危重病人或潜在危课件

危重病人或潜在危险因素风险观察及评估危重证患者评估及观察1、猝死2、临床高风险患者常规观察内容猝死

1猝死的流行病学猝死是世界范畴的健康问题，以美国为例，每天发生猝死的人数可达1200例，每年猝死者可高达40～50万，占各种自然死亡原因的15%～20%。而且大多数发生于中老年人。在引发猝死的各种疾病中，心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）最为常见，年发生数在美国为30～40万，男性多于女性。我国报道的SCD发生率相对低于西方国家，但在猝死中仍居首位，并有上升趋势。SCD中一半以上为冠心病所引起，SCD已成为当前心血管病学中一项重要的研究课题。3心脏性猝死的危险评估大部分SCD患者有器质性心脏病，冠心病患者占多数，其他肥厚性心肌病、扩张型心肌病和致心律失常性右室发育不良（arrhythmogenicrightventriculardysplasia，ARVD）患者等也是SCD的高危人群。5%～10%的SCD发生于无器质性心脏病的患者，其中包括：遗传性长QT综合征(longQTsyndrome，LQTS)、短QT综合征(shortQTsyndrome，SQTS)、Brugada综合征（Brugadasyndrome，BS）、儿茶酚胺敏感性室速（Catecholaminergicpolymorphicventriculartachycardia，CPVT）患者等。SCD之后幸存的患者随访1年有30%再发。因此，对高危患者进行SCD危险的分层评估是临床研究的重大课题。危险分层的方法临床用于危险分层的方法包括非介入方法和介入方法。介入方法主要指心内电生理检查（intracavitaryelectrocardiographicstudy，EPS），EPS用于评估晕厥和心律失常的关系、宽QRS波的鉴别诊断评价植入型心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）的适应征、对心梗后非持续VT、左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）＜0.40的患者进行危险评定。Hamer等报道EPS阳性（诱发持续性室速）的患者SCD发生率33%，而阴性的患者SCD的发生率4%。EPS是预测SCD的金指标，但是敏感性和特异性有限，而且是有创性检查，限制了它的应用，无创性预测方法是临床普遍应用的危险分层方法。无创性预测方法目的无创性预测方法目的是发现启动和维持致心律失常的因子，导致室速室颤的心室肌损伤可以一过性，也可以持续存在。这些致心律失常的因子包括：心肌缺血、自主神经活性的改变、代谢紊乱、电解质紊乱、急慢性容量和压力负荷增高、离子通道异常、药物等。它们通过改变心室的结构，形成心律失常的基质或者成为心律失常的触发因子，最终引起室速室颤。因此，无创性预测方法的目的是为了发现这些因子：①缓慢传导（QRS波增宽、信号平均心电图[signal-averagedelectrocardiography，SAECG]）。②心室复极化不均匀（QT间期、QT离散度、T波电交替[T-wavealternans，TWA]）。③自主神经张力失调（心率变异性[heartratevariability，HRV]）。④心肌损伤和瘢痕形成（LVEF）。⑤室性早搏（长期动态心电监测[Holter]）。经过不断的更新改良，各项指标预测敏感性和特异性不断改进，联合应用预测的价值更大，在此基础上ICD的应用，有效预防了SCD。4LVEF

LVEF是评估缺血性心肌病和非缺血性心肌病患者SCD的独立预测指标。LVEF可以通过核素、左室造影、超声心动图等方法测定。超声心动图是广泛应用的可靠的测量方法，与核素造影测量结果相比，误差为：±2%～6%。应该强调的是，LVEF的预测价值是针对急性心肌梗死40天以上的患者和非冠脉搭桥急性期的患者，时间很重要，急性心梗除颤器植入试验（defibrillatorinacutemyocardialinfarctiontrial，DINAMIT）证实急性心梗40天以内LVEF＜40%，同时合并HRV降低或者心率减慢的患者，ICD治疗不能降低死亡率。同样，冠脉搭桥术后急性期LVEF降低合并SAECG阳性的患者，也不能从ICD植入中获益。LVEF对于远期心梗患者心律失常死亡的预测价值是肯定的，多项大规模多中心的ICD植入试验如MADIT（themulticenterautomaticdefibrillatorimplantationtrial，MADIT）、MADIT-II、SCD-HeFT（suddencardiacdeathinheartfailuretrial，SCD-HeFT）等一致证实了LVEF的预测价值，而且针对纽约心功能分级II级和III级心功能的患者，LVEF越低SCD的可能性越大。20项包括7294例心肌梗死的荟萃研究发现，LVEF30%～40%对于心律失常事件预测的敏感性和特异性分别为59.1%和77.8%。对于非缺血性心肌病，LVEF＜40%也同样具有预测价值。但很多SCD患者的LVEF正常，说明这种方法预测的敏感性有限。长、短QT综合征患者是SCD的高危人群，这是不争的事实，但是，对于一般人群来说，QT间期和QTc对SCD的预测价值存有争议，MADIT-II研究发现QT间期变异增加，室速室颤的发生率增加，但是QT间期变异不大组仍然有22%的患者发生室速室颤。因此，2008年无创性心脏性猝死预测的专家共识认为：目前还不能用QT间期、QT离散度、QT间期变异作为SCD的预测指标。遗传性离子通道疾病患者也是SCD的高危人群，ECG是重要的诊断依据。包括LQTS、SQTS、BS、致ARVD、CPVT。LQTS定义为男性QTc大于440毫秒，女性大于460毫秒，QTc如果大于470毫秒诊断为LQTS的可能性更大，需要注意除外继发性原因。QTc小于320毫秒定义为SQTS。ECG和家族调查有助于确定诊断。图1三种典型Brugada综合征ECG的改变6运动试验2006年美国心脏病学学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学学会共同修订的室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南推荐对有间歇室性心律失常或冠心病可能性较大的成人患者行运动试验，尽管它暴露致命性心律失常的机会并不多，Young等对263例曾经有致命性室性心律失常病史的患者进行运动试验检查，仅9.1%有持续性室性心动过速。不论年龄大小，已知或怀疑为运动触发室性心律失常的患者必须进行运动试验，如CPVT的患者等。对确诊或无症状冠心病的患者，运动试验中或运动后出现频繁室性早搏与严重心血管事件有关，但与SCD的关系不明确。正常心脏发生运动诱发的室性早搏并不能用来指导治疗，除非发现明显的心肌缺血和持续性室速。7动态ECG—Holter检测连续性或间歇性动态ECG记录有助于确诊心律失常，发现心律失常发作频率及心律失常与症状的相关性，也可发现无症状心肌缺血。Holter检测发生室性心律失常（室早、非持续性室速）阳性率39%～80%。对于心肌梗死的患者，室早＞10次/小时、非持续性室速对SCD的阳性预测价值只有5%～15%，阴性预测价值90%以上。心肌梗死LVEF＜40%的高危患者合并室性心律失常，SCD的风险进一步增加，但LVEF正常的患者，Holter检测发生室性心律失常对SCD没有预测价值。对于扩张性心肌病Holter检测发生室性心律失常对SCD的预测价值存在争议，因此，对这部分患者Holter检测发生室性心律失常对SCD的预测价值尚不清楚。8SAECG-心室晚电位SAECG记录心室晚电位，对预测恶性室性心律失常有一定价值。晚电位是发生在QRS波终末40毫秒的低幅电位，代表部分心肌延迟除极，可能与折返相关。束支阻滞的患者无法测量晚电位。急性心肌梗死早期，SAECG阳性占15%～35%，随访1～3年，SCD发生率3.3%～9%，SAECG对SCD的预测敏感性30%～76%，特异性63%～96%，阳性预测价值7%～40%，阴性预测价值超过95%。对于心肌梗死的患者，SAECG的阴性预测价值更大。对非缺血性心肌病患者，SAECG的预测价值各个试验研究结果很不一致，因此，SAECG目前还不能成为SCD筛选的常规方法。9HRVHRV分析也是预测SCD的指标之一，短时间（2～8分钟）ECG记录的HRV对SCD评估没有意义。长期Holter检测的HRV对SCD有一定的预测意义。HRV反映自主神经对窦房结的影响，高频部分代表副交感神经的活性，低频部分代表交感神经的活性。HRV的检测方法有待商榷，目前有时域法、频域法、线性相关法，也许后一种方法更优，但不论哪种方法，都存在很多弊端，正常和异常的界限没有定值，只能说HRV下降，死亡风险增加。最近Kiviniemi等研究了590例近期心梗患者动态ECG的HRV，发现高频部分对SCD预测价值更大，低频部分对死亡有预测价值，但是对SCD没有预测意义。HRV对SCD的预测价值有待进一步的研究。10TWATWA是明确室性心律失常或SCD高危患者的重要方法。早在20世纪初，人们就发现T波形态、极性和振幅的逐搏交替变化与恶性室性心律失常的发生密切相关，但是肉眼可见的TWA发生率很低，数十年来没有引起足够的重视。随着心电技术和分析技术的提高，80年代以来，计算机检测微伏级的TWA与SCD的关系得到普遍重视，预测SCD的敏感性86%～89%，特异性75%～84%；阳性预测价值76%，阴性预测价值88%。2006年发表在《美国心脏病协会杂志》上的一项大规模研究证实TWA对心肌梗死后心功能较好（LVEF＞40%）的患者预测SCD的意义也很大，研究包括1041例患者，同时比较了其他的方法：Holter非持续性室速、心室晚电位等，结果TWA优于其它的预测指标。在最近发表的ABCD（Alternansbeforecardiaoverterdefibrillator，ABCD）试验中，Rosenbaum等观察了566例冠心病患者需要置入ICD的患者，置入之前均行TWA和EPS，置入后随访2年，发现TWA与EPS有同样的预测价值。总体来说，多数研究认为TWA是SCD的独立预测指标，但是TWA的临床检测受到很多因素的制约，如心率不能太快、节律必须整齐、正常值的切点不确定等，需要更深入地开展临床研究。以上的无创性评估方法，并不适用于肥厚性心肌病的患者，这部分患者发生SCD的比例虽然不是想象得那么高，但SCD往往是青少年和年轻患者的首发表现，而且SCD并没有随着年龄的增长而消失，SCD的高危因素包括：（1）以往存在心跳骤停或者自发性室性心动过速；（2）家族中存在一个或多个SCD的肥厚性心肌病患者；（3）有难以解释的晕厥，特别是年轻患者；（4）非持续性室速反复出现或者时间延长；（5）体位性低血压，血流动力学不稳定；（6）左室肥厚超过30mm，特别是年轻患者。即使如此，还是有少数没有任何危险因素的患者出现SCD，针对此类患者目前还没有前瞻性的研究结果。因此，对这部分患者除了详细采集病史和家族史外，还需要定期随访ECG、动态ECG、运动试验和超声心动图。对于发生SCD之后幸存的患者，系统的临床评估更加重要，无论患者年龄大小，都必须进行有创的冠脉造影、心室造影、EPS和无创的评估。冠脉造影诊断冠心病至少要有1支动脉超过50%狭窄；如果狭窄25%～40%，则需要激发试验除外痉挛因素造成缺血，确诊需要经治大夫决定，具体分析，严密随诊，虽然冠脉肌桥一般不会引起缺血发作致猝死，但如果幸存患者存在冠脉肌桥，一定要行核素扫描除外肌桥引起缺血发作。如果EPS诱发室速，则植入ICD，对这部分患者需更加积极的治疗。临床面对具体的患者，我们需要根据不同的病因，进行分层评价，冠心病LVEF固然重要，但更重要的是针对病因采取积极的治疗。冠心病急性心梗、左主干病变、多支病变猝死的风险更高，早期再灌注和介入治疗非常重要，二级预防和一级预防要常抓不懈。掌握ICD植入的二级和一级适应症，及时进行干预性治疗，虽然我国国情限制了ICD的应用，但我们不能忽视高危患者的无创和有创性危险评估，加强基础病治疗和长期随访，提高患者对疾病的认知程度，普及公众特别是患者家人的心肺复苏培训，全方位提高心脏性猝死的认识，尽可能地减少SCD，防患于未然。病情观察的方法视觉听觉触觉嗅觉辅助工具病情观察的方法(视觉)呼吸、面色、反应现存的、潜在的危险因素周围环境及对患者的影响病情观察的方法(触觉)

感知身体局部的结构、功能(如脉搏、皮温、皮肤张力等)病情观察的方法(嗅觉)呼吸气味分泌物、排泄物的气味周围环境的气味病情观察的方法(辅助工具)医疗仪器设备(听诊器、监护设备、各种检测、检验设备等)一般情况观察（入院评估）发育饮食与营养表情与面容体位与姿势睡眠皮肤与黏膜呕吐物排泄物生命体征体温脉搏呼吸血压血氧饱和度疼痛意识意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现.意识障碍程度分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷现多采用格拉斯哥评分瞳孔形状大小边缘对称性对光反射-直接对光反射，间接对光反射心理状态语言与非语言行为思维过程认知能力情绪状态感知情况对疾病的认识价值观和信念实际工作观察思路第一步:快速、充分了解病情,及现在所处的阶段第二步:找出患者存在和需要给予支持的方面、列表第三步找出重点,增加关注程度评估急危重症评分系统概念

危重症严重程度评价：

根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度评估时限要求

普通患者：24小时内急诊患者：1小时内ICU患者应在15分钟完成,特殊情况除外评估时限要求

对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，以便于及时调整治疗方案，以保证患者安全。危重症的评价系统

疾病特异性评分方法：Glasgowcomascale(GCS)APGARTIMI非特异性评分系统:APECHE评分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潜在危重症评价系统：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore较为常用的危重症评分：早期预警评分(EWS)和改良早期预警评分(MEWS)；急性生理功能和慢性健康状况评分II、III(APACHE

II，III)；昏迷程度评分(GCS)；多器官功能不全评分(MODS)；急诊脓毒症死亡率评分(MEDS)；急性胰腺炎评分，上消化道出血评分......急危重症病情评分早期预警评分和改良早期预警评分

--3-4分常是一个病情恶化和提高监护级别的扳机点--5分需要紧急处理或收入专科病房、ICU监护治疗的最佳截断点

APACHE(acutephysiologyandchronichealth

evaluation)评分系统经历了3个发展阶段(1981--)，

即APACHEI-III。

APACHEⅡ最为常用。由急性生理学评分、年龄和

患病前的慢性健康状况3部分组成。

总分值为0-71分。

临床应用：非特异性疾病病情程度评价和预后预测

适用于ICU、急诊。APACHE评分

APACHEⅡ

分值与病情严重程度密切相关。分值越

高，病情越重，死亡危险性越大。

--<10分，院内死亡的可能性小；

--

10-20分，病死率约50%；

--＞20分，病死率约80-100%。

APACHEⅡ对病死率的预测有较好的准确度，对病

情严重程度的评价也有一定的分辨率。但在低分段

时，对患者病死率的预测往往较实际病死率偏高。APACHE评分

APACHEⅡ评分对某一特定病种的病死率及严重程

度的评价不如其相应的评分系统。联合应用，能提

高预测的准确性。

APACHEⅡ参数常取24小时内最差值。这种选择方

法是否最佳，目前尚无大规模多中心临床验证。

急诊病人应用受限。

--因APACHEⅡ评分要求取24小时内最差值，但急

诊病人在急诊停留的时间不一定有这么长。APACHE评分格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS=睁眼+最佳语言反应+活动反应睁眼EyeOpening评分自动spontaneously4语言刺激toverbalstimuli3疼痛topain2无反应never1最佳语言反应评分准确定向5定向混乱4不正确3无法理解的声音2无反应1最佳活动反应评分服从指令6疼痛定位5反射退缩4不正常反射（去皮层强直）3过伸（去大脑强直）2无反应1重度意识障碍昏迷：＜8分中度意识障碍：11-9分轻度意识障碍：14-12分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见GCS计分与预后有密切相关：＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高格拉斯哥昏迷量表特定器官功能障碍评分

心血管疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重度评分弥散性血管内凝血评分前列腺癌GLEASON评分Child-pugh肝功能分级法心血管系统疾病评分

NSTE-ACS危险分层评估——TIMI危险积分STE-ACS危险分层评估——TIMI-STEMI危险评分所有类型ACS院内危险分层评估——GRACE预测计分AMI患者PCI术后病死危险性评分—CADILLAC危险评分心衰存活评分——HFSS房颤卒中风险评分——CHADS2评分房颤抗凝出血风险评估——HAS-BLED评分急性心肌梗塞的Killip分级TIMI危险积分GRACE危险评分GRACE危险评分GRACE评分全球急性冠脉事件登记（GRACE）是一项记录有急性冠脉综合征表现患者的国际性数据库。GRACE评分的计算基于8个变量：年龄，心率，收缩压，肌酐，心功能分级，心电图ST段偏移，心肌生物指标，以及入院时心脏停搏。很多报告指出GRACE评分在预测临床指标（死亡风险，6个月时合并的死亡和心肌梗死风险）比TIMI评分要好。最近一项研究评价了在非ST段抬高性心肌梗死患者中GRACE评分和冠状动脉疾病严重程度（通过冠状动脉造影Gensini评分评估）的关系。结果提示GRACE评分与Gensini评分在冠心病范围及严重性上有着显著的相关性。GRACE评分在确定冠状动脉疾病严重性以及预测非ST段抬高性心肌梗死出院6月内死亡显示出重要价值。房颤血栓危险度评分(CHADS2评分):危险因素评分充血性心衰1高血压1年龄＞75岁1糖尿病1既往卒中2总分6CHADS评分≥2分是抗凝治疗的强适应证，而对于低危（1分）或者不能接受抗凝治疗的患者，可考虑应用阿司匹林。提示病情可能急剧恶化的临床表现血压SBP<90或MAP<70mmHg心率HR>150或<50bpm呼吸R>30或<8次/min清醒程度GCS<12少尿尿量<0.5ml/kg/min血Na<120或>150mmol/l血k<2.5或>6mmol/l血碳酸氢根<18mmol/l提示病情危重的临床和实验室特征11心血管系统心动过速、低血压、肢端发冷、皮肤花斑心动过缓（提示临终状态）2呼吸系统呼吸急促、三凹征、呼吸辅助肌应用、低氧饱和度、呼吸过缓（提示临终状态）3消化系统呕血、黑便、黄疸、咖啡样呕吐物

提示病情危重的临床和实验室特征2

4泌尿系统少尿5神经系统清醒程度降低、意识模糊、激越、进攻行为6代谢酸中毒、严重电解质异常（特别是严重高钾和低钠）、严重贫血、血小板减少、凝血障碍、乳酸增高7其他出汗

病情危重的评估

--“ABCDE”法气道（Airway）呼吸（Breathing）循环（Circulation）神经损伤程度（Disability）全身检查（Exposure）气道评估

(Airwayassessment)颜色意识状态胸廓运动辅助呼吸肌运动气道梗阻伴呼吸困难的胸部损伤颈椎损伤气道梗阻的体征打鼾 喘鸣吸气性呼吸困难

谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动胸廓反常呼吸发绀气道要点气道梗阻并不一定伴有喉鸣，尤其是严重梗阻血氧饱和度正常并不能排除气道问题CO2分压升高和意识状态代偿机制耗竭气道梗阻的患者出现心率即将发生心跳呼吸停止评估交感系统反应循环评估

（Circulationassessment）血压心率毛细血管再充盈末梢温度末梢颜色尿量循环要点低血压是休克晚期的表现评价组织灌注意识状态肢端