颅脑损伤护理查房课件

颅脑损伤护理查房

1我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅脑损伤护理查房

1我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经纲要一、相关知识●颅脑损伤概念、分类、表现●诊断、治疗原则

二、护理查房2我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同纲要一、相关知识2我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经概念颅脑损伤：是指头部受到暴力伤害而引起的脑震荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等。3我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同概念颅脑损伤：3我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发颅脑损伤分类根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类开放性颅脑损伤火器伤（战时多见）非火器伤闭合性颅脑损伤4我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅脑损伤分类根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类开放性颅脑损伤开放性头皮损伤擦伤挫伤裂伤撕脱伤开放性颅骨损伤头皮及颅骨开放，但硬脑膜完整开放性脑损伤头皮及颅骨开放硬脑膜破裂颅底骨折并脑脊液漏气脑伴不同程度脑损伤5我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同开放性颅脑损伤开放性头皮损伤5我人有的和主产不为这工要在地一颅底骨折定义可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。暴力作用的部位和方向与颅骨骨折线的走向有一定规律，依发生部位不同可分为：颅前窝骨折、颅中窝骨折、颅后窝骨折颅前窝骨折表现为眶周及球结膜下淤血斑，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状6我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅底骨折定义6我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了颅底骨折定义颅中窝骨折表现为乳突部皮下淤血斑，脑脊液鼻漏、耳漏，常合并面神经、听神经损伤症状7我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅底骨折定义7我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了颅底骨折定义颅后窝骨折可出现乳突部及枕下区皮下淤斑，偶尔合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状8我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅底骨折定义8我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了闭合性颅脑损伤头皮血肿头皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿颅骨骨折单纯线形骨折凹陷骨折粉碎骨折无内开放颅底骨折9我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同闭合性颅脑损伤头皮血肿9我人有的和主产不为这工要在地一上是中

■原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤弥漫性轴索损伤脑干损伤继发性脑损伤脑水肿颅内血肿硬膜外血肿:原发伤轻,有中间清醒期硬膜下血肿:对冲伤,合并较重脑挫伤脑内血肿等10我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同■原发性脑损伤10我人有的和主产不为这工要在地一上是中脑干损伤定义是指中脑、脑桥、延髓部分的挫裂伤，是一种严重的，甚至是致命的损伤。以意识障碍较为突出，并出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去皮质强直症状提示中脑损伤。脑桥损伤除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔常极度缩小，角膜反射及咀嚼肌反射消失，且易出现呼吸紊乱，如潮式呼吸或抽泣样呼吸。延髓损伤主要为呼吸抑制和循环紊乱；病人呼吸缓慢、间断，在短时间内停止呼吸是延髓损伤的主要表现。脑干损伤分原发性和继发性两种，原发性脑干损伤是指外力直接损伤脑干，损伤后立即发生；继发性脑干损伤是指损伤后因继发性颅内血肿或脑水肿引起的颅内压增高导致脑疝形成压迫脑干所致11我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同脑干损伤定义11我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发外伤性脑干血肿

外伤性脑挫裂伤12我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同外伤性脑干血肿外伤性脑挫裂伤12我人有的和主产不为这工要硬膜外血肿定义是位于颅骨与硬脑膜之间的血肿，多见于颞部，约占外伤性颅内血肿的30%，出血多来自脑膜中动脉，少数由静脉窦或板障静脉破裂所致。其中80%以上属急性血肿，如及时治疗预后一般较好13我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同硬膜外血肿定义13我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以双侧硬膜外血肿一侧硬膜外血肿14我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同双侧硬膜外血肿一侧硬膜外血肿14我人有的和主产不为这工要在地硬膜外血肿伴中线结构移位15我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同硬膜外血肿伴中线结构移位15我人有的和主产不为这工要在地一上硬膜下血肿定义指位于硬脑膜与蛛网膜之间的血肿，占颅内血肿的40%左右，常继发于对冲性脑挫裂伤，出血多来自挫裂的脑实质血管损伤16我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同硬膜下血肿定义16我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以脑内血肿伴硬膜下血肿急性硬膜下血肿17我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同脑内血肿伴硬膜下血肿急性硬膜下血肿17我人有的和主产不为这工一侧硬膜下血肿18我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同一侧硬膜下血肿18我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以分度病理表现分类依据轻度单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折昏迷在0-30分钟；仅有轻度头痛、头晕等症状；神经系统和脑脊液检查无明显改变。

中度轻度脑挫裂伤有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血昏迷在12小时以内；有轻度神经系统阳性体征；体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变。

重度广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿深昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或清醒后再次昏迷；有明显神经系统阳性体征；生命体征明显改变。特重度重型中更急重者脑原发性损伤重，伤后处于深昏迷，去大脑强直，或伴有身体其他脏器伤、休克等；已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。按解剖结构及病理改变为依据分类19我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同分度病理表现分类依据轻度单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折昏迷在0国际分类英国人Teasdale和Jennett于1974~1976提出脑外伤格拉斯哥昏迷分级法（GlasgowComaScale简称GCS）以总分表示意识状态的级别最高分为15分，最低分为3分总分越低表示意识障碍越重20我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同国际分类英国人Teasdale和Jennett于1974~1GCS计分表睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4无反应1只能发声2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体过伸2无反应121我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同GCS计分表睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分正常睁眼4回根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型：轻型GCS13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型GCS9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型GCS3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。22我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同根据得分加上意识障碍的时间因素将病变分为三个类型：22我人有颅脑损伤的主要临床表现意识障碍:为颅脑损伤常见临床表现,因损伤部位、轻重程度不同，意识障碍有轻到重分为：嗜睡朦胧浅昏迷昏迷深昏迷23我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅脑损伤的主要临床表现意识障碍:23我人有的和主产不为这工要意识障碍的临床意义

意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致昏迷程度深、持续时间长，为重型颅脑损伤：如脑干、下丘脑损伤、弥漫性轴索损伤及广泛性脑挫裂伤昏迷程度浅、持续时间短者，多为轻中型颅脑损伤：如脑震荡、轻度脑挫裂伤等24我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同意识障碍的临床意义

意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致24我人意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型伤后即发昏迷：为原发性脑损伤所致清醒后又昏迷：为继发性脑损伤（脑水肿、血肿）所致伤后昏迷-清醒-再昏迷：常见于颅内血肿，尤以急性硬膜外血肿为典型25我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型25我人有的和主产不为这工要颅脑损伤的主要临床表现头痛、呕吐：颅内压增高所致生命体征改变：轻度颅脑损伤生命体征变化不大，如波动较大时多提示病情危重，急需处理Cushing反应（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高），提示颅内压增高，多见于颅内血肿形成。如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫裂伤。呼吸节律的紊乱常提示脑疝26我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅脑损伤的主要临床表现头痛、呕吐：颅内压增高所致26我人有的瞳孔改变：正常直径3~4mm，双侧等大、等圆伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经损伤所致双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深，高热，多代表中脑受损双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示桥脑受损一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危状态27我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同瞳孔改变：正常直径3~4mm，双侧等大、等圆27我人有的和主神经系统局灶症状与体征:额叶伤：随意运动、语言及精神活动障碍；颞叶伤：失语、癫痫；顶叶伤：对侧肢体麻木、感觉减退；枕叶伤：偏盲或全盲；内囊损伤：三偏综合征；基底节损伤：锥体外系运动障碍、震颤、肌张力失调；28我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同神经系统局灶症状与体征:28我人有的和主产不为这工要在地一上下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高烧消瘦、应激性溃疡等；小脑损伤：同侧共济失调、肌张力下降、眼球震颤；脑干损伤：昏迷、去大脑强直、瞳孔、眼球运动的改变、生命体征的改变；颅神经损伤：出现相应的神经麻痹症状。29我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能颅脑外伤分期急性期（颅脑损伤3周内）过渡期（伤后3周~3个月）康复期（伤后3个月以后）30我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅脑外伤分期30我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发治疗原则手术：血肿清除去骨瓣减压保守治疗：脑干损伤31我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同治疗原则手术：31我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以护理查房

慎独+细心+爱心

32我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同护理查房

慎独+细心+爱心

32我人有的和主产不为这工要在地病历介绍

刘展赫男5岁2013年1月6日13:30入院主诉：颅脑外伤术后15天现病史：患者15天前因“头面部、胸部及上腹部外伤60分钟”于2012-12-23日11:40入胶州人民医院。行颅脑、下颌骨、胸腹部CT检查。结果示脑挫裂伤，脑内血肿，颅内高压，下颌骨骨折，急行颅内血肿清除术，术后行气管切开术，给予脱水、抗炎、营养神经等对症支持治疗。患者频发癫痫，予德巴金持续泵入、安定静推抗癫痫治疗。患者痰量较多，体温偏高，痰培养示金黄色葡萄球菌，换用美平抗感染治疗。为求进一步治疗收入我科，患者自发病以来鼻饲饮食，留置尿管，大便无明显异常，体重减轻。既往史：患者平素体健，否认一切病史，药物过敏史，预防接种不详家族史：父母健在，否认家族中有遗传倾向性疾病及传染性疾病。33我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同病历介绍刘展赫男5岁2013年1月6日13:30入查体：T37.3P145次/分R16次/分Bp80/45mmHg

专科检查：幼儿男性，发育正常，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大约0.2cm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，四肢强直，肌张力高，双上肢肌力2级，双下肢肌力1级，双侧Babinski征阳性。

辅助检查：2013-1-6头颅CT示左侧额颞可见术后颅骨缺损，硬膜下积液

初步诊断：1.重度开放性颅脑损伤术后

2.颅底骨折

3.下颌骨骨折

4.癫痫

5.肺部感染

诊疗计划：1.NICU护理常规，重症监护

2.给予神经营养、补液、抑酸、抗感染等治疗

3.完善各项辅助检查34我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同查体：T37.3P145次/分R16次/分Bp诊疗经过入院后给予甘露醇脱水降颅压、脑保护、邦达抗感染治疗、力月西镇静、德巴金、氯硝安定抗癫痫发作、营养支持治疗，同时给予高压氧治疗。经上述治疗，患者病情稳定，肌张力不高，无癫痫发作，效果显著。给予颈前气管切开封堵，拔除尿管，于2013-1-1817：00转入康复科拟行康复训练。当日18:30患者因持续抽搐，血氧饱和度下降，由康复二科转入我科。入科后继续给予脱水降颅压、脑保护，抗癫痫，营养支持、高压氧等治疗。现患儿呈浅昏迷状态，口服氯硝安定，德巴金，鲁米那钠肌肉注射，抽搐发作明显减轻。35我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同诊疗经过入院后给予甘露醇脱水降颅压、脑保护、邦达抗感染治疗、护理措施及治疗36我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同护理措施及治疗36我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以急性期救治现场初步检查头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院37我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同急性期救治现场初步检查37我人有的和主产不为这工要在地一上是急救中心的诊疗初步检查记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤辅助检查颅骨X线平片颅脑CT扫描38我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同急救中心的诊疗初步检查38我人有的和主产不为这工要在地一上是紧急处理止血保持呼吸道通畅头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上39我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同紧急处理止血39我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发初步诊断颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）有无合并伤及休克有无急症手术指征向病人家属说明病情转诊：病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊

40我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同初步诊断颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中神经外科专科处理复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊需急症手术者：立即术前准备：剃头、合血做药敏试验，备齐用物送入手术室通知病房备好监护床位不需手术者，直接送入神经外科重症监护病房41我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同神经外科专科处理复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊41我NICU监护临床监护:医护人员对病情的观察记录及必要的生化监测大型设备监测:CT、MRI的监测床旁仪器监护：心电监护仪、颅内压监护仪、脑干听觉诱发电位监护、经颅多普勒超声等42我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同NICU监护临床监护:医护人员对病情的观察记录及必要生命指征24小时监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测根据病情随时复查CT了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测43我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同生命指征24小时监测43我人有的和主产不为这工要在地一上是中重度颅脑损伤病人的气道管理保持呼吸道通畅有误吸时，及时清除病人呕吐物、分泌物，排痰，应用抗生素有舌后坠者，防置口咽通道放置气管插管时间不易过长，间隔放气时间如病人昏迷，气道分泌物较多不宜吸出时，应尽早行气管切开44我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同重度颅脑损伤病人的气道管理44我人有的和主产不为这工要在地一重度颅脑损伤病人的早期复苏迅速而充分的生理复苏恢复循环血量（建立有效静脉通路）、血压、通气及通氧。（伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常病人死亡率高1倍）提升血压治疗可改善预后收缩压低于90mmHg为低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧45我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同重度颅脑损伤病人的早期复苏45我人有的和主产不为这工要在地一重度颅脑损伤病人的脑灌注压伤后24小时为脑的低灌注期伤后1-3天为脑充血期伤后4-14天为脑血管痉挛期46我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同重度颅脑损伤病人的脑灌注压伤后24小时为脑的低灌注期46我人保证脑灌注压脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为70~90mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）脑灌注压在70~80mmHg最为理想，47我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同保证脑灌注压47我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发脑灌注压降低的可能原因

血肿压迫

昏迷病人脑代谢率降低

脑血管痉挛颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显

48我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同脑灌注压降低的可能原因

血肿压迫

昏迷病人脑代谢率降低

脑血

脑灌注压与预后脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量和生存率49我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同

脑灌注压与预后49我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经颅内压监测维持颅内压在20mmHg以下，如大于此值预后不良引起颅内压增高的直接原因：颅内血肿（占位性病变）脑细胞水肿（体积、细胞内）脑肿胀等（细胞间）50我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅内压监测50我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了颅内压监测的指征CT异常者GCS计分3~8分颅脑创伤和低氧血症颅内压监测的意义早期发现颅内血肿脑水肿早期发现继发性和迟发性颅内血肿指导治疗，判断预后51我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅内压监测的指征CT异常者51我人有的和主产不为这工要在地一

颅内压监护技术颅内压监护的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠美国颅内压监护仪的标准压力范围0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o1mmHg=0.13Kpa）并发症感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）仪器故障、导管阻塞移位52我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同

颅内压监护技术52我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经颅内高压治疗域值颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗主要措施脱水药激素脑室体外引流必要时开颅去骨瓣减压53我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅内高压治疗域值53我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经颅内压增高治疗一线治疗控制体温防止抽搐、镇静抬高头位10-30度颅内压监护，必要时行侧脑室体外引流术甘露醇：在保持有效血容量的前提下应用维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上排除外伤性颅内占位性病变54我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同颅内压增高治疗54我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用

-有效剂量为0.25~1.0g/kg补充适量液体，维持正常血容量甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时（护士应合理安排输液顺序）大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭55我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用-有效剂量为二线治疗亚低温疗法轻度低温：33~35℃中度低温：28~32℃深度低温：17~27℃

超深低温：12~16℃后两种易致室颤和凝血功能障碍，不常应用，体温维持28~35℃即亚低温时，可显著降低重型颅脑损伤病人的死亡率，改善神经功能预后。56我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同二线治疗56我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民亚低温对颅脑损伤保护作用机理降低脑耗氧量，维持正常脑血流和细胞能量代谢保护血脑屏障功能减轻脑缺血程度，降低脑组织中白三烯B4含量，减轻脑水肿抑制颅脑损伤后内源性有害因子的生成和释放57我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同亚低温对颅脑损伤保护作用机理57我人有的和主产不为这工要在地亚低温治疗方法降温毯+肌松冬眠+呼吸机辅助呼吸33~34.5℃的低温治疗，伤后6小时开始，当病人颅内压降至正常范围，维持24小时，可停止亚低温治疗。疗程通常为3~10天降温过程注意呼吸与循环功能监测，备呼吸机，24小时动态心电监护58我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同亚低温治疗方法58我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以应用亚低温治疗注意问题早期应用，快速降温，在2~3小时内将体温降至治疗水平（33~35℃），效果明显控制躁动、预防寒颤（卡肌宁+氯丙嗪）严密观察病情，避免继发颅内血肿防止冻疮59我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同应用亚低温治疗注意问题59我人有的和主产不为这工要在地一上是开颅去骨瓣减压术颅内压增高的二线治疗方法60我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同开颅去骨瓣减压术颅内压增高的二线治疗方法60我人有的和主产不重度颅脑损伤病人的营养支持美国的报道：伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养国内的大量报道认为：伤后应尽量早期给予静脉和肠道营养以保证病人的预后，因伤后早期的高代谢与负氮平衡，极易营养不良，使并发症增多，导致死亡率升高早期的营养支持可提高细胞免疫功能，增加抵抗力，术后48小时即给与肠道营养61我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同重度颅脑损伤病人的营养支持美国的报道：61我人有的和主产不为伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加临床可采用置入胃管鼻饲流质：自制混浆饭或应用能全力（素）等也可采用空肠造口的营养补给法设计补充热卡：男性2400kcal/24h，女性稍少62我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同62我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同加强基础护理预防并发症感染:保持病房清洁伤口感染：早期彻底清创，及时换药颅内感染：保持敷料干燥，引流管通畅肺部感染：及时清除呼吸道分泌物，雾化、排痰泌尿系感染：做好留置尿管护理褥疮预防：放气垫床，定时翻身、受压皮肤局部涂抹保护剂(赛富润)，床铺平整，加强营养保持肢体功能位,防止畸形、废用性萎缩

63我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同加强基础护理预防并发症感染:保持病房清洁63我人有的和主过渡期监护要点过渡期可能存在的病情及护理迟发性颅内血肿与慢性血肿复查CT明确颅内变化脑梗塞与脑萎缩器官功能紊乱肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等64我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同过渡期监护要点过渡期可能存在的病情及护理64我人有的和主产不康复期治疗护理康复期可能存在的情况智能、语言、运动的障碍脑积水、脑穿通畸形颅骨缺损外伤性癫痫植物生存（持续昏迷1年以上为标准）全身衰竭治疗措施手术治疗脑积水、颅骨缺损、癫痫康复疗法药物、理疗、体疗、中医等65我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同康复期治疗护理康复期可能存在的情况65我人有的和主产不为这工外伤性脑脊液漏护理五禁忌禁止病人用力擤鼻涕、打喷嚏禁止冲洗、填塞耳腔、鼻腔禁止咳嗽，必要时适当应用镇咳药（禁止腰穿，防止逆行感染（有争议）禁止腹压过高，用力大便等禁止头部忽高忽低66我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同外伤性脑脊液漏护理五禁忌66我人有的和主产不为这工要在地一上三保持保持头稍高位保持耳、鼻腔清洁保持大便通畅三应用应用抗生素预防感染应用促进脑细胞代谢药物如4周后漏口仍不能愈合者，可行脑脊液漏修补术67我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同三保持67我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同外伤性脑积水

非手术治疗：脱水和全身支持治疗手术治疗：方式多采用脑脊液分流术。如脑室—心房分流术，脑室—矢状窦分流术，脑室—腹腔分流术等。后一种术式安全，并发症少，使用较多。所用分流管是一种带有贮液囊、压力阀装置，并不透X线，以利于透视下检查。68我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同外伤性脑积水

非手术治疗：脱水和全身支持治疗68我人有的和主分析结合本病历，除上述护理措施外，应注意以下几点：小儿的监护▲体温的检测——体温正常值正常新生儿-1岁肛温和腋温37℃皮肤温度36.5℃1岁以后肛温36.2-37.8℃腋温36-36.7℃▲心率的监测——心率正常值

新生儿-1岁120—160次/分

1-3岁90-140次/分

3-6岁80-110次/分

6-12岁75-100次/分69我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同分析结合本病历，除上述护理措施外，应注意以下几点：69我人有▲呼吸的监测——呼吸的正常值新生儿-1岁30-60次/分1-3岁24-60次/分3-6岁22-34次/分6-12岁18-30次/分▲无创血压的监测——血压正常值

新生儿-12小时体重<1000克39-59/16-36新生儿-12小时体重>1000克50-70/25-45新生儿-96小时60-90/20-60新生儿-12月74-100/50-8012月-3岁80-110/50-786岁-12岁84-120/54-8070我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同▲呼吸的监测——呼吸的正常值70我人有的和主产不为这工要在使用监护仪的注意事项

使用小儿专用电极片。黑心白肺红肚皮监护仪上波形未显示,首先要检查病人导联的连接,必要时更换电极片,并注意病人皮肤的清洁与消毒。血氧探头每4小时更换一次监测部位。血压监测尽量不与血氧探头在同一肢体,以免互相影响。选择合适的小儿袖带，袖带的宽度(上臂周径的40%或上臂长度的2/3)监测时袖带与患儿的心脏处于同一水平。袖带环绕松紧合适以插入一手指为宜。袖带要做到专人专用可避免交叉感染。连续监测的患者必须做到每班放松1-2次,如果病情容许最好间隔6-8小时更换监测部位,防止长时间监测同一部位造成皮肤的损伤。病人在烦躁时测的血压数值与安静时有很大的偏差,此时测量数值不可记录。连续使用3天以上的病人注意袖带的更换、清洁与消毒。71我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同使用监护仪的注意事项

使用小儿专用电极片。黑心白肺红肚皮71气管切开

●患者为幼儿，术后在当地医院行气管切开术，目前对于幼儿是否应尽早行气管切开术仍有争议，气管切开是抢救呼吸道梗阻最有效的方法，但在医院却很少应用于小儿，原因是医师认为小儿气管切开困难多，危险大，并发症多。小儿气管狭窄，血运丰富，局部长时间压迫，容易造成气道出血及肉芽形成，气管狭窄。但另一种说法认为，小儿气管切开术后并发症多的主要原因在于手术过迟，应尽早切开。72我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同气管切开72我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民护理要点

（一）小儿气管切开易脱落，不及时发现易窒息死亡，应密切观察，注意体位变化。

（二）小儿套管较细，应增加套管清洗次数，以防分泌物干涸于管内壁阻塞呼吸。（三）选择粗细适宜的吸痰管，动作轻柔，压力不可过大，以免损伤气管粘膜造成水肿、出血，小儿应在250~300mmHg。

73我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同护理要点

（一）小儿气管切开易脱落，不及时发现易窒息死亡，应指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间，甚难预料，早者于伤后即刻出现，晚者可在头伤痊愈后多年始突然发作。并非所有的脑外伤病人都并发癫痫，其发生率各家报道由0.1%～50%不等，由于资料不同，差异甚大。通常额叶脑瘢痕常引起无先兆的大发作；中央—顶区的病灶多为肢肢体的运动性或感觉性发作；颞叶损害表现为精神运动性癫痫；枕叶则常有视觉先兆。

外伤性癫痫

74我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作，可发生在伤后的任何时间，甚难治疗外伤后早期一周以内的短暂的抽搐，多无重要临床意义，此后也不再发作，故无特殊治疗。对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗菌药物治疗。在大多数病例中，由于患者尚在脑外伤的恢复期，需要经脉用药，通常选用苯妥英钠和丙戊酸钠静脉用药。但目前尚没有随机的对照研究证明，哪一种药物疗效更好。癫痫患者的治疗要考虑的不仅是发作的基本控制，副作用和耐受性的评估都是平衡治疗剂量和效能的重要指标。对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时，则需行手术治疗，75我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同治疗外伤后早期一周以内的短暂的抽搐，多无重要临床意义，此后也

颅内血肿、凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑水肿以及继发感染等

外伤后早期癫痫可作为脑损伤的证据之一

儿童比青少年及成人都易发生早期癫痫，儿童外伤后的早期癫痫有以下特征：

①即使轻微脑损伤也可诱发癫痫发作；

②即使脑损伤不重，也容易发生癫痫持续状态，其发生率达22%，比成人高出一倍；

③高危因素是GCS评分≤8分、有昏迷史、CT异常。此患儿频发癫痫，与以下因素有关：

76我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同

颅内血肿、凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑水肿以及继发感染等

外伤为什么儿童更易发生早期癫痫呢？1999年由Asikainen等发现，七岁以内PTE多发生于脑外伤后1年以内，年长儿中多发生与脑外伤后5年以后，其原因尚不清楚。推测与婴幼儿大脑发育尚不成熟，生长快，伤后神经胶质细胞增生快，而年长儿颅脑外伤后脑实质瘢痕形成过程中神经胶质细胞增生较慢，大脑皮层兴奋阈较高有关。Why？77我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同为什么儿童更易发生早期癫痫呢？1999年由Asikainen护理要点●癫痫发作时，立即通知医师，遵医嘱给予抗癫痫药或镇静药。●保持呼吸道通畅：患者癫痫发作时应帮助其取头低侧卧或平卧头侧位，下颌稍向前；松解领带、衣扣和裤带；及时清理口鼻分泌物；用纱布包裹的压舌板垫在病人上下牙齿之间，防止咬伤舌及颊部，必要时用舌钳将舌拖出，防止舌后坠阻塞呼吸道，以利呼吸道通畅，并予氧气吸入。●病情监测：严密监测生命体征及神志、瞳孔变化，注意发作过程有无心率增快、血压升高、呼吸减慢或暂停、瞳孔散大、牙关紧闭、大小便失禁等；观察发作的类型，记录发作的持续时间与频率；观察发作停止后病人意识是否完全恢复，有无头痛、疲乏及行为异常。●注意保护病人，避免过度用力按压病人，以防病人碰伤、肌肉撕裂、骨折或者关节脱位78我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同护理要点●癫痫发作时，立即通知医师，遵医嘱给予抗癫痫药或镇静Blantyre昏迷量表Blantyre昏迷量表是对Glasgow昏迷量表的修正，可用于不会说话的小儿。该量表主要测试注视、对疼痛的反应、哭闹的反应，可用于有脑膜炎的小儿。Blantyre昏迷量表得分=运动反应得分+语言反应得分+眼睛移动能力得分79我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同Blantyre昏迷量表Blantyre昏迷量表是对Glas反应结果得分运动反应对疼痛可定位（用铅笔钝头压胸骨或眶上嵴）2疼痛刺激肢体可回缩（用铅笔平面压指或趾甲甲床）1无反应或反应不当0语言反应对疼痛刺激有不恰当的叫喊或哭闹2疼痛刺激时异常呻吟或哭闹1对疼痛刺激无言语反应0睁眼运动可注视或追随母亲的面孔1不能注视或追随母亲的面孔0最低得分0（差）

最高得分5（好）

异常≤480我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同反应结果得分运动反应对疼痛可定位（用铅笔钝头压胸骨或儿童昏迷量表●

Glasgow量表为语言反应的测试，不可用于不会说话的小儿，修正的Glasgow可用于不能说话的幼儿。●儿童昏迷量表评分=睁眼得分+非语言得分+运动反应得分睁眼得分自动睁眼4语言刺激后3疼痛刺激后2任何刺激都不181我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同儿童昏迷量表●Glasgow量表为语言反应的测试，不可用不会说话的小儿语言反应（Glasgow量表）得分可微笑、判别声音的方向、目随物体活动对人、物、声音、地点的定向正常，可交谈5哭、烦躁但可以制止定向障碍但可交谈4哭、烦躁且不能完全制止发出不恰当的声音3易激惹、烦躁、哭语言错乱2无反应无反应1运动反应得分可按要求做动作6疼痛可定位5反射减弱4异常反射（去皮层僵直）3去大脑僵直2无反应182我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同不会说话的小儿语言反应（Glasgow量表）得分可微笑还有一些测试与预后有关：视觉前庭反射：消失者几乎全部死亡，减弱者50%死亡，正常者25%死亡；瞳孔异常：双侧瞳孔固定或散大者77%死亡；颅内压：大于40mmHg且CCS评分为3、4、5分者均死亡。得分最高（15分）者预后最好；得分最低（3分）者预后最差；得分大于7分者预后相对较好；得分在3~5分者有死亡危险，尤其是伴有双侧瞳孔对反射消失或视觉前庭反射消失或颅内压增高者。5岁以下的小儿可能由于语言或运动反应较差而得分低于成人。83我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同还有一些测试与预后有关：视觉前庭反射：消失者几乎全部死亡，谢谢！84我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同谢谢！84我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同

护理教学查房85我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同护理教学查房85我人有的和主产不为这工要在地一上是什么是护理教学查房需要注意什么如何开展86我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同什么是需要注如何86我人有的和主产不为这工要在地一上是中国一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。87我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义88我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

89我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主90我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)123491我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用92我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房93我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房91评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人94我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人94我以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向95我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL96我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同整体护理查房护理程序PBL96我人有的和主产不为这工要在地一护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术97我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价498我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房99我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备100我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员101我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

102我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性103我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报104我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。105我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应106我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：106我人有的教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等107我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：107我人有的和主教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢108我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）109我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。110我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）110我五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）111我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：111我人（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）112我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（二）.确定教学目标112我人有的和主产不为这工要在地一上（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。113我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析114我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析114我人1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学115我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结116我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结11老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表117我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质118我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质118我人有谢谢！119我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同谢119我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス120我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同常用疾病名称120我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎121我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同○5.类风湿关节炎121我人有的和主产不为这工要在地一上○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热122我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同○10.多发性肌炎122我人有的和主产不为这工要在地一上是第九篇结缔组织病和风湿病123我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同第九篇结缔组织病和风湿病123我人有的和主产不为这工第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。124我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同第一章总论124我人有的和主产不为这工要在地一上

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：125我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化126我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。127我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎128我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

129我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。130我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎131我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节132我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱133我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同[实验室检查]133我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）134我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。135我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。136我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。137我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同（三）补体测定血清总补体（CH50）

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质