谵妄的发病机制

优选谵妄的发病机制第一页，共二十三页。谵妄-概述谵妄经常是严重躯体疾病的信号。

谵妄导致住院时间延长和医疗费用增加。在重症监护病房（ICU），前瞻性的研究显示谵妄的发生率为31％，而插管和机械通气的患者发生率猛增至81.7%。谵妄通常与急性的精神模糊状态、中毒-代谢性脑病或急性的脑功能衰竭相关。误诊谵妄可以引起严重的后果，提高临床工作者准确认识此综合征就显得格外重要。1.PunBT,ElyEW,2007.2.ThomasonJW,ShintaniA,PetersonJF,etal:CritCare9:R375–R381,2005.3.MilbrandtEB,DeppenS,HarrisonPL,etal:Crit

CareMed32:955–962,2004.4.FrancoK,LitakerD,LocalaJ,etal:Psychosomatics42:68–73,2001.第二页，共二十三页。谵妄-概述从神经生物学角度看，意识是一种生理现象，是由于内、外感受器传入刺激、通过网状系统、皮质下中枢的活动产生的生理现象。各种潜在的原因导致这种生理紊乱所表现出综合征称之为谵妄，其特征是波动性的病程，伴有意识、注意和知觉的损害。第三页，共二十三页。谵妄的发病机制目前主要几种发病机制归纳如下：1.神经递质学说2.神经炎性机制3.应激机制4.脑血供、代谢紊乱5.药理学机制第四页，共二十三页。神经递质学说神经递质学说谵妄的病理生理学中涉及乙酰胆碱、单胺类（多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺）、γ-氨酪酸（GABA）、谷氨酸、组胺、内啡肽、等多种神经递质功能的改变。多巴胺、乙酰胆碱和GABA受到高度关注。第五页，共二十三页。神经递质学说-胆碱能对胆碱能神经最主要的支持：应用抗胆碱能药物可以引起谵妄；老人比青年更易谵妄，主要原因是老人的脑功能退化及乙酰胆碱合成减少。在谵妄的患者中发现胆碱能神经活性下降。胆碱能神经与注意、记忆、学习相关在试验中给予抗胆碱药物可以诱发谵妄,而给予毒扁豆碱后可以逆转部分谵妄。TrzepaczPT.Psychiatr-Clin-North-Am,1996,19(3):429-448.第六页，共二十三页。神经递质学说-胆碱能YoannaSkrobik，

TheLancet,2010但是目前主要的两种胆石酯酶抑制剂：利凡斯的明、多奈哌齐对痴呆的有一定的疗效，但对谵妄的疗效欠佳，说明谵妄的发病机制不单纯与胆碱能相关。第七页，共二十三页。神经递质-多巴胺多巴胺的功能亦与运动、注意、认知相关。多巴胺功能亢进也可能是谵妄的一个病因，多巴胺通过影响乙酰胆碱的释放而与谵妄的发病有关。多巴胺能药物如左旋多巴和丁氨苯丙酮可以促发谵妄,而多巴拮抗剂如抗精神病药物（氟哌啶醇）可有效治疗谵妄。PapapetropoulosS.JNeurol,2005第八页，共二十三页。神经递质-多巴胺多巴胺增多可以使活动增多型谵妄症状更加增多。有专家推断胆碱能神经和多巴胺神经能为谵妄的“最后通路”。SteinerLA.Postoperativedelirium.EurJAnaesthesiol2011Sep;28(9):628-36TrzepaczPT.SeminClinNeuropsychiatry2000Apr;5(2):132-48第九页，共二十三页。神经递质-GABAGABA神经能假说主要从酒依赖患者震颤谵妄发病机理推断而来。第十页，共二十三页。GABA受体示意图第十一页，共二十三页。神经递质-GABA酒精对GABA-A受体和N-metyl-D-aspartate(NMDA)受体起相互作用。酒精增加GABA活性从而导致抑制，长期的慢性的酒精使用导致GABA受体下调。其次酒精有抑制NMDA受体的作用，长期应用可以上调NMDA受体功能，当戒断时酒精的抑制功能去除，使其功能得到兴奋。SteinerLA..EurJAnaesthesiol2011，28(9):628-36DeBellisR,JIntensiveCareMed2005，20(3):164-73第十二页，共二十三页。神经炎性机制目前炎性介质的机制越来越受重视，急性的炎性机制与谵妄相关，慢性的炎性机制与疾呆等退行性神经病变相关。创伤、感染引起的免疫与应激反应可使一些细胞因子(IL-6、IL-8、C反应蛋白、降钙素、肿瘤坏死因子、干扰素)释放增加,这些炎性介质可以使血脑通透性水平增加，另外这些细胞因子增加下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴活动度和促进单胺循环,表现为活化去甲肾上腺素、5-羟色胺,增加多巴胺,减少乙酰胆碱。应激时导致HPA轴兴奋性增加，血可的松水平、血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高,导致脑血流量加速,氧耗增加,如果持续时间延长,可导致谵妄的发生。第十三页，共二十三页。神经炎性机制在神经炎性机制中目前比较关注神经小胶质细胞，小胶质细胞实质承担神经系统吞噬细胞的作用。并对神经元的调亡起确切的作用。第十四页，共二十三页。神经炎性机制在小胶质细胞中存在Toll样受体-4（toll-likereceptor4，TLR4)，能够对病原体相关分子模式（PAMPs）进行识别。另外对损伤相关分子模式(DAMPs)以及异生化合物相关分子模式(XAMPs).也能够进行识别。第十五页，共二十三页。第十六页，共二十三页。神经炎性机制小胶质细胞通过：细胞损伤的DAMP，内毒素、细菌、外科操作中的PAMP，以及药物所致的XAMP三种模式作用于TLR4受体，分成MYD88和TRIF两条路径，最终产生促炎细胞因子，从而导致谵妄。RyanJalleh，MedicalHypotheses79(2012)735–739第十七页，共二十三页。应激应激机制在谵妄中也起重要作用，正常应激能够提高人体免疫功能，帮助人体应对突发状况，但发生谵妄的患者存在不当的应激表达。神经系统疾病和衰老为谵妄两个主要的基础，但应激路径也起重要作用。其中主要的激素为可的松，由HPA轴调节，当应激状态时，人体提升肾上腺皮质水平，因为其具有脂溶性特性，很容易透过血脑屏障，而神经细胞产生副作用而表现为认知、注意的损伤或出现精神病性症状。第十八页，共二十三页。应激对冠状动脉手术的病人检测高水平的可的松水平确定与术后谵妄相关。谵妄患者中也存在对可的松水平负反馈的失调。海马是学习记忆的重要脑区，具有丰富的糖皮质激素受体。过度应激的患者会引起交感兴奋，应激激素及血清皮质醇增加，过多的皮质醇通过缺血缺氧、惊厥、低血糖、能量衰竭等机制引起细胞死亡，从而干扰海马功能。MuDL,CritCare2010;14(6):R238第十九页，共二十三页。脑血供、代谢紊乱各种致谵妄的病因如感染、戒断反应、急性代谢障碍、损伤、营养不良、内分泌疾病、急性血管性疾病、中毒或药物、重金属中毒等最终均引起脑血供和代谢的紊乱。第二十页，共二十三页。脑血供、代谢紊乱脑血供、代谢紊乱可以继发氧化应激损伤：围术期低血压、脑卒中、微栓、创伤性脑损伤等引起脑缺血，脑内氧供降低引起氧化代谢不充分导致脑功能障碍。有证据表明，谵妄是由广泛的脑功能障碍引起的而非局部特定脑区的紊乱。Maldonado

JR．CritCareClin,2008,4：789-856．第二十一页，共二十三页。药理学机制目前很多药物均可以诱发谵妄对病理生理的机制很多也从药物方面启发而来相反药物诱因谵