多尿小讲课2012-1-31课件

多尿（diuresis）内分泌小讲课2012-1-31

每天24小时排尿多于2500ml称为多尿。定义病因1.内分泌与代谢疾病(1)尿崩症：因下丘脑-神经垂体功能减退，抗利尿激素分泌减少，引起肾小管再吸收功能下降而引起多尿。(2)糖尿病：因血糖过高尿中有大量糖排出，可引起溶质性利尿;由于血糖升高机体为了代谢增加饮水量，以便稀释血液也是引起多尿的原因。病因

(4)高钙血症：在甲状旁腺功能亢进症时或多发性骨髓瘤时，血钙升高损害肾小管，使其再吸收功能下降表现多尿;亦易形成泌尿系结石，使肾小管功能进一步受损加重病情。病因

2.肾脏疾病引起的多尿见于慢性肾衰竭的早期，此时以夜尿量增加为其特点。急性肾衰竭的多尿期或非少尿型的急性肾衰竭都可表现多尿，是肾小管浓缩功能障碍的表现。各型肾小管性酸中毒一般都存在多尿。各型肾小管酸中毒的共性是：烦渴多尿，代谢性酸中毒，碱性尿，尿的pH值在6以上。病因

3.溶质性多尿因治疗原因须用甘露醇，山梨醇，高血糖可表现多尿，若同时应用利尿药物则多尿更显著。病因4.原发性多饮或精神性烦渴：有时很难与尿崩症鉴别，有时可两种形式都存在，长期水摄入过多导致低渗性多尿，易与尿崩症相混淆，但这些病人的多饮、多尿常常不稳定的，且无夜间多尿。结合血尿渗透压之间的关系常可做出鉴别诊断。问题临床上遇到一个多尿为主诉的病人，我们需要重点问什么呢？伴随症状①多尿伴有烦渴多饮，排低比重尿见于尿崩症。②多尿伴有多饮多食和消瘦见于糖尿病。③多尿伴有高血压，低血钾和周期性麻痹见于原发性醛固酮增多症。④多尿伴有酸中毒，骨痛和肌麻痹见于。肾小管性酸中毒。问题对于一个多尿的病人我们应该查些什么呢？实验室检查尿常规（尿比重），尿糖，血糖（除外糖尿病）。血电解质测定（注意血钙和血钾）。血抗利尿激素测定。

检验结果判定(1)尿常规检查：尿比重降低，提示可能为尿崩症引起的多尿。(2)尿糖及血糖测定：尿糖阳性，血糖升高，提示为糖尿病引起的多尿。检验结果判定(3)血电解质测定：血钙增高，提示可能为甲状旁腺功能亢进引起的多尿;血钾降低，提示为低血钾疾病引起的多尿。(4)血抗利尿激素测定：降低，提示为尿崩症性多尿。尿崩症尿崩症（diabetesinsipindus）是指血管加压素（vasopressin，VP）又称抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）分泌不足（又称中枢性或垂体性尿崩症），或肾脏对血管加压素反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的一组症群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。分类2.肾性尿崩症：分先天性和获得性两种。a、先天性肾性尿崩症：由于肾小管对精氨酸血管加压素无反应所致，常有家族性积聚的特点，呈X-连锁隐性遗传，女性遗传，男性发病，禁水时可浓缩尿液，用大量的脱氨加压素治疗有效。b、获得性肾性尿崩症：多继发于肾小管损害，如慢性肾盂肾炎、肾小管坏死、淀粉样变等，代谢紊乱，如低钾、高钙等，锂中毒等。均可影响肾脏浓缩功能，而引起多尿、口渴等症状，但有相应原发疾病的临床表现且多尿的程度也较轻。该患者无上述症状，暂不支持。问题若高度怀疑为尿崩症患者，需做什么试验进一步明确，该怎么做（具体方法）？终止试验的指标③当尿比重大于1.020或尿渗透压明显高于正常渗透压或连续2次尿量变化不大，尿渗透压变化＜30mOsm/L时，抽血查血渗透压；④试验中如患者极度烦渴或体重下降超过5％，血压下降，应终止试验；加压

⑤达到上述指标时，抽血测血渗透压，之后可皮下注射垂体加压素5U，再每1h收集尿比重、尿渗透压、血渗透压观察连续2小时。注意事项试验过程中应密切观察患者的血压等，以免发生严重脱水。病例分享44/M，主因：“多饮、多尿30余年，加重半年余。”入院。无明显诱因于幼儿时即有多饮（凉水或热水均可），常感口渴，伴多汗，约30分钟至1小时饮水一次，每次饮水量约200-500ml，日间每2小时左右排尿一次，夜间排尿3-5次，每次尿量约500ml，为清亮尿液，无其他不适。患者每日尿量可达10L左右。直到去年就诊时即有“巨膀胱、巨输尿管”。病例个人史：患者既往体健。否认高血压、糖尿病、肾病病史，否认肝炎、结核等传染病史。家族史：家族中其母亲、哥哥、女儿均有多饮、多尿症状。母亲有高血压、糖尿病病史（中年起病）。问题通过问诊大家首先考虑该患者为什么病呢？入院诊断多尿原因待查尿崩症可能性大双肾及双侧输尿管积水耻骨上膀胱造瘘术后试验该患者8:00起行禁水-加压试验，至晚22：00结束。（14小时）结果如下表：时间体重血压心率血渗透压尿渗透压尿比重血钠尿量kgmmHgbpmOsm/kgOsm/kgmmol/Lml8:0073.0130/8596304941.006146.29:0071.0110/7688未测851.003未测60010:0070.5110/7876未测781.001未测50011:0070105/7678未测951.002未测40012:0069.5110/8078未测1481.002未测20013:0069115/8082未测1441.003未测20014:0068112/8078未测1691.002未测19015:0068115/7582未测1891.004未测15016:0068115/8578未测1961.004未测12017:0068120/8076未测2131.004未测11018:0069125/8074未测2261.005未测11019:0069126/8276未测2541.005未测8020:0069130/80863152681.006未测80予垂体加压素5u皮下注射21:0069120/83783052951.007未测5022:0068125/85763083141.008未测40试验结果

患者应用垂体加压素5U后，1h尿渗透压升高10.07%，2h尿渗透压升高17.16%，尿渗透压＞血渗透压，尿量较前减少，尿比重及尿渗透压上升，考虑患者为先天性中枢性完全性尿崩症。诊疗为明确中枢性尿