肠内营养管理课件

肠内营养支持小组在重症病人肠内营养护理中的作用安徽医科大学第一附属医院神经内科ICU付红肠内营养支持小组在重症病人肠内营养护理中的作用安徽医科大学第美丽的安医大一附院安徽医科大学第一附属医院前身为上海东南医学院附属东南医院，创建于1926年，1952年迁至合肥安徽省规模最大的综合性教学医院1993年成为卫生部首批三级甲等医院拥有国家级重点学科1个，国家临床重点建设项目8个医院开放床位2825张，护士人数2080人美丽的安医大一附院安徽医科大学第一附属医院前身为上海东南医学神经内科神经内科开放床位：普通病房：92张ICU：10张专科小组：5个（气道、压疮、营养、感染、循证）ICU专科护士：3人PICC专科护士：3人呼吸治疗师：1人神经内科神经内科开放床位：普通病房：92张ICU：10张危重患者的特点脂肪代谢紊乱危重患者的特点脂肪代谢紊乱住院日延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率增高心血管功能免疫功能呼吸功能肾脏功能胃肠功能心肌萎缩肾灌注不足膈肌萎缩呼吸肌功能↓粘膜萎缩屏障功能↓营养不良的后果住院日延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率增高心血管危重症和MODS的三大法宝临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。(补充-支持-治疗）危重症和MODS的三大法宝临床营养支持的理论和实践都日趋完善肠内营养40年营养支持途径的变迁80年代当病人需要营养支持时，首选外周静脉营养90年代当肠道有功能且能安全使用时，使用它2000年应用全营养支持首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用黎介寿.临床营养支持的发展趋势[J].肠外与肠内营养,2010,17(1)：1-4肠内营养40年营养支持途径的变迁80年代当病人需要营养支持时20世纪90年代：随着免疫学研究的不断发展，人们对肠粘膜的屏障功能有了深刻的认识，肠粘膜的屏障功能障碍时肠内的细菌、内毒素进入门静脉、淋巴管引起细菌移位，引起SIRS及MODS。同时认识到肠粘膜需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。因此，90年代选择营养支持的理念转为“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它。”

70年代PN:EN=9:190年代PN:EN=1:9

20世纪90年代：随着免疫学研究的不断发展，人们对肠粘膜的屏认识肠内营养的治疗作用增加肠道的血液灌注——直接滋养促进肠蠕动激活肠道免疫系统刺激–胆汁与胰液的分泌

–胃肠道激素分泌–淋巴液引流维护肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障营养支持”(nutritionsupport)☞“营养治疗”(nutritiontherapy)认识肠内营养的治疗作用增加肠道的血液灌注——直接滋养机械屏障肠道功能的作用机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障肠道功能的作用机械屏障肠道功能的作用—与其它器官功能相互作用，称为轴心作用

肠道功能的作用—与其它器官功能相互作用，称为轴心作用

国内现状及问题不能及时发现营养不良未能重视治疗营养不良不能提供合理的营养支持治疗营养支持不规范、不合理和效果不理想[1]LEESE,HongSK，parkHZetal.HigherBodyMassIndexIsAssociatedWithLowerRiskofProstateCancerDetectionViaMulti(≥12)-CoreProstateBiopsyinKoreanmen.Urology,2010.76（5）：1063-1066[2]蒋未明，有营养风险患者首选肠内营养支持。中华临床营养杂志，2009，17（1）：65住院患者营养不良发生率40%-50%，其中50%的患者得不到规范的EN治疗[1][2]。国内现状及问题不能及时发现营养不良[1]LEESE,Hon谁来发现这些问题？谁来解决这些问题？谁来发现这些问题？谁来解决这些问题？国外营养支持专业团队的建立李宁、于建春等主编.临床肠内肠外营养支持治疗学.北京：人民卫生出版社.2012.20世纪70年代：美国NST快速成长20世纪80年代：美国已有521家医院成立20世纪90年代：近800家医院成立NST近年，日本1200家医院成立NST,未来达2000家国外营养支持专业团队的建立李宁、于建春等主编.临床肠内肠外营营养小组的构成营养小组的构成肠内营养管理课件肠内营养护理小组项目书

规范化、标准化的发展肠内营养护理领域，培养临床肠内营养护理人员，充分发挥护士在营养工作中的作用，是肠内肠外营养护理领域的当务之急。肠内营养是否能够实施得当，精心准确护理才是关键所在。肠内营养护理小组项目书规范化、标准化的发展肠内全国首批成立NST的单位华中科大学同济医学院附属协和医院

综合ICU天津市第一中心医院

重症医学科上海瑞金医院

急诊ICU山东省千佛山医院

ICU天津医科大学总医院

普通外科河南省人民医院

重症医学科哈尔医科大学第二滨医院广州军区广州总医院安徽医科大学第一附属医院北京宣武医院

神经内科ICU

神经内科ICU神经内科ICU神经内科全国首批成立NST的单位华中科大学同济医学院附属协和医院NST的工作目标和任务NST的工作目标和任务NST的工作职责和范围NST的工作职责和范围NST的工作流程及内容NST的工作流程及内容护士在肠内营养实施中的重要作用评估者主要置管者参与者实施者侦察者与执行者教育与指导者护士在肠内营养实施中的重要作用评估者主要置管者参与者实施者侦患者营养评估与风险筛查营养评估：由NST成员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养计划，考虑适应征和可能的不良反应等。患者营养评估与风险筛查营养评估：由NST成员对患者的营养代谢1.营养风险筛查(NRS-2002)1.营养风险筛查(NRS-2002)NRS2002是成人营养风险筛查的金标准。

在临床上，医生/护士/营养师都可以进行操作。内容疾病严重程度评分营养状态评分年龄评分NRS2002的不足当患者无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量时，该工具的使用将受到限制。NRS2002是成人营养风险筛查的金标准。

在临床上，医2015-10-29中华临床营养杂志肠外肠内营养2015-10-29中华临床营养杂志肠外肠2.胃肠道功能评估腹胀、呕吐返流、胃残留量超过200ml便秘:连续三天无排便者腹泻:日排稀便次数超过3次并且200-250g/day肠鸣音减弱:肠鸣音数分钟才听到一次肠鸣音消失:持续听诊3-5分钟，未听到肠鸣音2.胃肠道功能评估腹胀、呕吐返流、胃残留量超过200ml急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。2012年欧洲危重病学会（ESICM）提出“急性胃肠损伤（AGI）”的概念，并依据损伤的严重程度将胃肠功能损伤分为四个等级。(1)AGIⅠ级(有发生胃肠功能不全或衰竭的风险)。(2)AGIⅡ级(胃肠功能不全)。(3)AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)。(4)AGIⅣ级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能)。AGI分级与EN治疗效果具有良好的相关性,可作为危重症患者胃肠道功能的评价指标[1]。[1]李华,申亚晖.

AGI分级标准对胃肠功能障碍评估价值及其在早期EN中的应用效果[J].世界华人消化杂志.2014(30)急性胃肠损伤(acutegastrointestinal3.吞咽功能评估洼田饮水试验：让患者饮30ml温水，观察全部饮完的情况及时间，判断患者吞咽功能。3.吞咽功能评估洼田饮水试验：诊断有营养不良风险吴伟民、张强.建立临床营养支持管理小组的构想.中华医院管理.2003.19(3):168~169化验值：血清白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等NRS2002≧3已明确营养不良营养支持诊断有营养不良风险吴伟民、张强.建立临床营养支持管理小组的构营养计划的实施营养计划的实施1.肠内营养应用指征及时机早期营养支持？应激水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定24~48小时1.肠内营养应用指征及时机早期营养支持？应激水电解质平衡242.肠内营养途径的选择短期长期2.肠内营养途径的选择短期长期3.营养配方的选择是是是是是3.营养配方的选择是是是是是

能量与基本底物的供给

推荐意见：应用经验公式法计算能量需求（B级推荐）。轻症（GCS>12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者：25~35K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，热氮比：100~150:1。轻症卧床患者：20—25K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6:4，热氮比=100~150:1。重症急性应激期患者：20～25K/(kg．d)，糖脂比=5:5，热氮比=100:1（D级推荐）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）能量与基本底物的供给神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（4.输注方式的选择推荐意见：床位：床头持续抬高≥30º（C级推荐）。容量：从少到多，即首日500ml，尽早(2~5d内)达到全量(D级推荐)。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20~50ml/h，次日起逐渐加至80~100ml/h，约12～24h内输注完毕（D级推荐）。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度（A级推荐）。管道：每4小时用20~30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用20~30ml温水冲洗管道（A级推荐）。神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）4.输注方式的选择推荐意见：神经系统疾病肠内营养支持操作规范肠内营养支持的监测肠内营养并发症肠内营养支持的监测肠内营养并发症肠内营养护理安全肠内营养护理安全肠内营养支持效果评价肠内营养支持效果评价肠内营养支持小组应具备的素质肠内营养支持小组应具备的素质加强团队建设，提升护理水平NST的教育与培训开展品管圈活动：成立营养支持品管小组，针对患者营养问题，研究解决策略。成立循证护理小组：查阅营养支持的相关文献，把脉学科前沿，不断完善与改进。加强团队建设，提升护理水平NST的教育与培训开展品管圈活动：形成营养支持标准化流程患者入院胃肠道功能评估吞咽功能评估营养风险评估化验值评估需营养支持：肠内、肠外或序贯营养支持每周评估患者，调整营养支持方案分析营养支持并发症原因及处理措施，提出预防建议定期举办典型病例分析，完善疑难、危重患者的营养支持方案形成营养支持标准化流程患者入院胃肠道功能评估吞咽功能评估营养重症患者肠内营养喂养流程（草案）重症患者肠内营养喂养流程（草案）不足与挑战起步晚，经验和相关知识受限。部分临床医生及患者家属对营养支持的重要性认识不足。目前医保形势和医保制度对NST的运作不利。营养支持的团队建设与发展尚需要各位优秀的医护工作者进行推广和不断实践研究，形成全国统一的规范标准，建立健全营养支持团队的结构与管理。从根本上为患者解决营养问题。不足与挑战起步晚，经验和相关知识受限。营养支持的团队建设与发总结营养护理小组的建立能保证护士对患者实施规范的营养护理措施，减少营养支持过程中并发症，改善其临床结局，推进护理学科向专业化发展。总结营养护理小组的建立能保证护士对患者实施规范的营养护理措施

谢谢！谢谢！肠内营养支持小组在重症病人肠内营养护理中的作用安徽医科大学第一附属医院神经内科ICU付红肠内营养支持小组在重症病人肠内营养护理中的作用安徽医科大学第美丽的安医大一附院安徽医科大学第一附属医院前身为上海东南医学院附属东南医院，创建于1926年，1952年迁至合肥安徽省规模最大的综合性教学医院1993年成为卫生部首批三级甲等医院拥有国家级重点学科1个，国家临床重点建设项目8个医院开放床位2825张，护士人数2080人美丽的安医大一附院安徽医科大学第一附属医院前身为上海东南医学神经内科神经内科开放床位：普通病房：92张ICU：10张专科小组：5个（气道、压疮、营养、感染、循证）ICU专科护士：3人PICC专科护士：3人呼吸治疗师：1人神经内科神经内科开放床位：普通病房：92张ICU：10张危重患者的特点脂肪代谢紊乱危重患者的特点脂肪代谢紊乱住院日延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率增高心血管功能免疫功能呼吸功能肾脏功能胃肠功能心肌萎缩肾灌注不足膈肌萎缩呼吸肌功能↓粘膜萎缩屏障功能↓营养不良的后果住院日延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率增高心血管危重症和MODS的三大法宝临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。(补充-支持-治疗）危重症和MODS的三大法宝临床营养支持的理论和实践都日趋完善肠内营养40年营养支持途径的变迁80年代当病人需要营养支持时，首选外周静脉营养90年代当肠道有功能且能安全使用时，使用它2000年应用全营养支持首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用黎介寿.临床营养支持的发展趋势[J].肠外与肠内营养,2010,17(1)：1-4肠内营养40年营养支持途径的变迁80年代当病人需要营养支持时20世纪90年代：随着免疫学研究的不断发展，人们对肠粘膜的屏障功能有了深刻的认识，肠粘膜的屏障功能障碍时肠内的细菌、内毒素进入门静脉、淋巴管引起细菌移位，引起SIRS及MODS。同时认识到肠粘膜需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。因此，90年代选择营养支持的理念转为“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它。”

70年代PN:EN=9:190年代PN:EN=1:9

20世纪90年代：随着免疫学研究的不断发展，人们对肠粘膜的屏认识肠内营养的治疗作用增加肠道的血液灌注——直接滋养促进肠蠕动激活肠道免疫系统刺激–胆汁与胰液的分泌

–胃肠道激素分泌–淋巴液引流维护肠粘膜细胞的增殖降低肠道细菌的过度增长机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障营养支持”(nutritionsupport)☞“营养治疗”(nutritiontherapy)认识肠内营养的治疗作用增加肠道的血液灌注——直接滋养机械屏障肠道功能的作用机械屏障免疫屏障化学屏障生物屏障肠道功能的作用机械屏障肠道功能的作用—与其它器官功能相互作用，称为轴心作用

肠道功能的作用—与其它器官功能相互作用，称为轴心作用

国内现状及问题不能及时发现营养不良未能重视治疗营养不良不能提供合理的营养支持治疗营养支持不规范、不合理和效果不理想[1]LEESE,HongSK，parkHZetal.HigherBodyMassIndexIsAssociatedWithLowerRiskofProstateCancerDetectionViaMulti(≥12)-CoreProstateBiopsyinKoreanmen.Urology,2010.76（5）：1063-1066[2]蒋未明，有营养风险患者首选肠内营养支持。中华临床营养杂志，2009，17（1）：65住院患者营养不良发生率40%-50%，其中50%的患者得不到规范的EN治疗[1][2]。国内现状及问题不能及时发现营养不良[1]LEESE,Hon谁来发现这些问题？谁来解决这些问题？谁来发现这些问题？谁来解决这些问题？国外营养支持专业团队的建立李宁、于建春等主编.临床肠内肠外营养支持治疗学.北京：人民卫生出版社.2012.20世纪70年代：美国NST快速成长20世纪80年代：美国已有521家医院成立20世纪90年代：近800家医院成立NST近年，日本1200家医院成立NST,未来达2000家国外营养支持专业团队的建立李宁、于建春等主编.临床肠内肠外营营养小组的构成营养小组的构成肠内营养管理课件肠内营养护理小组项目书

规范化、标准化的发展肠内营养护理领域，培养临床肠内营养护理人员，充分发挥护士在营养工作中的作用，是肠内肠外营养护理领域的当务之急。肠内营养是否能够实施得当，精心准确护理才是关键所在。肠内营养护理小组项目书规范化、标准化的发展肠内全国首批成立NST的单位华中科大学同济医学院附属协和医院

综合ICU天津市第一中心医院

重症医学科上海瑞金医院

急诊ICU山东省千佛山医院

ICU天津医科大学总医院

普通外科河南省人民医院

重症医学科哈尔医科大学第二滨医院广州军区广州总医院安徽医科大学第一附属医院北京宣武医院

神经内科ICU

神经内科ICU神经内科ICU神经内科全国首批成立NST的单位华中科大学同济医学院附属协和医院NST的工作目标和任务NST的工作目标和任务NST的工作职责和范围NST的工作职责和范围NST的工作流程及内容NST的工作流程及内容护士在肠内营养实施中的重要作用评估者主要置管者参与者实施者侦察者与执行者教育与指导者护士在肠内营养实施中的重要作用评估者主要置管者参与者实施者侦患者营养评估与风险筛查营养评估：由NST成员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估，如脏器功能、人体组成等，用于较复杂患者制定营养计划，考虑适应征和可能的不良反应等。患者营养评估与风险筛查营养评估：由NST成员对患者的营养代谢1.营养风险筛查(NRS-2002)1.营养风险筛查(NRS-2002)NRS2002是成人营养风险筛查的金标准。

在临床上，医生/护士/营养师都可以进行操作。内容疾病严重程度评分营养状态评分年龄评分NRS2002的不足当患者无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量时，该工具的使用将受到限制。NRS2002是成人营养风险筛查的金标准。

在临床上，医2015-10-29中华临床营养杂志肠外肠内营养2015-10-29中华临床营养杂志肠外肠2.胃肠道功能评估腹胀、呕吐返流、胃残留量超过200ml便秘:连续三天无排便者腹泻:日排稀便次数超过3次并且200-250g/day肠鸣音减弱:肠鸣音数分钟才听到一次肠鸣音消失:持续听诊3-5分钟，未听到肠鸣音2.胃肠道功能评估腹胀、呕吐返流、胃残留量超过200ml急性胃肠损伤(acutegastrointestinalinjury,AGI)是指危重患者由于急性疾病引起的胃肠道功能障碍。2012年欧洲危重病学会（ESICM）提出“急性胃肠损伤（AGI）”的概念，并依据损伤的严重程度将胃肠功能损伤分为四个等级。(1)AGIⅠ级(有发生胃肠功能不全或衰竭的风险)。(2)AGIⅡ级(胃肠功能不全)。(3)AGIⅢ级(胃肠功能衰竭)。(4)AGIⅣ级(胃肠功能衰竭并严重影响其他脏器的功能)。AGI分级与EN治疗效果具有良好的相关性,可作为危重症患者胃肠道功能的评价指标[1]。[1]李华,申亚晖.

AGI分级标准对胃肠功能障碍评估价值及其在早期EN中的应用效果[J].世界华人消化杂志.2014(30)急性胃肠损伤(acutegastrointestinal3.吞咽功能评估洼田饮水试验：让患者饮30ml温水，观察全部饮完的情况及时间，判断患者吞咽功能。3.吞咽功能评估洼田饮水试验：诊断有营养不良风险吴伟民、张强.建立临床营养支持管理小组的构想.中华医院管理.2003.19(3):168~169化验值：血清白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等NRS2002≧3已明确营养不良营养支持诊断有营养不良风险吴伟民、张强.建立临床营养支持管理小组的构营养计划的实施营养计划的实施1.肠内营养应用指征及时机早期营养支持？应激水电解质平衡循环系统稳定呼吸功能稳定24~48小时1.肠内营养应用指征及时机早期营养支持？应激水电解质平衡242.肠内营养途径的选择短期长期2.肠内营养途径的选择短期长期3.营养配方的选择是是是是是3.营养配方的选择是是是是是

能量与基本底物的供给

推荐意见：应用经验公式法计算能量需求（B级推荐）。轻症（GCS>12分或APACHEⅡ≤16分）非卧床患者：25~35K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6：4，热氮比：100~150:1。轻症卧床患者：20—25K/(kg．d)，糖脂比=7：3~6:4，热氮比=100~150:1。重症急性应激期患者：20～25K/(kg．d)，糖脂比=5:5，热氮比=100:1（D级推荐）。神经系