机械通气波形伟康

波形分析美国伟康医疗（上海）办事处1.

引言

现代呼吸机除提供各种有关监测参数外,同时能提供机械通气时压力,流速,容积和各种呼吸环.目的是根据各种不同呼吸波形曲线特征,来指导调节呼吸机,如通气模式是否合适、人机对抗、气道阻塞、呼吸回路有无漏气、呼吸机和患者在呼吸过程中所作之功、评估机械通气时效果和使用支气管扩张剂的疗效等.有效的机械通气支持/治疗是通气过程中的压力、流速和容积相互的作用而达到以下目的:

A.能维持血气/血pH的基本要求(即PaCO2和pH正常,PaO2达到基本期望值)

B.无气压伤、容积伤或肺泡伤.

C.患者呼吸不同步情况减低到最少且少用镇静剂.

D.患者呼吸肌得到适当的休息和康复.2.流速-时间曲线(F-Tcurve)

呼吸机在单位时间内输送出气体流动量或气体流动时变化之量流速-时间曲线的横轴代表时间(sec),纵轴代表流速(Flow=V'=LPM),

在横轴上部代表吸气流速,横轴下部代表呼气流速.曾有八种吸气流速波形FGH2.1.吸气流速波形(见图1)2.1.1吸气流速的波型(类型)

流速流速图2.VCV吸气流速波形Square=方波Decelerating=递减波Accelerating=递增波Sine=正弦波吸气呼气

时间2.1.2AutoFlow(自动控制吸气流速波)

图3.AutoFlow吸气流速是VCV中吸气流速的一种新的功能,根据当前的肺顺应性和系统阻力及设置的潮气量而自动控制吸气峰流速(采用递减波形),在剩余的吸气时间内以最低的气道压力完成潮气量的输送,当阻力或顺应性发生改变时,每次供气时的气道压力变化幅度在+3-3cmH2O,不超过报警压力高限-5cmH2O,并允许在平台期内可自主呼吸,适用于各种VCV和PCV所衍生的各种通气模式.2.2呼气流速波形

吸气流速←时间(sec)呼气流速2.3流速波形(F-Tcurve)的临床应用

2.3.1吸气流速曲线分析--鉴别呼吸类型(图5)左侧为VCV的强制通气,吸气流速的波形可选择为方波,递减波中图为自主呼吸的正弦波,是由于吸、呼气峰流速比机械通气的正弦波均小得多,且吸气流速波形态不完全似正弦型.右侧图为压力支持流速波,吸气流速突然下降至0是递减波在吸气过程中吸气流速递减至呼气灵敏度的阈值

2.3.2在定容型通气中识别所选择的吸气流速波型

图6以VCV为基础的指令通气所选择的三种波型(正弦波基本淘汰).而呼气波形形状基本类同.本图显示了吸气相的三种波形.

在定压型通气(PCV)中目前均采用递减波!方波递减波吸气呼气正弦波2.3.3判断指令通气过程中有无自主呼吸

图7中A为指令通气吸气流速波,B为在指令吸气过程中有一次自主呼吸,在吸气流速波出现切迹,C为人机不同步而使潮气量减少,在吸气流速前有微小呼气流速且在指令吸气近结束时出现自主呼吸,而使呼气流速减少.2.3.4吸吸气时间间不足的的曲线(图8)左侧在设设置的吸吸气过程程内吸气流速速未降至至0,说明明吸气时时间不足足,图图内虚线线的呼气气流速开开始说明明吸气流流速巳降降至0吸吸气时间间足够,在降至0后后持续一一短时间间在VCV中是是吸气后后摒气时时间.右侧图是是PCV(均采采用递减减波)的的吸气时时间:图中中(A)是吸气末末流速巳巳降至0说明吸吸气时间间合适且且稍长,(注注意PCV无吸吸气后摒摒气时间间).(B)的的吸气末末流速未未降至0,说明吸气气时间不不足或是是自主呼呼吸的呼呼气灵敏敏度巳达达标(下下述),只有相应应增加吸吸气时间间才能不不增加吸吸气压力力情况下下使潮气气量增加加.2.3.5从从吸气流流速检查查有泄漏漏(图9)当呼吸回回路中存存在泄漏漏,(如气气管插管管气束泄泄漏,NIV面面罩漏气气,回路路连接有有泄漏)而流量量触发值值又小于于泄漏速速度,在吸气流流速曲线线的基线线(即0升/分分)和图图形之间间的距离离(即图图中虚形形部分)为实际际泄漏速速度,此时时宜适当当加大流流量触发发值以补补偿泄漏漏量(升升/分)2.3.6根根据吸气气流速调调节呼气气灵敏度度(Esens)见见图10自主呼吸吸时当吸气流流速降至至原峰流流速25%或实际吸吸气流速速降至5升/分分时,呼气阀门门打开呼呼吸机切切换为呼呼气.此流流速的临临界值即即呼气灵灵敏度.以往往此临界界值由厂厂方固定定,操操作者不不能调节节(图10左侧侧),现现在有有的呼吸吸机呼气气灵敏度度可供用用户调节节(图10右侧侧).右侧图A因回路路存在泄泄漏或预预设的Esens过低低,以以致呼吸吸机持续续送气,导致致吸气时时间过长长.B适当地地将Esens调高及及时切换换为呼气气,但过高的的Esens使使切换呼呼气过早早,无无法满足足吸气的的需要.故在PSV中Esens需和和压力上上升时间间根据波波形结合合一起来来调节.2.4呼呼气流流速波形形的临床床意义2.4.1初初步判断断支气管管情况和和主动或或被动呼呼气(图图11)图11左侧图虚虚线反映映气道阻阻力正常常,呼气气时间稍稍短,实线反映映呼气阻阻力增加加,呼呼气时延延长.右侧图虚虚线反映映是自然然的被动动呼气,而实线反映映患者主主动用力力呼气,单纯从本本左右图图较难判判断它们们之间差差别和性性质.尚尚需结结合压力力-时间间曲线一一起判断断即可了了解其性性质.2.4.2判判断有无无Auto-PEEP的存在在(图12)吸气流速速选用方方波,呼气流速速波形在在下一个个吸气相相开始之之前呼气气末流速速未回复复到0位位,说说明有Auto-PEEP(PEEPi)存在在.注意意图中的的A,B和C其其呼气末末流速高高低不一一,B呼气末末流速最最高,依依次为A,C.在实实测Auto-PEEP压力力也高低低不一.Auto-PEEP是是由于平平卧位(45岁岁以上),呼呼气时间间设置不不适当,采用用反比通通气或因因肺部疾疾病或肥肥胖者所所引起,是小小气道在在呼气过过程中过过早地陷陷闭,以以致吸吸入的潮潮气量未未完全呼呼出,使使气体体阻滞在在肺泡内内产生正正压所致致.2.4.3评估支气气管扩张张剂的疗疗效(图图13)图13中中支气管管扩张剂剂治疗前前后在呼呼气流速速波上的的变化,A代表呼呼出气的的峰流速速,B代表从从峰流速速回复到到0位的的时间.图右侧治治疗后呼气峰流流速A增增加,有有效呼呼出时间间B缩短短,说说明用药药后支气气管情况况改善.3.1VCV的压力力-时间间曲线(P-Tcurve)(图14)一个呼吸吸周期由由吸气和和呼气所所组成,这两时期期均包含含有流速速相和无无流速相相.在VCV中吸气气期无流流速相是是无气体体进入肺肺内(即吸气气后摒气气期),PCV的的吸气期期始终是是有流速速相期(无吸气气后摒气气).压力-时时间曲线线反映了了气道压压力(Paw)的逐步步变化(图14),纵纵轴为为气道压压力,单单位是cmH2O(1cmH2O=0.981mbar),横横轴是时时间以秒秒(sec)为为单位,3.1.1平均气道道压(meanPaw或或Pmean)(图图15)平均气道压压是通过压压力曲线下下的区域面面积计算而而得,直直接受吸气气时间影响响.图15中虚虚点面积在在特定的时时间间隔上上所计算的的压力相加加求其均数数即平均气气道压.它在正压通通气时与肺肺泡充盈效效果(即气气体交换)和心脏灌灌注效果相相关,气道峰压,PEEP和吸/呼比均影影响它的升升降.A-B为吸吸气时间,B-C为呼气时时间,PIP=吸吸气峰压,Baseline=呼吸吸基线(=0或PEEP).一般平均气气道压=10-15cmH2O,不不大于30cmH2O.3.2PCV的压压力-时间间曲线(图图16)与VCV压力力-时间曲曲线不同,气道压压力在吸气气开始时从从基线压力力(0或PEEP)快速增加加至设置的的水平呈平台样式式,并在在呼吸机设设定的吸气气时间内保保持恒定.在呼气气相,压压力下降和和VCV一一样回复至至基线压力力水平,本本图基线线压力为5cmH2O是医医源性PEEP.呼呼吸回路路有泄漏时时气道压无无法达到预预置水平.3.2.1压压力力上上升升时时间间(压压力力上上升升斜斜率率或或梯梯度度)压力力上上升升时时间间是是在吸吸气气时时间间内内使设设定定的的气气道道压压力力达达到到目目标标所所需需的的时时间间,事实实上上是是调调节节呼呼吸吸机机吸吸气气流流速速大大小小,使达达到到目目标标时时间间缩缩短短或或延延长长.a,b,c分分别别代代表表三三种种不不同同的的压压力力上上升升时时间间,快快慢慢不不一一.调调节节上上升升时时间间即即是是调调节节呼呼吸吸机机吸吸气气流流速速的的增增加加或或减减少少,a,b,c流流速速高高低低不不一一,压压力力上上升升时时间间快快慢慢也也不不一一,吸气流速速越大,压力力达标时时间越短短(上图图).反反之亦亦然.3.3.1a识识别呼呼吸类型型(图18)基线压力力未回复复到0,均使用了了PEEP.且患患者触发发呼吸机机是使用用了压力力触发,若使使用了流流量触发发,则则不论是是CMV或AMV,在在基线线压力均均无向下下折返小小波(A点处)!左侧图在在基线压压力均无无向下折折返小波波(A),呼呼吸机完完全控制制患者呼呼吸,此此为CMV模模式.右侧在吸吸气开始始均有向向下折返返的压力力小波,这是是患者触触发了呼呼吸机且且达到触触发阈使使呼吸机机进行了了一次辅辅助通气气,此此为AMV模式式.3.3.1.b自主主呼吸(SPONT/CPAP)和和压力支支持通气气(PSV/ASB)图19.图19均均为自主主呼吸使使用了PEEP,在A处曲线在基基线处向向下折返返代表负负压吸气气,而而B处曲线向上上折返代代表正压压呼气,此即是自自主呼吸吸,若基线压压力大于于0则称称之为CPAP.右侧图吸吸气开始始时有向向下折返返波以后后压力上上升,此此非辅辅助呼吸吸(AMV)而而是压力力支持通通气,原原因是是两个压压力波的的吸气时时间有差差别,出出现平平台(Plateau)是吸吸气时间间长(并非是是PCV的AMV),而最右侧压压力波无无平台是是由于吸吸气时间间短.注意压力力支持通通气是必必需在患患者自主主呼吸基基础上才才可有压压力支持持,而而自主呼呼吸的吸吸气时间间并非恒恒定不变变,因因此根据据吸气时时间和肺肺部情况况尚需调调节压力力上升时时间和呼呼气灵敏敏度.3.3.1c同同步间间歇指令令通气(SIMV)图图20.图20中中黑影部部分是SIMV每个呼呼吸周期期起始段段的触发发窗,通通常占占每个呼呼吸周期期时间的的25-60%.在触发窗窗期间内内自主呼呼吸达到到触发灵灵敏度,呼吸吸机即输输送一次次同步指指令通气气(即设置置的潮气气量或吸吸气峰压压),若无自主主呼吸或或自主呼呼吸较弱弱不能触触发时,在触触发窗结结束时呼呼吸机自自动给一一次指令令通气.此后在呼呼吸周期期的剩余余时间内内允许患患者自主主呼吸,即使使自主呼呼吸力达达到触发发阈,呼呼吸机也也不给指指令通气气,但但可给予予一次PS(需需预设).图图中笫二二、五个个周期说说明触发发窗期巳巳消逝,图中中虽有向向下折返返的自主主呼吸负负压,但但呼吸吸机给的的是指令令通气并并非同步步指令通通气.第一、三三、四、、六均为为在触发发窗期内内自主呼呼吸力达达到触发发阈呼吸吸机给予予一次同同步指令令通气.3.3.1d双双水水平正压压通气(BIPAP)图21BIPAP属于于PCV所衍生生的模式式,即即在两个个不同压压力水平平上患者者尚可进进行自主主呼吸.图21左左侧是PCV吸吸气峰压压呈平台台状无自自主呼吸吸,而右侧不论论在高压压或低压压水平上上均可有有自主呼呼吸,在自自主呼吸吸基础上上尚可进进行压力力支持.高压(Phigh)相当于于VCV中的平平台压,低压(Plow)相相当于PEEP,Thigh相当于呼呼吸机的的吸气时时间(Ti),Tlow相当于呼呼吸机的的呼气时时间(Te),呼吸吸机的频频率=60/Thigh+Tlow.3.3.1eBIPAP和VCV在压压力-时时间曲线线上差别别图22图22BIPAP与与VCV在压力力的差别图23高高,低低压互相相转换时时与自主主呼吸的的同步3.3.1fBIPAP衍生的的其他形形式BIPAP图24CMV/AMV-BIPAP图25SIMV-BIPAP图26APRV图27CPAP3.3.2评评估吸气气触发阈阈是否适适当(见见图28)压力触发阈阈=PEEP－Trig.(Sens.)cmH2O,图28中PEEP=0压压力触发发值为负值值,在本本图中压力力触发虽为为负值但未未达到触发发阈(虚线线),故故①和②均均为自主呼呼吸,吸吸气负压未未触发呼吸吸机进行辅辅助正压呼呼吸,但但③是患者未未触发呼吸吸机是一次次指令呼吸吸.压力3.3.3评估吸吸气时的作作功大小(图29)吸气负压小小,持续时时间短.触触发阈小作作功亦小吸气负压大大,持续时时间长作功功亦大吸气负压大大,持续时间长长,触发阈阈大作功亦亦大3.3.4在VCV中根据据压力曲线线调节峰流流速(即调调整吸/呼呼比)(图30)图30中是是VCV通通气时,在A处因吸吸气流速设设置太低,压力上上升速度缓缓慢,吸吸气时间稍稍长(注意意:VCV时不能直直接调整压压力上升时时间),而而B处因设置置的吸气流流速太大以致在压力力曲线出现现压力过冲冲,且吸吸气时间也也稍短.结结合流速速曲线适当当调节峰流流速即可.3.3.5评估整整个呼吸时时相(图31)图31显显示不同的的呼吸时间间,A-B为吸气气时间;B-C是呼呼气时间.此处呼呼气时间足足够,不会引起气气体阻滞在在肺泡内导导致内源性性PEEP.但在在D点因呼气气时间不足足,压力下降未未达到基线线处,说说明有内源源性PEEP存在.这种情况多多见于反比比通气或人人机对抗.3.3.6评估平平台压(图图32)在PCV或或PSV时时,若压压力曲线显显示无法达达到平台压压力,如如图32A处显示示PCV的的吸气时间间巳消逝,但压力力曲线始终终未出现平平台(排除压力上上升时间太太长因素),说明明呼吸回路路有漏气或或吸气流速不不足(需同同时检查流流速曲线查查明原因).有的呼呼吸机因原原设计的最最大吸气峰峰流3.3.7呼吸机机持续气流流减少患者者呼吸作功功(图33)呼吸机提供供的持续气流增增加时,Paw在自主呼呼吸中基线线下负压是是减少的,呼气压力力增加.有效地使用用持续流速速使吸气作作功最小,而在呼气气压力并无无过份增加加,在本例例20升/分持续气气流时,在在吸气作作功最小,增至30LPM则呼呼气作功明明显增加.,图中的病人人呼吸流速速和潮气量量均无变化化.4.1容容积-时间间曲线的分分析(图34)容积是单位位时间内积积分而测定定的,是是气体以升升为单位的的量,A上升肢为吸入潮气气量,B下降肢为呼出潮气气量.I-Time=吸气时间间为吸气开开始到呼气气开始这段段时间,E-Time=呼气时间间是从呼气气开始到下下一个吸气气开始时这这段时间.一般说说容积-时时间曲线需需与其他曲曲线结合一一起分析更更有意义.图35因因方波,递递减波而在在容积、压压力曲线上上的差别4.2.1气体阻滞滞或泄漏的的容积-时时间曲线(图36)图36所示示呼气末曲线线不能回复复到基线0,(A)处顿顿挫是上一一次呼气未未呼完,稍稍仃顿继继续呼出(较少见),然后后是下一次次吸气的潮潮气量.若是是气体阻滞同时在流速速或压力曲曲线和测定定Auto-PEEP即可知知悉.若若是泄漏如如图36所所示为呼气气阻滞.若若吸、呼呼气均均有泄泄漏则整个个潮气气量均均减少少.4.2.2呼气气时间间不足足导致致气阻阻滞(图37)足够的的呼气气时间间,无气体体阻滞滞足够的的呼气气时间间,无气体体阻滞滞增加平平台时时间未未相应应增加加TE,引起起气体体阻滞滞,在在IRV更更多见见图37呼呼气时时间不不足在在容积积-时时间曲曲线上上表现现呼气时时间不不足在在容积积曲线线上表表现为为呼气气结未未紧跟跟为下下一次次吸气气.见图右右侧.5.1压压力-容积积环(P-Vloop)图38横铀为为压力力有正压(机械械通气气)、负压(自主主呼吸吸)之分,纵轴是是容积积(潮潮气量量Vt),单位为为升升/次次.A代表表吸气气过程从从0(或PEEP)起起始上上升至至预设设的吸吸气峰峰压(PCV)或预预设的的潮气气量(VCV)后后即切切换为为呼气气.B代表表呼气气过程程,呼呼气结结束理理论上上应回回复至至起始始点0(或或PEEP),但但实际际上偏偏离0点,若使用用PEEP如5cmH2O则则以正正压5cmH2O为起起始和和回复复点(即纵纵轴右右移至至5cmH2O).此此环说说明压压力与与容积积的关关系.①①=PEEP,②②=气气道峰峰压,③③=平平台压压,④④=潮气气量.AB12345.1.1气气道阻阻力和和插管管内径径对P-V环的的影响响(图图39)呼吸机机端的的压力力(通通常以以Paw表表示)增加加有三三种因因素(1)因因插插管内内径小小于总总气管管内径径阻阻力必必然增增加如如图38中中←→→表示示隆突突压的的增减减与插插管内内径有有关.(2)由由于气气道本本身病病变阻阻力增增加(虚线线部分分)故故隆突突压增增加,以以致呼呼吸机机端压压力也也增加加,(3)吸吸气气流速速的大大小(另见见图40).P-V环的的上升升肢的的水平平左丶丶右移移位反反映气气道阻阻力减减少或或增加加.5.1.2吸吸气流流速大大小对对P-V环环的影影响(图40)同一容容积由由于气气道阻阻力增增加,要要求吸吸气流流速增增加,以以致气气道压压力也也增加加,吸气上上升肢肢右移移.反反之亦亦然.5.1.3流流速恒恒定(方波波)VCV的P-V环图图41VCV时,P-V环呈呈逆时时钟方方向描描绘,在吸气气中肺肺被恒恒定的的流速速(方方波)耒充充气,呼吸系系统的的压力力逐步步增加加至预预设潮潮气量量(即即气道道峰压压),至吸气气末肺肺内压压力达达到与与呼吸吸系统统压力力一样样水平平即平平台压压.然后开开始呼呼气回回复至至基线线压力力(0或PEEP).5.1.4递递减流流速波波的P-V环(VCV或或PCV)图图42吸气开开始压压力迅迅速增增至气气道峰峰压水水平并并在吸吸气相相保持持恒定定,呼呼气气起始始压力力快速速下降降至起起始点点,环的形形态似似方盒盒状.P-V环受受吸，，呼气气流速速,Vt,频频率率和患患者肌肌松状状态,系系统弹弹性与与粘性性阻力力变化化的影影响,可可从吸吸气肢肢和呼呼气肢肢耒观观察.P-V环斜斜率代代表系系统动动态顺顺应性性.(A至B的虚虚线即即斜率率)5.2.1测测定第第一拐拐点(LIP)、二二拐点点(UIP(图图43)VCV时静静态测测定第第一、、二拐拐点,以以便设设置最最佳PEEP和和设定定避免免气压压伤或或高容容积伤伤,方法a)使使用肌肌松剂剂,b)频率率6-8次/分,吸吸/比比=1:2,c)潮气气量为为0.8升升/次次.发发现现A点(即笫笫一拐拐点LIP)呈似平平坦状状,是是压压力增增加但但潮气气量增增加甚甚少或或基本本未增增加,此此为内内源性性PEEP(PEEPi),在在A点点处压压力再再加上上2-4cmH2O为为最佳佳PEEP值.然然后观观察B点(即笫笫二拐拐点UIP),在在此点点压力力再增增加但但潮气气量增增加甚甚少,即即为肺肺过度度扩张张点,故故各通通气参参数应应选择低低于B点(UIP)时的理理想气气道压压力,潮气气量等等参数数.5.2.2a自自主呼呼吸(图44)自主呼呼吸,吸气时时是负负压达到吸吸入潮潮气量量时即即转换换为呼呼气,呼气时时为正正压,直至呼呼气完完毕压压力回回复至至0.P-V环呈呈顺时时钟方方向.5.2.2b辅辅助助呼吸吸(AMV)的的P-V环环(图图45)图45显示示的是是自主呼呼吸负负压触触发(纵轴轴左侧侧为负负压),然然后后呼吸吸机给给予一一次正正压通通气达达到目目标后后(压压力或或潮气气量),即即转转换为为呼气气回复复至0.纵纵轴轴左侧侧的吸吸气启启动这这部分分面积积相当当触发发吸气气所作作之功功,左小三三角区区及上上升肢肢上内内区为为吸气气相,吸吸气相相面积积代表表克服服气道道阻力力之功功,图中大大三角角形区区为呼呼气相相,呼呼气气相面面积代代表克克服顺顺应性性所作作之功功.5.2.3顺顺应性性改变变的P-V环(图图46)上升肢肢向横横轴或或纵轴轴倾斜斜说明明顺应应性的的变化化,图图中实实线的的P-V环环向横轴轴倾斜斜说明顺顺应性性降低低(呼呼吸机机设置置不变变),在在VCV中中增加加了平平坦部部分,虚线部部分向向纵轴轴偏斜斜说明顺顺应性性增加加,因因为为容积积未变变但压压力有有所减减少.5.2.4阻阻力改改变时时的P-V环(图图47)流速恒恒定的的通气气在设设置不不变情情况下下,若若阻阻力改改变,P-V环右侧肢(即即上升肢)徒直度不不变,而吸气肢呈呈水平移位位,向右移位即即阻力增加加,向左左移位即阻阻力降低.5.2.5P-V环反映肺肺过复膨张张部分(图图48)流速恒定的的通气,P-V环右右侧肢在上上部变为平平坦,即压力之增加加潮气量未未引起相应应的增加(此转折点点即第二拐拐点),此此即提示示肺某些区区域有过度度膨张.5.2.6插管内内径对P-V环的影影响(图图49)插管内经8mm的P-V环小小于内径6.5mm是由于阻阻力减低作作功小所致致,实线的P-V环是由于使用用了呼吸机机(CMV)克服阻阻力故P-V环无变变化.5.2.7自主呼呼吸用PS插管顶端端、末端的的作用(图图50)在自主呼吸吸基础上(CPAP)使用PS即是克克服插管阻阻力减少作作功,假如CPAP的P-V环其吸吸气肢位于设置的的CPAP纵轴处,说明管管子的阻力力巳完全补补偿,若在CPAP线的右右侧,说明PS的的补偿正好好在管子阻阻力之上或或超过.说说明有气气管病理性性阻力,补补偿的是是在下呼吸吸道的阻力力.5.2.8根据P-V环的的斜率可了了解肺顺应应性(图51)P-V环从从吸气起点点到吸气肢肢终点(即即呼气开始始)之间连连接线即斜斜率,右侧图向横轴偏移移即吸气肢肢偏向横轴轴,说明明顺应性下降降,需要更更大的压力力才能将预预置潮气量量充满肺.5.2.9单肺插插管引起P-V环偏偏向横轴(图52)1.为气管管插管意外外地下滑至至右总支气气管以致只只有右肺单单侧通气,P-V环偏偏向横轴.2.为经纠纠正后即偏偏向纵轴.5.2.10呼吸吸机流速设设置不够的的P-V环环(53)病人自主呼呼吸(在纵纵轴左侧负负压启动),其吸气流速速大于呼吸吸机设置的的流速,提示有人机机对抗,说说明患者者吸气有力力,多见见于麻醉结结束或镇静静剂巳无效效.在一般通气气过程中需需立即调整整吸气流速速.5.2.11肌肉肉松弘不足足的P-V环(图54)在肌松剂效效果巳消失失或麻醉结结束时可见见及吸气肢在上上升过程中中有短暂气气道压力下下降(潮气量仍仍增加)而而呈S型,这是患者自自主呼吸横横膈活动所所致.5.2.12Sigh呼吸吸所引起Paw增加加的P-V环(图55)Sigh呼呼吸习惯是是Vt×2,容积积增加一倍倍,但气气道压力呈呈指数样增增加,易易导致高气气道压力.另外因疾病病所致的阻阻力增加亦亦可产生类类似的环.5.2.13增加加PEEP在P-V环上的效效应(图56)虚线图为PEEP=0时P-V环,左侧图PEEP=4cmH2O时P-V环环,监测测参数请特特别注意顺顺应性(Compl)和气道道阻力(Raw).右侧图为PEEP增增至8cmH2O,顺应性性增加,阻阻力减低.注意与与左图比较较P-V环环的第一拐拐点右移而而消失说明明陷闭的细细小支气管管,肺泡巳巳开放,而而笫二拐拐点也消失失说明肺无无过度充气气.同一病例当当PEEP增至15cmH2O时同一病例当当PEEP增至15cmH2O时顺顺应性无进进一步改善善,潮气气量亦未增增加,而气气道阻力即即增至18cmH2O/L/S,P-V环结结合其他参参数监测是是选择最佳佳PEEP理想工具具.5.2.14严重重肺气肿和和慢性支气气管炎病人人的P-V环(图57)肺气肿患者者因弹性纤纤维的丧失失,故肺是高顺从从性的,且且阻力增增加,P-V环有有点类似PCV时的的P-V环环,即使在在VCV时时肺气肿患患者也会出出现这种形形式的环,因此一般PEEP以不大大于6-8cmH2O为宜宜.5.2.15中等等气管痉挛挛的P-V环(图58)气管痉挛在在不同场所所其严重程程度也不一一,在急急诊室丶ICU丶手手术室均可可遇及这类类问题,甚甚至在插插管或拔管管过程中也也能发生,治疗前前后通过P-V或F-V环前前后对比可可立即评估估疗效.图图57中中①为治疗前前气管痉挛挛,②为治疗后后P-V环环偏向纵轴轴5.2.16腹腔腔镜手术时时P-V和和F-V环环(图59)图59中①①为手术前前②为手术术时注入CO2过程程中,左为P-V环,右为F-V环.腹腔镜手术术时由于CO2的注注入会增加加腹腔内压压力,以以致顺应性性下降,气气流阻力增增加.输输送相同的的潮气量需需要稍高的的吸气压力力.在本例中P-V环②明明显偏向横横轴,而在F-V环环中②的峰峰流速也明明显增加是是由于气流流阻力增加加所致.P-VLoop呼气F-V吸气5.2.17左侧侧卧位所致致左上叶肺肺的P-V环(图60)病人在左侧侧卧位时不不慎插管滑滑入左总支支气管,气气囊将左左上叶开口口堵塞,①为堵塞后后P-V环环.吸气上上升肢向右右水平移位位.②为经纤支支镜检查纠纠正了插管管位置的P-V环,吸气上升肢肢呈水平左左移.5.3流流速-容容积曲线(F-Vcurve)流速-容积积曲线(F-V曲线线)也可获获得气道阻阻力的信息息,主要用于机机械通气病病人支气管管扩大剂的的疗效考核核.纵轴是吸气气和呼气时时流速,横铀是容积积,横轴上上为吸气,横轴下下为呼气(见图61).也有以横轴轴以上为呼呼气,横轴轴下为吸气气(视各厂软软件而定).图62流流速-容积积曲线(环环)图62吸吸气、呼气气形态基本本类同,关关键是呼呼气峰流速速的大小及及某回复至至0的呼气气肢是否发生凹凹陷状,凹陷状越厉厉害说明小小气道有阻阻塞.5.3.1方波和递递减波的流流速-容积积曲线(图图63)左侧为VCV的吸气气流速选方方形波,流速在在吸气开始始快速增至至设置值并并保持恒定定,在吸吸气末降至至0,呼呼气开始时时流速最大大,随后后逐步降至至基线0点点处.右侧为吸气气流速为递递减形,与方形波差差别在于吸吸气开始快快速升至设设置值,在在吸气结结速时流速速降至为0,呼气流速无无差别.5.3.1考核支支气管扩张张剂的疗效效(图64)左侧为正常的F-V环,中间图呼气峰流速速降低,呼呼气曲线线呈凹陷.提示小气气道有阻塞塞或治疗后后效果不佳佳,右侧图经治疗后呼呼气峰流速速增加,呼呼气曲线线由凹陷转转为平坦说说明疗效好好.正常治疗前治疗后5.3.2VCV/PCV的F-V环(图65)1.为吸气流速速恒定的方方型波(虚线),为VCV的F-V环2.为吸气流流速呈递减减型为PCV的F-V环(实线)与图63相相同,不不同处只是是横轴上丶丶下代表吸吸气或呼气气之不同.图66呼呼气肢呈严严重凹陷状状说明气道道阻塞严重重此病例为严严重肺气肿肿.使用支支气管扩张张剂呼气肢肢可稍好转转(即凹陷陷不很深).吸气呼气5.3.4肥胖病病人的F-V环肥胖病人因因胸壁过多多脂肪和腹腹内压的增增加,导导致肺容积积减少顺应应性降低,阻力增加加.F-V环的特特点为峰流流速低,呼气时间长长,但呼呼气下降肢肢未呈凹陷陷状.5.3.4F-V曲线反映映有PEEPi(图图68)F-V曲线线的呼气肢肢在呼气末突然然垂直回复复0,说明有PEEPi存存在呼气末流速速未回复到到0呼气呼气5.3.5F-V曲线呼气气末未封闭闭(图69)F-V曲线线呼气末呼呼气肢容积积未回复0,呈开开环状说明明呼气末有有漏气呼气呼气5.3.6F-V曲线提示示气管插管管扭曲(70)①为正常情情况②为气管插插管扭曲所引起低流流速丶低容容积环,这这种情况况结合P-V环一起起监测可看看到高峰压压,低潮潮气量(指指比预置的的),低顺顺应性和高高阻力.5.4压压力-流流速环(P-FLOW环)图图71压力-流速速环(P-V'Loop)说说明流速与与压力关系系.纵轴为流速速,横轴之之上为吸气气,以下为为呼气,横轴为压力力有正、负负压之分,负压代表吸吸气负压,正压代代表正压通通气.通气压力-流速环可可了解患者者和呼吸机机各自工作作情况,作功大小,人机协协调情沅,尤其对对PPS更更有助益.图右侧为CMV,中间为为AMV,左测为自主呼吸吸.6.综综合曲线线的观察6.1.1CMV(IPPV)模模式的波形形(图72)CMV是呼呼吸机完全全控制了病病人呼吸(包括所有有通气参数数),呼呼吸所作功功全由呼吸吸机承担.在压力曲线线横轴上未未见有向下下折返的负负压波,本例吸气流速为为方形波(流速恒定定).无无平台时间间,在压压力峰压后后和容积曲曲线上均未未出现平台台,吸气气流速回复复到0后无无持续0的的时间.CMV多多数需使用用镇静剂或或肌松剂.6.1.2AMV(IPPVassist)模式的的波形(图图73)AMV是患患者通过自自主呼吸以以负压或流流量方式耒耒触发呼吸吸机按各参参数预置值值耒输送气气体.本图在压力曲线线上有向下下折返的小小负压波,其他与CMV通气波波形无差别别.触发发阈不能太太小以免发发生误触发发.6.1.3VCV时流速速在吸/呼呼比和充气气峰压的波波形(图74)图中潮气量量恒定,因吸气峰流流速的改变变而使吸/呼比和气气道峰压也也随之发生生改变,流速越大气气道峰压也也越大,吸吸气时间间减少.与左侧比较较,中间流速最大吸吸气时间短短,气道峰峰压亦最大大,吸/呼比=1:4.右侧最小吸/呼呼比=1:16.1.4叹息呼吸吸(sigh)引起起Paw呈呈指数上升升(图75)图75说明明当叹息呼呼吸时(sigh),在一一个系统顺顺应性减退退的肺内,潮气量增加加50-100%后后气道压呈呈指数增加加,故在设设置Sigh的潮气气量时要考考虑到气道道峰压在当当时增加的的程度.6.1.5间歇性增增加PEEP时波形形(图76)间歇性PEEP相当当于sigh功能,但无sigh启启动时Paw峰压过过冲增加现现象,是是在原有PEEP基础础上每隔三三分钟有两两次PEEP的值额额外增加(预置),其优点是Paw峰压压完全可控控制,因因在原PEEP上间间歇性地增增加了PEEP值,如此在稍长长时间内增增加压力有有利于打开开慢(即高高的)时间间常数肺泡泡和气体分分佈.6.1.6气体体陷闭(阻阻滞)的波波形(图77)本图VCV,左侧呼呼气时间足足够,在在三种曲线线均无阻滞滞迹象,在右侧由于于增加了平平台时间使使吸气时间间延长,在呼气流速速突然下降降至0,呼气时间缩缩短引起了了气体阻滞滞(陷闭),由于气体阻阻滞在肺泡泡内引起肺肺泡压和气气道压力均均增加.此情况况在反比通通气(IRV)更多多见.6.1.6a气气体陷闭导导致基线压压力的上升升(图78)过短的呼气气时间导致致基线压力力的上升,有的呼吸吸机在下一一次吸气前前为使呼吸吸基线压力力恢复正常常水平而出出现一次较较长的呼气气时间,呼出气量超超过本次吸吸入气量,此增加加的容积即即是气体陷陷闭气量.见第三三个波形.6.1.7间歇指令令通气(IMV)通通气波形(图79)IMV是呼呼吸机以预预设频率输输送预置潮潮气量,两次机械呼呼吸周期之之间允许患患者自主呼呼吸.指令通气频频率增加或或减少决定定于患者自自主呼吸力力的大小.↓自主呼吸吸↓6.1.8同步间间歇指令通通气(SIMV)通通气波形(图80)SIMV是是在IMV基础上的的改进,在SIMV的触发窗窗内指令通通气与患者者的自主呼呼吸同步,指令通通气各参数数是预置的的,触发窗期后后允许自主主呼吸并可可给于压力力支持(PS).触发窗期若若无自主呼呼吸,呼呼吸机即自自动给予一一次指令通通气.6.1.9压压力力限限制制通通气气(PLV)的的波波形形(图图81)与PCV不不同同,PLV是是压压力力限限制制容容积积切切换换,压力力限限制制以以平平台台压压+3cmH2O为为佳佳,当当吸吸气气压压达达到到设设置置的的压压力力限限制制值值,呼呼吸吸机机自自动动减减慢慢吸吸气气流流速速,在在预预设设的的吸吸气气时时间间内内输输送送剩剩余余的的潮潮气气量量.PLV尚尚需需预预设设平平台台时时间间.6.1.10每每分分钟钟最最小小通通气气量量(MMV)的的通通气气波波形形(图图82)MMV多多数数用于于自自主主呼呼吸吸基基础础上上,只只要要患患者者每每分分钟钟呼呼出出通通气气量量小小于于预预设设的的每每分分钟钟最最小小通通气气量量,呼呼吸吸机机自自动动增增加加呼呼吸吸次次数数以以达达到到MMV目目标标.图图中中最最初初三三次次自自主主呼呼吸吸的的潮潮气气量量在在下下降降,次次数数有有增增如如趋趋势势.在在①处处呼吸吸机机自自动动输输送送二二次次时时间间切切换换的的机机械械呼呼吸吸.在②②处处患者者自自主主呼呼吸吸有有力力启启动动了了一一次次辅辅助助呼呼吸吸,在在此此点点上上平平均均每每分分钟钟呼呼出出气气量量巳巳超超过过MMV,故故对对下下一一次次患患者者有有力力吸吸气气,呼呼吸吸机机未未作作出出响响应应.6.2.1PC-CMV/AMV通通气气波波形形(图图83)气道道压压力力波波形形均均呈呈平平台台形形,而而流流速速均均为为递递减减形形①为为指指令令通通气气②为为吸吸气气触触发发.6.2.2PC-SIMV通通气气波波形形(图图84)压力力呈呈平平台台形形,流速速为为递递减减波波,指指令令通通气气之之间间有自自主主呼呼吸吸.6.2.3反反比比通通气气(IRV):VCV与与PCV的的差差别别.(图图85)A为为VCV,压压力力曲曲线线有有峰峰压压和和平平台台压压(须须有有摒摒气气时时间间),流流速速可可以以是是方方波波,递递减减波波或或正正弦弦波波.B为为PCV压力力波波均均呈呈平平台台形形,流流速速为为递递减减波波.图图85中中吸气气时时间间大大于于呼呼气气时时间间此此即即为为IRV.注意意IRV易易发发生生Auto-PEEP或或每每分分钟钟通通气气量量不不足足.6.2.4压压力力支支持持(PSV)(图图86)图86对对自主主吸吸气气能能力力强强的患患者者结结合合病病情情可给给予予较较高高的的起起始始流流速速使使达达标标时时间间短短,而而整个个吸吸气气时时间间不不变变,但但潮潮气气量量即即增增加加.图87对对自自主主呼呼吸吸能能力力较较弱弱者者对自主呼呼吸能能力较较弱者者的患者者给予较较小的的起始始流速速,事事实上上使达达标时时间和和整个个吸气气时间间均稍稍增加加,结结果果使潮潮气量量增加加.6.2.4aCPAP+PS的的通气气波形形(图图88)在同等等预设设PS水平平情况况下,①为顺顺应性性下降降,吸吸气流流速和和潮气气量均均下降降.②为患患者吸吸气力力增加加,吸吸气流流速增增加以以致潮潮气量量增加加①②6.2.4bSIMV+PS的的通气气波形形(图图89)在压力力曲线线可见见及触发窗窗内是自主主呼吸吸触发发同步步指令令通气气,其后自自主呼呼吸达达到触触发阈阈引起起压力力支持持(预预设值值).以以压力力为目目标的的呼吸吸尚需需设定定压力力上升升时间间和呼气灵灵敏度度(指指自主主呼吸吸).6.2.4cPCV:压压力上上升达达标所所需时时间(即调调节吸吸气流流速大大小)(图90)右侧图图吸气气峰流流速大大于左左侧图图,故故在压压力曲曲线上上右侧侧达到到目标标压(即平平台压压)所所需时时间小小于左左侧,由由于PCV的吸吸呼是是时间间切换换,吸吸气流流速递递减到到0后后才切切换为为呼气气,因此相相对而而言右侧有有效吸吸气时时间大大于左左侧,以以致潮潮气量量亦稍稍大于于左侧侧.6.2.4dPS:压压力上上升达达标所所需时时间(图91)PS的的基础础是自自主呼呼吸,呼吸的的切换换决定定吸气气峰流流速