总结的中西医结合执业医师考试资料

总结的中西医结合执业医师考试资料总结的中西医结合执业医师考试资料总结的中西医结合执业医师考试资料总结的中西医结合执业医师考试资料编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:传染病学第一单元总论一、感染过程:传染过程的三因素：病原体、人体、外环境感染后表现：病原体被清除;隐性感染：感染病原体后不出现临床表现，但产生了特异性免疫。――最常见显性感染――最易识别;病原携带状态――重要的传染源;潜伏性感染：人体与病原体处于相持状态，不出现临床症状，不排出病原体。二、病原体的作用:发病的两个因素：病原体的致病能力和机体的免疫功能三、感染过程的免疫应答1、非特异性免疫：天然屏障，吞噬作用，体液因子2、特异性免疫：细胞免疫；体液免疫；变态反应四、流行过程的三环节：传染源；传播途径；人群易患性五、传染病的特征1、基本特征：病原体；传染性；流行病学特征；感染后免疫2、临床特征分期：潜伏期；前驱期；症状明显期；恢复期；复发与再燃；后遗症潜伏期是确定检疫期的重要依据及诊断的参考。3、发疹性传染病按皮疹出现先后次序排列：水痘，猩红热，天花，麻疹，斑疹伤寒，伤寒六、传染病的预防:传染病分类：甲类2种，乙类25种，丙类10种第二单元病毒性肝炎一、病原学1、甲肝（HAV）：属小RNA病毒秤嗜肝病毒2、乙肝（HBV）：属嗜肝DNA病毒3、丙肝（HCV）：单链RNA病毒4、丁肝（HDV）：缺陷的单链RNA病毒5、戊肝（HEV）：属杯状病毒二、流行性1、甲、戊型;传播途径：粪－口;传染源：主要是急性期和亚临床感染者。发病前2周至发病后2－3周内有传染性。以发病前后各1周的传染性最强。2、乙、丙、丁型：传播途径：输血；母婴；密切接触；性接触;传染源：急、慢性患者及病毒携带者三、发病机制及病理1、发病机制:甲肝――表现为肝细胞坏死和肝组织炎症反应。乙肝――以细胞免疫为主2、病理（1）急性肝炎：肝细胞变性坏死，气球样变。（2）慢性肝炎：炎症、坏死及纤维化（3）重型病毒性肝炎：急性重型肝炎：肝体积明显缩小，边缘薄质软，包膜皱缩;亚急性重型肝炎：肝质稍硬，表面和切面见再生结节。慢性重型肝炎：大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死。出血倾向最主要的原因：凝血因子合成障碍。（4）淤胆型肝炎：伴明显的肝内淤胆。小胆管周围有炎性细胞浸润四、病原学检查1、HBV现症感染者传染性强的指标：HBeAg。2、对病毒性肝炎的临床分型最有意义的依据是：肝穿刺活检。3、诊断重型病毒性肝炎最有意义的指标：凝血酶原活动度↓↓第三单元流行性出血热一、病原学：病毒感染（布尼亚病毒），为RNA病毒。二、流行病学1、主要传染源：大林姬鼠是林区出血热的主要传染源；褐家鼠是城市型或家鼠型出血热的传染源2、传播途径：接触传播，呼吸道，消化道，虫媒，垂直3、流行性：有季节性和周期性。以青壮年为主。三、发病机制和病理1、病机：出血原因：发热期血管壁受损，血小板减少，休克期发生DIC致消耗性凝血障碍，继发性纤溶亢进和内脏微血栓形成。肾损害原因：肾小球滤过率下降和缺血性肾小管变性、坏死。低血压的主要原因：小血管通透性增加，大量血浆外渗。2、病理：小血管内皮细胞肿胀、变性、坏死，管腔内微血栓形成，周围组织水肿和出血。四、临床表现：特征：发热、出血、低血压、肾损害分期：1、发热期：弛张热及稽留热。三痛症（头痛、腰痛、眼眶痛）；三红征（颜面、颈、上胸潮红）为全身感染中毒症状及小血管中毒性损害的表现。2、低血压休克期：热通病情反而加重，主要为中毒性内失血浆性低血容量性休克的表现3、少尿期：常有低血压。伴高血容量综合征。出血倾向加重4、多尿期：日尿量＞2000ml可发生电解紊乱（低钾低钠）及继发感染、休克5、恢复期：尿量降至2000ml，血尿素氮、肝酐降至正常五、检查：外周血早期出现异型淋巴细胞，血小板减少，尿蛋白于短期内急剧增加，如见膜状物及包涵体可明确诊断。血清特异性抗体IgM阳性，血或尿标本病毒抗原或病毒RNA阳性第四单元艾滋病一、病原学：人类免疫缺陷病毒（HIV），为RNA病毒。二、流行病学1、传染源：艾滋病患者和无症状HIV感染者2、传播途径：性传播，血液，母婴三、病理：1、淋巴、造血组织和神经系统的原发病变，是病毒直接引起的2、免疫功能障碍引起的机会感染和恶性肿瘤，最常见的恶性肿瘤――卡波济肉瘤，机会感染――卡氏肺囊虫肺炎多见四、分期：急性感染期；无症状感染期；艾滋病前期；典型艾滋病期五、检查：抗－HIV阳性，CD4总数＜0.2或（0.2－0.5）六、治疗：主要是抗病毒抗病毒指征：CD4+＜0.35或HIV－RNA水平＞5000拷贝或CD4+下降速率＞每年0.08第五单元传染性非典型肺炎一、病原学SARS冠状病毒（SARS－CoV），为有包膜的RNA病毒室温：尿中存活10天，痰及粪便5天，血液15天，物体表面2－3天二、流行病学1、传染原：SARS患者2、传播途径：呼吸道和消化道3、易感人群青壮年为主，儿童发病率低于成人。三、病理：主要累及肺和免疫器官（如脾和淋巴结），肺：不同程度的肺实变和肺泡损伤。主要病理特点：透明膜形成，肺间质淋巴细胞浸润，肺泡腔中肺细胞脱屑性改变。四、临床表现：起病急，以发热为首发和主要症状。无上呼吸道卡他症状。分期：早期，进展期，恢复期五、检查：血象正常或降低。淋巴细胞减少＜0.9；CD3、CD4、CD8明显降低第六单元流行性脑脊髓膜炎一、病原学：由脑膜炎球菌引起的急性化脓性脑膜炎，脑膜炎球菌属奈瑟菌，革兰染色阴性。病菌在体外能形成自溶酶。我国以A群为流行菌株二、流行病学1、传染源：带菌者和患者2、传播途径：飞沫3、流行特征：冬春季多。发生于15岁以下的儿童。三、病机和病理1、病机：抗荚膜多糖抗体是主要的杀菌抗体，有群特异性。引起脑膜炎和暴发性脑膜炎的物质主要是：内毒素皮肤粘膜瘀点瘀斑：是细菌系列和裂解后释放内毒素引起2、病理：血管内皮损害，小血管和毛细血管内皮肿胀、坏死和出血，中性粒细胞浸润，有的血管内血栓形成。病变以软脑膜为主。四、表现（一）普通型1、上呼吸道感染期；2、败血症期：皮肢粘膜瘀点瘀斑，早现于眼结膜和口腔粘膜。3、脑膜炎期：颅内压增高。脑膜刺激征阳性。（二）暴发型――多见于儿童：高热、瘀斑、休克、呼衰。1、败血症休克型：高热，瘀点瘀斑，脑膜刺激征缺如。脑脊液清亮，细胞数正常或增加。血培养+2、脑膜脑炎型：中毒症状+精神症状+昏迷3、混合型五、诊断：突起高热，头痛，呕吐，皮肤粘膜瘀点或瘀斑，脑膜刺激征（+），血WBC升高，脑脊液呈化脓性改变。特异性荚膜抗原+脑脊液涂片镜检六、治疗：1、普通型：首选――青霉素2、暴发型：大剂量青霉素钠盐。不宜应用磺胺，预防――可用磺胺类第七单元伤寒一、病原学：伤寒杆菌，属沙门菌，革兰阴性，有鞭毛，能活动。含有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原和体表（Vi）抗原。二、流行病学1、传染原：患者和带菌者2、传播途径：粪－口途径三、病机及病理1、病机：伤寒杆菌的Vi抗原是决定伤寒杆菌毒力的重要因素。伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。2、病理：全身单核－巨噬细胞系统的炎性增生反应。最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润。特征性病变――伤寒细胞。病变部位：回肠下段的集合淋巴结和孤立淋巴滤泡。慢性带菌者常见的带菌部位：胆囊四、表现（一）临床分期：潜伏期3－42天，平均12－14天。1、初期（侵袭期）：第1周，起病缓慢2、极期：2－3周。高热，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，脾肿大，右下腹压痛，便秘或腹泻。易并发肠出血及肠穿孔。3、缓解期：第4周。体温下降，症状减轻，警惕肠穿孔肠出血4、恢复期：第5周以后。排菌量最多的时期是第后第2－4周。（二）类型1、普通型2、轻型3、暴发型4、迁延型：病程5周以上。可伴有慢性血吸虫病5、逍遥型：起病轻，突然性肠出血或肠穿孔。6、顿挫型：起病急，症状典型，但病程极短。7、复发与再燃。三）并发症：肠出血；肠穿孔；中毒性肝炎。伤寒的第一次菌血症相当于临床上的潜伏期。五、检查1、血常规：白细胞偏低或正常，粒细胞减少。嗜酸性粒细胞减少或消失。2、病原学：细菌培养是确诊伤寒的主要手段。血培养：病程第1周阳性率最高。骨髓培养：阳性率最高。受病程及合用抗菌药物的影响小。粪便培养：第3－4周阳性率高。尿培养：第2周后阳性。胆汁培养3、肥达反应：阳性率最高的时期是病后第4周。六、诊断：原因不明的发热持续1－2周不退，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸粒细胞消失。细菌培养阳性。七、治疗：抗菌首选――氟喹诺酮类；头孢菌素――常用于耐药菌株的治疗及老年儿童；氯霉素――用于非耐药菌株伤寒；氨苄西林――慢性带菌者第八单元细菌性痢疾一、病原学：痢疾杆菌（肠杆菌科志贺菌属），属革兰阴性杆菌。我国以福氏痢疾杆菌最常见。产生外毒素能力最强的是：志贺痢疾杆菌。在外环境中自下而上能力最强的是：宋内痢疾杆菌。感染后易转为慢性的是：福氏痢疾杆菌二、流行病学1、传染源：患者和带菌者2、传播途径：粪－口3、易感人群：儿童，次之为青壮年。三、病机及病理1、病机：侵袭力和内毒素是决定其致病的主要因素。痢疾杆菌可产生内外两种毒素。微循环障碍和脑水肿是中毒型菌痢的主要病理基础。2、病理：急性弥漫性纤维蛋白渗出性炎症。重者浅表溃疡形成。病变部位：以乙状结肠和直肠为主。四、表现：潜伏期为数小时至7天，多为1－2天（一）急性菌痢1、急性典型（普通型）：急性发作的腹泻，伴发热、腹痛、里急后重、脓血便或粘液便，左下腹压痛；粪便镜检WBC＞15个/HP；粪便培养痢疾杆菌阳性。2、急性非典型（轻型）3、中毒型菌痢：多见于2-7岁。高热，全身中毒为主；中枢神经系统症状，呼衰，肠道症状常不明显或缺如。分型：休克型，脑型，混合型。（二）慢性菌痢：病程超过两个月五、检查：粪便细菌培养是确诊的主要依据六、治疗：病原治疗首选：氟喹诺酮类；中毒型：山莨菪碱→改善微循环障碍第九单元霍乱一、病原学：霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，革兰染色阴性。菌体有鞭毛，活动极活泼。霍乱弧菌可产生内毒素和外毒素。外毒素（霍乱肠毒素）――重要的病因物质二、流行病学1、传染原：患者和带菌者2、传播途径：粪－口（水污染→暴发流行）三、病理：大量水分及电解质丧失。四、表现（一）分期--（潜伏期数小时至5天）1、泻吐期：先剧烈腹泻，后吐，无腹痛及里急后重，水样便。2、脱水虚脱期3、恢复期（反应期）（二）分型：轻型，中型，重型；最常见的临床类型是：轻型五、检查：悬滴检查――初步诊断。细菌培养，抗体滴度呈4倍以上升高即有诊断意义。六、治疗1、补液――治疗的关键2、抗菌――减少其腹泻量及缩短排菌时间首选氟喹诺酮类儿科学第一单元儿科学基础一、小儿生长发育1、体重：1周岁内：1－6个月＝出生时体重+月龄*0.7，7－12个月＝6+0.5*月龄，2岁－12岁：体重＝年龄*2+82、身长：出生约50cm，第一年长25cm，2－12岁身长＝年龄*7+703、头围：新生儿34cm，1岁头围46cm，2岁约48cm4、胸围：出生时32cm，1－1.5岁胸围＝头围，1岁至青春前期：胸围＝年龄+头围-15、囟门：前囟关闭年龄是：12－18个月6、新生儿期呼吸：40－45脉搏：120－140血压：收缩压＝80+年龄*2舒张压＝收缩压*2/3二、小儿营养蛋白质10－15%；脂肪25－30%――供给热量的重要来源；糖50－60%――热量的主要来源；维生素与无机盐水溶性维生素是：VitB三、小儿诊法：小儿望神的重点（察目），首选观察：眼神。小儿形体望诊的顺序是：头囟、躯干、四肢、毛发、指甲四、小儿体液平衡1、小儿脱水程度：轻度：5%；中度：5－10%；重度：＞10%2、补液（1）定量：轻度30－50ml/kg；中度50－100；重度100－200（2）定性：原则：先盐后糖。低渗脱水：补2/3张含钠液，等渗脱水：1/2张含钠液，高渗脱水：1/3－1/5张含钠液（3）定速：重度脱水：首选快速应用2：1含钠液高渗性脱水：输注速度宜稍慢第二单元新生儿疾病一、新生儿黄疸1、生理性黄疸：生后2－3天，总胆红素足月儿＜221，早产儿＜2572、病理性黄疸：生后24h或36h内，或于生后1周或数周出现。总胆红素足月儿＜221，早产儿＞257二、新生儿寒冷损伤综合征：轻度：体温30－35，皮肤硬肿范围＜50%，中医病机：阳气虚衰，寒凝血涩。首先区别虚与实第三单元呼吸系ZZ统疾病一、上感：主要病原：90%以上是病毒特殊类型：疱疹性咽峡炎：病原体为柯萨奇A组病毒，咽结合膜热：病原体为腺病毒。发热咽炎结合膜炎二、急性支气管炎：诊断肺部体征：双肺可有不固定的散在的干湿啰音，咳嗽或体们改变可减少或消失。胸部X线表现：正常或有纹理增强。三、肺炎病原体为病毒和细菌1、支气管肺炎：多发生于1个月至2岁的婴儿2、腺病毒肺炎：腺病毒引起。多见于6个月至3岁小儿。起病急骤，呈稽留热或弛张热，咳剧，易发病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。3、合胞病毒肺炎：多见于2岁以内。以高热、咳嗽、喘憋为主，可并发心力衰竭、呼吸衰竭。急性毛细支气管炎（喘憋性肺炎）病原体：呼吸道合胞病毒，X线表现：以间质病变为主，有不同程度的梗阻性肺气肿4、支原体肺炎：学龄儿童易患。亚急性起病。中性粒增多。体征与剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致。肺炎心衰的诊断标准：（1）心率＞180次/分（2）呼吸＞60次/分（3）突然极度烦躁不安，发绀（4）肝脏迅速增大（5）心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。（6）尿小或无尿，颜面或下肢水肿。治疗：肺炎球菌肺炎首选青霉素；耐药金葡菌首选邻氯青霉素、双氯青霉素；支原体肺炎及衣原体肺炎首选红霉素第四单元循环系统疾病一、病毒性心肌炎：多数前期有呼吸系统感染或肠道感染史，主要病原体：柯萨奇乙组病毒诊断标准：1、急慢性心衰或心脑综合征2、奔马律心心包磨擦音3、心脏扩大4、心电图有明显心律失常和ST－T改变。中医分型：邪毒犯心；湿热侵心；痰瘀阻络；气阴亏虚；心阳虚弱二、充血性心衰：发病率最高的年龄段是：1岁以内三、先天性心脏病：最常见的类型：室间隔缺损第五单元消化系统疾病一、鹅口疮:病原体：白色念珠菌感染。多见于营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或激素临床特征：口腔粘膜出现白色或灰白色乳凝块样白膜二、疱疹性口炎:病原体：单纯疱疹病毒:发病年龄段：1－3岁三、小儿腹泻:病原体：细菌感染为大肠杆菌。病毒感染为人类轮状病毒、诺沃克病毒表现：大肠杆菌炎：多发于夏秋季,发热，先腹泻后呕吐。病毒性肠炎：多发于9－11月，发病急，多有发热和上感，常先呕吐后腹泻。金葡菌肠炎：继发于肠道菌群失调后，中毒症状重。霉菌性肠炎：多发于菌群失调后，常伴有鹅口疮。治疗：婴儿腹泻重度脱水首选补充液体：2：1等张含钠液；低渗性脱水第一天应补充的液体是：4：3：2液；用于补充水分和供给热量选用：葡萄糖液；等渗性脱水选用：3：2：1液；度脱水血容量不足伴酸中毒时补：2：1等张含钠第六单元泌尿系统疾病一、急性肾小球肾炎1、诊断：急性起病，1－3周前有链球菌感染史，浮肿、高血压和血尿。程度不等的肾功能损害，4－8周内总补体及C3下降2、治疗：青霉素――清除体内残存的链球菌3、常见并发症：严重循环充血和急性心衰二、肾病综合征1、诊断：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，大量蛋白尿定量标准：＞每日50mg/kg临床特征最重要，高胆固醇血症的标准：＞5.7mmol/l2、分型：（1）单纯性：2－7岁。高度浮肿，呈凹陷性。（2）肾炎性：＞7岁。水肿较轻。还需具备血尿（两周内3次尿沉渣红细胞＞10个/HP）；反复出现高血压；持续性氮质血症（血尿素氮＞10.71）；血总补体或C3反复降低。四项之一。3、治疗：首选肾上腺皮质激素4、常见并发症：血液高凝状态和血栓形成；感染；低血容量和休克。第七单元神经肌肉系统疾病一、化脓性脑膜炎1、病原体：肺炎球菌最多见，新生儿以大肠杆菌、副大肠杆菌为主；婴幼儿以肺炎双球菌、流感嗜血杆菌多见；年长儿以金葡菌多见。2、临床表现：感染中毒证、颅压增高和脑膜刺激征。新生儿期：感染中毒症状重而脑膜刺激症状轻。2岁以内：症状趋于典型。2岁以上：头痛、关节痛及肌肉酸痛，脑膜刺激征病菌：肺炎双球菌：多妇于1岁以内，冬春多见；流感杆菌：多见于3个月至3岁；葡萄球菌：各年龄组均可发生，无明显季节性；大肠杆菌：多见于新生儿。3、化验：血象特征：WBC总数明显增高，中粒明显增高，脑脊液：外观混浊，压力高。4、常见并发症：硬膜下积液（婴儿多见）；脑积水5、治疗：（1）抗生素应早期足量联合用药。青霉素；肺炎双球菌：青霉素+氯霉素。流感杆菌：氨苄青霉素或氯霉素大肠杆菌：氨苄青霉素+庆大霉素或卡那霉素。金葡菌：半合成类青霉素（2）颅内压高：肾上腺皮质激素；脱水剂二、病毒性脑炎1、病原体：虫媒病毒，柯萨奇病毒、埃可病毒，单纯疱疹病毒、麻疹病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒。2、表现：发热、颅内压增高，不同程度意识障碍及反复惊厥。3、化验：脑脊液：多观清亮或微混，WBC轻度增多，先以中性为主，后以淋巴细胞为主；蛋白轻中度升高，糖含量正常。4、治疗：抗病毒治疗：阿昔洛韦。对重症、急性期可给予肾上腺皮质激素。三、癫痫第八单元小儿常见心理障碍多发性抽动症；病位在肝，常涉及心、脾、肾三脏。肝风痰火胶结成疾。好发年龄：6－14岁第九单元造血系统疾病一、营养性贫血，以脏腑辨证为主，兼用气血阴阳辨证。二、特发性血小板减少性紫癜1、诊断：以出血为主要症状。血小板计数＜100。骨髓巨核细胞增多或正常。血清中检出抗血小板抗体。急性型＜6个月；慢性型＞6个月。2、分型：急性型：好发于婴幼儿时期，春季发病高。病前1－3周或同时伴有病毒感染。起病急，以自发性皮肤和粘膜出血为突出表现。慢性型：多见于学龄前及学龄期儿童，病前多无病毒感染史。第十单元结缔组织病及免疫性疾病一、支气管哮喘1、婴幼儿哮喘的诊断标准：喘息发作＞3次；肺部出现哮鸣音；喘息突然发作；有其他过敏史一、二级亲属中有哮喘病史，2、3岁以上儿童哮喘的诊断标准，喘息呈反复发作者，发作时肺部闻及哮鸣音，平喘药有明显疗效。3、咳嗽变异性哮喘的诊断：（1）咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间发作，痰少。运动后加重。临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。（2）用支气管舒张剂，可使咳嗽发作缓解（3）有个人过敏史或家庭过敏史。二、风湿热1、病原体：A组b型深血性链球菌感染2、病变主要侵及：心脏和关节。其次为脑、皮肤、浆腊及血管3、心瓣膜病受累：二尖瓣为主。主动脉瓣次之。4、主要病理改变：全身结缔组织的非化脓性炎症。5、表现：心肌炎，心内膜炎，心包炎；关节炎；舞蹈病；皮下结节――风湿活动的显著标志。环形红斑6、治疗：以关节炎或发热为主：阿司匹林；有中度至重度心脏炎：肾上腺皮质激素，预防复发：首选长效青霉素三、类风湿性关节炎1、主要病理改变：慢性非化脓性滑膜炎2、表现四、过敏性紫癜1、病因：细菌和病毒感染。以链球菌所致的上感为多见2、表现：发病急，多数在发病前1－3周有上呼吸道感染，以皮肤紫癜为首发症状。伴腹痛、便血、关节肿痛、肾损害五、皮肤粘膜淋巴结综合征1、中医病位：肺胃。以温病卫气营血辨证为主。2、诊断：（1）不明原因的发热，持续5天或更久。――最早症状（2）双侧球结膜弥漫性充血（3）口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌（4）发病初期手足硬肿和掌跖发红，恢复期指趾端出现膜状脱皮或肛周脱屑5）躯干部多形充血性红斑（6）颈淋巴结非化脓性肿大。发病的主要年龄：＜5岁3、化验：急性期WBC、中粒增高。血液高凝。血沉快，C反应蛋白阳性。4、治疗：首选阿司匹林第十一单元营养性疾病一、蛋白质－能量营养不良1、化验特征性改变：血清白蛋白浓度降低2、发病年龄：主要见于3岁以下3、最常见的维生素缺乏是：维生素A缺乏4、最常见的并发症：营养性贫血二、佝偻病1、病因：维生素D缺乏2、分期：活动早期（初期）：2－3个月起，烦躁多哭，多汗，枕秃。钙磷乘积稍低，碱性磷酸酶大多增高。活动期（激期）：出现骨骼病变：颅骨软化（3－6个月婴儿）；方颅（多见于5－9个月以上小儿）；前囟迟闭；肋骨串珠；郝氏沟；鸡胸或漏斗胸。腿畸形。肌肉松弛，贫血及肝脾肿大。血钙可稍低，血磷下降明显，钙磷乘积＜30。碱性磷酸酶明显增加。恢复期：骨骺重现临时钙化带。碱性磷酸酶1个月后达正常。后遗症期：骨骺畸形。三、手足搐搦症1、表现：惊厥（婴儿期常见）、手足搐搦（＞2岁）和喉痉挛。2、病因：血钙降低3、止惊治疗：水合氯醛灌肠或苯巴比妥钠肌注第十二单元感染性疾病一、麻疹1、病原体：麻疹病毒。2、年龄：6个月－5岁3、季节：冬春季4、传播途径：带病菌的飞沫传入呼吸道5、表现：发热3－4日，卡他症状严重，高热、上呼吸道炎症状明显，咳嗽较重。皮疹呈暗红斑丘疹，顺序依次为头面部、颈、躯干、四肢。疹退后有细小脱屑。早期诊断最有价值的特征：麻疹粘膜斑6、常见并发症：肺炎7、中医治疗（1）顺证：初热期（疹前期）――宣毒发表汤加减；见形期（出疹期）――清热透表汤加减；恢复期（疹回期）――沙参麦冬汤（2）逆证：麻毒闭肺――麻杏石甘汤；热毒攻喉――清咽下痰汤；邪陷心肝――羚角钩藤汤二、风疹1、病原体：风疹病毒2、表现：潜伏期：18天左右；前驱期：2日，低热或中度发热，咽炎，耳后、颈枕部淋巴结肿大，待皮疹出透后，逐渐缩小。发疹期：发热半天－1日出疹。先见面部，24小时内波及全身。皮疹为麻疹样斑丘疹，疹退后无色素沉着。肝脾轻度肿大3、中医辨证；邪郁肺卫――银翘散；邪入气营――透疹凉解汤三、幼儿急疹1、年龄：6－18个月2、表现：突发高热，高热时可有惊厥，颈部淋巴结肿大，全身症状较轻。发热3－5天出疹，皮疹为不规则小型的玫瑰斑点或斑、丘疹，压之退色，躯干较多一天出齐，1－2日后消退，不留痕迹。四、水痘1、病原体：水痘－带状疱疹病毒五、猩红热1、病原体：A组乙型溶血性链球菌2、临床特征：发热1－2天出疹，高热中毒症状重，有咽峡炎、杨梅舌、环口疮白圈、帕氏线，皮肤弥漫充血上有密集针尖大小丘疹，持续3－5天疹退，1周后全身呈片脱皮。3、并发症：急性肾炎。咽后壁脓肿，甚至颈部蜂窝组织炎。中毒性心肌炎、感染性休克、败血症、脑膜炎等。4、治疗：青霉素是首选中医辨证治疗：邪侵肺卫――解肌透痧汤；毒在气营――凉营清气汤；疹后伤阴――沙参麦冬汤六、流行性腮腺炎1、病原体：腮腺炎病毒。冬春多见2、临床特征：腮腺非化脓性肿胀、疼痛、发热。3、并发症：脑膜炎、脑膜脑炎4、中医辨证治疗；温毒在表――柴胡葛根汤；热毒蕴结――普济消毒饮；邪陷心肝――清瘟败毒饮毒窜睾腹――龙胆泻肝汤七、中毒型细菌性痢疾1、病病：痢疾杆菌。2、表现：起病急骤，全身中毒症状重。八、传染性单核细胞增多症1、病因：EB病毒感染。中医：热、毒是主要病因；痰、瘀是主要病理产物。2、表现：持续高热，两侧颈淋巴结肿大，咽峡部充血。肝脾肿大，出现皮疹。外周血异常淋巴细胞达10%。血清中出现嗜异性IgM抗体。3、治疗――清热解毒，化瘀袪痰第十三单元寄生虫病妇产科学第一单元绪论1、妇科第一张方剂是（四乌贼骨－蘆茹丸），出血（黄帝内经）2、我国现在的第一部妇产科专著、最早妇子生理和病理医书（经效产宝）3、最早记载异常胎位和纠正胎位手法的书（杨子建《十产论》）4、最早提倡节欲、晚婚的书（《褚氏遗书》）5、开创中医产科器械手术助产的先例（《儒门事亲》）6、我国最早的女医生（淳于意）7、将产科独立分科的朝代是（宋代）第二单元女性生殖系统解剖一、骨盆1、骨骼构成：骶骨、尾部、左右两块髂骨2、关节：耻骨联合、骶髂关节、骶骨关节3、韧带：骶尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带和骶尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带。4、平面：入口平面：前后径11cm出口平面骨盆最大平面骨盆最小平面（中骨盆平面）――与分娩关系最密切横径10cm（坐骨棘间距离）前耻骨联合下缘，两侧坐骨棘，后骶骨下端。5、后矢状径：坐骨结节连线中点至骶尾关节间的距离。6、骶耻外径的距离：耻骨联合上缘中点至第5腰椎棘突7、直结合径：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘中点间的距离二、内外生殖器（一）子宫及韧带1、子宫（1）组织结构子宫内膜：功能层――有周期变化基底层――无周期变化子宫肌层：外层多纵行，内层环行，中层多各方交织子宫浆膜层（2）子宫颈主要构成：结缔组织子宫颈管――粘膜上皮细胞呈高柱状，有脉体宫颈阴道部――鳞状上皮覆盖宫颈癌的好发部位：宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处子宫峡部上端――解剖学内口；下端――组织学内口（3）阴道：复层鳞状上皮细胞，无腺体，上宽上窄，前短后长。2、韧带维持子宫正常位置：子宫4对韧带及盆底肌肉，筋膜支托（1）圆韧带：起于子宫双角的前面，输卵管近端的下方→向前下方达两侧骨盆壁。穿过腹股沟终于大阴唇前端――维持子宫前位的主要韧带（2）阔韧带：由子宫两侧开始，达骨盆壁――子宫动静脉和输尿管从此基底穿过（3）主韧带：横行于宫颈两侧和骨盆侧壁――为固定宫颈位置的重要组织（4）宫骶韧带：从宫颈后面的上侧方，向两侧绕过直肠到达第2、3骶椎前面的筋膜。――间接维持子宫前位的韧带（5）骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）：卵巢功静脉穿过（6）卵巢韧带（卵巢固有韧带）：卵巢内侧与子宫角间的韧带子宫全切并双附件切除时，易损伤输尿管的是（主韧带、骶骨韧带、漏斗韧带、后腹膜）（二）输卵管：全长8－14cm；由内向外：间质部、峡部、壶腹部、伞部；组织构成（外→内）：浆膜层，平滑肌层，粘膜层（三）卵巢大小：4*3*1cm重5－6g；表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖。组织：皮质（外层）――有原始卵泡及致密结缔组织；髓质（内层）――无卵泡（四）外生殖器：阴阜；大阴唇：易形成大阴唇血肿；小阴唇：有N末梢，极敏感；阴蒂：有N末梢，敏感；阴道前庭：球海绵体体肌覆盖会阴侧切术能切到的肌肉（会阴深横肌，球海绵体肌及耻尾肌）三、邻近器官：尿道，膀胱，输尿管，直肠，阑尾四、血管、神经、淋巴（一）血管：1、卵巢动脉――来自腹主动脉（左侧――左肾动脉）2、子宫动脉――来自髂内动脉前干的分支3、阴道动脉――为髂内动脉前干的分支，上段：由子宫动脉供应，下段：由阴部内动脉和痔中动脉供应4、阴道内动脉――为髂内动脉前干的终支（二）淋巴1、内生殖器淋巴阴道下段――腹股沟淋巴结阴道上段、宫颈――闭孔淋巴结、髂内淋巴结子宫体及底部、输卵管、卵巢――腰淋巴结子宫体两侧――腹股沟浅淋巴结2、外生殖器淋巴腹股沟浅淋巴结：会阴，阴道下段，肛门部，下肢的淋巴腹股沟深淋巴结：阴蒂，股静脉淋巴，腹股沟浅淋巴（三）神经1、外生殖器――阴部N2、内生殖器――交感N与副交感N支配。五、骨盆底（一）位置：前为耻骨联合，后为尾骨尖，两侧耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节（二）组织结构1、外层（浅层筋膜与肌肉）（1）球海绵体肌：覆盖前庭球及前庭大腺，向后与肛门外括约肌互相效叉而混合的肌肉（2）坐骨海绵体肌：从坐骨结节内侧沿坐骨升支内侧与耻骨降支向上，集合于阴蒂海绵体（3）会阴浅横肌：自两侧坐骨结节内侧面中线会合于中心腱（4）肛门外括约肌：围绕肛门，后端与肌尾韧带相连，前端合于中心腱2、中层（泌尿生殖膈）：会阴深横肌，尿道括约肌3、内层（盆膈）：1）肛提肌（耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌）→加强盆底托力的肌肉，是骨盆底最有力的肌肉。（2）筋膜第三单元女性生殖系统生理一、激素：卵巢主要合成分泌的激素是（雌激素，孕激素）1、雌激素作用（1）促子宫发育，使子宫收缩力增强以及增加子宫平滑肌对催产素的敏感性（2）使子宫内膜增生（3）使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，质变稀薄，易拉丝（4）促输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅（5）促阴道上皮细胞增生和角化，阴唇发育、丰满，影响阴道自净的激素（6）使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促第二性征发育（7）促卵泡发育（8）通过对下丘脑的正负反馈调节，控制脑垂体促性腺激素的分泌――雌激素抑制下丘脑分泌FSH，促分泌LH（9）促钠水潴留（10）促骨中的钙沉积2、孕激素作用（1）使子宫肌松弛，活动力下降，降低妊娠子宫对催乳素的敏感性（2）使增生期子宫内膜转化为分泌期子宫内膜（3）使宫颈口闭合，粘液减少，变稠，拉丝减少（4）抑制输卵管肌节律性收缩的振幅（5）使阴道上皮细胞脱落加快（6）在雌激素影响的基础上，促进乳腺腺泡发育（7）通过对下丘脑的负反馈作用，影响脑垂体促性腺激素的分泌――孕激素抑制下丘脑分泌LH（8）通过中枢N系统有升温作用（9）促钠水排泄3、FSH（卵泡刺激素）与LH（黄体生成激素）――由垂体在下丘脑的作用下分泌FSH：在排卵前1－2日水平达高峰→刺激成熟卵泡排卵，促排卵后卵泡变成黄体，产生孕激素和雌激素。二、子宫内膜及生殖器的周期性变化（一）子宫内膜的周期性变化1、增生期（5－14天）早期（5－7）：腺上皮细胞呈立方形或低柱状中期（8－10）：间质水肿明显，腺体数目增多增长，呈弯曲形。腺上皮细胞增生活跃，细胞呈柱状，有分裂相晚期（11－14）：上皮细胞呈高柱状，腺体更长呈弯曲状，间质细胞呈星状，结合成网状2、分泌期（15－28天）早期15－19）：内膜腺体更长，屈曲明显，腺上皮细胞核下出现含糖原的小泡，间质水肿中期（20－23）：内膜呈锯齿状，顶浆分泌，间质水肿疏松晚期（24－28）：呈海绵状，有糖原溢出，上皮细胞下的间质分化多，肥大的蜕膜样细胞。3、月经期（1－4）：雌激素水平更低，无孕激素（二）生殖器其他部位的周期性变化1、阴道粘膜排卵前：雌激素作用。阴道上皮底支细胞增生→中层与表层细胞出现角化排卵后：孕激素作用。阴道上皮细胞大量脱落（脱落多为中层或角化前细胞）2、宫颈粘液排卵前：雌激素作用。粘液稀薄透明，拉丝，可见羊齿状结晶排卵后：孕激素作用。粘液分泌↓，质粘稠而混浊易断，第22日消失→椭圆体。周期性变化不受性激素影响的是（卵巢生发上皮）卵巢主要合成雌二醇和雌酮两种雌激素促卵泡素：直接调节卵巢的周期性变化。第四单元妊娠生理一、受精及受精卵发育、输送、着床1、精子获能部位：子宫及输卵管2、受精部位：输卵管壶腹部与峡部联接处3、受精：精子头部与卵子表面接触→开始受精卵原核与精原核融合→受精完成4、受精卵发育：桑椹胚（受精后第3日）→晚期囊胚（受精后第4日）入宫腔；5、着床时间：受精后第6－7日；6、着床条件：透明带必须消失；囊胚细胞滋养细胞必须分化出合体滋养细胞；囊胚和子宫内膜必须同步发育并相互配合；必须有足够的孕酮7、着床后，子宫内膜变化：迅速发生蜕膜变底蜕膜，包蜕膜，真蜕膜二、胎儿1、胎盘（1）构成：羊膜――构成胎盘的胎儿部分叶状绒毛膜――构成胎盘的胎儿部分。是胎盘的主要部分底蜕膜――构成胎盘母体部分、（2）功能：气体交换，营养物质供应，排除胎儿代谢产物，防御罷及合成功能。2、胎膜――由绒毛膜和羊膜组成3、脐带：一条静脉，两条动脉（脐静脉含氧量高）4、羊水：保护胎儿和母体三、母体血液变化：（1）血容量至妊娠32－34周达高峰（2）RBC↓，血红蛋白↓，网织红轻度↑（3）WBC至妊娠30周达高峰，主要是中粒增多（4）凝血因子：高凝状态，PT略低少，血浆纤维蛋白↑（5）血浆蛋白↓泌尿：肾血浆流量、肾小球滤过率↑――易患急性肾盂肾炎第五单元孕期监护及保健一、产前检查；首次产检时间：确诊早孕时；产科四步角诊法检查：子宫大小，先露情况，胎方位骨盆测量：1、髂棘间径23－26cm――间接推测骨盆入口横径2、髂嵴间径25－28cm――间接推测骨盆入口横径3、粗隆间径28－31――间接推测中骨盆横径4、骶耻外径18－20－间接推测骨盆入口前后径长度5、坐骨间径8.5－9.5――直接测骨盆出口横径长度6、耻骨弓角度：90－80――反映骨盆出口横径的宽度二、胎儿成熟度1、胎盘功能检查：尿雌三醇；血清胎盘泌乳素；血清耐热性碱性磷酸酶；血清催产素酶；催产素激惹试验；阴道脱落细胞2、胎儿成熟度检查指标（1）B超测胎头双丁径＞8.5（2）羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值2――肺成熟（3）羊水中肌酐≥176.8――肾成熟（4）羊水中胆红素类物质SOD450＜0.02――肝成熟（5）羊水中淀粉酶≥450――唾液腺成熟（6）羊水中含脂肪细胞出现率达20%――皮肤成熟3、先天畸形诊断（1）羊水中甲胎蛋白→开放性N管异常或无脑儿（2）B超（3）羊膜腔胎儿造影→胎儿体表畸形及消化管畸形4、胎儿遗传性疾病诊断――羊水细胞培养第六单元分娩一、决定分娩的三因素：产力、产道、胎儿（一）产力1、子宫收缩力――是临产主要产力，迫使宫颈管短缩直至消失，宫口扩大，胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。2、腹肌及膈肌收缩力――第二产程娩出胎儿的重要辅助力量，促胎盘娩出3、肛提肌收缩力，协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转作用，协助胎头仰伸及娩出，有助于胎盘娩出（二）产道1、骨产道：骨盆入口平面，中骨盆平面，骨盆出口平面2、软产道：子宫下段，宫颈，阴道及骨盆底软组织（三）胎儿：大小，胎位，有无畸形双顶径――胎头最大的横径枕下前囟径――胎头俯屈后以此径通过产道矢状缝――是确定胎位的重要标志二、枕先露的分娩机制1、衔接――胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平2、下降――胎头沿骨盆轴前进的动作3、俯屈――上枕横径变为枕下前囟径4、内旋转――矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致5、仰伸――胎头娩出，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口6、复位――胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转457、外旋转――胎头与胎肩垂直8、胎儿娩出三、分娩的经过1、临产的主要标志：规律宫缩，胎头下降，宫口扩张2、产程第一产程（宫颈扩张期）：规律宫缩到宫口开全（11－12小时）宫口扩张潜伏期（3cm）：8小时＞16h为延长活跃期（4－10cm）4h＞8h为延长胎头下降：以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明破膜：多在宫口近开全时破裂灌肠条件：初产妇宫口扩张＜4cm，经产妇<2cm禁忌：胎膜早破，阴道流血，胎头未衔接，胎位异常有剖宫产史，宫缩强估计1h分娩，严重心脏病第二产程（胎儿娩出期）：胎头拨露，着冠1－2h会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免；母儿有病理情况急需结束分娩者。第三产程（胎盘娩出期）5－15分钟胎盘剥离征象：子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；阴道外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血轻压子宫下段时，子宫体上升而外露的脐带不再回缩第七单元正常产褥一、生殖系统变化（一）子宫子宫复旧：时间6周（产后1周在耻骨联合上方）表现：宫体肌纤维缩复和子宫内膜再生子宫内膜再生：产后6周完全修复子宫颈：产后4周完全恢复（二）阴道：会阴裂伤在3－5日内愈合产后3周重新出现粘膜皱襞二、乳房泌乳的基础（垂体催乳激素）胎盘生乳素在6小时内消失孕激素在产后几日降下，雌激素在产后5－6日下降至基线初乳――产后7日内的乳汁（含胡萝卜素，蛋白质多，脂肪和乳糖量少）三、血液系统变化1、血容量：产后3日内↑15－25%，产后2－3周恢复正常产后24h内易发心衰2、产褥早期：血液高凝纤维蛋白原、凝血酶原――产后2－3周内降至正常RBC及血红蛋白逐渐增多，WBC早期高，PLT↑四、内分泌变化不哺乳产妇――产后6－10周月经复潮，10周左右恢复排卵哺乳产女――产后4－6个月恢复排卵胎盘生乳素于产后3－6小时不能再测出。五、产褥期表现1、恶露持续4－6周（1）血性恶露：有少量胎膜及坏死蜕膜组织持续3日→浆液恶露（2）浆液恶露：较多的坏死蜕膜组织，子宫颈粘液，阴道排液细菌持续2周→白色恶露（3）白色恶露：大量WBC，坏死蜕膜组织，表皮细胞及细菌2、生命体征--体温：产后24小时内升高＜38；脉搏：产后略缓慢，1周恢复外科学第一单元绪论1、我国第一部外科专著（《金创瘛疭方》）2、我国现存的第一部外科专著（《刘涓子鬼遗方》）3、提出“五善七恶”的著作是（《圣济总录》）4、正宗派的代表（陈实功）5、全生派的代表（汪洪绪）6、心得派代表（高锦庭）第二单元中医外科证治概论一、中医外科专业术语1、疡――是一切外科疾病的总称2、疮疡――广义指一切浅显外科疾患。狭义指感染因素引起体表的化脓性疾病3、肿疡――体表外科疾病尚未溃破的肿块4、溃疡――一切外科疾病溃破的疮面5、胬肉――肉芽组织6、痈――气血被邪毒壅聚而发生的化脓性疾病7、疽――气血被毒邪阻滞而发于皮肉筋骨的疾病8、根盘――肿疡基底部周围之坚硬区，边缘清楚9、根脚――肿疡之基底根部10、护场――在疮疡的正邪交争中，正气约束邪气使之不外散11、痰――发于皮里膜外、筋肉骨节之间的或软或硬、按之有囊性感的包块。12、结核――泛指一切皮里膜外浅表部位的病理性肿块二、治疗（一）内治总则――消、托、补（二）外治法1、膏药――适用于一切外科病症初起、已成、溃后各个阶段。2、油膏――肿疡期；溃疡期；3、箍围药――肿疡初期促其消散4、掺药5、酊剂――疮疡未溃及皮肤病6、洗剂――适用于急性、过敏性皮肤病第三单元无菌术1、消毒――用化学的方法消灭微生物2、手术区皮肤消毒的范围，应距切口周围（15cm）3、手术室的面积应为（24－40平米）4、手术室的湿度一般为（48%）5、灭菌――杀灭芽孢类微生物第四单元麻醉一、麻醉方法1、针刺镇痛与辅助麻醉2、全身麻醉（吸入麻醉；非吸入性麻醉）3、局部麻醉（表面麻醉；局部浸润麻醉；神经阻滞；区域阻滞；椎管内麻醉）4、复合麻醉二、麻醉前用药（一）麻醉前用药目的：1、减少病人精神紧张；2、使麻醉过程平稳3、增强麻醉效果4、减缓病人疼痛感（二）麻醉前常用药物1、镇静安定药：苯二氮䓬类（地西泮，咪达唑），丁酰氨类，吩噻嗪类2、催眠药：苯巴比妥，戊巴比妥3、麻醉性镇痛药：吗啡，哌替啶，芬太尼，镇痛新4、抗胆碱类药：阿托品，东莨菪碱，格隆溴胺5、稳定血流动力学药：可乐定，右美托咪啶6、防治恶心呕吐药：丁酰苯类药，胃动力，抗胆碱药7、预防误吸及其危害药：H2受体阻滞剂三、局部麻醉1、常用药物：丁卡因，利多卡因，达克罗要，布比卡因2、不良反应的处理局麻药加肾上腺素目的：延缓药物吸收，延长作用时间；局麻前给巴比妥类药目我：减少局麻药中毒；出现中枢兴奋或惊厥时用：苯巴比妥钠肌注或安定四、椎管内麻醉1、腰麻（蛛网膜下腔麻醉）适应证：下腹部及盆腔手术；下肢手术；肛门及会阴部手术并发症：术后头痛；腰背痛；尿潴留；下肢瘫痪2、硬膜外麻醉适应证：胸壁，上肢，下肢，腹部和肛门会阴区各部位手术，颈椎病，腰背痛及腿痛等急慢性疼痛的治疗并发症：血压下降，咀嚼抑制，恶心呕吐神经损伤，硬膜外血肿，硬膜外脓肿，脊髓前动脉综合征五、气管插管1、经口明视插管：用于除口腔、咽腔手术之外的病人2、经鼻腔明视插管法：主要用于口腔、颌面、咽腔手术病人3、经鼻盲探插管：张口确实梭，喉镜难以置入并呼吸道管理的4、经口盲探气管内插管：部分张口困难；呼吸道部分梗阻；颈部强直，颈椎骨折、脱臼等颈部活动受限者；颈斑痕挛缩面严重影响抬头活动者；喉结过高，颈部粗短，下颌退缩等5、清醒气管内插管：不能耐受较深麻醉，但必须要控制呼吸或人工呼吸者；消化道梗阻或饱食者；颅脑、开胸等针麻手术6、双腔支敢管导管（DLT）插管术：“湿肺”全麻；开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者；支气管胸膜瘘，外伤性支气管断裂者；近期有大咯血者。第五单元体液与营养代谢一、体液代谢和酸碱平衡1、体液组成：水、电解质和有机物质2、体液总量：男性占体重60%；女性占体征的55%3、体液分布：细胞内液――存在于骨髂肌中细胞外液――血浆及组织间液4、水代谢24小时出入量为2000－25005、体液平衡的调节：（1）渴感作用（2）抗利尿（ADH）：提高肾远曲小管、集合管对水的重吸收，使尿量减少。（3）醛固酮：作用于肾远曲小管、集合管，促Na+主动重吸收，促K和H的排泌，储钠排钾的作用。（4）心房利钠多肽：增加肾小球滤过率，减少血容量（5）利钠激素――使尿内水Na+排出增多，减少细胞外液量（6）甲状旁腺素（PTH）――促远曲小管对磷酸盐的重吸收，排Na、K和和HCO3二、水、电解质失衡（一）缺水1、等渗性缺水――水和钠按正常比例丢失（1）病因：消化液的急性丢失；肠梗阻，急性弥漫性腹膜炎，腹膜后感染；大面积烧伤早期大量渗液。（2）表现：轻度（2－4%）：口渴，少尿中度（5%）：脉搏细快，肢端湿冷，“三陷一低”（眼窝下陷，皮肤干陷，浅表静脉瘪陷，血压下降或不稳）重度（6－7%）：休克，伴代谢性酸中毒。2、高渗性缺水――高钠血症（钠＞150，血浆渗透压＞320）（1）病因：不摄入不足；水分丢失过多；鼻饲要素饮食、静脉高营养。（2）表现轻度（2－4%）：口渴中度（4－6%）：极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。重度（＞6%）：烦躁，谵妄，昏迷；血压下降，休克，少尿无尿，氮质血症。（3）治疗：首先采用5%葡萄糖溶液成人每丧失体重的1%补液400－500ml补液量＝（血钠值－142）*体重*4（女性3，儿童5）3、低渗性缺水――低钠血症（细胞外液减少）（1）病因：胃肠道消化液长期持续丧失（如慢性十二指肠瘘）；大创面慢性渗液；大量应用排钠性利尿剂；急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒（2）表现轻度（钠＜135＝：乏力、头昏、手足麻木，无口渴，尿正常中度（钠＜130＝：厌食、恶心呕吐，脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒，尿少重度（钠＜120＝：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱，神志不清，木僵，昏迷。伴严重休克，少尿或无尿。尿素氮升高。（3）治疗：补钠量＝（142－钠值）/17*体重*0.6（女性0.5）（二）钾异常1、低钾血症（＜3.5mmol/l表情淡漠、倦怠嗜睡或烦躁不安，肌肉软弱无力，腱反射迟钝或消失，眼睑下垂；心悸、心动过速、心律失常、传导阻滞，重者室颤；多饮多尿，膀胱收缩无力而排尿困难；代谢性碱中毒；心电图：T波低平、双相倒置，继之S－T段下降、Q－T新时期延长和U波出现。2、高钾血症（＞5.5）轻度：四肢乏力、手足麻木、肌肉酸痛；钾＞7.0时出现软瘫，呼吸困难；心电图早期改变为T波高尖，基底变窄；钾＞8.0时P波消失，QRS波增宽，QT间期延长；血压波动，心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停。（三）钙异常（2.18－2.63）1、低钙（1）病因维生素D缺乏，甲状旁腺肌能减退，慢性肾衰，肠瘘，慢性腹泻和小肠吸收不良；甲状腺手术时损伤或切除甲状旁腺并发症；急性出血性坏死性胰腺炎（2）表现：手足或面部肌肉痉挛，腱反射亢进（3）治疗：10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml静注2、高钙血症（1）病因：甲状旁腺机能亢进；某些恶性肿瘤（2）表现：早期出现疲倦、乏力、纳差、恶心呕吐和腹胀，体重下降；重者头痛，背部和四肢疼痛、幻觉，狂躁昏迷（3）治疗：重症：给予大量生理盐水，速尿静推；大剂量激素三、酸碱平衡紊乱1、代谢性酸中毒有严重腹泻、肠瘘等病史；有深而快的呼吸等临床表现；pH↓，PaCO3呈代偿性↓，CO2CP↓，SB↓，BE呈负值2、呼吸性酸中毒有呼吸功能受影响的病史；pH↓↓，PaCO2、CO2CP↑，血浆HCO3-正常四、外科营养支持（一）适应证：1、胃肠道梗阻2胃肠道外瘘及短肠综合征3、消化道广泛炎症性疾病4、高代谢状态5、肿瘤患者所接受和大面积放疗6、肝、肾功能衰竭7、大手术围手术期营养（二）并发症1、技术性并发症插管并发症；导管留置期并发症；深静脉插管并发症2、感染性并发症：细菌或真菌性败血症3、与代谢有关的并发症：糖代谢紊乱；按基酸性并发症；营养物质缺乏五、肠外营养肠外营养本身可发生――胆囊结石、胆汁淤滞肠外营养糖代谢紊乱可发生――高渗性非酮性昏迷第六单元输血一、输血适应证：失血量在1000ml以上，必须及时输血二、输血并发症及防治1、过敏反应：肾上腺素2、发热反应：立即减慢速度；严重者停输血，用解热镇痛药。3、溶血反应：停止输血，积极抗休克，维持循环功能，保护肾功能和防治弥散性血管内凝血。4、循环超负荷：立即停止输血，半坐位，吸氧和利尿5、细菌污染反应：抗休克，抗感染（广谱抗生素、补液、利尿、降温、纠酸）6、枸橼酸盐中毒：静脉10%葡萄糖酸钙10ml7、疾病传播第七单元休克一、分类：低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性二、表现（一）休克早期（缺血缺氧期或反应代偿期）主要体征：心律加快。舒张压稍↑，脉搏快，脉压缩小（二）休克中期（淤血缺氧期或失代偿期）主要体征：血压进行性下降，意识模糊，发绀，酸中毒（三）休克后期（弥漫性血管内凝血期）（四）重要器官受损――肾和胃肠道最先受损三、中医辨证论治1、热伤气阴证益气固脱，清热解毒养阴――生脉饮加清热解毒养阴药2、热伤营血证――气血两清，益气生阴――清营汤加减3、阴厥――益气固脱，养血育阴――人参养营汤加减4、寒厥――回阳救逆――四味回阳饮加减5、厥逆――益气固脱，阴阳双补――保元汤合固阳汤加减6、阴脱――益气固脱，养血育阳――独参汤合四逆汤加减7、阳脱――益气固脱――独参汤合四逆汤第八单元围手术期处理一、术前准备1、高血压＜160/100房颤伴心室率＞100――西地兰或口服心得安老年冠心病、心动过缓、心室率＜50――皮下注射阿托品2、糖尿病：血糖稳定在9mmol/l左右，尿糖++++，改用胰岛素3、呼吸功能障碍（1）哮喘发作者――口服地塞米松→减轻气管粘膜水肿（2）应用麻黄素、氨茶碱，异丙肾上腺素雾化吸入（3）术前3－5天使用抗生素4、肾上腺皮质功能不全――术前2天开始给予适量的激素二、术后处理1、腹胀处理――非胃肠道吻合术在6小时后口服药2、胸腔闭式引流后如无排气，应于48小时后拔管。3、拆线：头面颈部4－5天；下腹部、会阴部7天；胸部、上腹部、背部、臀部9天；四肢12天；关节手术或有减张缝合14天三、手术后常见并发症1、术后大出血或弥漫性血管内出血2、呼吸系统疾病3、循环系统疾病（心骤停、亚重心律失常和高血压）4、急性肝功能障碍（黄疸，神志改变，肝昏迷）5、急性肾功能障碍6、应激性溃疡7、切口并发症（切口裂开，切口感染）8、泌尿系感染（尿潴留，尿路感染）第九单元重症救治与监测一、心肺脑复苏1、心跳骤停的安全时限心脏停止活动3秒患者出现――头晕；心脏停止活动10－20秒出现――晕厥；心脏停止活动40秒出现――惊厥；心脏停止活动30－45秒出现――瞳孔散大；心脏停止活动60秒出现――呼吸停止，大小便失禁；心脏停止活动4－6分钟――脑细胞出现不可逆性损害；心脏停止活动10分钟――脑细胞死亡2、心肺脑复苏（CPCR）的基本过程3个阶段9个步骤（1）基础生命支持阶段A：保持呼吸道通畅B：进行有效的人工呼吸C：建立有效的人工循环（2）进一步生命支持D：药物治疗E：心电监测及其他监测F：处理心室颤动（3）延续生命支持G：病情判断H：神志恢复I：重症监护治疗二、心肺复苏（CPR）常用药物1、肾上腺素――是CPR时最常用最有效的药物2、多巴胺3、阿托品――适用于窦性心动过缓伴血流动力学障碍或合并频发室早4、利多卡因――室性异位搏动（室早、阵发性室性心动过速及室颤）的首选药物5、钙剂――仅用于高钾血症或低钙血症6、碳酸氢钠――纠正急性代谢性酸中毒的主要药物7、肾上腺皮质激素――脑复苏和吸入性肺炎时使用三、脑复苏脑血流量占心输出量的（15%）；静息氧耗量占总体氧摄入总量的（20%）；低储备、高供应、高消耗治疗：低温－脱水疗法；高压氧治疗；巴比妥类药物治疗――抑制脑代谢，控制抽搐，防止颅内压增高。仅用于抗惊厥；钙离子拮抗剂――改善脑缺血后的脑血流和神经功能四、急性肾衰（一）病因1、肾前性：有效血容量减少；心脏及血管疾患；肾血管阻力↑2、肾内性3、肾后性：尿路梗阻性病变（二）诊断无尿与突然尿量增多交替是（尿路梗阻）典型表现；血浆尿素氮及肌酐浓度↑；血钾↑，血钠、氯和二氧化碳结合力↓（三）治疗1、保持体液平衡2、纠正电解质平衡紊乱3、纠正代谢性到中毒4、防治感染5、营养疗法6、透析疗法多尿期治疗：口服氢氯噻嗪25－50mg，tid第十单元疼痛与治疗一、慢性疼痛的治疗方法（一）药物1、麻醉性镇痛药（阿片类）：吗啡，哌替啶，芬太尼，可待因2、解热镇痛抗炎药（非甾体抗炎药）：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬，芬必得，双氯芬酸钠，保泰松3、催眠镇静：地西泮，硝基安定，艾司唑仑4、抗癫痫药：苯妥英钠和卡马西平5、抗忧郁药：丙米嗪，阿米替林，多塞平（二）神经阻滞低浓度局麻药；神经破坏药：无水乙醇，酚甘油二、手术后镇痛1、药物：吗啡，哌替啶，芬太尼；局麻：布比卡因利多卡因2、不良反应：恶心，呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留，呼吸抑制第十一单元腹腔镜手术适应证及常见并发症一、手术适应证目前探索中的手术：Whipple手术，解剖性肝切除术，门静脉断流术或转流术二、常见并发症1、CO2气腹相关的并发症与不良反应皮下气肿，气胸，心包积气，气体栓塞，高碳酸血症与酸中毒，心律失常，下肢静脉淤血和血栓形成，腹腔内缺血，体温下降2、血管损伤腹膜后大血管腹壁、肠系膜和网膜血管手术区血管第十二单元外科感染分类：非特异性感染：疖、痈、脓肿、丹毒、阑尾炎特异性感染：结核、破伤风、气性坏疽局部表现：红、肿、热、痛及功能障碍。局部感染组织发生坏死时可形成脓肿一、疖――一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌――金葡球菌；面部疖引起――化脓性海绵状静脉窦炎二、痈――有头疽――多个相邻毛囊及其皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。好发地皮肤韧厚的项部和背部；致病菌――金葡菌；局部症状：局部淋巴结肿大、疼痛三、丹毒――皮肤和粘膜网状淋巴管的急性炎症。很少发生组织坏死和化脓，全身反应剧烈和容易复发。致病菌――（b－溶血性链球菌）表现：好发于下肢和头面部。可导致淋巴水肿，象皮腿呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。四、急性蜂窝组织炎――发于皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性弥漫性化脓性感染。致病菌――溶血性链球菌，金葡菌，厌氧菌特点：感染不易局限，扩散迅速，边界不清，压痛明显。表现：发于口底、颌下、颈部→喉头水肿，呼吸困难→窒息五、急性淋巴结炎――外痈；致病菌――金葡菌，溶血性链球菌六、急性淋巴管炎――红丝疔；致病菌――金葡菌，溶血性链球菌七、脓肿――浅部：外痈；深部：流注1、结核杆菌引起的：病程长，发展慢，无红肿热痛，常继发于骨结核和淋巴结核。2、动脉瘤形成的：触诊有搏动，听诊有杂音，阻断动脉近侧搏动和杂音消失。八、手部急性感染（一）甲沟炎――蛇眼疔――甲沟及周围组织的化脓性感染。金葡菌（二）脓性指头炎――蛇头疔――手指末节掌面皮下组织的化脓性感染。金葡菌；不及时治疗→慢性骨髓炎（三）掌深部是隙感染――托盘疔九、全身性感染（毒血症，菌血症，脓血症，败血症）――走黄、内陷十、特异性感染（一）破伤风致病菌――革兰染色阳性厌氧性芽孢杆菌主要毒素――痉挛毒素→全身横纹肌持续性收缩或阵发性痉挛溶血素→对局部组织产生破坏，吸收后组织局部坏死和损害心肌。1、表现：潜伏期：6－12天；前驱症状：10－24小时典型症状：苦笑面容，颈项强直，角弓反张，牙关紧闭；阵发性痉挛和抽搐；并发症：呼吸困难，窒息；――主要致死原因肺部感染；水、电解质紊乱和酸中毒；肌肉撕裂，骨折2、治疗：抗生素：青霉素及甲硝唑（二）气性坏疽――烂疔――梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎1、诊断：伤肢沉重或疼痛，肿胀及皮肤张力增高，周围淋巴结无明显肿大；伤口周围皮下可触及捻发音；伤后1－4日病情突然恶化。出现心动过速，神志改变2、治疗：抗生素：首选大剂量青霉素十一、抗菌药物的选择消化道真菌感染――制霉菌素、克霉唑；真菌性败血症――5-氟胞嘧啶、二性霉素B，酮康唑；脆弱拟杆菌感染――首选甲硝唑；克雷伯杆菌感染――首选妥布霉素第十三单元损伤一、分类（一）闭合性损伤1、挫伤：严重者可致深部血肿、内脏器官损伤2、扭伤3、挤压伤：严重者见休克、急性肾衰――挤压综合征4、冲击伤（爆震伤）（二）开放性损伤：1、擦伤2、刺伤3、切伤（割伤）4、裂伤5、撕脱伤6、火器作二、清创术的时限1、清创缝合术――伤后6－8小时内进行2、在有效抗生素应用的前提下可根据伤口污染情况，适当延长至伤后12－24小时3、超过12小时或污染严重者均应按感染伤口处理或仅清创而暂不缝合，待3－4天后伤口无明显感染时再行延期缝合4、头皮、面颊部伤口血运丰富，即使超过24小时仍可缝合。三、颅脑损伤（一）头皮血肿1、皮下血肿――局限且易于发现，疼痛较重，有凹陷感2、帽状腱膜下血肿――范围大，严重时头部显著畸形，波动感3、骨膜下血肿――限于某一颅骨范围内，以骨缝为界，质较硬（二）头皮裂伤（三）颅骨骨折颅底骨折→眼耳鼻咽等处淤血或流血鼻出血――颅中窝骨折（四）脑震荡：一过性昏迷，＜半小时；近事遗忘症；无阳性体征（五）脑挫裂伤昏迷＞半小时，局灶症状与体征，脑脊液呈血性改变。（六）颅内血肿1、硬脑膜外血肿――出血主要为脑膜中动脉原发性昏迷时间短，有中间清醒期；伴有头痛，呕吐等颅内压增高症状；出现神经定位体征，偏瘫并进行性加重，可有锥体束征；一侧瞳孔扩大，对光反射迟钝渐至消失；随血肿增大及脑疝的加重，生命体征变化明显；头颅X线平片有骨折线；头CT在病变区有高密度阴影，中线结构移位。2、硬脑膜下血肿：缺乏典型的“中间清醒期”；昏迷进行性加重；肢体运动障碍多出现在血肿对侧，且瞳孔扩大多见；头X线常无骨折；头CT病变区有半月形高密度影，侧脑室受压，中线移位。3、脑内血肿：以进行性意识障碍加重为主；颅内压增高症状明显；出现相应的局灶性症状；CT脑实质内见高密度血肿影，侧脑室受压，中线移位四、胸部损伤（一）肋骨骨折紫绀见于――张力性气胸反常呼吸见于――多根多处肋骨骨折，胸廓软化内陷定位明确的胸廓挤压痛+，骨擦感+――单纯肋骨骨折（二）气胸1、闭合性气胸：多伴肋骨骨折。肺压迫30%可无症状。大量：胸膜腔穿刺或胸膜腔引流术2、开放性气胸：气促，呼吸困难，发绀，休克。无菌敷料加棉垫封盖伤口并固定。3、张力性气胸：颈面胸部皮下气肿。诊断依据：胸膜腔穿刺抽出高压气体。立即排气，降低胸腔内压力，放置胸腔引流管。（三）血胸小量积血＜0.5L；中量0.5－1L；大量＞1L五、腹部损伤（一）肝破裂1、右侧胸腹部外伤史2、右上腹部疼痛或向右肩部放射3、腹腔穿刺于右下腹抽出不凝血液4、X线示：右膈肌升高；B超CT示：液性暗区、肝脏移位（二）脾破裂：1、左上腹及左季肋区有外伤史；2、不同程度的休克，恶心呕吐，腹胀，腹膜刺激征以左上腹为甚，左肩部放射性疼痛；叩诊脾区有固定的扩大的实音区。3、RBC、血红蛋白、红细胞压积出现进行性下降4、X线：脾区阴影扩大，腰大肌阴影不清及左膈肌抬高5、诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗为血性液6、B超CT：脾区积血及脾脏破损。（三）胰腺损伤：1、有上腹部穿透伤或严重挤压伤史2、重者在伤后即出现上腹部剧烈疼痛，呕吐，甚至休克3、较重的胰腺损伤腹膜刺激征为阳性，肠鸣音减弱或消失4、血清淀粉酶产高，腹腔穿刺液或灌洗液淀粉酶升高（四）小肠损伤：1、有钝性或锐性暴力损伤史2、损伤后即有腹痛，并很快呈全腹性剧烈疼痛，伴恶心呕吐3、损伤早期即出现腹膜炎体征，可叩出移动性浊音4、X线：膈下游离气体，腹穿可抽出肠内容物（五）肾损伤：1、有肾损伤史2、临床表现主要有休克，血尿，疼痛及发热等3、体征：腰腹部肿块和触痛，压痛和叩击痛4、尿中有多量红细胞5、影像检查呈阳性结果（六）尿道损伤：1、尿道损伤史2、临床表现多有休克，尿道出血，疼痛，排尿困难3、尿外渗体征见阴部、阴囊处淤斑、肿胀，可蔓延至腹壁4、尿道造影：确定损伤部位及有无尿外渗骑跨伤多引起――球部尿道损伤；妇科或直肠手术多引起――输尿管损伤六、挤压综合征病机中心环节：肌肉缺血性坏死和肾缺血。1、挤压伤病史和相应的局部表现2、脱水和创伤性休克症状3、出现少尿、无尿和肌红蛋白尿，以及尿比重。1.0184、氮质血症、高血钾5、筋膜腔内组织压测定＞4.0kPa七、烧伤1、深度判定I烧伤：仅伤及表皮浅层、生发层健在。表面呈红斑状浅II烧伤：伤及表皮生发层、真皮乳头层。有大小疱形成深II烧伤：伤及皮肤真皮层。水疱，红白相间，痛觉较迟钝III烧伤：全层皮肤烧伤。呈蜡白或焦黄，甚炭化，痛觉消失。2、面积计算头、面、颈9%双上肢2*9%＝18%躯干前后包括外阴3*9%＝27%双下肢包括臀部5*9%+1%＝46%儿童＜12岁头颈部：9+（12-年龄）双下肢：46－（12－年龄）八、毒蛇咬伤1、神经毒（风毒）――阻断神经肌肉的接砂引起的弛缓型麻痹→肌肉运动障碍；表现：疼痛轻，局部麻木或蚁行感，周围不红肿全身：潜伏期较长，多在伤后1－6小时出现症状，重者声音嘶哑，语言不利，呼吸困难，瞳孔散大，全身瘫痪→呼吸麻痹死亡。2、血循毒（火毒）――强烈的溶组织、溶血和抗凝作用。心、血液系统毒性作用；表现：疼痛剧烈，肿胀明显，伤口有血性液体渗出。淋巴结、淋巴管红肿疼痛。全身：在短期内出现全身中毒症状3、混合毒（风火毒）表现：疼痛渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红中，有水疱血疱。重者伤口坏死溃烂，区域淋巴结肿大压痛。混合毒的死亡主要原因仍为神经毒。第十四单元肿瘤概论一、概述1、恶性肿瘤的生物学行为：自主性生长，浸润性生长，转移，，肿瘤的自发消退，肿瘤的逆转2、恶性肿瘤的转移途径：直接蔓延；淋巴道转移；血道转移；接种转移二、常见体表肿瘤1、皮样囊肿：囊内为脱落的上皮细胞、皮脂及毛发；无疼痛2、皮脂腺囊肿：与表皮粘连，不易分开，可多发或单发3、脂肪瘤：柔软的分叶状肿瘤4、血管瘤：有弹性，边境清，压之退色，放松后恢复红色海绵状血管瘤：蔓延状血管瘤：瘤体外观及手感呈蚯蚓状蜿蜒迂曲5、神经纤维瘤：皮肤上有色素改变，质地软且多发三、原发性支气管肺癌1、类型：鳞状细胞癌（鳞癌）；小细胞癌（未分化小细胞癌）；腺癌；大细胞癌2、转移：直接扩散；淋巴转移；血行转移及支气管内播散3、表现：咳嗽，血痰，胸痛，发热，气短，胸闷4、中央型肺癌的病理类型多见：鳞癌周围型肺癌的病理类型多见：腺癌四、食管癌1、类型：髓质型；蕈伞型；溃疡型；缩窄型；腔内型2、表现：早期：吞咽梗噎感，胸骨后疼痛，食管内异物感中晚期：吞咽困难，梗阻，疼痛，出血，声音嘶哑，体重↓晚期：恶病质，脱水，衰竭五、胃癌1、部位：胃窦部多见，其次胃小弯，再次贲门2、分类：腺癌；腺鳞癌；鳞癌；未分化癌；未分化类癌六、原发性肝癌1、病因：最常见的是肝硬化2、组织学分型：肝细胞；胆管细胞型；混合型3、扩散途径：以肝内血行转移多见4、体征：肝肿大，黄疸，腹水七、大肠癌（一）结肠癌1、组织学分型：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌；鳞状细胞癌；腺鳞癌；未分化癌2、表现：主要为排便习惯或粪便形状改变右半结肠癌的表现主要为贫血、腹部肿块、腹痛左半结肠癌的表现主要为便血、粘液便、肠梗阻（二）直肠癌1、组织类型：腺癌；粘液腺癌；未分化癌；印戒细胞癌；类癌2、表现：早期为排便习惯改变；后期出血、脓血便、大便变细或变形以及转移征象第十五单元急腹症急腹症的常见中医病机：热蕴；血瘀；气滞；食滞一、急性阑尾炎二、急性胰腺炎1、病因：梗阻因素，过量饮酒，暴饮暴食，高脂、高钙血症、创伤，胰腺缺血，病毒感染及某些药物2、基本病理改变：水肿、出血、坏死3、中医病机：蛔虫上扰，忺食不节，创伤，手术4、表现：腹痛，恶心呕吐，腹胀发热，黄疸，腹膜炎体征，休克，皮肤淤斑，手足搐搦，呼吸窘迫综合征，多器官功能衰竭5、治疗：原则：（1）对胆源性胰腺炎，伴胆道梗阻者――急诊手术（2）对非胆源性重症胰腺炎，未感染者――非手术，已感染手术（3）急性反应期不做手术，全身感染期对感染灶行积极外科处理，残余感染及时扩创引流（4）急性假性囊肿＜6cm可不处理发生感染或＞6cm有症状者可行外引流胰腺脓肿首选外引流手术方式：三腔造瘘；胰周引流术；坏死组织清除术；规则性胰腺切除术三、胆道感染及胆石病（一）急性胆囊炎1、病理：（1）急性单纯性胆囊炎：粘膜层炎症（2）急性化脓性胆囊炎：侵犯胆囊壁全层（3）急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁呈片状或广泛坏疽，常合并胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎（二）急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重型胆管炎1、病因：胆道梗阻和细菌感染2、表现：多有胆道疾病反复发作和胆道手术史。夏柯三联征（Charcot）：腹痛，寒战高热，黄疸雷诺五联征：休克，中枢神经系统受抑制表现体温高，脉搏快，血压降低3、治疗：解除胆管梗阻，控制感染以及防治多脏器功能不全（三）胆石病1、病因：胆汁淤滞，胆道感染，胆道异物，代谢因素2、治疗：（1）排石：胆管结石直径＜1cm；胆管或肝管多发小结石；手术后胆管残余结合；较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能好（2）溶石：胆囊功能好，胆囊管通畅，直径＜10mm结石（3）体外冲击波碎石：症状性胆囊结石；口服胆囊造影显示胆囊功能正常；阴性胆结石；胆囊内直径0.5－2.0cm的单颗结石，或0.5－1cm的多发结石，但不超过5颗；单发胆管阴性结石且定位准确四、急性肠梗阻1、病因：机械因素（肠腔堵塞；肠壁病变；肠管受压）动力因素（麻痹性肠梗阻；痉挛性肠梗阻）血动因素2、病理：（1）局部改变机械性肠梗阻――梗阻上段肠管的蠕动增强麻痹性肠梗阻――肠蠕动减弱或消失肠腔膨胀、积气积液肠壁充血水肿、通透性增加肠壁坏死穿孔（2）全身改变体液丧失――肠梗阻主要的病理生理改变电解质紊乱和酸碱平衡失调感染和中毒3、中医病机：痞结－瘀结－疽结4、表现：腹痛，呕吐，腹胀，停止排便排气单纯性肠梗阻可有不固定的轻压痛绞窄性肠梗阻出现压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征5、X线：肠管的气液平面是肠梗阻特有的X线表现第十六单元甲状腺疾病甲状旁腺有（4）个一、单纯性甲状腺肿1、甲状腺肿大表现：甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑质地柔软，随吞咽上下移动2、结节性甲状腺肿表现：在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节二、甲状腺炎1、亚急性甲状腺炎表现：甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛治疗：肾上腺皮腩激素首选2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎表现：结节增大，伴有疼痛，甲状腺自身抗体滴度较高治疗：甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗3、慢性侵袭性甲状腺炎表现：甲状腺无痛性肿块，固定，质硬，抗甲状腺抗体不高。治疗：肾上腺皮腩激素三、甲状腺肿瘤（一）甲状腺腺瘤――单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大。无痛性（二）甲状腺癌1、病理分型：乳头状癌滤泡状腺癌――恶性程度最低未分化癌髓样癌――恶性程度最高2、表现：单发甲状腺肿块，质硬，不光滑，边界欠清，活动差第十七单元乳腺疾病一、急性乳腺炎表现：乳房肿胀，疼痛，发热二、乳腺囊性增生病表现：多发乳房肿块，肿块在月经来潮后可缩小变软；乳胀，乳头溢液三、乳房纤维腺瘤表现：单发乳房肿块，微痛四、乳腺癌1、病理分型：低分化乳腺癌――硬癌，髓样癌，炎性乳腺癌，胶样癌高分化乳腺癌――腺癌，导管癌，乳状状癌，湿疹样癌2、表现：无痛性单发包块，质硬，表面不光滑，粘连，局部凹陷性酒窝征，橘皮样改变，皮肤血管怒张，乳头抬高或乳头内陷，乳头血性渗液炎性乳癌：好发于年轻妇女，多见于妊娠期或哺乳期，局部症状显著，发病后患乳迅速增大。3、转移途径：直接浸润，淋巴浸润，血运转移，种植性转移五、乳腺导管扩张症――多有先天性乳头凹陷畸形，乳头孔有粉刺或油脂样物溢出第十八单元胃、十二指肠溃疡并发症及外科治疗一、常用手术方式――胃大部切除术老年人瘢痕性幽门梗阻，全身情况差――首选胃肠吻合术二、胃十二指肠溃疡急性穿孔表现：典型体征――腹肌强直呈板状，典型症状――腹胀，肠鸣音消失第十九单元门静脉高压症1、门静脉压力正常值：1.27－2.36kPa(13-24cmH2O)2、表现：脾肿大和脾亢，腹水，呕血或柏油样黑便3、门静脉与腔静脉之间的四个交通支：胃底、食管下端交通支；直肠下端肛管交通支前腹壁交通支；腹膜后交通支4、病理：门体静脉开放，交通支扩张；脾肿大，脾亢；腹水（肝性脑病，门体性脑病，门静脉高压性胃病）5、治疗：（1）非手术：补充血容量；应用血管加压素和生长抑素；内镜；三腔管压迫止血；经颈静脉门体分流术（2）手术：分流术；断流术；转流术；脾切除术；肝移植术第二十单元肠道炎性疾病的外科治疗一、克罗恩病1、诊断：（1）青壮年有慢性反复发作性右下腹疼痛与腹泻、腹块或压痛、发热等表现。（2）X线或结肠镜：肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布2、治疗非手术：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂手术：病变肠段切除术，直结肠或次全结肠切除术，回肠造瘘术，腹腔引流术二、慢性溃疡性结肠炎1、诊断：反复持续发作腹泻和粘液血便、腹痛，或有全身症状X线：早期：结肠粘膜紊乱，袋加深，肠壁痉挛晚期：袋消失，壁强直呈水管状，结肠缩短2、治疗非手术：氨基水杨酸、糖皮