诊断和危险分层课件

急性冠脉综合症诊断和危险分层苍溪县人民医院韩建1.急性冠脉综合症诊断和危险分层苍溪县人民医院韩建1.ACS定义急性冠脉综合症（ACS）是指急性心肌缺血引起的一组临床综合症，表现为胸部不适或疼痛，心电图表现为ST段抬高、压低、或明显的T波倒置，伴或不伴有心肌标志物（CK-MB、cTn）的升高。包括：

STE-ACS:STE-MINSTE-ACS:NSTE-MI、UA2.ACS定义急性冠脉综合症（ACS）是指急性心肌缺血引起的一组病理生理1.胆固醇增高是动脉粥样硬化的基础：没有胆固醇增高就没有动脉粥样硬化。2.血栓形成是急性事件的机制：没有血栓就没有急性事件。3.病理生理3.病例生理4.病例生理4.诊断病史体征心电图心肌标志物冠脉造影5.诊断病史5.诊断

症状：胸闷、胸痛1.疼痛性质：闷痛、压榨样疼痛、绞痛为最常见、最典型表现。也可表现为紧缩感、沉重感。少数或不典型表现：烧灼感、蚁走感、刺痛、膜性疼痛。6.诊断

症状：胸闷、胸痛6.诊断

症状：胸闷、胸痛2.部位典型：胸骨后不典型：左胸部（左乳区）、上腹部、后背部7.诊断

症状：胸闷、胸痛2.部位7.诊断

症状：胸闷、胸痛3.持续时间一般：少于60sec，排除心绞痛持续时间不定，多数大于20~30min

8.诊断

症状：胸闷、胸痛3.持续时间8.诊断

症状：胸闷、胸痛4.诱发因素

ACS诱因不明确不能拘泥于稳定性心绞痛的诱因9.诊断

症状：胸闷、胸痛4.诱发因素9.诊断

症状：胸闷、胸痛5.放射痛（牵涉痛）常见：左下颌、左肩胛部、左上臂内侧、左前臂内侧少见：右侧肩胛部、肩胛间区、右上肢内侧10.诊断

症状：胸闷、胸痛5.放射痛（牵涉痛）诊断

症状：胸闷、胸痛6.缓解因素难以缓解为特点

11.诊断

症状：胸闷、胸痛6.缓解因素11.诊断

症状：胸闷、胸痛7.伴随症状：出汗濒死感压榨感呼吸困难恶心呕吐12.诊断

症状：胸闷、胸痛7.伴随症状：12.诊断

病史：胸闷、胸痛不典型1：直接表现为放射痛，而没有胸闷、胸痛，但多与劳累、情绪激动有关不典型2：没有胸痛，直接表现为心力衰竭、心律失常或猝死无痛性ACS常见于：女性、老年、糖尿病、心衰患者。13.诊断

病史：胸闷、胸痛不典型1：直接表现为14.14.诊断

体征：反映的是并发症ACS无特异性体征，阳性体征多是并发症所致。S3:左室收缩功能不全S4:左室顺应性降低SM:心尖区提示二尖瓣返流，胸骨左缘提示室间隔穿孔心包摩擦音：反应性心包炎15.诊断

体征：反映的是并发症ACS无特异性体征，阳性体诊断

体征：反映的是并发症湿罗音：心衰Killip分级：

Ⅰ级：无明显心力衰竭

Ⅱ级：有心衰，肺部罗音＜50%肺野

Ⅲ级：肺部罗音＞50%肺野，可有急性肺水肿

Ⅳ级：心源性休克16.诊断

体征：反映的是并发症湿罗音：心衰16.诊断：心电图ECG是诊断ACS的一线诊断工具患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查ACC/AHA2007NSTEMI17.诊断：心电图ECG是诊断ACS的一线诊断工具ACC/AHA诊断：心电图ESC2007NSTE-ACS指南ST段压低的导联数和ST段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并与预后相关。在2个或以上导联出现ST段压低≥0.5mm(0.05mV),伴有临床症状时，提示NSTE-ACSST段压低≥1mm(0.1mV),1年的死亡和MI发生率为11%ST段压低≥2mm(0.2mV),1年的死亡率升高6倍18.诊断：心电图ESC2007ST段压低的导联数和ST诊断：心电图19.诊断：心电图19.心电图20.心电图20.心电图21.心电图21.ECG22.ECG22.23.23.NSTE-MI的ECG24.NSTE-MI的ECG24.THANKYOUSUCCESS25.2022/12/18THANKYOUSUCCESS25.2022/12NSTE-MI的ECG26.NSTE-MI的ECG26.心肌标志物（Marker）的变化27.心肌标志物（Marker）的变化27.cTnI升高的其它原因28.cTnI升高的其它原因28.STE-MI的诊断29.STE-MI的诊断29.AMI诊断标准

（中华医学会2007）30.AMI诊断标准

（中华医学会2007）30.AMI诊断标准31.AMI诊断标准31.AMI诊断标准32.AMI诊断标准32.33.33.NSTE-ACS诊断34.NSTE-ACS诊断34.NSTE-ACS诊断35.NSTE-ACS诊断35.CCS分级36.CCS分级36.鉴别诊断37.鉴别诊断37.鉴别诊断38.鉴别诊断38.39.39.危险分层40.危险分层40.GRACE研究41.GRACE研究41.42.42.GRACE评分43.GRACE评分43.GRACE评分：0-258分44.GRACE评分：0-258分44.GRACE评分与临床预后45.GRACE评分与临床预后45.中华医学会心血管分会

UP/NSTEMI危险分层组别心绞痛类型ST压低（mm）持续时间（min）cTnT(I)低危初发、恶化劳力型，无静息发作≤1＜20正常中危1月内出现的静息发作，但48小时内无发作＞1＜20正常或轻度升高高危48小时内反复发作的静息心绞痛或梗死后心绞痛＞1＞20升高NOTE

①陈旧心梗，上调一级；缺血所致，高危②LVEF＜40%,高危③心绞痛并发左心衰、二尖瓣返流、严重心律失常或SBp≤90mmHg，高危④横向指标不一致，就高不就低46.中华医学会心血管分会

UP/NSTEMI危险分ACC/AHA

UAP/NSTEMI危险分层危险分层高危（具之一）中危（具之一，无高危）低危（具之一）病史近48h内加重的缺血性胸痛发作既往MI、PAD、CHD、CABG,曾用Asp.近2周内发生的CCS分级Ⅲ级以上胸痛性质静息心绞痛发作≥20min静息心绞痛＜20min,休息或含服硝酸甘油缓解无自发性心绞痛发作≥20min或持续发作临床发现1.年龄＞75岁；2.新的或加重的S3；3.奔马律；4.LVEF＜40%；5.二尖瓣返流；6.严重心律失常；7.低血压（SBp≤90mmHg）8.存在与缺血有关的肺水肿年龄＞75岁ECG胸痛发作时ST变化＞0.1mV;新出现Q波、束枝阻滞；持续室速T波倒置＞0.2mV，病理性Q波正常或无变化cTnT(I)cTnT(I)＞0.1ug/ml0.01ug/ml≤cTnT(I)≤0.1ug/ml正常Ⅲ47.ACC/AHA

UAP/NSTEMI危险分层危48.48.THANKYOUSUCCESS49.2022/12/18THANKYOUSUCCESS49.2022/12急性冠脉综合症诊断和危险分层苍溪县人民医院韩建50.急性冠脉综合症诊断和危险分层苍溪县人民医院韩建1.ACS定义急性冠脉综合症（ACS）是指急性心肌缺血引起的一组临床综合症，表现为胸部不适或疼痛，心电图表现为ST段抬高、压低、或明显的T波倒置，伴或不伴有心肌标志物（CK-MB、cTn）的升高。包括：

STE-ACS:STE-MINSTE-ACS:NSTE-MI、UA51.ACS定义急性冠脉综合症（ACS）是指急性心肌缺血引起的一组病理生理1.胆固醇增高是动脉粥样硬化的基础：没有胆固醇增高就没有动脉粥样硬化。2.血栓形成是急性事件的机制：没有血栓就没有急性事件。52.病理生理3.病例生理53.病例生理4.诊断病史体征心电图心肌标志物冠脉造影54.诊断病史5.诊断

症状：胸闷、胸痛1.疼痛性质：闷痛、压榨样疼痛、绞痛为最常见、最典型表现。也可表现为紧缩感、沉重感。少数或不典型表现：烧灼感、蚁走感、刺痛、膜性疼痛。55.诊断

症状：胸闷、胸痛6.诊断

症状：胸闷、胸痛2.部位典型：胸骨后不典型：左胸部（左乳区）、上腹部、后背部56.诊断

症状：胸闷、胸痛2.部位7.诊断

症状：胸闷、胸痛3.持续时间一般：少于60sec，排除心绞痛持续时间不定，多数大于20~30min

57.诊断

症状：胸闷、胸痛3.持续时间8.诊断

症状：胸闷、胸痛4.诱发因素

ACS诱因不明确不能拘泥于稳定性心绞痛的诱因58.诊断

症状：胸闷、胸痛4.诱发因素9.诊断

症状：胸闷、胸痛5.放射痛（牵涉痛）常见：左下颌、左肩胛部、左上臂内侧、左前臂内侧少见：右侧肩胛部、肩胛间区、右上肢内侧59.诊断

症状：胸闷、胸痛5.放射痛（牵涉痛）诊断

症状：胸闷、胸痛6.缓解因素难以缓解为特点

60.诊断

症状：胸闷、胸痛6.缓解因素11.诊断

症状：胸闷、胸痛7.伴随症状：出汗濒死感压榨感呼吸困难恶心呕吐61.诊断

症状：胸闷、胸痛7.伴随症状：12.诊断

病史：胸闷、胸痛不典型1：直接表现为放射痛，而没有胸闷、胸痛，但多与劳累、情绪激动有关不典型2：没有胸痛，直接表现为心力衰竭、心律失常或猝死无痛性ACS常见于：女性、老年、糖尿病、心衰患者。62.诊断

病史：胸闷、胸痛不典型1：直接表现为63.14.诊断

体征：反映的是并发症ACS无特异性体征，阳性体征多是并发症所致。S3:左室收缩功能不全S4:左室顺应性降低SM:心尖区提示二尖瓣返流，胸骨左缘提示室间隔穿孔心包摩擦音：反应性心包炎64.诊断

体征：反映的是并发症ACS无特异性体征，阳性体诊断

体征：反映的是并发症湿罗音：心衰Killip分级：

Ⅰ级：无明显心力衰竭

Ⅱ级：有心衰，肺部罗音＜50%肺野

Ⅲ级：肺部罗音＞50%肺野，可有急性肺水肿

Ⅳ级：心源性休克65.诊断

体征：反映的是并发症湿罗音：心衰16.诊断：心电图ECG是诊断ACS的一线诊断工具患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查ACC/AHA2007NSTEMI66.诊断：心电图ECG是诊断ACS的一线诊断工具ACC/AHA诊断：心电图ESC2007NSTE-ACS指南ST段压低的导联数和ST段压低的程度可以提示缺血的严重程度，并与预后相关。在2个或以上导联出现ST段压低≥0.5mm(0.05mV),伴有临床症状时，提示NSTE-ACSST段压低≥1mm(0.1mV),1年的死亡和MI发生率为11%ST段压低≥2mm(0.2mV),1年的死亡率升高6倍67.诊断：心电图ESC2007ST段压低的导联数和ST诊断：心电图68.诊断：心电图19.心电图69.心电图20.心电图70.心电图21.ECG71.ECG22.72.23.NSTE-MI的ECG73.NSTE-MI的ECG24.THANKYOUSUCCESS74.2022/12/18THANKYOUSUCCESS25.2022/12NSTE-MI的ECG75.NSTE-MI的ECG26.心肌标志物（Marker）的变化76.心肌标志物（Marker）的变化27.cTnI升高的其它原因77.cTnI升高的其它原因28.STE-MI的诊断78.STE-MI的诊断29.AMI诊断标准

（中华医学会2007）79.AMI诊断标准

（中华医学会2007）30.AMI诊断标准80.AMI诊断标准31.AMI诊断标准81.AMI诊断标准32.82.33.NSTE-ACS诊断83.NSTE-ACS诊断34.NSTE-ACS诊断84.NSTE-ACS诊断35.CCS分级85.CCS分级36.鉴别诊断86.鉴别诊断37.鉴别诊断87.鉴别诊断38.88.39.危险分层89.危险分层40.GRACE研究90.GRACE研究41.91.42.GRACE评分92.GRACE评分43.GRACE评分：0-258分93.GRACE评分：0-258分44.GRACE评分与临床预后94.GRACE评分与临床预后45.中华医学会心血管分会

UP/NSTEMI危险分层组别心绞痛类型ST压低（mm）持续时间（min）cTnT(I)低危初发、恶化劳力型，无静息发作≤1＜20正常中危1月内出现的静息发作，但48小时内无发作＞1＜20正常或轻度升高高危48小时内反复发作的静息心绞痛或梗死后心绞痛＞1＞20升高NOTE