2022亚临床动脉粥样硬化检测在心血管风险评估中的作用

2022亚临床动脉粥样硬化检测在心血管风险评估中的作用（全文）虽然大多数指南建议将全球风险评分作为心血管危险评估的第一步，但公认的是，有些曾经发生过心血管事件的患者几乎没有传统的风险因素[1],因此有人提出，采用临床影像学技术来识别实际上已经发生了早期动脉粥样硬化（亚临床动脉硬化）证据，对心血管事件危险评估更准确和可靠。但对亚临床动脉硬化证据的检测必须符合如下标准：①对已经发生了早期动脉粥样硬化（亚临床动脉硬化）的证据有足够的灵敏度和特异性；②具有足够的可重复性；③检测早期进行干预可能逆转动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）的发展；④可以提供实际临床对ASCVD的风险评估[2];⑤检测方便易得，可广泛推广和使用：⑥具有一定的临床效益和社会效益。检测亚临床ASCVD的影像学策略是一种临床诊断，而不是心血管风险估测，是检测无症状人群中存在动脉粥样硬化，意味着这些发生了亚临床ASCVD的人群心血管危险增加，亚临床ASCVD可以被认为是在一级预防和二级预防之间架起了一座桥梁。1、踝臂指数（ABI）ABI是一种简单、非侵入性的临床检查，无需额外设备即可在任何诊室环境中通过确定双臂和双腿的血压来完成。ABI是踝部收缩压（测量足背或胫后动脉近端的压力）与手臂和腿部肱动脉收缩压（标准手臂评估）的比值。小于0.9的值表示外周动脉疾病（PAD）[3]OABI的比率通常＞1.0,因为当血压向下传递到主动脉时，血压会正常升高。ABI主要用于诊断PAD,它也被研究作为ASCVD风险和外周动脉粥样硬化的标志物。几项大型流行病学研究未能证明ABI异常对ASCVD有可靠的预测价值。多项队列研究表明，传统危险因素同样适用于PAD发病率的预测因子，而ABI不是冠心病的独立预测因子［4-5］。ABIC研究报告了对16项研究的荟萃分析，虽然弗莱明汉危险评分（FRS）显示性别的差异，男性心血管病事件的C统计量为0.646和女性则为0.605［6］,一项研究显示ABI的C统计量略有改善和非常适度的重新分类［7］。在MESA试验中，ABI的效果非常轻微，只有冠状动脉钙化指数（CAC）具有强大的重新分类和c统计量的改善［8］。然而，在2018年美国心脏病协会/美国心脏病学会（AHA/ACC）血液胆固醇管理指南中建议对临界或中等风险患者进行额外的风险评估。然而，经过美国预防服务工作组（USPSTF）的进一步审查，他们得出结论，目前的证据不足以评估在无症状人群中添加ABI以进行筛查的利弊平衡。USPSTF发现了充分的证据表明，将ABI、高敏C反应蛋白（hsCRP）和CAC评分添加到现有的心血管风险评估模型（即FRS或PCE）中可能会改善校准、区分和重新分类，但是USPSTF发现没有足够的证据来评估治疗决策是否由除了现有的心血管风险评估模型外,ABIXhsCRP或CAC评分测试结果还可进一步降低ASCVD事件或死亡率。它仍然最常用于临床实践中，作为可能跛行患者的阻塞性PAD的预测指标，因此可能对具有多种风险因素且更有可能发生PAD的老年人最有用。对于无症状者，ABI<0.9被认为表明心血管事件风险增加（作为ACC/AHA2018指南中的风险增强因素），因此需要启动或加强风险因素管理。2、颈动脉内膜中层厚度（IMT）/斑块评估由于动脉粥样硬化通常在受影响的人群中普遍存在，因此通过颈动脉超声扫描检测无症状血管疾病的存在，可以改进对ASCVD危险的评估。颈动脉超声可以提供有关IMT和颈动脉斑块的影像学的信息。出现亚临床动脉粥样硬化的定义为存在IMT>0.9mm或已形成的斑块。IMT可以通过对颈动脉的超声进行非侵入性测定，并且已在临床试验和风险评估中使用了数十年。IMT是各种血管区域的内膜（动脉粥样硬化）和中膜（血管肥大）变化的组合。多项试验使用连续IMT来评估颈动脉壁厚度的变化，减少被认为是积极的变化（朝向正常血管），而增加则表示肥大和/或动脉粥样硬化恶化。然而，研究实验室以外的超声成像技术缺乏标准化和可重复性，导致临床使用减少，并降低了对该工具帮助对无症状人群进行ASCVD风险分层的热情。对于评估IMT的具体方法（颈动脉远壁与近壁、颈内动脉与颈总动脉、全节段与预定长度）缺乏共识，导致实验室或研究之间评估方法的标准化较差。鉴于这些和其他情况，美国心血管学基金会/美国心血管协会（ACCF/AHA）指南认为该措施为III类（无益处）,主要是由于重新分类和风险预测方面的绩效措施欠佳，以及与实验室研究之外的临床测量可重复性差。该建议指出"不建议将IMT用于临床实践中对首次ASCVD事件进行风险评估的常规测量"[9]。采用超声多普勒可以发现颈动脉斑块，颈动脉中的可见斑块被视为动脉粥样硬化的直接证据，具有更强的风险结果和重新分类数据。在MESA试验中，CAC被证明比颈动脉斑块更能改善心血管和冠心病的预测［10］。在MESA队列中，平均IMT>75%（年龄、性^和种族）不能预测该队列中的事件；CAC和颈动脉超声斑块成像在卒中/短暂性脑缺血发作事件预测方面表现相似。然而JMT与斑块的结合似乎确实显着改善了C统计量或净重新分类（NRI）［11］,而2021年欧洲心血管病学会（ESC）的指南确实为颈动脉斑块评估提供了II类LOEB建议，作为CAC评分不可用时的替代方案［12］0股动脉和颈动脉斑块的联合成像也引起了更大的兴趣，这可能会进一步改善ASCVD风险的评估［13］。3、内皮功能内皮功能评估是另一种尚未在临床实践或评估ASCVD风险指南中广泛采用的方法。使用了许多方法，包括肱动脉反应性、大血管（主动脉）或小血管对血管健康的评估，这些方法已被验证为动脉顺应性的测量方法并已在临床上使用。再现性通常被认为是好的。许多研究表明，这些非侵入性方法，例如数字热监测，与冠状动脉疾病的存在和程度密切相关［14］。然而，这些方式对NRI的影响较小，在大型流行病学研究中的预测能力也低于其他测试。鉴于非侵入性、占地面积小和办公室测试的适应性，这些测试值得进一步研究，以定义它们在风险评估中的独立作用。4、冠状动脉钙指数（CAC）CAC是广泛可用的、广泛研究的，并且是一种高度特异性的亚临床动脉粥样硬化测量方法口5］。它是ASCVD的极好预测指标，可预测中风和冠心病［16］。CAC检测有助于提高或降低无症状患者的风险，并为启动或强化预防性治疗提供模型，包括血压和胆固醇治疗以及阿司匹林的启动。目前检测亚临床动脉粥样硬化最可靠的方法是CAC检测，其结果数据（NRI和C统计改善）最强。在数10项大型研究中，CAC检测显示了强大的风险评估，独立于传统风险因素的增量。它已被众多指南和科学声明所接受，最近并入ACCF/AHA胆固醇指南和预防指南，以改进风险预测和指导高血压的治疗、他汀类药物的使用、健康饮食和身体活动的咨询口刀。指南中指出，除非患者患有糖尿病、强烈的ASCVD过早家族史,或者是重度吸烟者，否则CAC评分为0可以暂停或延迟他汀类药物治疗；而阳性CAC评分＜100或＜75%,年龄、性别和种族可能是考虑使用他汀类药物的指征。CAC评分2100或＞75%是使用他汀类药物的明确指征。对糖尿病或吸烟者不停止使用他汀类药物的进一步支持来自MESA试验最近的随访数据，这些数据表明许多（但不是全部）CAC为0的患者的10年ASCVD风险高于7.5%的净临床获益阈值［18］。此外，虽然USPSTF最近由于最小的净临床益处而降低了他们在一级预防中使用低剂量阿司匹林的建议［19］,但2019年ACC/AHA一级预防指南指出，CAC筛查可能会识别出那些处于较高水平的患者。使用阿司匹林可能有利于出血风险低的成年人的风险［20］。观察性数据支持在CAC＞100的人群中使用低剂量阿司匹林［21］。将CAC风险分层与降脂和阿司匹林治疗相结合，可实现ASCVD一级预防和临床医患共享决策的个体化［22］。除了传统的风险因素之外，CAC检测还进一步提高了糖尿病患者的风险预测［2引；此类信息可能有助于决定考虑进一步加强预防性治疗（例如，他汀类药物）。5、心脏计算机断层扫描血管造影（CCTA）CCTA作为诊断有症状人群阻塞性冠心病常规检查项目，正在成为筛选/评估无症状人群的选定病例的替代方法［24］。除了潜在的动脉粥样硬化外，它还能观察到非钙化斑块、狭窄和心脏异常（分流、凝块、肿瘤、异常血管和先天性心脏病），使其成为一个有吸引力的检查项目，可以充分观察无症状者的心脏健康状况和ASCVD的风险。辐射剂量继续下降，现在在许多情况下接近钙扫描（＜1mSev）.然而，成本的增加、对匕讶口处理/读取时间的要求仍然使其无法成为无症状人群风险评估的标准测试。因此，虽然CCTA可能对具有相关心血管危险因素的患者有用，但在该人群中没有可用的预后数据，因此无法做出明确的建议。正在进行的研究将有助于回答这个问题，并可能提供必要的信息，以选择性地使用CCTA进行风险评估。最近发表的关于CCTA的ASPC临床实践声明提供了有关CCTA在预防心脏病学中作用的更多信息［25］。6、小结ASCVD包括心肌梗死、缺血性卒中和外周血管疾病。如何降低ASCVD的发生率和死亡率是我们面临的一个急于回答的问题。早期识别ASCVD高危人群，对高危患者进行积极而有效的干预，是降低心肌梗死、缺血性卒中和猝死发生有效的方法。通过临床影像血检查发现无症状但已经发生动脉粥样硬化的亚临床ASCVD人群是危险评估一个重要的方法。在亚临床动脉粥样硬化疾