糖尿病综述详解课件

糖尿病的诊断、自然病程及分型12/20/2022糖尿病的诊断、自然病程及分型12/14/20221健康的生活方式太重要了！遗传对发病的影响12/20/2022健康的生活方式太重要了！12/14/20222ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT6.1EuglycemiaCombinedHyperglycemia12/20/2022ShawJE,etal.Diabetologia43IGT的定义空腹血糖：<6.1mmol/L服糖后2小时血糖：7.8~<11.1mmol/LIFG的定义空腹血糖：6.1~7.0mmol/L服糖后2小时血糖：<7.8mmol/L12/20/2022IGT的定义12/14/20224糖尿病前期糖代谢类型分布——上海社区调查资料单纯IFG:1.7%单纯IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%ShanghaiDiabetesInstitute12/20/2022糖尿病前期糖代谢类型分布单纯IFG:1.7%单纯IGT5糖尿病前期糖代谢类型分布——医院背景资料单纯IFG:4.9%单纯IGT:16.5%IFG+IGT:5.4%IGR患病率:26.8%12/20/2022糖尿病前期糖代谢类型分布单纯IFG:4.9%单纯IGT62010《指南》更新之一：

中国糖尿病患病率高达9.7%中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育12/20/20222010《指南》更新之一：

中国糖尿病患病率高达9.7%中国7美国2010年糖尿病学会最新的推荐，有以下情况的人群被认为容易患2型糖尿病，应该定期进行75克葡萄糖耐量试验（简称75克OGTT）和糖化血红蛋白（HbA1c）测定以确定机体葡萄糖代谢的状况

12/20/2022美国2010年糖尿病学会最新的推荐，有以下情况的人群被认为容81、所有体重超重,体重指数（简称BMI）≧25kg/m2和存在各种危险因素的成年人群均应进行75克OGTT和HbA1c检查：●疏于活动者●一级亲属中患有糖尿病者，如父母、兄弟姐妹●有巨大胎儿（胎儿出生时体重大于4公斤）分娩史者；或妊娠期间诊断为妊娠糖尿病者●有高血压史（血压140/90mmHg或正在接受高血压治疗者）●高密度脂蛋白（简称HDL）≤0.90mmol/L和/或甘油三酯＞2.82mmol/L●患有多囊卵巢综合症的女性●根据75克OGTT的检查，糖代谢状况为糖耐量减低（IGT）、空腹血糖受损（IFG）或HbA1c检查为5.7%或以上者●伴有与胰岛素相关的临床症状（如严重肥胖、黑棘皮病）●有冠心病史2、年龄超过45岁（无论是否有上述危险因素）3、如果结果是正常的，糖尿病的检查应该每3年进行一次，12/20/20221、所有体重超重,体重指数（简称BMI）≧25kg/m2和存975克葡萄糖耐量试验空腹8小时以上75克葡萄糖＋水＝250ml75无水葡萄糖＋100ml水83克葡萄糖粉＋250ml水0’30’60’120’180抽血查血糖

12/20/202275克葡萄糖耐量试验空腹8小时以上12/14/2022102009年ADA提出糖尿病诊断标准A1C≥6.5%。检测需用NGSP认证的方法，并根据DCCT方法标化。或FPG≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时没有热量摄入。或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。需采用WHO定义的方法，相当于75g无水葡萄糖溶于水中。

或对于有典型高血糖症状或高血糖危象者，随机血糖≥11.1mmol/LDiabetesCare2010,33(suppl1):S6212/20/20222009年ADA提出糖尿病诊断标准A1C≥6.5%。检测需用112010《指南》更新之二：

中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准：我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)12/20/20222010《指南》更新之二：

中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊12诊断时应注意除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖12/20/2022诊断时应注意除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则13

糖尿病分型

1型糖尿病(胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)

－免疫性介导－特发性

2型糖尿病--以胰岛素抵抗为主--以胰岛素缺乏为主(WHO咨询报告，1999)12/20/2022糖尿病分型

1型糖尿病(胰岛β细胞破坏导14其他特殊类型糖尿病

A.β细胞功能的遗传缺陷

染色体12肝细胞核因子1α(HNF—1α)基因，即MODY3基因染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色体20肝细胞核因子4α(HNF—4α)基因，即MODYl基因线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突变其他12/20/2022其他特殊类型糖尿病12/14/202215

B.胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及Rabson—Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他

C.胰腺外分泌病变胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他12/20/2022B.胰岛素作用的遗传缺陷12/14/202216D.内分泌腺病：

肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.药物或化学物诱导：

Vacor(杀鼠剂)、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他12/20/2022D.内分泌腺病：12/14/202217G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征

Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence—Moon—Biedel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader—Willi综合征及其他12/20/2022G.免疫介导的罕见类型：12/14/202218妊娠糖尿病

指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）

妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属12/20/2022妊娠糖尿病

指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常19一、临床阶段分型

指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段

正常血糖、正常糖耐量阶段高血糖阶段——IGT及（或）IFG；糖尿病

糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段。新分型包括临床阶段及病因分型两方面12/20/2022一、临床阶段分型新分型包括临床阶段及病因分型两方面12/1420二、病因分型

根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类。其中1型又分两个亚型；特殊类型分8个亚型

与以往不同之处

1、取消IDDM/NIDDM

2、以1型、2型代替I型、II型

3、取消营养不良相关糖尿病（MRDM）

4、取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖

与非肥胖亚型

5、保留妊娠糖尿病但含义不同，新分型包含妊娠糖尿

病及妊娠糖耐量降低两部分

12/20/2022二、病因分型

根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病进211型糖尿病–分类免疫介导糖尿病-胰岛细胞自身抗体(ICA)-胰岛素自身抗体(IAA) -谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65) -酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗体成人迟发自身免疫性糖尿病(LADA)

-起病年龄15岁以上，发病6个月内无酮症发生 -发病时非肥胖 -胰岛B细胞自身抗体(GAD，ICA和/或IAA)阳性 -具有1型糖尿病易感基因特发性糖尿病 呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联12/20/20221型糖尿病–分类免疫介导糖尿病12/14/202222

糖尿病分型谱100%BetaCellMass0%InsulinresistanceT1DMLADAT2DMIGTAging

Aizawa,etal.DiabeticMed199712/20/2022糖尿病分型谱100%BetaCe232型糖尿病的两大发病机制胰岛素抵抗由始至终贯穿于糖尿病全过程胰岛素对肌肉、脂肪、肝脏生物效应灵敏性降低胰岛β细胞功能受损初期：有效代偿，糖耐量正常IGT：代偿能力轻度减退糖尿病： 早期，仍有一定代偿能力，但对 高血糖而言已明显不足 以后，逐年减退，β细胞逐渐减少 为糖尿病加重，血糖难以控制，出现 并发症的主要原因12/20/20222型糖尿病的两大发病机制胰岛素抵抗12/14/202224发病机理探讨胰岛功能减退及胰岛素抵抗12/20/2022发病机理探讨胰岛功能减退及胰岛素抵抗12/14/20222512/20/202212/14/202226静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌”或

快速(急性)胰岛素反应(AIR)受试者空腹状态，快速(1分钟内)静注葡萄糖20克或25克连续采血1、2、4、6、10、20、30、60分钟测血糖及胰岛素糖耐量正常(NGT)者血浆胰岛素迅速上升，在数分钟内达峰值继而快速(在10分钟内)下降此为“第1相胰岛素分泌”或“快速胰岛素反应”第2相胰岛素分泌与血糖水平密切相关，一次推注葡萄糖后，血糖在急骤上升后迅速下降，故第2相分泌较为低平12/20/2022静注葡萄糖后的“第1相胰岛素分泌”或

快速(急性)胰岛素反27早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升第一时相分泌的胰岛素也更容易进入周围组织发挥更强的生物学效应。减轻后期的高胰岛素血症12/20/2022早期胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生12/14/202228早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖餐后高甘油三酯血症餐后血游离脂酸得不到有效控制餐后高血糖刺激后期胰岛素分泌， 导致高胰岛素血症，增加低血糖12/20/2022早期胰岛素分泌消失的后果餐后显著高血糖12/14/202229正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时

早期及后期胰岛素分泌12/20/2022正常人及IGT/T2DM者滴注葡萄糖时

早期及后期胰岛素分泌30ExtrapolationofthetimeofdeteriorationofbetacelldysfunctionAdaptedfromUKPDS16.Diabetes1995 –10 –8 –6 –4 –2 0 2 4 6–1212/20/2022Extrapolationofthetimeofd31谢谢12/20/2022谢谢12/14/202232糖尿病的诊断、自然病程及分型12/20/2022糖尿病的诊断、自然病程及分型12/14/202233健康的生活方式太重要了！遗传对发病的影响12/20/2022健康的生活方式太重要了！12/14/202234ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.高血糖的诊断IFH--IsolatedFastingHyper-glycemiaI-IFGIsolatedImpairedFastingGlucoseIFG+IGTIPHIsolatedPost-ChallengeHyper-glycemiaIsolatedImpairedGlucoseToleranceFPG(mmol/L)OGTT2小时血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT6.1EuglycemiaCombinedHyperglycemia12/20/2022ShawJE,etal.Diabetologia435IGT的定义空腹血糖：<6.1mmol/L服糖后2小时血糖：7.8~<11.1mmol/LIFG的定义空腹血糖：6.1~7.0mmol/L服糖后2小时血糖：<7.8mmol/L12/20/2022IGT的定义12/14/202236糖尿病前期糖代谢类型分布——上海社区调查资料单纯IFG:1.7%单纯IGT:8.8%IFG+IGT:1.2%IGR患病率:11.7%ShanghaiDiabetesInstitute12/20/2022糖尿病前期糖代谢类型分布单纯IFG:1.7%单纯IGT37糖尿病前期糖代谢类型分布——医院背景资料单纯IFG:4.9%单纯IGT:16.5%IFG+IGT:5.4%IGR患病率:26.8%12/20/2022糖尿病前期糖代谢类型分布单纯IFG:4.9%单纯IGT382010《指南》更新之一：

中国糖尿病患病率高达9.7%中国糖尿病人群数量占据全球的1/32008年的调查结果显示，在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%每4个中国成年人中就有1个高血糖状态者中国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育12/20/20222010《指南》更新之一：

中国糖尿病患病率高达9.7%中国39美国2010年糖尿病学会最新的推荐，有以下情况的人群被认为容易患2型糖尿病，应该定期进行75克葡萄糖耐量试验（简称75克OGTT）和糖化血红蛋白（HbA1c）测定以确定机体葡萄糖代谢的状况

12/20/2022美国2010年糖尿病学会最新的推荐，有以下情况的人群被认为容401、所有体重超重,体重指数（简称BMI）≧25kg/m2和存在各种危险因素的成年人群均应进行75克OGTT和HbA1c检查：●疏于活动者●一级亲属中患有糖尿病者，如父母、兄弟姐妹●有巨大胎儿（胎儿出生时体重大于4公斤）分娩史者；或妊娠期间诊断为妊娠糖尿病者●有高血压史（血压140/90mmHg或正在接受高血压治疗者）●高密度脂蛋白（简称HDL）≤0.90mmol/L和/或甘油三酯＞2.82mmol/L●患有多囊卵巢综合症的女性●根据75克OGTT的检查，糖代谢状况为糖耐量减低（IGT）、空腹血糖受损（IFG）或HbA1c检查为5.7%或以上者●伴有与胰岛素相关的临床症状（如严重肥胖、黑棘皮病）●有冠心病史2、年龄超过45岁（无论是否有上述危险因素）3、如果结果是正常的，糖尿病的检查应该每3年进行一次，12/20/20221、所有体重超重,体重指数（简称BMI）≧25kg/m2和存4175克葡萄糖耐量试验空腹8小时以上75克葡萄糖＋水＝250ml75无水葡萄糖＋100ml水83克葡萄糖粉＋250ml水0’30’60’120’180抽血查血糖

12/20/202275克葡萄糖耐量试验空腹8小时以上12/14/2022422009年ADA提出糖尿病诊断标准A1C≥6.5%。检测需用NGSP认证的方法，并根据DCCT方法标化。或FPG≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8小时没有热量摄入。或OGTT负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L。需采用WHO定义的方法，相当于75g无水葡萄糖溶于水中。

或对于有典型高血糖症状或高血糖危象者，随机血糖≥11.1mmol/LDiabetesCare2010,33(suppl1):S6212/20/20222009年ADA提出糖尿病诊断标准A1C≥6.5%。检测需用432010《指南》更新之二：

中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊断标准：我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加1)随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间血糖）或2)空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）或3)葡萄糖负荷后2小时血糖2.无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断≥11.1（200）≥7.0（126）≥11.1（200）注：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT，只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L(≥220mg/dl)IGT：2小时≥8.9mmol/L(≥160mg/dl)且＜12.2mmol/L(＜220mg/dl)12/20/20222010《指南》更新之二：

中国暂未将HbA1c列入糖尿病诊44诊断时应注意除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT和IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖12/20/2022诊断时应注意除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则45

糖尿病分型

1型糖尿病(胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)

－免疫性介导－特发性

2型糖尿病--以胰岛素抵抗为主--以胰岛素缺乏为主(WHO咨询报告，1999)12/20/2022糖尿病分型

1型糖尿病(胰岛β细胞破坏导46其他特殊类型糖尿病

A.β细胞功能的遗传缺陷

染色体12肝细胞核因子1α(HNF—1α)基因，即MODY3基因染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因染色体20肝细胞核因子4α(HNF—4α)基因，即MODYl基因线粒体DNA常见为tRNAlLeu(UUR)基因nt3243A→G突变其他12/20/2022其他特殊类型糖尿病12/14/202247

B.胰岛素作用的遗传缺陷A型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及Rabson—Mendenhall综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他

C.胰腺外分泌病变胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他12/20/2022B.胰岛素作用的遗传缺陷12/14/202248D.内分泌腺病：

肢端肥大症、库兴综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及其他E.药物或化学物诱导：

Vacor(杀鼠剂)、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他12/20/2022D.内分泌腺病：12/14/202249G.免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H.伴糖尿病的其他遗传综合征

Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence—Moon—Biedel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader—Willi综合征及其他12/20/2022G.免疫介导的罕见类型：12/14/202250妊娠糖尿病

指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）

妊娠糖尿病患者中可能存在其他类型糖尿病，只是在妊娠中显现而已，所以要求产后6周以上重新按常规诊断标准确认其归属12/20/2022妊娠糖尿病

指妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常51一、临床阶段分型

指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段

正常血糖、正常糖耐量阶段高血糖阶段——IGT及（或）IFG；糖尿病

糖尿病进展中可经过不需胰岛素、为代谢控制而需胰岛素、为生存而需胰岛素三个过程。患者的血糖控制状态可在阶段间逆转、可进展或停止于某一阶段。新分型包括临床阶段及病因分型两方面12/20/2022一、临床阶段分型新分型包括临床阶段及病因分型两方面12/1452二、病因分型

根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病进行病因归类。新分型将糖尿病分为四大类。其中1型又分两个亚型；特殊类型分8个亚型

与以往不同之处

1、取消IDDM/NIDDM

2、以1型、2型代替I型、II型

3、取消营养不良相关糖尿病（MRDM）

4、取消以往分型中NIDDM相应的2型糖尿病中的肥胖

与非肥胖亚型

5、保留妊娠糖尿病但含义不同，新分型包含妊娠糖尿

病及妊娠糖耐量降低两部分

12/20/2022二、病因分型

根据目前对糖尿病病因的认识，将糖尿病进531型糖尿病–分类免疫介导糖尿病-胰岛细胞自身抗体(ICA)-胰岛素自身抗体(IAA) -谷氨脱羧酶自身抗体(GAD65) -酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗体成人迟发自身免疫性糖尿病(LADA)

-起病年龄15岁以上，发病6个月内无酮症发生 -发病时非肥胖 -胰岛B细胞自身抗体(GAD，ICA和/或IAA)阳性 -具有1型糖尿病易感基因特发性糖尿病 呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终无自身免疫的证据；遗传性强，与HLA无关联12/20/20221型糖尿病–分类免疫介导糖尿病12/14/202254

糖尿病分型谱100%BetaCellMass0%