H型高血压与脑卒中防治课件

H型高血压与脑卒中防治霍勇H型高血压与脑卒中防治霍勇背景我国是脑卒中发病大国导致我国脑卒中高发的因素可能与欧美不同心内科医生应该站在脑卒中的上游

FightStrokeandHeartAttack!背景我国是脑卒中发病大国高血压与高Hcy是导致我国脑卒中高发最重要的两个危险因素对比观察美国中国脑卒中患病率（/10万）56128脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压19-31%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病10%4%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/L

JAMA.2003;289:2363-2369；NEnglJMed2006;354；北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618;

Circulation

2008;117;e25-e146高血压与高Hcy是导致我国脑卒中高发最重要的两个危险因素对比

研究类型研究数例数相对危险度合计危险度缺血性心脏病:MTHFR46121931.43(1.11to1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19to1.45)深部静脉血栓:MTHFR2634391.60(1.15to2.22)

脑卒中:MTHFR712171.65(0.66to4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29to1.96)多项大型流行病学研究荟萃分析：

血浆Hcy增加5µmol/L，脑卒中风险增加59%1.33(1.22to1.46)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加5μmol/LBMJ,2002,325:1202-1206研究类型研究数例数相对危险度合计危险度缺血性心脏病:Hcy病理作用示意图氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程具有细胞毒性和基因毒性作用。Stroke.2004;35:345-347.Hcy病理作用示意图氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤S高血压和高Hcy具有协同作用051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

JAMA.1997;277:1775-1781.RelativeRisk(Vascular

Disease)高血压和高Hcy具有协同作用051015202530Refe中国人群研究同样表明：HCY+高血压

双重危险因素显著增加国人脑卒中事件LiJetal.2009(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002中国人群研究同样表明：HCY+高血压

双重危险因素显著增加我国高血压患者H-型达75%

HHcywasdefinedastHcy>10umol/LaccordingtoAHA/ASAguidelinesofPrimaryPreventionofIschemicStroke北京大学学报(医学版)2007;39:614-618我国高血压患者H-型达75%HHcywasdefinH型高血压H-typeHypertension伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压。Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.

中华内科杂志2008；vol.47;No.12H型高血压伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压。

研究类型研究数例数相对危险度危险度降低缺血性心脏病MTHFR4612193前瞻性研究*163144深部静脉血栓MTHFR2634390.75(0.62to0.92)

脑卒中MTHFR71217前瞻性研究*8676

25%(8%to38%)24%(15%to33%)16%(11%to20%)0.84(0.80to0.89)0.76(0.67to0.85)同型半胱氨酸降低3μmol/L

BMJ,2002,325:1202-1206流行病学研究荟萃分析：补充叶酸

血浆tHcy降低3µmol/L，脑卒中风险降低24%研究类型研究数例数相对危险度危险度降低缺血性心脏病M谷物中叶酸强化研究强制执行叶酸强化的国家美国、加拿大。开始时间：1998年无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照英格兰、威尔士美国卒中死亡率1990～1997年 每年下降0.3％；1999～2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）加拿大卒中死亡率1990～1997年 每年下降1.0％；1999～2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显结论：叶酸强化降低Hcy，降低脑卒中死亡Circulation.2006;113:1335-1343.循证证据1谷物中叶酸强化研究强制执行叶酸强化的国家Circulatio北美食品中强制添加叶酸

显著降低脑卒中死亡率（女性）Circulation.2006;113:1335-1343.北美食品中强制添加叶酸

显著降低脑卒中死亡率（女性）Circ3318例受试者，治疗组：每日叶酸800g＋VB66mg＋VB1218g＋其他维生素＋多种金属元素对照组：安慰剂随访6年治疗组脑血管疾病死亡减少37％[RR=0.63,CI0.37-1.07]AmJEpidemiol.1996;143:658

我国林县RCT研究结果37%循证证据23318例受试者，AmJEpidemiol.1996;心血管事件高危人群强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益NEnglJMed2006;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照，随访5年治疗组：2.5mg叶酸、50-mgVB6和1mgVB12主要结果：治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）叶酸干预研究：HOPE225%循证证据3心血管事件高危人群强化叶酸治疗NEnglJMed2HOPE2再分析

亚组人群中叶酸具有更强疗效Stroke.2009;40HOPE2再分析

亚组人群中叶酸具有更强疗效Stroke.补充叶酸预防脑卒中疗效:荟萃分析循证证据4补充叶酸预防脑卒中疗效:荟萃分析循证证据4荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效Wangetal.Lancet2007;369:1876-82荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效Wangetal.Lan控制我国H型高血压和脑卒中措施全民面粉强化叶酸中国南方人群吃面粉较北方显著少，面粉厂过于分散，尤其是农村地区药物干预：降压药+叶酸固定复方依那普利叶酸片降压药+叶酸联合用药？控制我国H型高血压和脑卒中措施

－－同时降压降低Hcy水平更有效预防脑卒中发生依那普利叶酸片－－同时降压降低Hcy水平依那普利叶酸片ACEI与叶酸在心脑血管事件

预防中的协同作用

JAMA.2008May7;299(17):2027-36.WAFACS,n=5442，7.3yrsoffollow-up；ThecombinationofACEIandfolicacidfurtherreducedCVDeventsby19%.ACEI与叶酸在心脑血管事件

预防中的协同作用JAMA.叶酸0.8mg与依那普利10mg组合是最佳配比剂量ArchInternMed.2001;161:695-700依那普利叶酸片主要组份叶酸0.8mg与依那普利10mg组合是最佳配比剂量Arch依那普利叶酸片与依那普利+叶酸的区别叶酸没有治疗高同型半胱氨酸血症的适应症目前叶酸适应症分别为巨幼红细胞性贫血，预防新生儿椎管畸形；上市叶酸没有0.8mg的规格临床研究表明，0.8mg/d叶酸作用最好；固定复方依那普利叶酸片疗效优于联合用药国家法规限制不容许“适应症以外”的处方，可能导致法律纠纷《处方管理办法》（卫生部第53号令）

。依那普利叶酸片与依那普利+叶酸的区别叶酸没有治疗高同型半胱氨总结高同型半胱氨酸(Hcy)是脑卒中的独立危险因素；高血压和高HCY共病协同增加脑卒中风险；中国高血压人群75%伴有Hcy升高（H型高血压）；荟萃分析表明补充叶酸在未行叶酸强化地区降低脑卒中发生风险；固定复方制剂依那普利叶酸片因能同时降压降Hcy，能更有效控制脑中国卒中的高发。总结高同型半胱氨酸(Hcy)是脑卒中的独立危险因素；高血压和谢谢谢谢H型高血压与脑卒中防治霍勇H型高血压与脑卒中防治霍勇背景我国是脑卒中发病大国导致我国脑卒中高发的因素可能与欧美不同心内科医生应该站在脑卒中的上游

FightStrokeandHeartAttack!背景我国是脑卒中发病大国高血压与高Hcy是导致我国脑卒中高发最重要的两个危险因素对比观察美国中国脑卒中患病率（/10万）56128脑卒中：冠心病（高血压患者）约1-2：1约7-13：1高血压19-31%19%高胆固醇血症36%3%糖尿病10%4%血浆Hcy水平约10-12mol/L约15mol/L

JAMA.2003;289:2363-2369；NEnglJMed2006;354；北京大学学报(医学版)2007;(39)614-618;

Circulation

2008;117;e25-e146高血压与高Hcy是导致我国脑卒中高发最重要的两个危险因素对比

研究类型研究数例数相对危险度合计危险度缺血性心脏病:MTHFR46121931.43(1.11to1.84)前瞻性研究*1631441.32(1.19to1.45)深部静脉血栓:MTHFR2634391.60(1.15to2.22)

脑卒中:MTHFR712171.65(0.66to4.13)前瞻性研究*86761.59(1.29to1.96)多项大型流行病学研究荟萃分析：

血浆Hcy增加5µmol/L，脑卒中风险增加59%1.33(1.22to1.46)1.59(1.30to1.95)同型半胱氨酸增加5μmol/LBMJ,2002,325:1202-1206研究类型研究数例数相对危险度合计危险度缺血性心脏病:Hcy病理作用示意图氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程具有细胞毒性和基因毒性作用。Stroke.2004;35:345-347.Hcy病理作用示意图氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤S高血压和高Hcy具有协同作用051015202530ReferenceCholesterolSmokingHypertensionNoElevatedFastingHomocysteineElevatedFastingHomocysteineRiskFactors

JAMA.1997;277:1775-1781.RelativeRisk(Vascular

Disease)高血压和高Hcy具有协同作用051015202530Refe中国人群研究同样表明：HCY+高血压

双重危险因素显著增加国人脑卒中事件LiJetal.2009(paperunderreview)P<0.001P=0.001P<0.001P=0.002中国人群研究同样表明：HCY+高血压

双重危险因素显著增加我国高血压患者H-型达75%

HHcywasdefinedastHcy>10umol/LaccordingtoAHA/ASAguidelinesofPrimaryPreventionofIschemicStroke北京大学学报(医学版)2007;39:614-618我国高血压患者H-型达75%HHcywasdefinH型高血压H-typeHypertension伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压。Hypertensivepatients,co-morbidwithelevatedplasmahomocysteinelevels,aredefinedasH-typehypertension.

中华内科杂志2008；vol.47;No.12H型高血压伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压。

研究类型研究数例数相对危险度危险度降低缺血性心脏病MTHFR4612193前瞻性研究*163144深部静脉血栓MTHFR2634390.75(0.62to0.92)

脑卒中MTHFR71217前瞻性研究*8676

25%(8%to38%)24%(15%to33%)16%(11%to20%)0.84(0.80to0.89)0.76(0.67to0.85)同型半胱氨酸降低3μmol/L

BMJ,2002,325:1202-1206流行病学研究荟萃分析：补充叶酸

血浆tHcy降低3µmol/L，脑卒中风险降低24%研究类型研究数例数相对危险度危险度降低缺血性心脏病M谷物中叶酸强化研究强制执行叶酸强化的国家美国、加拿大。开始时间：1998年无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照英格兰、威尔士美国卒中死亡率1990～1997年 每年下降0.3％；1999～2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）加拿大卒中死亡率1990～1997年 每年下降1.0％；1999～2002年 每年下降5.4％（P<0.0001）英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显结论：叶酸强化降低Hcy，降低脑卒中死亡Circulation.2006;113:1335-1343.循证证据1谷物中叶酸强化研究强制执行叶酸强化的国家Circulatio北美食品中强制添加叶酸

显著降低脑卒中死亡率（女性）Circulation.2006;113:1335-1343.北美食品中强制添加叶酸

显著降低脑卒中死亡率（女性）Circ3318例受试者，治疗组：每日叶酸800g＋VB66mg＋VB1218g＋其他维生素＋多种金属元素对照组：安慰剂随访6年治疗组脑血管疾病死亡减少37％[RR=0.63,CI0.37-1.07]AmJEpidemiol.1996;143:658

我国林县RCT研究结果37%循证证据23318例受试者，AmJEpidemiol.1996;心血管事件高危人群强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益NEnglJMed2006;354.5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照，随访5年治疗组：2.5mg叶酸、50-mgVB6和1mgVB12主要结果：治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）叶酸干预研究：HOPE225%循证证据3心血管事件高危人群强化叶酸治疗NEnglJMed2HOPE2再分析

亚组人群中叶酸具有更强疗效Stroke.2009;40HOPE2再分析

亚组人群中叶酸具有更强疗效Stroke.补充叶酸预防脑卒中疗效:荟萃分析循证证据4补充叶酸预防脑卒中疗效:荟萃分析循证证据4荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效Wangetal.Lancet2007;369:1876-82荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效Wangetal.Lan控制我国H型高血压和脑卒中措施全民面粉强化叶酸中国南方人群吃面粉较北方显著少，面粉厂过于分散，尤其是农村地区药物干预：降压药+