制定和实施组织的职业健康安全方针并管理其职业健康安全风险（目的）它包括：识别危险、风险评价、拟定防控措施；运行控制检查绩效，评估合规性和效果纠正并持续改进（纳入一个体系）

即：风险预控安全管理体系

10）职业健康安全管理体系（OHSMS）：管理体系的一部分。25二、事故怎么发生的？1）能量意外释放理论

a）存在能量根源危险元素（危险源）

b）人不安全行为+物不安全状态破坏约束（危险源）

c）能量约束破坏能量释放

d）能量意外释放发生事故2）变化-失误理论

没能适应变化，造成人的失误或物的不安全状态3）墨菲定理：如果事情有变坏的可能，不管这种可能性大小，它总会发生（只要存在，就必定有人选择导致灾难的工作方式）4）事故倾向理论：遭遇倾向---作业条件、频发倾向---个人特性

二、事故怎么发生的？263、致因理论1）海因里希：遗传/社会人缺陷行为/物的不安全2）博得：管理个人和工作条件行为/物的不安全3）北川彻三教育/技术/教育/身体/行为/物不安全社会/历史精神/管理4）亚当斯：体系（目标/组织/机能）管理（决策+运作）现场失误

事故事故事故事故3、致因理论事故事故事故事故27煤矿风险预控管理培训教材28瑞士奶酪模型（Reason航空事故理论模型）瑞士奶酪模型（Reason航空事故理论模型）29事故预防：1）控制能量释放（危险源）

2）消除导致灾难的事物（触发条件）3）控制危险工作方式（触发因素）4）从危险源识别、管理、人、程序入手5）持续改进

河北亿能：2009年广东脚手架坍塌2死1伤2012年广西脚手架坍塌7死2016年江西脚手架坍塌74死事故预防：1）控制能量释放（危险源）30三、职业健康安全管理体系的特点：1）体系整合了全部要素（符合“全面”原则）2）依赖于各职能、层次的承诺，特别是最高管理者的承诺所有人员承担责任、参与（符合“全员”原则）3）目标分解，符合自我管理、相互监督的目标管理原则4）预先风险分析，设计预防性控制措施（预防为主）5）通过过程控制保证结果（符合“全过程”）6）文件、记录，可追溯（有据可依）7）审核、评审，持续改进原则（学习型管理）8）接受第三方认证：说想做，写所说做所写，查所做写的做了做的记了？（从混证到辅导）检查：写的是否全面、合规，是否按写的做，做的记了？三、职业健康安全管理体系的特点：31GB/T28001架构1范围2规范性引用文件3术语解释4.1总要求建立、实施、保持和持续改进OHSMS，确定如何满足这些要求，界定体系范围形成文件。

4.2

OHS方针对遵守法规、防止人身伤害与健康损害，持续改进承诺为制定目标提供框架最高管理者批准传达到员工

AQ/T1093架构1范围2规范性引用文件3术语解释4.1总体要求建立并保持安全风险预控管理体系：管理方针、风险预控管理、保障管理、员工不安全行为管理、生产系统安全要素管理、综合管理、检查审核与评审。4.2安全风险预控管理方针遵守法规、持续改进承诺确定总目标最高管理者批准传达到员工GB/T28001架构AQ/T1093架构32GB/T28001架构4.3策划4.3.1危险源辨识、风险评价和控制措施的确定建立、实施并保持程序，以便持续进行关注变更符合法律和其他要求4.3.2法律法规和其他要求

保持最新和传达（1093制度保障）4.3.3目标和方案：部门、层次目标

鲜明提出层次目标管理AQ/T1093架构4.3风险预控管理4.3.1危险源辨识、风险评估程序或标准改变、工艺变化、设备和设施有重大改变时，4.3.2风险管理对象提炼、管理标准和管理措施制定符合法律和其他要求4.3.3危险源监测4.3.4风险预警4.3.5风险控制4.3.6信息与沟通4.3.7风险财政管理4.3.8工余安全健康管理GB/T28001架构AQ/T1093架构33AQ/T1093架构4.4保障管理4.4.1组织保障4.4.2制度保障4.4.3安全文化保障4.5人员不安全行为管理4.5.1人员准入管理4.5.2不安全行为识别梳理4.5.3员工岗位规范4.5.4不安全行为控制措施4.5.5员工培训教育4.5.6员工行为监督4.5.7员工档案GB/T28001架构4.4实施和运行4.4.1资源、作用、职责、责任和权限（岗位责任制）最高管理者承担最终责任4.4.2能力、培训和意识适应，逢新必训，后果责任4.4.3沟通、参与和协商：4.4.4文件：一切形成文件4.4.5文件控制审批、适宜4.4.6运行控制（场所环境、运行操作、变更、采购、承包方、访问者；程序、准则）4.4.7应急准备和响应AQ/T1093架构GB/T28001架构34GB/T28001架构4.5检查4.5.1绩效测量和监视

事件包括事故、未遂事故

4.5.2合规性评价4.5.3事件调查、不符合、纠正措施和预防措施4.5.4记录控制4.5.5内部审核

4.6管理评审最高管理者评审，以确保其持续适宜性、充分性和有效性。AQ/T1093架构4.8检查、审核与评审4.3.3、4.3.4检测、预警4.8.1检查建立考核评价标准检查不符合项整改4.8.2审核4.8.3管理评审4.6生产要素4.7综合要素GB/T28001架构AQ/T1093架构354.6生产系统安全要素管理4.6.1采掘管理4.6.2地测管理4.6.3防治水管理4.6.4供用电管理4.6.5运输提升管理4.6.6压气、输送和压力容器管理4.6.7通风管理4.6.8监测监控管理4.6.9瓦斯管理4.6.10防灭火管理4.6.11防尘管理4.6.12防突管理4.6.13爆破管理4.7综合管理124.7.1煤矿准入管理4.7.2应急与事故管理4.7.3消防管理4.7.4职业健康管理4.7.5环境保护管理4.7.6手工工具管理4.7.7计量器具管理4.7.8登高作业管理4.7.9起重作业管理4.7.10标识标志管理4.7.11承包商管理关于AQ/T1093的生产要素4.6生产系统安全要素管理4.7综合管理12关于AQ36（不管哪套标准，重要的是有体系）（能驾驭、有效果；管得住、无事故）第一部分对风险预控安全管理认识过程第二部分风险预控管理概念和原理第三部分风险预控管理体系与实施（不管哪套标准，重要的是有体系）第一部分对风险预控安全管37一、总要求GB/T28001总要求：组织应建立、实施、保持和持续改进职业健康安全管理体系，确定如何满足体系要求，并形成文件第一层文件-管理手册：描述企业的方针、目标、承诺、程序和要求，体系架构，纲领第二层文件-程序文件：规定

事、谁、哪、时、流程第三层文件-作业性文件：具体作业指导书第四层文件-报告和记录规章性制度：工作内容、范围、程序、方法、细则责任性制度：责人、权利一、总要求38二、安全方针（Policy）和目标GB/T280014.2OHS方针、AQ/T10934.2安全风险预控管理方针

安全方针:组织如何认识安全，如何对待员工安全健康？是对守法、待人、投入、持续改进等的承诺安全目标:组织追求什么安全绩效没有方针目标就不能说有安全理念，怎么以人为本？没有方针目标就不会有计划性投入和预控行动“抢抓晴好天，加快施工进度”，“大干100天”二、安全方针（Policy）和目标GB/T280014.2391、领导观念2、媒体意识3、文化影响1、领导观念40三、策划（plan）

（一）危险源辨识：分类\分时\分态\分区1、辨识单元划分与工作任务确定组织上划分：部门、区队、岗位区域划分：网格化、区段化空间划分：上下、左右、前后工作任务：按工序、环节次序，如：生产前、开机前、割煤、推溜、超前支护、移架....

全方位、全过程、全员；避免“想不到的事故”三、策划（plan）（一）危险源辨识：分类\分时\分态412、考虑因素（人、机、料、法、环）*（时间、空间、状态）环境：场所外（别人、自然）、附近组织活动产生的

煤矿危险不仅仅在井下

场所：基础设施、设备和材料，设备：装置、机器、设备及其对人能力的适应性活动：常规和非常规；所有进入工作场所的活动；过程：涉及因素及其对人的能力的适应性方法：操作程序、工作组织人员：行为、能力、其他人为因素；适用：法律法规标准

变更：组织、活动、材料或计划、管理体系的变更识别相关危险和风险（变动、变化）

2、考虑因素（人、机、料、法、环）*（时间、空间、状态）42第一变:轨道巷进入联络巷第二变：20米变为37米垂直变为斜角第一变:轨道巷进入联络巷43

3、危险、危害事件识别及原因分析

（1）能量载体或有害物质识别第一类危险源参考标准（1）GB/T13816-92《生产过程危险和危害因素分类与代码》物理性危险、危害因素

1）设备、设施缺陷；2）防护缺陷；3）电危害；

4）噪声危害；5）振动危害；6）电磁危害；

7）运动物危害；8）明火；9）造成灼伤的高温物质

10）造成冻伤的低温物；11）粉尘与气溶胶；12）作业环境不良；13）信号缺陷；14）标志缺陷；15）其他。化学性危险、危害因素①易燃、易爆性物质；②自燃性物质；③有毒物质；④腐蚀性物质；⑤其他。3、危险、危害事件识别及原因分析44生物性危险、危害因素①致病微生物；②传染病媒介物；③致害动物；④致害植物；⑤其他。心理、生理性危害因素①负荷超限;②健康状况异常；③心理异常（沟通）④辨识功能缺陷⑤其它（威胁恐吓）。行为性危害因素①指挥错误②操作失误③监护失误④其他其他生物性危险、危害因素45能量载体识别举例设施、设备、工具、材料按区域、单位造册；紧急情况分析造册能量载体识别举例46

（2）危害方式：打击、烧烫、接触、辐射、吸入、摄入

GB/T6441一86《企业伤亡事故分类》001物体打击002车辆伤害003机械伤害004起重伤害005触电006淹溺007灼烫008火灾009高处坠落010坍塌011冒顶片帮012透水013放炮014火药爆炸015瓦斯爆炸016锅炉爆炸017容器爆炸018其它爆炸019中毒和窒息020其它伤害《职业病危害因素分类目录》国卫疾控发（2015）29号《建设项目职业病危害风险分类管理目录（2012年版）》（2）危害方式：打击、烧烫、接触、辐射、吸入、摄入47（3）物不安全状态：个人防护、设施/设备/物理隔离/防护；设备工具材料缺陷三宝、四口、五临边通道或空间受限没有标识或标识错误场所爆炸物、噪声、粉尘、辐射、高低温、通风、照明检测与报警失灵（实时性）对环境、作业对象状态关注（3）物不安全状态：个人防护、设施/设备/物理隔离/防护；48（4）人的不安全行为施工、采购、指挥、维护作业，不符合设计、规程、标准；作业前不对现场进行危险识别、隐患排查、示警；没有或不正确使用安全措施、装备；使用有缺陷设备工具；不正确的位置、方法；运行中检修；无章失误：没规程时按自己理解去做；程序、方法、标准不当无意违章：不知、忘记、忽略规章有意违章：投机取巧动机屯兰擅自操作：好奇动机、盲目自信、忽视关联阜新“11·26”能力不足：知识、经验、培训不佳身心状态下工作.....（4）人的不安全行为49（5）管理上的不安全

职责、标准、目标、计划、组织、监督不清或失效制度缺失、检查落实不到位、规程方法不严谨培训不到位、能力把关失效程序失控管理体系存在问题

操作人员：管理人员=1:3，钼业七台河

误区:对大环境关注不够，滑坡、洪水、临矿、天气、沉陷（5）管理上的不安全50（6）系统固有风险：设计和建造形成的系统自身存在、不能通过与运行管理消除的风险运作风险/管理风险：由于操作/管理原因带来的风险（6）系统固有风险：设计和建造形成的系统自身存在、不能通过与514、注意事项（1）三种状态：正常、异常、紧急正常：在日常的生产条件下可能产生的问题。异常：在开/关机、停机、检修、停电等，特别是化工紧急：如火灾、爆炸、大规模泄露、设施和仪器故障、天灾（2）三种时态：过去、现在、将来过去：以往遗留的和过去发生的问题等。现在：组织现在产生的问题。将来：组织将来产生的问题。如新项目、产品、工艺、法规（3）时空划分：图上划分：网格+区段（避免想不到）（4）动态辨识：变化即重新辨识（新工艺、技术、材料、设备，岗位）因时、因事、因人、因境

4、注意事项525、危险源辨识方法：（1）询问、交谈有经验的人，指出其工作中的危害。从指出的危害中，初步分析出（2）问卷调查准备一系列问题，到现场察看和与人员交谈，获取危险源信息。（3）现场观察有安全技术知识并掌握职业健康安全法规标准的人，观察作业环境（4）查阅有关记录（利用资料）查阅事故历史、职业病的记录、行业规程、规定、办法（5）获取外部信息（类比分析）从类似组织文献资料、专家咨询、经验、案例等方面获取信息（6）头脑风暴（7）工作任务分析通过分析组织成员工作任务中所涉及的危害，识别危险源5、危险源辨识方法：531978年美国西佛吉尼亚1978年美国546、危险源辨识工具（1）安全检查表（SCL）：危险源（序号、内容、标准、频次、危害）6、危险源辨识工具55煤矿风险预控管理培训教材56（2）事件树分析（ETA）从初始原因事件起，分析各环节事件“成功”或“失败”的发展变化过程，并预测各种可能结果，分析判断最终损失期望值。（2）事件树分析（ETA）57（3）故障树分析（FTA）根据系统可能发生的事故，去寻找与事故发生有关的原因、条件。（4）危险与可操作性研究（HAZOP）对工艺过程中的危险源实行严格审查和控制的技术通过指导语句和标准格式寻找工艺偏差，以辨识系统存在的危险源，并确定控制危险源风险的对策。（5）预先风险（危险）分析（PHA）（6）故障类型和影响分析（FMEA）（3）故障树分析（FTA）58（二）风险评价

1、危害严重等级

严重性等级等级说明事故后果说明举

例Ⅰ灾难的人员死亡或系统报废◆死亡；◆致命伤害、急性不治之症。Ⅱ严重的人员严重受伤、严重职业病或系统严重损坏◆截肢、严重骨折、中毒、复合伤害；◆严重职业癌、其他导致寿命严重缩短的疾病。Ⅲ轻度的人员轻度受伤、轻度职业病或系统轻度损坏◆划伤、烧伤、脑震荡、严重扭伤、轻微骨折；◆耳聋、皮炎、哮喘、与工作相关的上肢损伤、导致永久性轻微功能丧失的疾病。Ⅳ轻微的人员伤害程度和系统都轻于Ⅲ级◆表面损伤、轻微的割伤和擦伤、粉尘对眼睛的刺激；◆烦燥和刺激（如头痛）、导致暂时性不适的疾病。（二）风险评价1、危害严重等级严重性等级等级59（二）风险评价

1、危害严重等级

严重性等级等级说明事故后果说明举

例Ⅰ灾难的人员死亡或系统报废◆死亡；◆致命伤害、急性不治之症。Ⅱ严重的人员严重受伤、严重职业病或系统严重损坏◆截肢、严重骨折、中毒、复合伤害；◆严重职业癌、其他导致寿命严重缩短的疾病。Ⅲ轻度的人员轻度受伤、轻度职业病或系统轻度损坏◆划伤、烧伤、脑震荡、严重扭伤、轻微骨折；◆耳聋、皮炎、哮喘、与工作相关的上肢损伤、导致永久性轻微功能丧失的疾病。Ⅳ轻微的人员伤害程度和系统都轻于Ⅲ级◆表面损伤、轻微的割伤和擦伤、粉尘对眼睛的刺激；◆烦燥和刺激（如头痛）、导致暂时性不适的疾病。（二）风险评价1、危害严重等级严重性等级等级60

2、可能性评估

可能性等级说明单个项目具体发生情况总体发生情况A频繁频繁发生连续发生B很可能在寿命期内会出现若干次频繁发生C有时在寿命期内有时可能发生发生若干次D极少在寿命期内不易发生，但有可能发生不易发生，但有理由可预期发生E不可能极不易发生，以至于可以认为不会发生不易发生（二）风险评价2、可能性评估可能性等级说明单个项目具体发生情况61

3、风险的评估分级

Ⅰ（灾难的）Ⅱ（严重的）Ⅲ（轻度的）Ⅳ（轻微的）A（频繁）1级（ⅠA）1级（ⅡA）2级（ⅢA）3级（ⅣA）B（很可能）1级（ⅠB）1级（ⅡB）2级（ⅢB）4级（ⅣB）C（有时）1级（ⅠC）2级（ⅡC）3级（ⅢC）5级（ⅣC）D（极少）2级（ⅠD）3级（ⅡD）3级（ⅢD）5级（ⅣD）E（不可能）3级（ⅠE）4级（ⅡE）4级（ⅢE）5级（ⅣE）（二）风险评价3、风险的评估分级Ⅰ（灾难的）Ⅱ（严重的）Ⅲ（轻度的）Ⅳ62二、策划之风险预控管理

二、策划之风险预控管理63（三）危险辨识与风险评价的组织危险源辨识和风险评价的组织（1）全员参与：高层动员，群众、相关方参与，活动中学习（2）标准拟定：周期、流程、方法、工具、监测、更新（3）培训：所有人.怎样识别、评价、预防（4）收集资料：法规、历史资料、技术资料、同行资料

本身是一次最有效的培训GB/T16856-2015机械安全风险评估实施指南和方法举例GB/T26118.3-2015机械安全机械辐射产生的风险的评价GB/T消防工程火灾风险评价指南（三）危险辨识与风险评价的组织危险源辨识和风险评价的64风险级别控制措施5级可忽视风险不须采取措施且不必保留文件记录4级可容许风险不需另外控制措施。但应考虑投资效果更佳的解决方案或不增加额外成本的改进措施3级中度风险采取措施降低风险，但应测定并限定成本，限时实施风险减少措施。如条件不具备，可考虑长远措施和当前简易控制措施。2级重大风险直至风险降低后才能开始工作。当风险涉及正在进行的工作时，应采取应急措施。应制定目标和管理方案降低风险。1级不可容许风险只有当风险已降低时，才能开始或继续工作1、不同等级风险控制策略（四）风险预控策略和措施消除、替代、控制（减弱）、隔离、联锁、警示、防护、救援风险级别控制措施5级可忽视风险不须采取措施且不必保留文件记录65（五）危险源检测和预警、控制1、煤矿应采取措施对危险源进行监测和预警0）预警指标和标准是什么？（深圳、八宝、新文）1）在线监测、采样点是否正确（八宝、屯兰）2）采集适时、准确：对征兆信号的关注度3）传递准时、可靠：对感知信息的敏感度（王家岭）4）处理及时、正确：对危害的风险权衡5）预警机制是什么？符合实际？（钼业）

6）险兆信息判断标准（深圳）

7）异常信息采集、报告、处理程序

（与隐患排查相结合）

（五）危险源检测和预警、控制66

2、风险管理措施制定（1）提炼风险控制对象每一种风险是由谁或什么主导的？液压支架？移架工？（2）修订、编制管理标准和措施消除，替代，减弱，工程控制，警示和管理控制、个体防护

《作业规程》、《操作规程》、《安全技术措施计划》、

《应急预案》，利用技术进步

，针对性、明了、易操作吊物下不能有人：1.5倍吊高、45°角保命线，操作工具

（4）执行有重大以上风险任务时，编制专门的安全措施，并明确安全工作程序。

（5）大数据理念：特别关注对未遂事故和不安全行为记录对非常规、非规范、非标准信息提出关注2、风险管理措施制定67（六）法律法规和其他要求组织应建立、实施并保持一个或多个程序，以识别和获取适用的法律法规和其他职业健康安全要求。考虑应遵守的适用法律法规和其他要求更新有关法律法规和其他要求传达给在组织控制下工作的人员，以及其他相关方怎么保证及时获取（六）法律法规和其他要求68（七）目标和方案（计划）针对职能和层次，建立、实施并保持形成文件的目标，

应制定、实施用于实现其目标的方案

1）形成部门、层次目标体系，实现目标管理（全员）2）全面、合理、可测量；

3）符合方针、承诺、法规和其他要求；

3）方案考虑：a）各职能和层次实现目标的职责和权限；b）实现目标的方法和时间表。c）资源应定期并按计划时间间隔对方案进行评审、修订检查：各个部门/单位、岗位、人员是否知道自己的目标？

实现目标的具体方案及可行性（七）目标和方案（计划）69（一）资源、作用、职责、责任和权限

最高管理者承担健康安全和体系最终责任。并表明其承诺：a)确保为OHS体系的建立、实施、保持和改进提供资源:

人力、专项技能、基础设施、技术和财力b)规定角色（作用）、职责和责任、委派有权限的代表以便于OHS管理工作的有效开展；以文件传达。

检查：保证安全投入（连山钼业）岗位责任制：责任、权限（岗位规范）四、实施与运行

（一）资源、作用、职责、责任和权限四、实施与运行70任命一名或多名最高管理者承担OHS职责被任命的最高管理者应为所属人员知晓承担管理职责的人应表明其持续改进OHS绩效的承诺。确保工作场所内的人员对其所能控制的OHS因素承担职责，检查：是不是认识到了自己的安全责任？

任命一名或多名最高管理者承担OHS职责71（二）

能力、培训和意识1、能力确保所有可能影响OHS的工作人员，都具备相应的能力。基于教育、培训或经历（持证上岗：知识、意识、技能）2、培训确定OHS风险和体系的培训需求培训计划逢新必训实施培训或采取其他措施来满足这些需求，并评价培训或所采取措施的有效性。（培训效果）应保存相关的记录。（检查依据、审核依据）检查：安全的教育是否有针对性、全面覆盖？普查培训效果怎么样？抽查（二）能力、培训和意识723、意识（安全文化）建立、实施并保持程序，使控制下工作人员都意识到：a)其活动和行为安全健康后果（危险、风险)，以及改进工作后的绩效

b)在符合方针、程序、体系要求（包括应急准备和响应要求）方面自己的作用、职责和重要性；c)偏离规定程序的潜在后果

培训程序应考虑不同层次的：a)职责、能力、语言技能和文化程度；b)风险。风险觉知能力检查：知道自己工作的风险，对自己、别人，预防措施3、意识（安全文化）73（三）4.4.3沟通、参与和协商建立、实施并保持程序，用于有关危险源和管理体系：a）各层次和职能间的信息交流；（王家岭透水）b）与合同方和其他工作场所的访问者的沟通（汾西正升）c）与外部相关方联络的接收、形成文件和回应。相关作业之间的影响和要求（钼业三井独立）统一指挥协调（三）4.4.3沟通、参与和协商74a）劳动者的参与：适当参与危险源识别、风险评价和控制措施确定；适当参与事件调查；参与安全方针和目标的制定和评审；协商影响到他们安全健康的任何变化；在安全健康事务上享有代表性。了解参与的安排，包括谁是OHS事务代表。b）适当时与外部相关方就影响到OHS的变化的协商。检查：是否规定、并让员工实际参与了与自己相关的活动

a）劳动者的参与：75（四）4.4.4文件管理体系文件应包括：安全手册、程序文件、作业文件、报告记录a）方针和目标；b）对体系覆盖范围的描述；c）对体系主要要素及其相互作用的描述，以及相关文件的查询途径；d）标准要求的文件，包括记录；e）确保风险管理过程策划、运行和控制有效的文件和记录。文件应与复杂程度、危险源和风险程度相匹配，简、少（四）4.4.4文件76（五）4.4.5文件控制（AQ/T1093制度保障）对体系和本标准所要求的文件进行控制（包括记录）应建立、实施并保持一个或多个程序，以规定：a）在文件发布前进行审批，确保其充分性和适宜性；b）必要时对文件进行评审和更新，并重新审批；c）确保对文件的更改和现行修订状态做出标识；d）确保在使用处能得到适用文件的有关版本；e）确保文件字迹清楚，易于识别；f）对外来文件做出标识，并对其发放予以控制；g）防止对过期文件的非预期使用。如保留，要做标识。拥有文件不再是地位的象征，而是工作的需要检查：文件的全面、变更、签发（五）4.4.5文件控制（AQ/T1093制度77（六）4.4.6运行控制拟定危险源运行准则，实施和保持控制措施，包括对变化典型任务：a）场所环境、操作维护、危险物质/任务、设施设备b）与购买的货物、设备和服务有关的控制；c）与合同方和工作场所其他访问者有关的控制；d）形成文件的程序，以文件保证方针目标；运行准则：操作、维护、养护、检查等规程、程序、制度。决策控制：只顾成功与否，忽视风险性，忘记代价风险逆常规性（能承受的风险）保持控制：定期评审

检查：对识别出来的危险源，是否有持续的控制措施？

发生了哪些变化？有没有调整控制措施？程序文件？决策事项依据及记录（东方之星）（六）4.4.6运行控制78（七）应急准备和响应

组织应建立、实施并保持程序（预案），用于识别、响应紧急a）识别潜在的紧急情况（隐患排查），正常、异常b）建立相应程序

c）评估应急能力：资料、人、培训、设备、工具、电源…..AQ/T9002停用7演练8评估9考核《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》GB/T29639《生产安全事故应急预案管理办法》总局88号令1）综合预案突出了风险评价能力评估2）专项预案危险源识别是前天，事故链路预想是基础3）现场处置方案是关键斩断后续连锁反应（七）应急准备和响应79

五、检查（一）绩效测量和监测

应建立、实施并保持程序，对健康安全绩效例行监测和测量。a）定性和定量的测量；b）对健康安全目标满足程度的监测；c）对控制措施有效性的监测；d）主动性测量:是否有方案、控制措施和运行准则e）被动性测量:健康欠佳、事件（包括未遂过失等）和其他f）记录监测和测量数据和结果，以便纠正和预防分析

如果需要设备，应建立并保持校准和维护程序。保存记录。检查：绩效考核表全面完整性？措施、事件是否都有测量措施？不能用一个分来概括五、检查80（二）合规性评价应建立、实施并保持程序，以定期评价对适用法律法规的遵守情况

1）定期评价对适用法律法规的遵守情况，保存评价记录行业主管部门的通知、办法等等2）

对其他要求的遵守情况。企业标准、规程、制度检查：有哪些不符合项？原因？记录？（二）合规性评价81（四）事件调查、不符合、纠正措施和预防措施1、事件(incident包括事故和未遂事故)调查不叫“事故调查”应建立、实施并保持程序，用来记录、调查和分析事件以：a）确定潜在的OHS不良和其他可能诱发事件的因素b）识别哪儿需要纠正措施c）识别哪儿需要预防d）识别哪儿需要改进e）传达调查结果事件调查应及时实施。调查结果形成文件，保持。用文件规定事件调查、采取措施的程序（四）事件调查、不符合、纠正措施和预防措施822不符合、纠正措施和预防措施应建立、实施并保持程序，来处理实际或潜在的不符合，采取纠正措施和预防措施。明确：a）识别和纠正不符合，并采取措施减少所造成的后果；b）调查不符合的原因，采取措施避免再度发生；c）评价是否需要采取预防措施；实施措施，避免不符合d）记录并传达采取纠正和预防措施的结果；e）评审所采取的纠正措施和预防措施的有效性。不符合：体系文件不符合规范；没有绩效考核或不合格；

不符合规程、规定、法律法规检查：有没有发现、处理不符合的程序文件？有处理吗？2不符合、纠正措施和预防措施83采取纠正和预防措施时，要识别新的或变化了的危险源；程序应要求对所新的或变化的措施实施风险评价。为消除不符合而采取的任何纠正或预防措施，应与问题的严重程度和面临的风险相符。确保将因实施纠正和预防措施而引起的任何更改纳入管理体系文件。检查：是否对新/变化的措施进行危险识别和风险评价？

更改变化是否有记录？形成结论？采取纠正和预防措施时，要识别新的或变化了的危险源；程序应要求84（五）记录控制根据需要，建立并保持必要的记录，用来证实对OHSMS及本标准的符合。应建立、实施并保持一个或多个程序，用于记录的标识、存放、保护、检索、留存和处置。记录应字迹清楚，标识明确，并具有可追溯性。（五）记录控制85（六）内部审核基于风险评价和以往审核结果，策划、制定、实施和保持审核方案规定审核准则、范围、频次和方法（中石油季度审核）确保按照计划的时间间隔对OHSMS进行内部审核。a）判定OHSMS：1）是否符合预定安排和本标准的要求；2）是否得到了恰当的实施和保持；3）是否有效地满足了组织的方针和目标。b）向管理者报告审核结果。检查：是否进行了审核？审核的结果？（六）内部审核86五、管理评审最高管理者应按计划的时间间隔，对OHSMS评审，以确保其持续的适宜性、充分性和有效性。评审包括评价改进的机会和对OHSMS进行修改的需求，包括OHS方针和目标。保存管理评审记录。管理评审的输入应包括：a）内部审核结果和合规性评价的结果；b）参与和协商的结果（见4.4.3）；c）来自外部相关方的相关交流信息，包括抱怨；d）组织的职业健康安全绩效；e）目标的实现程度；五、管理评审87f）事件调查、纠正措施和预防措施的状况；g）以前管理评审的后续措施；h）客观环境变化，包括有关法规和其他要求的发展变化i）改进建议。管理评审的输出（影响管理决策）a）职业健康安全绩效；b）职业健康安全方针和目标；c）资源；d）其他职业健康安全管理体系要素。管理评审的相关输出应能为交流和协商所获取f）事件调查、纠正措施和预防措施的状况；88对AQ/T1093的说明1、生产要素遵从《煤矿安全规程》和相关《技术规范》、《标准》，《规定》2、主要针对井工煤矿，对地面和辅助环境安全考虑不够3、综合要素当中的弱项：

动火、变更、采供、驾驶、外来人员、环境、临时作业

不要拘泥1093的枚举，而是遵从规定的方面、领域4、不符合的可以进行创新立项，专题研究对AQ/T1093的说明89谢谢大家朱宝岩煤矿风险预控管理培训教材90演讲完毕，谢谢观看！演讲完毕，谢谢观看！91煤矿风险预控管理辽宁工程技术大学安全学院朱宝矿风险预控管理辽宁工程技术大学安全学院92第一部分对风险预控的认识过程第二部分风险预控管理概念和原理第三部分风险预控管理体系及实施第一部分对风险预控的认识过程93习近平总书记指示：以防范和遏制重特大事故为重点，坚持标本兼治、综合治理、系统建设。李克强总理批示：加快建立安全风险防控体系，更加细致扎实地做好安全生产各项工作。江西11.2474人死亡习近平总书记指示：9411.27安委会电视电话会议：“坚持以人民为中心的发展思想，切实增强红线意识，严格落实安全生产责任，强化监管和防范措施，深入开展安全生产大检查，坚决遏制重特大事故发生，切实保障人民群众生命财产安全”“近期重特大事故频发，造成重大人员伤亡，暴露出一些地方和企业红线意识淡薄、主体责任严重不落实、违法违规行为屡禁不止等突出问题。要深刻吸取事故教训，举一反三，抓住薄弱环节，进一步深入开展安全生产大检查。要针对教训查、突出重点查、抓住问题查，全面摸清安全隐患和薄弱环节，落实检查整改责任和措施，强化督导督查，加大追责力度，进一步提高安全生产保障水平。”

11.29七台河景有煤矿爆炸22人被困11.27安委会电视电话会议：95一、安全生产发展与现状1）方针的发展1950年“安全生产”1987年“安全第一、预防为主”2004年“安全第一，预防为主，综合治理”

2）科技进步

装备现代化、回采工艺、瓦斯抽采、监测监控信息化瞬变电磁探水、音频透视、定向深孔钻机

岗位责任制、隐患排查、安全生产标准化

3）百万吨死亡率2000年5.77到2015年0.1574）技术潜能边际效用递减，依然事故频发，各行业事故不断，

原因：方法理念不完善，不系统，不精细，宿命观念仍存管理成为关键一、安全生产发展与现状96二、安全生产标准化1986年煤矿质量标准化活动，探索预防方法2003年七台河现场会

《关于在全国煤矿深入开展安全质量标准化活动的指导意见》“借鉴了质量标准化活动的经验，同时又赋予了新的内涵”2004年总局《关于开展安全质量....指导意见》安全质量标准化“就是企业各个生产岗位、生产环节的安全质量工作，必须符合法律、法规、规章、规程等规定，达到和保持一定的标准”从标准、目标、责任、控制、考核、信息等环节着手

缺乏对人的关注二、安全生产标准化97一系列文件：1）2004《煤矿安全质量标准化标准及考核评级办法(试行)》(煤安监办字(2004)24号)

2）执行说明3）2008年关于深入开展.....4）2009“关于深入持久开展煤矿安全质量标准化工作的指导意见”安监总煤行〔2009〕117号5）2010年AQ/T9006-2010《企业安全生产标准化基本规范》6）2011年国务院安委会《关于深入开展企业安全生产标准化建设的指导意见》（安委会〔2011〕4号）

一系列文件：98AQ/T9006-2010主要内容1、目标2、机构、职责、安全生产投入3、法规制度：法规标准、规章制度、操作规程4、教育培训、安全文化5、生产设施设备：建、运、检、退

6、作业安全：现场、过程、行为、标准、相关方、变更7、隐患排查治理：排查治理预警8、重大危险源监控：辨识评估建档管理

9、职业健康：

10、应急管理：

11、事故报告、调查、处理12、绩效评定和持续改进AQ/T9006-2010主要内容99AQ/T9006-2010的特点与问题：1）焦点是责任、制度、规程、隐患（具象）2）性质上：“征兆型”管理，事件后、事故前管理3）遵从已有标准、规程，新情况没有应对4）突出考核思想，奖罚成为核心，而不是以寻找方法为核心综合5）打分掩盖了其中的薄弱环节，不能消除系统脆弱性6）方法论上缺乏科学原理，只能落脚在考核上7）标准化体系“见木不见林”，看似具体，难免疏漏所以：“评价”、“检查”、“隐患排查”，满足不了预防要求企业还是被动安全管理，没有体现“全面预防”AQ/T9006-2010的特点与问题：100隐患排查解决不了瞬间发生的问题《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》总局16号令2007（修订中）一般隐患，重大隐患划分依据：“危害和整改难度”

定期排查，报告和举报；2014年阜新“11·26”排查不到2015年《煤矿重大生产安全事故隐患判定标准》第85号15条

未按规定留设或者擅自开采各种防隔水煤柱的；未按规定采取防治突出措施的；瓦斯检查存在漏检、假检的《煤矿生产安全事故隐患排查治理制度建设指南》《煤矿重大事故隐患治理督办制度建设指南》“煤矿作业人员应当在开始作业前对本岗位危险因素进行一次安全确认，并在作业过程中随时排查事故隐患”区队每天，部门每旬

隐患排查解决不了瞬间发生的问题101三、《职业安全健康管理体系》（OHSMS）1、国外的形成NOSA：南非职业安全协会CMB001“五星”体系1987年走向世界GE公司HOP人力与组织绩效系统国际劳工组织ILO、国际标准化组织ISO、世界卫生组织WHO：1）1995年中美英法德日澳加2瑞、ILO、WHO第一次会议

2）1995年壳牌HSE

3）1996年9月44国家地区、IEC、ILO、WHO331人会议，无共识英美挪澳新日各自颁布职业安全卫生管理体系4）1999年英澳新挪等13国家和地区：

OHSAS18001:1999《职业健康安全评价体系规范》

5）2001年ILO/OSH-2001《职业安全健康管理体系导则》

三、《职业安全健康管理体系》（OHSMS）1022、国家标准化工作1995年参与了国际讨论1999年经贸委颁布《职业安全卫生管理体系试行标准》认证委2001年质监总局认证认可委和标准化委对应OHSAS18001、2

建立GB/T28001、2,对应2007版升级到2011版

问题：1）非强制标准

2）专业人才匮乏，没人去关注和推广

3）只是概念和思想框架，驾驭不了

4）没有提炼出适合领导们接受的术语

5）条块分割的原因，被忽略

2、国家标准化工作103GB/T28001《职业健康安全管理体系规范》1）安全方针、（总目标、承诺）2）策划：

危险源辨识与评价（分级）

控制措施确定

场所/区域/内外、活动/人员/行为、设施/装置/仪器、过程/程序、组织、方法、相关方、变更法律法规目标（按部门层次分解）和实施计划（方案3）实施和运行：

资源、角色、（全员）职责和责任能力、培训、意识沟通、参与、协商运行控制（措施、变更）应急响应4）检查：绩效测量5）管理评审：GB/T28001《职业健康安全管理体系规范》1043、企业行动1）1997年中石油HSE：《石油天然气工业健康、安全与环境管理体系》，《石油地震队健康、安全与环境管理体系》，《石油钻井健康、安全与环境管理体系》2）1995年广州蓄能水电厂开始引进NOSA“五星安健环”体系

以风险管理为基础，强调人性化管理和持续改进的理念3）电家电网SHEQ（综合GB/T9001、24001、28001）4）神东推动风险预控管理，安全系统工程引入，学者推动AQ/T1093-2011《煤矿安全风险预控管理体系规范》诞生5）AQ/T3034-2010《化工企业工艺安全管理实施导则》（PSM)(参考OSHA29CFR191)6）AQ/T3049-2013《危险与可操作性分析(HAZOP)应用导则》，3、企业行动105NOSA体系：5大类共72个元素

思路：风险评估---风险控制系统---依从度----要素效果1、建筑物及厂房管理(11项);2、机械、电器及个人安全防护(17项);3、火灾风险及其他紧急事故的管理(8项);4、事故纪录与调查(5项);

（强调未遂事件的预防和控制）5、组织管理(31项)，对每一项元素综合计算：四个层次

:风险意识10、文件制度20、依从性30、实施效果40三个方面

:安全、健康、环境五个等级:0、25、50、75、100五个得分等级

衡量出该项元素风险是否得到了有效控制。NOSA体系：5大类共72个元素106GB/T28001：OHSMS1）焦点是危险因素，关键预防措施，关注未遂2）隐患前管理，真正的风险预控危险源=/=隐患，隐患是对危险源约束条件的损坏一种危险行为或危险状态，隐患可能短3）