支气管哮喘初稿课件

支气管哮喘（bronchialasthma）支气管哮喘1概述支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。通常出现广泛多变的可逆性气流受限，如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。概述支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大2流行病学全球1.6亿患者我国患病率为1～4%我国五大城市13～14岁患病率3%～5%老年患病率有上升40%有家族史流行病学全球1.6亿患者3病因和发病机制一、病因不十分清楚,与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的影响。病因和发病机制4（一）环境因素

1、吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。

2、感染：细菌、病毒、寄生虫等。

3、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。

4、药物：心得安、阿司匹林等。

5、气候变化、运动、妊娠等。病因（一）环境因素病因5（二）遗传因素

40%哮喘有家族史病因（二）遗传因素病因6发病机制（一）免疫-炎症机制抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一步激活B淋巴细胞→合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。发病机制（一）免疫-炎症机制7免疫学机制

当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。免疫学机制当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面8免疫学机制抗原激活T细胞产生白介素激活B淋巴细胞特异性IgE结合嗜酸细胞肥大细胞哮喘合成释放介质结合免疫学机制抗原激活T细胞产生白介素激活B淋巴细胞特异性IgE9（二）气道炎症气道的慢性炎症是哮喘的本质。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。发病机制（二）气道炎症发病机制10（三）气道高反应性（AHR）气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。发病机制（三）气道高反应性（AHR）发病机制11气道高反应变应原其他刺激多种炎症介质炎性细胞细胞因子气道上皮上皮下神精末梢损害气道高反应气道高反应变应原多种炎症介质气道上皮损害气道高反应12（四）神经机制被认为是哮喘发病的重要环节。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。发病机制（四）神经机制发病机制13环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经14粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩15临床表现一、症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。干咳或咳大量白色泡沫痰。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。临床表现一、症状16二、体征发作时胸部呈过度充气状态。广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫寂静胸。临床表现二、体征临床表现17实验室和其他检查（一）、痰液检查见较多嗜酸性粒细胞（二）、呼吸功能检查

1、通气功能检测哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。实验室和其他检查（一）、痰液检查18呼气流速指标①第一秒用力呼气容积（FEV1）↓②第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）↓

③最大呼气中期流速（MMEF）↓

④呼气峰值流速（PEF）↓呼气流速指标①第一秒用力呼气容积（FEV1）↓19呼吸功能检查2、支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如FEV1下降>20%，可诊断BPT阳性。呼吸功能检查2、支气管激发试验（BPT）20呼吸功能检查3、支气管舒张试验（BDT）用以测定气流受限的可逆性。吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加>15%，且绝对值增加>200ml，可诊断BDT阳性。呼吸功能检查3、支气管舒张试验（BDT）21呼吸功能检查4、PEF及其变异率测定

PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。呼吸功能检查4、PEF及其变异率测定22实验室和其他检查（三）动脉血气分析

1、哮喘急性发作时，PaO2↓

、PaCO2↓、PH↑→呼吸性碱中毒。

2、重症哮喘时，PaO2↓

、PaC02↑，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。实验室和其他检查（三）动脉血气分析23实验室和其他检查（四）胸部X线检查

1、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。

2、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。

3、缓解期：无异常。实验室和其他检查（四）胸部X线检查24实验室和其他检查（五）特异性变应原的检测

1、体外检测：特异性IgE↑。

2、在体试验：①皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗；②吸入变应原测试：少用。实验室和其他检查（五）特异性变应原的检测25诊断标准一、诊断标准

1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3、上述症状可自行缓解或治疗缓解。

4、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。诊断标准一、诊断标准265、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：①支气管激发或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者，可以诊断支气管哮喘。诊断标准5、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：诊断标准27分期

1、急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级分期支气管哮喘的分期及病情严重程度分级28

哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重29

2、慢性持续期没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷等）。根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级2、慢性持续期支气管哮喘的分期及病情严重程30

3、缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级3、缓解期支气管哮喘的分期及病情严重程度分级31分级

1.病情严重程度的分级：分级临床特点间歇状态（第一级症状＜每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，FEV1或PEF变异率＜20%轻度持续（第二级）症状≥每周1次，但＜每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状＞每月2次，但＜每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，FEV1或PEF变异率20%-30%中度持续（第三级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160-79%预计值或PEF60-79%个人最佳值，FEV1或PEF变异率＞30%重度持续（第四级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1＜60%预计值或PEF＜60%个人最佳值，FEV1或PEF变异率＞30%分级分级临床特点间歇状态（第一级症状＜每周1次短暂出现夜间哮322.控制水平的分级完全控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何一周内出现以下1-2项特征未控制（在任何一周内）白天症状无（或≤2次/周）＞2次/周出现3项或以上部分控制特征在任何一周内出现1次活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药物的次数无（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（FEV1或PEF）正常＜正常预计值（或本人最佳值）的80%急性发作无≥每年1次2.控制水平的分级完全控制（满足以下所有条件）部分控制（在33鉴别诊断一、心源性哮喘1、见于左心衰2、多有冠心病、风心病、高血压史3、咳嗽、咳痰、咳粉红色痰4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音鉴别诊断一、心源性哮喘34鉴别诊断二、COPD1、发病年龄以中老年多见2、慢性咳嗽、咳痰史，肺气肿体征3、肺功能检查有不可逆气流受限鉴别诊断二、COPD35鉴别诊断三、支气管肺癌1、无诱因喘息2、咳嗽，多有血痰3、痰中可找到癌细胞4、胸部X检查异常鉴别诊断三、支气管肺癌36治疗一、脱离变应原防治哮喘最有效的方法二、药物治疗治疗一、脱离变应原防治哮喘最有效的方法37药物治疗（一）缓解哮喘发作（支气管舒张剂）

1、β2肾上腺素受体激动剂①机理：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca++减少→松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。药物治疗（一）缓解哮喘发作（支气管舒张剂）38药物治疗

②制剂：

短效β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、作用时间：4～6小时。

长效β2受体激动剂有：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。作用时间：10～12小时。药物治疗②制剂：39支气管哮喘初稿课件40药物治疗

③用药方法：吸入、口服、静脉。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，剂量较小，全身性不良反应少。药物治疗③用药方法：41

2、抗胆碱药①机理：吸入抗胆碱药（异丙托溴胺）为胆碱能受体拮抗剂，可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并可减少痰液分泌。尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。②用法：25～75ug/次，每日3次，雾化吸入。药物治疗2、抗胆碱药药物治疗42

3、茶硷类是目前治疗哮喘的有效药物。①机理：

a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度；

b、拮抗腺苷受体；

c、刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；

d、增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。药物治疗3、茶硷类药物治疗43②用法：口服：氨茶硷和控（缓）释茶硷。用于轻～中度哮喘，6～10mg/kg.d。静脉注射：药剂：4～6mg/kg，缓慢注射静脉滴注维持量：0.6～0.8mg/(kg.h)

每日注射量一般不超过1g

主要用于重、危症哮喘。药物治疗②用法：药物治疗44③不良反应：恶心、呕吐、心动过速、心律失常、多尿，严重时抽搐甚至死亡。药物治疗③不良反应：药物治疗45药物治疗（二）控制哮喘发作主要是治疗哮喘的气道炎症

1、糖皮质激素

是当前控制哮喘发作最有效的药物。药物治疗（二）控制哮喘发作46药物治疗（1）作用机制：①抑制炎症细胞的迁移和活化；②抑制细胞因子的生成；③抑制炎症介质的释放；④增强平滑肌细胞β2受体的反应性。药物治疗（1）作用机制：47（2）用药方法：吸入、口服、静脉①吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。需规律吸入一周以上方能生效。药物治疗（2）用药方法：药物治疗48常用药物：倍氟米松、布地奈德、氟替卡松轻度哮喘：200～500ug/d

中度哮喘：500～1000ug/d

重度哮喘：>1000ug/d

吸入治疗全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。药物治疗常用药物：药物治疗49药物治疗②口服：强的松：30～60mg/d，症状控制后减量。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。药物治疗②口服：50药物治疗③静脉：用于严重哮喘发作时，注射后4～6小时起作用氢化可的松：100～400mg/d

甲基强的松龙：80～160mg/d，2～4小时起效地塞米松：10～30mg/d

症状缓解后减量药物治疗③静脉：51常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系

药物低剂量中剂量高剂量二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-2000布地奈德200-400400-800800-1600丙酸氟替卡松100-250250-500500-1000环索奈德80-160160-320320-128常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系

药物低剂量中剂量高52药物治疗2、白三烯（LT）调节剂半胱氨酰LT受体拮抗剂扎鲁司特：20mg，每日二次孟鲁司特：10mg，每日一次药物治疗2、白三烯（LT）调节剂53药物治疗3、色苷酸钠及尼多酸钠 色苷酸钠：3.5～7mg雾化吸入

20mg干粉吸入每日3～4次4、其他药物酮替酚药物治疗3、色苷酸钠及尼多酸钠54三、急性发作期的治疗三、急性发作期的治疗55表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度56

目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症

1、轻度①每日定时吸入糖皮质激素（200～500ugBDP）；②出现症状时吸入短效β2受体激动剂；③效果不佳时，可加口服β2受体控释片或茶硷控释片或加用抗胆碱药。三、急性发作期的治疗目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止恶572、中度①吸入500～1000ugBDP；②规则吸入β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效β2受体激动剂；③加用LT拮抗剂；④如不缓解，可持续雾化β2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服糖皮质激素，必要时氨茶碱静脉注射。急性发作期的治疗2、中度急性发作期的治疗583、重度至危重度①持续雾化吸入β2受体激动剂或合并抗胆碱药；②静脉滴注氨茶硷或沙丁胺醇，加用LT拮抗剂口服；③静脉滴注氢化可的松或甲强龙或地塞米松，病情缓解后改为口服；④纠正酸碱失衡、电解质紊乱；⑤必要时机械通气，改善缺氧；⑥治疗并发症（气胸等）。急性发作期的治疗3、重度至危重度急性发作期的治疗59四、哮喘的长期治疗1、间歇至轻度持续①吸入β2受体激动剂或口服β2受体激动剂，或口服小剂量氨茶硷；②每日吸入小剂量糖皮质激素（≤500ug/L）。四、哮喘的长期治疗60哮喘的长期治疗2、中度持续①每日定量吸入糖皮质激素（500~1000ug/d）；②按需吸入β2受体激动剂或长效β2受体激动剂，或口服β2受体激动剂或口服小剂量茶硷控释片；③加用抗胆碱药吸入。哮喘的长期治疗2、中度持续61哮喘的长期治疗3、重度持续①糖皮质激素吸入>1000ug/d；②规律吸入或口服β2受体激动剂或茶碱控释片；③联用抗胆碱药或LT拮抗剂；④严重时口服糖皮质激素。哮喘的长期治疗3、重度持续62表6哮喘患者长期治疗方案的选择

严重度每天控制治疗药物其它治疗选择**第１级

间歇发作***·不必第２级

轻度持续

·吸入糖皮质激素（≤-500ugBDP或相当剂量）·缓释茶碱，或

·色甘酸钠，或·白三烯调节剂第3级

中度持续·

吸入糖皮质激素（200～1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或

·吸入糖皮质激素（500～100ugBDP或相当剂量），合用长效口服β2激动剂，或

·吸入大剂量糖皮质激素（>1000ugBDP或相剂量），或

·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用白三烯调节剂第4级

重度持续·吸入糖皮质激素（>1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：

·缓释茶碱·白三烯调节剂

·长效口服β2激动剂

·口服糖皮质激素表6哮喘患者长期治疗方案的选择严重度每天控制治疗药物63（一）特异性免疫治疗（脱敏治疗）采用特异性变应原作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱敏。

五、免疫疗法五、免疫疗法64

因可能出现严重不良反应（喉头水肿、过敏性休克、死亡等），故必须在有条件抢救的医院内进行。免疫疗法因可能出现严重不良反应（喉头水肿、过65免疫疗法（二）非特异性免疫疗法注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。免疫疗法（二）非特异性免疫疗法66哮喘教育和管理目的：提高疗效，减少复发，提高生活质量掌握内容：1.有信心，控制哮喘发作2.消除发作的诱因3.学会监测和评定病情变化，写哮喘日记4.掌握药物的作用剂量，用法，不良反应等5.正确吸入技术6.知道什么时候去医院就诊6.学会紧急急性发作时自我处理方法8.与医生建立联系，制定出防止复发，维持稳定的方案。哮喘教育和管理目的：提高疗效，减少复发，提高生活质量67哮喘教育和管理尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制成功的哮喘管理目标是：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。哮喘教育和管理尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常68预后转归和预后因人而异轻症易恢复重症不易控制，易并发COPD，肺心病等预后转归和预后因人而异69谢谢！谢谢！70支气管哮喘（bronchialasthma）支气管哮喘71概述支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。通常出现广泛多变的可逆性气流受限，如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。概述支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大72流行病学全球1.6亿患者我国患病率为1～4%我国五大城市13～14岁患病率3%～5%老年患病率有上升40%有家族史流行病学全球1.6亿患者73病因和发病机制一、病因不十分清楚,与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的影响。病因和发病机制74（一）环境因素

1、吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。

2、感染：细菌、病毒、寄生虫等。

3、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。

4、药物：心得安、阿司匹林等。

5、气候变化、运动、妊娠等。病因（一）环境因素病因75（二）遗传因素

40%哮喘有家族史病因（二）遗传因素病因76发病机制（一）免疫-炎症机制抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一步激活B淋巴细胞→合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。发病机制（一）免疫-炎症机制77免疫学机制

当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。免疫学机制当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面78免疫学机制抗原激活T细胞产生白介素激活B淋巴细胞特异性IgE结合嗜酸细胞肥大细胞哮喘合成释放介质结合免疫学机制抗原激活T细胞产生白介素激活B淋巴细胞特异性IgE79（二）气道炎症气道的慢性炎症是哮喘的本质。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。发病机制（二）气道炎症发病机制80（三）气道高反应性（AHR）气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。发病机制（三）气道高反应性（AHR）发病机制81气道高反应变应原其他刺激多种炎症介质炎性细胞细胞因子气道上皮上皮下神精末梢损害气道高反应气道高反应变应原多种炎症介质气道上皮损害气道高反应82（四）神经机制被认为是哮喘发病的重要环节。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。发病机制（四）神经机制发病机制83环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气道炎症气道高反应性症状性哮喘环境激发因子哮喘发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用神经84粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞

抗原Th2细胞血管扩张新血管形成血浆渗出

水肿形成中性粒细胞粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞抗原Th2细胞血管扩85临床表现一、症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。干咳或咳大量白色泡沫痰。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天，用支气管舒张药或自行缓解。临床表现一、症状86二、体征发作时胸部呈过度充气状态。广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫寂静胸。临床表现二、体征临床表现87实验室和其他检查（一）、痰液检查见较多嗜酸性粒细胞（二）、呼吸功能检查

1、通气功能检测哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。实验室和其他检查（一）、痰液检查88呼气流速指标①第一秒用力呼气容积（FEV1）↓②第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）↓

③最大呼气中期流速（MMEF）↓

④呼气峰值流速（PEF）↓呼气流速指标①第一秒用力呼气容积（FEV1）↓89呼吸功能检查2、支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如FEV1下降>20%，可诊断BPT阳性。呼吸功能检查2、支气管激发试验（BPT）90呼吸功能检查3、支气管舒张试验（BDT）用以测定气流受限的可逆性。吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加>15%，且绝对值增加>200ml，可诊断BDT阳性。呼吸功能检查3、支气管舒张试验（BDT）91呼吸功能检查4、PEF及其变异率测定

PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。呼吸功能检查4、PEF及其变异率测定92实验室和其他检查（三）动脉血气分析

1、哮喘急性发作时，PaO2↓

、PaCO2↓、PH↑→呼吸性碱中毒。

2、重症哮喘时，PaO2↓

、PaC02↑，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。实验室和其他检查（三）动脉血气分析93实验室和其他检查（四）胸部X线检查

1、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。

2、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。

3、缓解期：无异常。实验室和其他检查（四）胸部X线检查94实验室和其他检查（五）特异性变应原的检测

1、体外检测：特异性IgE↑。

2、在体试验：①皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗；②吸入变应原测试：少用。实验室和其他检查（五）特异性变应原的检测95诊断标准一、诊断标准

1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3、上述症状可自行缓解或治疗缓解。

4、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。诊断标准一、诊断标准965、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：①支气管激发或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20%。符合1~4条或4、5条者，可以诊断支气管哮喘。诊断标准5、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：诊断标准97分期

1、急性发作期指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级分期支气管哮喘的分期及病情严重程度分级98

哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重99

2、慢性持续期没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷等）。根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级2、慢性持续期支气管哮喘的分期及病情严重程100

3、缓解期指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。支气管哮喘的分期及病情严重程度分级3、缓解期支气管哮喘的分期及病情严重程度分级101分级

1.病情严重程度的分级：分级临床特点间歇状态（第一级症状＜每周1次短暂出现夜间哮喘症状≤每月2次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，FEV1或PEF变异率＜20%轻度持续（第二级）症状≥每周1次，但＜每日1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状＞每月2次，但＜每周1次FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，FEV1或PEF变异率20%-30%中度持续（第三级）每日有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV160-79%预计值或PEF60-79%个人最佳值，FEV1或PEF变异率＞30%重度持续（第四级）每日有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1＜60%预计值或PEF＜60%个人最佳值，FEV1或PEF变异率＞30%分级分级临床特点间歇状态（第一级症状＜每周1次短暂出现夜间哮1022.控制水平的分级完全控制（满足以下所有条件）部分控制（在任何一周内出现以下1-2项特征未控制（在任何一周内）白天症状无（或≤2次/周）＞2次/周出现3项或以上部分控制特征在任何一周内出现1次活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药物的次数无（或≤2次/周）＞2次/周肺功能（FEV1或PEF）正常＜正常预计值（或本人最佳值）的80%急性发作无≥每年1次2.控制水平的分级完全控制（满足以下所有条件）部分控制（在103鉴别诊断一、心源性哮喘1、见于左心衰2、多有冠心病、风心病、高血压史3、咳嗽、咳痰、咳粉红色痰4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音鉴别诊断一、心源性哮喘104鉴别诊断二、COPD1、发病年龄以中老年多见2、慢性咳嗽、咳痰史，肺气肿体征3、肺功能检查有不可逆气流受限鉴别诊断二、COPD105鉴别诊断三、支气管肺癌1、无诱因喘息2、咳嗽，多有血痰3、痰中可找到癌细胞4、胸部X检查异常鉴别诊断三、支气管肺癌106治疗一、脱离变应原防治哮喘最有效的方法二、药物治疗治疗一、脱离变应原防治哮喘最有效的方法107药物治疗（一）缓解哮喘发作（支气管舒张剂）

1、β2肾上腺素受体激动剂①机理：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca++减少→松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。药物治疗（一）缓解哮喘发作（支气管舒张剂）108药物治疗

②制剂：

短效β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、作用时间：4～6小时。

长效β2受体激动剂有：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。作用时间：10～12小时。药物治疗②制剂：109支气管哮喘初稿课件110药物治疗

③用药方法：吸入、口服、静脉。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，剂量较小，全身性不良反应少。药物治疗③用药方法：111

2、抗胆碱药①机理：吸入抗胆碱药（异丙托溴胺）为胆碱能受体拮抗剂，可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并可减少痰液分泌。尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。②用法：25～75ug/次，每日3次，雾化吸入。药物治疗2、抗胆碱药药物治疗112

3、茶硷类是目前治疗哮喘的有效药物。①机理：

a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度；

b、拮抗腺苷受体；

c、刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；

d、增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。药物治疗3、茶硷类药物治疗113②用法：口服：氨茶硷和控（缓）释茶硷。用于轻～中度哮喘，6～10mg/kg.d。静脉注射：药剂：4～6mg/kg，缓慢注射静脉滴注维持量：0.6～0.8mg/(kg.h)

每日注射量一般不超过1g

主要用于重、危症哮喘。药物治疗②用法：药物治疗114③不良反应：恶心、呕吐、心动过速、心律失常、多尿，严重时抽搐甚至死亡。药物治疗③不良反应：药物治疗115药物治疗（二）控制哮喘发作主要是治疗哮喘的气道炎症

1、糖皮质激素

是当前控制哮喘发作最有效的药物。药物治疗（二）控制哮喘发作116药物治疗（1）作用机制：①抑制炎症细胞的迁移和活化；②抑制细胞因子的生成；③抑制炎症介质的释放；④增强平滑肌细胞β2受体的反应性。药物治疗（1）作用机制：117（2）用药方法：吸入、口服、静脉①吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。需规律吸入一周以上方能生效。药物治疗（2）用药方法：药物治疗118常用药物：倍氟米松、布地奈德、氟替卡松轻度哮喘：200～500ug/d

中度哮喘：500～1000ug/d

重度哮喘：>1000ug/d

吸入治疗全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。药物治疗常用药物：药物治疗119药物治疗②口服：强的松：30～60mg/d，症状控制后减量。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。药物治疗②口服：120药物治疗③静脉：用于严重哮喘发作时，注射后4～6小时起作用氢化可的松：100～400mg/d

甲基强的松龙：80～160mg/d，2～4小时起效地塞米松：10～30mg/d

症状缓解后减量药物治疗③静脉：121常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系

药物低剂量中剂量高剂量二丙酸倍氯米松200-500500-10001000-2000布地奈德200-400400-800800-1600丙酸氟替卡松100-250250-500500-1000环索奈德80-160160-320320-128常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系

药物低剂量中剂量高122药物治疗2、白三烯（LT）调节剂半胱氨酰LT受体拮抗剂扎鲁司特：20mg，每日二次孟鲁司特：10mg，每日一次药物治疗2、白三烯（LT）调节剂123药物治疗3、色苷酸钠及尼多酸钠 色苷酸钠：3.5～7mg雾化吸入

20mg干粉吸入每日3～4次4、其他药物酮替酚药物治疗3、色苷酸钠及尼多酸钠124三、急性发作期的治疗三、急性发作期的治疗125表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚安静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％

稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识模糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提示呼吸肌疲劳

降低

表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度126

目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症

1、轻度①每日定时吸入糖皮质激素（200～500ugBDP