微生物与健康2013.07.09课件

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神经系统疾病

－狂犬病

流行病学

传染源带狂犬病毒的动物是本病的传染原，家畜中以犬为主，其次为猫/猪和牛、马等；我国狂犬病的主要传染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可带病毒，带毒率可达22.4%，也能传播狂犬病。中国狂犬病发病数在1996年达到最低水平的159例后,自1998年开始持续快速上升。2004、2005年报告病例分别达2651例、2571例,2006年已>3000例。流行病学传播途径病毒主要通过咬伤传播。也可由带病毒犬的唾液，经各种伤口侵入，少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。流行病学易感人群

人群普遍易感。人被犬咬伤后的发生率为15%-30%，被病狼咬伤后为50%-60%。流行病学被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关咬伤部位：头、面＼颈、手指处被咬伤后发病机会多；咬伤的严重性：创口深而大者发病率高局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少；衣着厚受染机会少；及时＼全程、足量注射狂犬疫苗者发病率低；被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多（二）培养

狂犬病病毒宿主范围广，可感染鼠，家兔、豚鼠、马、牛、羊、犬、猫等，侵犯中枢神经细胞（主要是大脑海马回锥体细胞）中增殖，于细胞浆中可形成嗜酸性包涵体（内基氏小体Negribody)。在人二倍体细胞、地鼠肾细胞、鸡胚、鸭胚细胞中增养增殖，借此可用于制备组织培养疫苗。

（四）抵抗力

狂犬病病毒对热、紫外线、日光、干燥的抵抗力弱，加温50℃1小时、60℃5分钟即死，也易被强酸、强碱、甲醛、碘、乙酸、乙醚、肥皂水及离子型和非离子型去污剂灭活。于4℃可保存一周，如置50%苷油中于室温下可保持活性1周。

临床表现常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠。对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。本期持续2-4天。前驱期临床表现高度兴奋，突出为极度恐怖表情\恐水、怕风。体温常升高(38℃-40℃)。恐水为本病的特征。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。兴奋期临床表现患者交感神经功能常呈亢进，表现为大量流涎\乱吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血压上升。病人神志多清晰，可出现精神失常，幻视幻听等。本期约l-3天。临床表现患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短。一般6-18小时。麻痹期临床表现本病全病程一般不超过6天。上述为狂躁型临床表现。麻痹型(静型)狂犬病少见

以脊髓或延髓受损为主。常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。治疗

临床曾应用多种药物如α-干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病免疫球蛋白治疗，均告失败。

其病死率达100％。治疗发病后以对症综合治疗为主。单室严格隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用p受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。预防应尽快用20％肥皂水或0.1％新洁尔灭(季胺类消毒液)反复冲洗至少半小时(季胺类与肥皂水不可合用)力求去除狗涎，挤出污血。冲洗后用70％酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。尚要注意预防破伤风及细菌感染。

伤口处理预防疫苗接种：暴露后预防：凡被犬咬伤者、或被其它可疑动物咬伤、抓伤者、或医务人员的皮肤破损处被狂犬病病人唾液玷污时均需作暴露后预防接种。暴露前预防：用于高危人群，即兽医、山洞探险者、从事狂犬病毒研究的实验人员和动物管理人员。目前主要使用安全有效的细胞培养疫苗。

预防接种预防人抗狂犬病毒免疫球蛋白(HRIG)，用量为201U／kg，马抗狂犬病毒免疫血清(简称马抗血清)为401U／kg，总量一半在伤口行局部浸润注射，剩余剂量作臂部肌肉注射。为避免马血清的过敏反应，注射前应作皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。免疫球蛋白注射预防病人、接触者及环境管理：报告：任何医疗单位发现病人及可疑病人时，城镇12小时内、农村24小时内电话报告疾病预防控制中心，同时进行疫情网络直报。其他人员发现疫情时，及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。预防病人转运：立即转运至传染病医院治疗，转运过程中避免病人唾液污染护送者的伤口、粘膜等部位；若病人有狂躁症状，先镇静治疗后再运送。隔离：病人必须单间隔离治疗，并严密看护。预防传染来源调查：疾病控制部门应24小时内赴现场调查，追查伤人动物的来源及其造成的其他动物和其他人员致伤情况；收集病人的流行病学和临床资料；并查明患者自致伤以后的所有密切接触者情况。预防医护人员防护

从事狂犬病治疗或护理的医务人员应进行狂犬疫苗的暴露前预防注射；如有暴露，需进行暴露后预防性治疗。工作中应做好穿隔离衣、戴口罩和帽等防护措施。预防流行时措施

一旦发生狂犬病病例，应对疫区内伤人动物、患病疯动物或可疑疯动物进行扑杀，动物尸体经消毒后予以焚毁或深埋处理。对伤人动物和病人的分泌物、排泄物及其污染的用具等进行消毒。对病人的密切接触者注射狂犬疫苗。对有致伤暴露的人员进行暴露后预防性治疗。

神经系统疾病

－疯牛病

英国自1985年发现疯牛病到1996年，已确诊有16142头牛患病，数以万计的牛被扑杀、焚烧、处理，使英国蒙受巨大的经济损失，同时欧洲其它国家如丹麦、法国、爱尔兰共和国等也有疯牛病发生。患疯牛病的牛脑切片疯牛病肆虐患有库鲁病的弗雷族小孩太平洋上的巴布亚新几内亚的高地—弗雷(Fore)的土著部落男人享有特权，吃死者的肌肉；妇女和儿童只能吃死者的脑20世纪50年代中期，美国科学家加德赛克------发现库鲁病是一种类似于人类克雅氏病的传染病，获得1976年的诺贝尔生理学或医学奖美国科学家普鲁西纳，变异的普里昂蛋白(prionprotein，也译为“朊蛋白”)才是库鲁病等神经系统疾病的病原体，获得了1997年的诺贝尔生理学或医学奖。无论我们的祖先是否真的存在吃人习俗，远古的饮食习惯在我们的基因中留下了痕迹，这倒是可以肯定的。

特别是英国连续出现12个青年患新型克雅氏病（newvariantcreutzfeldt-JakobDiseasenvCJD），人们怀疑该病是食用患疯牛病的牛肉引起的，在欧洲引起了极大的恐慌，疯牛病已成为欧洲严重的经济和政治问题。疯牛病肆虐确定致病因子的过程

为了探究这种致病原的性质，研究人员检测了羊搔痒病病脑匀浆对动物的致病能力。发现感染因子可以通过滤器，有点象病毒，但与病毒不同，用福尔马林处理不能使之完全失活。1966年，英国放射生物学家Alper发现，这种物质对254nm的紫外线照射不敏感，而对237nm的紫外线敏感。1972年，由于美国科学家普鲁西纳（StanleyB.Prusiner)的一位病人死于克雅氏病，促使他开始研究这类疾病。经过10年努力，Prusiner与其同事终于在1982年从仓鼠脑中浓缩了羊搔痒病病原成分。其浓缩成分的活性可被蛋白酶K，二乙酰焦碳酸、尿素、酚和SDS等失活，但不能被核酸酶或紫外线照射破坏。所以Prusiner称之为Prion,意为蛋白性感染颗粒（Proteinaceousinfectiousparticle）。这个成份中只含一种蛋白质，称为朊病毒蛋白（prionprotein,PrP），并命名为朊病毒（Virino）。确定致病因子的过程

朊病毒又称蛋白质侵染因子。朊病毒是一类能侵染动物并在宿主细胞内复制的小分子无免疫性疏水蛋白质.

随着人们对一些疾病的深入研究，科学家们发现，还有一类生物与一般病毒不一样，它只有蛋白质而无核酸，但却既有感染性，又有遗传性，并且具有和一切已知传统病原体不同的异常特性。它就是朊病毒用朊病毒命名朊粒（prion)不大恰当，朊粒的生物性状与病毒差异很大，它的发现，提示在传统的传染病病原微生物及寄生虫之外，又增加了一种全新类型的病原因子，其生物学位置还未确定。

朊病毒与常规病毒一样，有可滤过性、传染性、致病性、对宿主范围的特异性，但它比已知的最小的常规病毒还小得多（约30～50nm）。电镜下观察不到病毒粒子的结构，且不呈现免疫效应，不诱发干扰素产生，也不受干扰作用。

朊病毒对人类最大的威胁是可以导致人类和家畜患中枢神经系统退化性病变，最终不治而亡。因此世界卫生组织将朊病毒病和爱滋病并立为世纪之交危害人体健康的顽疾。人和哺乳动物朊病毒病的共同特点：潜伏期长；病理学特点：神经原、神经轴索、星状细胞、树枝细胞呈进行性空泡化；神经胶质增生；细胞外淀粉样变性蛋白沉积，形成光镜下可见的病理学特征：羊搔痒病相关纤丝，CJD表现为淀粉样蛋白斑。人的朊病毒病传染型朊病毒病：如库鲁病，该病主要局限在巴布亚新几内亚的Fore族人群中发生；遗传型朊病毒病：家族性克雅氏病(CJD)、致死性家族失眠症(FFI)和人的格斯特曼氏病(GSS)，属于生殖细胞突变形成的；散发型朊病毒病：包括大多数CJD和部分GSS，可能与体细胞突变或朊病毒蛋白（prionprotein,PrP）的自发性构型改变有关，而牛朊病毒传染人造成的CJD也属于这一类。经典的CJD:早期可出现易疲劳、注意力不集中、烦躁易怒等类神经症症状,或头痛、头晕、肢体乏力、行走不稳等症状;中期病情迅速进展,出现不自主运动如手足徐动、舞蹈样动作等。动作缓慢,震颤,肌强直。约2/3的病人出现肌阵挛,反复发作后可被声光刺激诱发,最具特征性。少数病人可出现失神癫痫样抽搐发作;晚期很快出现认知障碍,记忆力丧失,痴呆,定向障碍。临床表现治疗目前尚无有效的治疗方法。据报道英国一名20岁的女vCJD患者,经Prusiner教授19天的药物治疗获得初愈,给克-雅氏病的治疗带来了一线希望。首先应该把好入境关,拒疯牛病于国门之外,避免食用和使用患病的牛肉及牛源性制品;手术室和病理实验室工作人员以及制备脑源性生物制品者要提高警惕。提高医务人员专业知识,注意发现CJD可能的线索,以便及时采取防治措施。治疗和预防病毒性出血热

(Virushemorrhagicfever，VHF)

病毒性出血热是一种以急性发热伴有严重出血为主要表现的传染性疾病，经密切接触传播，传染性强，病死率高。它们的生存有赖于一种特有的脊椎动物或媒介昆虫的贮存宿主，人类是在受到其媒介叮咬或接触受感染宿主时意外被感染。其中有些病毒从其宿主传播到人后，还可在人－人间传播，因此，其危害及威胁性特别严重。流行性出血热病人的眼结膜充血病毒性出血热的分类沙粒病毒出血热：阿根廷出血热（AHF）、玻利维亚出血热(BHF)、拉沙热(LSF)、委内瑞拉出血热(VeHF)、巴西出血热(BrHF)；汉坦病毒出血热、流行性出血热（HFRS）：汉滩型（HTNV）、多布拉伐型（DOBV）、汉城型（SEOV）、普马拉型（PUUV）；蜱媒出血热：克里米亚-刚果出血热（CCHF）、鄂木斯克出血热(OHF)、科萨努森林病(KFD)；蚊媒出血热：立夫特谷热(RVF)、登革出血热(DHF)、基孔肯雅病(CHIKD)、黄热病（YF）；螨媒出血热：HFRS(动物源性为主，兼有螨媒参与)；丝状病毒出血热：马尔堡病毒病(MBGVD)、伊波拉出血热（EBHF）。登革热(denguefever,DF)和登革出血热(denguehemorrhagicfever,DHF)是由登革热病毒经蚊媒传播引起的两种临床类型的急性传染病。主要在热带、亚热带地区流行,最近10年全球登革热的流行情况呈不断上升趋势,已广泛分布于100多个国家和地区,对25亿人的健康构成威胁。1993-1997年间，东南亚地区共报道登革热552088例，其中70%来自越南。有的地区死亡率达到4%。

最早有记录是在1779年,印尼的雅加达和埃及开罗发生登革热爆发。目前登革热在除欧洲之外的所有大陆都有流行,而登革出血热主要在亚洲、美洲和一些太平洋的岛屿等地区流行,其中亚洲国家报告的病例数占大多数,主要危害儿童健康。登革热和登革出血热登革热的主要发病地区我国40年代初,在东南沿海和长江中下游曾有本病的散发和流行,解放后直到1977年,未再有本病发生的报告。广东、海南等地区从1978年以来曾有过14次规模不等的登革热流行。福建省1999年发生Ⅱ型登革热流行。2003年广州市第二季度发现30多例登革热患者,且发病区域迅速从东山等区域向荔湾区扩散,仅8月份发病数量超过了2002年全年的发病数。2004年在福建、浙江宁波等地出现了输入性病例爆发疫情。在我国,登革热高发病区一个主要集中于珠江三角洲的广州、佛山、中山、珠海及肇庆东南部,另一个高发区就是朝韩江三角洲的潮州、汕头及揭阳东南部地区登革热病毒登革热病毒属B组虫媒病毒，现在归入披盖病毒科（togaviridae）黄热病毒属（flavivirus）。病毒颗粒呈哑铃状（700×20-40纳米）、棒状或球形（直径为20-50纳米）。髓核为单股线状核糖核酸（RNA）。病毒颗粒与乙型脑炎病毒相似，最外层为两种糖蛋白组成的包膜，包膜含有型和群特异性抗原，用中和试验可鉴定其型别登革病毒对寒冷的低抗力强，在人血清中贮存于普通冰箱可保持传染性数周，零下70℃可存活8年之久；不耐热，50℃、30分钟或100℃、2分钟皆能使之灭活；不耐酸、不耐醚。用乙醚、紫外线或0.05%福尔马林可以灭活。病毒的生物学特性登革出血热的发病原理有三种假说：病毒株的毒力不同。Ⅱ型病毒引起登革出血热，其他型病毒引起登革热。病毒变异，认为病毒基因变异后导致毒力增强，但目前病毒变异的证据尚不充分。二次感染学说，认为第一次感染任何型登革病毒，只发生轻型或典型登革热，而当第二次感染后，不论哪一型病毒，即表现为登革出血热。发病原理登革热或登革出血热病人,或隐性感染的病人,在潜伏期末24h到发病后2-6d血中有登革病毒,此时期为病毒血症。棕果蝙和猪为登革病毒贮存宿主,若被媒介蚊(伊蚊)吸取登革热病人及宿主的血,可以传播登革热。森林中的灵长类动物也可以做为传染源。灵长类动物感染后不发病,但是有特异性抗体升高。当人进入疫源地时,被媒介蚊叮咬后,可能受到感染。传染源传播媒介已知12种伊蚊可传播本病，但最主要的是埃及伊蚊和白伊蚊。埃及伊蚊临床表现发热：通常起病急骤,畏寒或寒战、高热全身疼痛：头痛、肌肉、骨关节的酸痛皮疹:多为斑丘疹,可呈麻疹样皮疹,也有猩红热样皮疹、红斑疹及出血性皮疹(淤点)出血:多发生于病例的第5-第8天,部分病例有不同程度的出血现象,如皮下出血、牙龈出血、鼻出血等近年为何大流行？在过去的50年中，全球人口激增，主要分布在发展中的热带地区。人口激增导致没有计划，没有控制的城市化发展，许多房屋被弃，饮水、排水及废物管理不善。最后导致与人密切接触的蚊数量大增。人们生活方式的改变导致伊蚊数量增加及扩散。例如人们常常将包装商品的塑料袋或玻璃袋乱扔，为伊蚊滋生提供环境。随着交通旅游业的发展，导致了蚊媒的扩散。控制蚊子的方法自1970年来效果已显著下降。尤其是一些对蚊虫有强大杀伤力的“滴滴涕”、“敌敌畏”、“六六六”等高残毒杀虫剂的禁用，使蚊虫的家族都已壮大，最后导致登革热的传播和流行。登革热病毒时常发生变异，使人群失去免疫力。对症治疗登革热目前尚无治疗及预防登革热的特效药物和疫苗，临床一般采取对症治疗。高热应以物理降温为主，解热镇痛剂对本病退热不理想，应谨慎使用。对中毒症状严重的患者，可短期使用小剂量肾上腺皮质激素，如口服强的松。对于大汗或腹泻者应鼓励患者口服补液，对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足的患者，应及时静脉输液。有出血倾向者可选用安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。对大出血病例，应输入新鲜全血或血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。预防控制由于没有有效的疫苗预防,登革热和登革出血热的传播只能通过控制媒介种群的方法防制。防止蚊虫叮咬。传播登革热的主要病媒是伊蚊,应防止蚊虫叮咬,避免在人群聚集的地方活动。建立一个敏感的监测系统进行预测和及早发现,是降低和控止登革热流行的关键。埃及伊蚊1967年秋，德国马尔堡、法兰克福和前南斯拉夫贝尔格莱德几家疫苗实验室的工作人员，因在实验中接触一批从乌干达运来的非洲绿猴后，同时爆发一种严重出血热。马尔堡疫苗研究所首次从上述患者的血液和组织细胞中分离出一种新病毒，因而命名为马尔堡病毒(MarburgVirus)，其所致的疾病称为马尔堡出血热。马尔堡病毒病感染病毒的非人灵长类动物和病人是主要传染源。通常先由被感染的非人灵长类动物(如绿猴)将病毒传染给人，然后再由病人传染给其他健康人。马尔堡病毒的传染性极强，症状越重的患者传染性越强，潜伏期患者的传染性弱。人不是病毒自然循环中的一部分，只是偶然被感染。本病毒在自然界中的储存宿主目前尚不清楚。传染源主要经密切接触传播，即接触病死动物和病人的尸体，以及感染动物和病人的血液、分泌物、排泄物、呕吐物等，经粘膜和破损的皮肤传播。在非洲疫区，因葬礼时接触病人尸体，曾多次发生本病暴发。通过密切接触也可以造成医院感染和实验室感染。通过使用被污染的注射器等可造成医源性传播。有报道，病人在临床康复3月内，仍可在精液中检出马尔堡病毒，因此，存在性传播的可能性。通过含本病毒的气溶胶感染实验动物也有报道。传播途径人对马尔堡病毒普遍易感，高危人群为接触被感染的动物及病人尸体者，以及密切接触病人的亲属和医护人员。人在感染2周后可产生中和抗体，从而获得免疫力。1985-1987年在几个非洲国家的一般人群中进行病毒性出血热抗体检测发现，抗马尔堡病毒抗体的阳性率为0.39%。人群易感性至今，马尔堡出血热的自然流行局限于一些非洲国家，如刚果、安哥拉等，无明显的季节性。在1998年刚果发生马尔堡出血热流行前，本病多为散发，但在家庭、医院及社区内也可暴发。流行特征马尔堡病毒属于丝状病毒科(Filoviridae)。在自然状态下，病毒呈多态性，有时呈分支或盘绕状，盘绕成“U”或“6”形状或环形。马尔堡病毒为RNA病毒，直径80nm，长度700-1400nm，表面有突起，有螺旋形包膜。包膜内有一个管状核心结构，为螺旋状核衣壳所围绕。形态与结构病毒对热有中度抵抗力，56℃30分钟不能完全灭活，但60℃1小时感染性丧失。在室温及4℃存放35天其感染性基本不变，-70℃可以长期保存。一定剂量的紫外线、γ射线、脂溶剂、β-丙内酯、次氯酸、酚类等均可灭活。本病毒可在多种细胞中培养，其中包括Vero细胞、VeroE6细胞和Hela细胞等。目前只发现一种血清型生物学特性本病的发病机制主要包含以下两方面：病毒感染宿主细胞导致细胞的直接损伤：其机制是：病毒和细胞表面的凝集素结合，通过病毒蛋白的毒性作用导致细胞坏死。病毒和机体免疫系统相互作用导致细胞的间接损伤发病机制临床表现发热及毒血症症状：起病急，发热，多于发病数小时后体温迅速上升至40℃以上。消化系统表现：发病后第2-3天即可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状，严重者可因连续水样便引起脱水。出血：发病后第4天开始有程度不等的出血，表现为皮肤、黏膜出血、鼻、牙龈出血、呕血、便血、血尿、阴道出血，甚至多脏器出血。严重者可发生弥散性血管内凝血及失血性休克。严重出血是本病最主要的死因。其他：皮肤充血性皮疹是本病特异的临床表现。目前尚无特效治疗药物。现有抗病毒药物的疗效有待进一步证实。一般支持治疗应卧床休息，就地隔离治疗。给高热量、适量维生素流食或半流食。液体疗法补充足够的液体和电解质，补液应以等渗液和盐液为主，常用的有平衡盐液和葡萄糖盐水等。以保持水、电解质和酸碱平衡。恢复期病人血清治疗如给早期病人注射恢复期患者的血清，可能有效。治疗伊波拉出血热伊波拉出血热是1976年在非洲苏丹和扎伊尔（今刚果共和国）交界的Ebola河流域发生的一种病死率很高的病毒性出血热。因此WHO专门调查委员会将分离出的致病病毒定名为伊波拉病毒。由于这个病毒引起的出血热病死率高、传染性强、引起的症状可怖，对社会及整个医疗卫生保健系统的破坏作用很大，而目前医学上又无有效治疗措施，故其被美国疾病预防和控制中心（CDC）于1999年确定为生物战A类六种重要生物制剂之一。1990年春天，俄国情报部门和军方曾设想用此病毒谋杀格鲁及亚总统加姆萨胡尔季阿。病毒形状：

直径约80nm,790nm或970nm长,为线状病毒属.呈长条形,有时有分叉,有时弯曲,经常在一端有小勾或小环.

病发情形：

“埃博拉”病毒的形状宛如中国古代的“如意”，极活跃，病毒主要通过体液，如汗液、唾液或血液传染，潜伏期为2天左右。感染者均是突然出现高烧、头痛、咽喉疼、虚弱和肌肉疼痛。然后是呕吐、腹痛、腹泻。发病后的两星期内，病毒外溢，导致人体内外出血、血液凝固、坏死的血液很快传及全身的各个器官，病人最终出现口腔、鼻腔和肛门出血等症状，患者可在24小时内死亡。

避免接触已感染者的体液,包括血液,粪便,尿液及呕吐物.在病人周围是,需佩带外科面罩防止飞沫传染.尽量与病人保持距离等.

即使在今天,也没有明确的疫苗可治疗伊波拉病毒,唯一的方法是支持治疗(处理体液和电解质的平衡).只要持续有人与病人接触,病毒就会持续爆发,相当可怕.但伊波拉病毒本身快速致命的毒力却也抑制了它的传播:被感染的人会快速死去,根本没有机会把病毒传到其它地方去.、手足口病Hand-foot-mouthdisease就是“手足口病”，英文报道中常用HFMD来简称此病从2008年3月上旬开始，安徽阜阳市几家医院陆续收治了以发热伴口腔、手、足、臀部皮疹为主的疾病患者，少数伴有脑、心、肺严重损害。3月27日，阜阳人民医院第一例患儿死亡。截止到5月2日，阜阳累计报告手足口病3736例，其中痊愈1460例，死亡22例，重症30例，病危12例。除池州市、铜陵市无病例报告外，安徽其他15个市从1月1日至5月2日累计报告手足口病病例4529例。有报道称我国目前（截至到5月6日）发现手足口病的病例11905人（北京1485人），死亡26人。卫生部5月2日决定，将手足口病列入传染病防治法规定的丙类传染病进行管理。2008年春，中国手足口病暴发

手足口病(Handfootmouthdisease,HFMD)是由肠道病毒引起的传染病，多发生于5岁以下的婴幼儿，可引起发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡，个别患者可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。其中柯萨奇病毒(CoxAsckievirus)A16型(CoxA16)和肠道病毒71型（Enterovirus71.EV71）最常见。什么是手足口病？流行概况手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有此病流行的报导。1957年新西兰首次报导，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病（HFMD）命名。早期发现的手足口病的病原体主要为CoxA16型，1972年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与CoxA16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体。1972～1973年、1986年和1999年澳大利亚均发生过EV71流行20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以CNS为主要临床特征的EV71流行，仅保加利亚就超过750例发病，149人致瘫，44人死亡。日本是手足口病发病较多的国家，历史上有过多次大规模流行，1997～2000年手足口病在日本再度活跃，EV71、CoxA16均有分离，EV71毒株的基因型也与以往不同。20世纪90年代后期，EV71开始肆虐东亚地区。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4～8月共有2628例发病，仅4～6月就有29例病人死亡。死者平均年龄1.5

岁，病程仅2天，100％发热，62％手足皮疹，66％口腔溃疡，28％病症发展迅速，17％肢软瘫，17例胸片显示肺水肿。手足口病在世界的流行手足口病在中国的流行我国自1981年在上海始见本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、西宁、广东等十几个省市均有报导。1983年天津发生CoxA16引起的手足口病暴发流行，5～10月间发生了7000余病例，1986年又有暴发。1998年EV71感染在我国台湾省引发大量手足口病和疱疹性咽峡炎，在6月和10月两波流行中，共监测到129106病例，重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的儿童。2000年5～8月山东省省招远市暴发了小儿手足口病大流行，患儿1698例，其中男1025例，年龄最小5个月，最大14岁。其中3例合并暴发心肌炎死亡。流行环节及流行特征（一）传染源

手足口病的传染源是患者和隐性感染者。流行期间，患者是主要传染源。患者在发病1～2周自咽部排出病毒，约3～5周从粪便中排出病毒，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒即溢出。带毒者和轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。（二）传播途径主要是通过人群间的密切接触进行传播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播。唾液、疱疹液、粪便污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等通过日常接触传播，亦可经口传播。接触被病毒污染的水源，也可经口感染，并常造成流行。门诊交叉感染和口腔器械消毒不严也可造成传播。（三）易感人群人对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，受感后可获得免疫力，各年龄组均可感染发病，但病毒隐性感染与显性感染之比为100:1，成人大多已通过隐性感染获得相应的抗体，因此，手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高，4岁以内占发病数85％～95％。据国外观察报告，在人群中，每隔2～3年流行一次，主要是非流行期间新生儿出世，易感者逐渐积累，达到一定数量时，便为新的流行提供先决条件。（四）流行方式手足口病分布极广泛，无严格地区性。四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见。本病常呈暴发流行后散在发生，该病流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染。家庭也有此类发病集聚现象。医院门诊的交叉感染和口腔器械消毒不严格，也可造成传播。天津市两次较大流行，托幼单位儿童发病率明显高于散居儿童。家庭散发，常一家一例；家庭暴发，一家多人或小孩子与成人全部感染发病。此病传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。病原学

引起手足口病的病毒很多，主要为小RNA病毒科肠道病毒属的柯萨奇病毒、埃可病毒和新肠道病毒。CoxA组的16、4、5、7、9、10型，CoxB组的2、5、13型，以及EV71型均为手足口病较常见的病原体，最常见为CoxAl6及EV71型,有的报导埃可病毒及CoxB组某些型也可引起，但仍没获得到进一步证实。EV71柯萨奇病毒

资料表明，HFMD的病原体经历了较大的变迁。对药物具有抗性，75％酒精，5％来苏对肠道病毒没有作用，对乙醚，去氯胆酸盐等不敏感。但对紫外线及干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活。病毒在50℃可被迅速灭活，但1mol浓度二价阳离子环境可提高病毒对热灭活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。临床表现手足口病是一种肠道病毒病，具有肠道病毒感染的共同特征。潜伏期一般3～7d，没有明显的前驱症状，多数病人突然起病。约半数病人于发病前1～2d或发病的同时有发热，多在38℃左右。主要侵犯手、足、口、臀四个部位(四部曲)；疹子临床上更有不痛、不痒、不结痂、不结疤的四不特征。部分患者初期有轻度上感症状，如咳嗽、流涕、恶心、呕吐等等。由于口腔溃疡疼痛，患儿流涎拒食。水疱和皮疹通常在一周内消退。手足口病表现在皮肤和口腔上，但病毒会侵犯心、脑、肾等重要器官。本病流行时要加强对患者的临床监测，如出现高热、白细胞不明原因增高而查不出其他感染灶时，就要警惕暴发性心肌炎的发生。近年发现EV71较CoxAl6所致手足口病有更多机会发生无菌性脑膜炎，其症状呈现为发烧、头痛、颈部僵硬、呕吐、易烦燥、睡眠不安稳等；中枢神经系统症状多见于2岁以内患儿。并发症本病主要诊断依据

流行病学资料、临床表现、实验室检查、确诊时须有病原学的检查依据。实验室诊断

肠道病毒型特异性鉴定主要靠血清中和实验。

PCR技术已成为诊断肠道病毒感染最常用的一种方法。

诊断如何预防手足口病？本病至今尚无特殊预防方法，疫情控制的主要措施是做好病人粪便等排泄物的处理，一般不需对接触者采取医学措施。托幼等单位做好晨间体检，发现疑似病人，及时隔离治疗。对被污染的日常用品、食具、玩具等应消毒处理，衣物置阳光下暴晒，室内保持通风换气。在手足口病流行时，应做好环境卫生、食品卫生和个人卫生，饭前便后要洗手，预防病从口入。怎样治疗手足口病？

治疗原则主要对症处理为主。在患病期间，应加强患儿护理，做好口腔卫生，，食物以流质及半流质等为宜。因手足口病可合并心肌炎、脑炎、脑膜炎等，故应及时到医疗机构和疾控机构就诊、复查进行检测，患者一般可完全康复。手足口病疫情与5年前的SARS疫情有哪些不同？

1、病源不同：非典是冠状病毒，这次是肠道病毒。

2、临床表现不一样：非典主要是发热，干咳，肺部感染。手足口病主要表现为发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹，少数病例可发生脑膜炎、脑炎、心肌炎和肺炎等重症。

3、病死率不一样：非典病死率10%左右，手足口病不足1%。

4、病人年龄也不完全一样：非典主要是小孩和老人，手足口病主要是小孩。

5、传染方式也不一样：非典是飞沫、呼吸道传染，手足口病主要是肠道传染，饮食，手接触等传染。

6、严重程度不一样：这次比非典轻很多。病死率比非典要轻，传染方式也不像非典呼吸道传染那样难控制。手足口病疫情比SARS轻仍不能掉以轻心肺结核

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。

是青年人容易发生的一种慢性传染病。一年四季都可以发病，15岁到35岁的青少年是结核病的高发年龄。因此青年人更应该注意预防。本病病理特点是结核结节和干酪坏死，易形成空洞。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。文学作品中的结核病人红楼梦茶花女肖邦雪莱患结核病的名人鲁迅自从1882年科赫首次发现了结核病的病原菌--结核杆菌，奠定了现代结核病学的基础。二十世纪中叶抗结核药物的广泛应用，人类似乎已完全有能力征服结核病。由于免疫性疾病的增加,免疫抑制剂广泛的应用及人口流动性的增加,结核病的发病率不断增加,而且合并症也增多,造成临床难以诊断,已成为综合医院的一大关注点.

目前，一个突出问题是广泛耐药结核病。古老而有容易被忽视的疾病上世纪末为什么全球结核病疫情回升？20世纪90年代，全球结核病疫情回升的主要原因为：

（1）对结核病的忽视：由于发达国家结核病控制的效果较好，盲目乐观地

认为消除结核病在望，放松了结核病控制工作，削减机构、人员和经费。而发展中国家尽管疫情严重，但无足够的力量支持结核病防治工作。

（2）移民和难民增加：来自结核病流行严重地区的大量移民和难民，这些移民和难民大多数是已经感染了结核菌，发病率很高，他们的发病加重了当地的结核病的流行。

（3）人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）的流行：HIV感染降低了人体对结核菌的免疫力，使HIV感染合并结核菌感染的人迅速发生结核病。

（4）多耐药结核病例增加：由于结核病人的不规律治疗，病人肺内的结核菌对多种抗结核药物发生耐药。这些病人不但治疗无效，病死率高，而且传染给其他人造成耐药性结核菌的流行。全球有三分之一的人约20亿曾经受到结核杆菌的感染。结核病的流行状况与经济水平大致相关，结核病的高流行与国民生产总值的水平相对应。世界卫生组织把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等国家列为结核病高负担、高危险性国家。全球80%的结核病例集中在这些国家。无疑这些国家结核病控制将对全球的结核病形势产生重要影响。流行病学一、全球疫情

据世界卫生组织报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，也就是20亿人口感染了结核菌。全球有活动性肺结核病人约2000万，每年新发结核病人约800-1000万，每年约有300万人死于结核病。结核病已成为全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。我国是全球22个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数居世界第二位。我国结核病疫情现状-2

国家 病人数(%)

（百万）印度 1.76(20)中国 1.45(17)

印度尼西亚 0.56(6)

尼日利亚 0.37(4)

孟加拉国

…… 0.32(4)全部高负担国家 7.01(80)全球总计 8.80(100)我国分别在1979、1984--85、1990、和2000年进行了4次全国结核病流行病学抽样调查，当前的结核病疫情特点如下；1、感染率高年肺结核杆菌感染率为0.72%。全国有近一半的人口，约5．5亿，曾受到结核分枝杆菌感染，城市人群的感染率高于农村。

2、死亡人数多每年约有13万人死于肺结核。

3、地区患病率差异大西部地区活动性肺结核患病率、涂阳肺结核患病率和菌阳肺结核患病率明显地高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平。二、我国疫情涂阳：在病理上，痰涂片阳性的病人我国结核病疫情现状如何？据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病疫情现状为：

（1）结核病感染率高：目前全年龄组结核菌感染率为44.5%，

全国约5.5亿人受到了结核菌感染，结核菌感染率高于全球人口感染率为1/3的水平。

（2）结核病患病率高：全国活动性肺结核患病率为367/10万，涂阳肺结核患病率为122/10万，菌阳肺结核患病率为160/10万；估算全国现有活动性肺结核病人数450万，其中涂阳肺结核病人150万，菌阳肺结核病人200万。

（3）结核病耐药率高：肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6/10万,继发耐药率为46.5/10万。按照全国菌阳肺结核病人200万计算，全国有耐药病人55.5万。

（4）结核病死亡率高：全国结核病死亡专率为9.8/10万,每年因结核病死亡13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的2倍。

我国结核病流行特征是什么？据2000年全国结核病流行病学抽样调查结果显示，我国结核病流行特征为：

（1）结核病患病率下降缓慢：1990年全国肺结核病标化患病率是523/10万，

标化涂阳肺结核患病率是134/10万，与2000年肺结核病标化患病率300/10万和标化涂阳肺结核患病率97/10万比较，十年间年递降率分别

为5.4%和3.2%。

（2）农村结核病疫情高于城市：2000年农村活动性肺结核患病率和涂阳

患病率分别是393/10万和130/10万，分别是城市患病率211/10万和涂阳

患病率78/10万的1.86倍和1.7倍。

（3）非项目地区高于项目地区：自1992年到2001年，全国在湖南、湖北、

河北、广东、海南、辽宁、山东、黑龙江、新疆、四川、重庆、宁夏、

甘肃等13个(市)实施了世界银行贷款结核病控制项目，全面推行世界

卫生组织推行的现代结核病控制策略（简称DOTS策略）。2000年全国

结核病流行病学抽样调查结果显示，除北京、上海、天津外，在13个DOTS策略实施的地区，肺结核患病率、涂阳患病率和菌阳患病率分别是328/10万、110/10万和150/10万，非项目地区分别是423/10万、141/10

万和177/10万。

结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。由于结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散，因而痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性。三、传染源

结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。咳嗽是肺结核患者排出微滴的主要方式，又是常见症状，因此，飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。经消化道和皮肤等其它途径传播现已罕见。四、传播途径

影响人群对结核病易感性的因素可分为机体自然抵抗力和获得性特异性抵抗力两大类。影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群。山区及农村居民结核分枝杆菌自然感染率低，移居到城市生活后也成为结核病的易感人群。五、易感人群病原学结核杆菌属于放线菌目分支杆菌科分支杆菌属。该菌生长缓慢，人工培养最快要经2--4周才能在培养基表面看到菌落生长；抗结核治疗后菌活力衰退，培养时需6--8周甚至20周后才出现菌落。结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。在干燥的环境中可存活数月或数年。在室内阴暗潮湿处，结核分枝杆菌能数月不死。低温条件下如—40℃仍能存活数年。煮沸5分钟可杀死结核分枝杆菌。结核分枝杆菌对紫外线比较敏感，太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经2~7小时可被杀死，实验室或病房常用紫外线灯消毒，10W紫外线灯距照射物0.5-1m，照射30分钟具有明显杀菌作用。在结核病普遍流行的国家和地区，人们常常在不知不觉中受到结核分枝杆菌的感染。当结核分枝杆菌首次侵入人体开始繁殖时，人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖，播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核分枝杆菌没有被消灭，长期处于休眠期，成为潜在病灶，这些潜在病灶中的结核分枝杆菌在机体免疫功能下降时，可重新生长繁殖发生结核病。临床表现一、原发感染继发性结核病是指原发结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。据统计约10%的结核分枝杆菌感染者，在一生的某个时期发生继发性结核病，此为内源性复发。另一种观点认为继发性结核病是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染。继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，必须给予积极治疗。二、继发性结核咳嗽咳痰是肺结核最常见症状。咳嗽较轻，干咳或少量粘液痰。有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。咯血约1/3-1/2的患者有咯血。咯血量多少不定，多数患者为少量咯血，少数为大咯血。胸痛结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸膜性胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。呼吸困难多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。三、呼吸系统症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热，即下午或傍晚开始升高，翌晨降至正常。部分患者有倦怠乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。育龄女性患者可以有月经不调。四、全身症状结核菌素试验科赫（Koch）继发现结核菌之后，又在结核菌培养液中制出结核菌素，本来是想用于人类结核病的治疗。但是实践证明，对结核病治疗是无用的，将结素接种于皮肤，24小时后局部皮肤变红，并对这一结果进行详细研究，发现有结核病变的儿童出现这一反应，没有结核病变的儿童反应阴性。从此明确了结核菌素反应对结核菌感染的诊断价值。进一步研究发现受到结核菌感染的人，不管现在是否发病，结素反应都会阳性。从流行病学研究证明结素试验阳性反应是结核菌感染的诊断的最佳、最敏感的指标。抗结核药物：异烟肼（isoniazid,INH,H）利福平（rifampin,RFP,R）长效利福霉素类衍生物（利福喷丁、利福布丁）链霉素（streptomycin,SM,S）吡嗪酰胺（pyrazinamide,PZA,Z）乙胺丁醇（ethambutol,EMB,E）对氨基水杨酸钠（sodiumpara-aminosalicylate,PAS,P）结核病的化学治疗抗结核药物与结核菌结核病灶中生长速度不同的结核菌：

A群：繁殖旺盛菌、INHSMRFPB群：繁殖缓慢菌、顽固菌PZARFPC群：偶尔繁殖菌、顽固菌RFPD群：休眠菌全杀菌剂→INHRFP半杀菌剂→SMPZA抑菌剂→EMBPAS化学治疗的原则肺结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。早期对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用，促使病变吸收和减少传染性。规律严格遵照医嘱要求规律用药，不漏服，不停药，以避免耐药性的产生。结核病的化学治疗全程保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。适量严格遵照适当的药物剂量用药，药物剂量过低不能达到有效的血浓度，影响疗效和易产生耐药性，剂量过大易发生药物毒副反应。联合联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗，可提高疗效，同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。结核病的化学治疗化疗方法：标准化疗:INH+SM+PAS,1-2年or1-1.5年短程化疗：6-9个月强化阶段、巩固阶段、间歇用药督导用药、顿服化疗吃抗结核药注意1：定期查肝功，血常规2：注意眼睛，末梢神经炎。

接受化学治疗后肺结核患者痰中的结核分枝杆菌呈对数减少、化学治疗2周后即减少至原有菌量的5%，4周减少至原有菌量的0.25%。接受化学治疗后，痰内结核分枝杆菌不但数量减少，活力也减弱或丧失。结核病菌传染源中危害最严重的是那些未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂片阳性患者。化学治疗对结核病传染性的影响卡介苗接种迄今，卡介苗（无毒卡介菌(结核菌)）问世已80余年，在182个国家和地区，约40多亿儿童接种了卡介苗。卡介苗接种的效果远不如脊髓灰质炎糖丸和牛痘在预防小儿麻痹症和天花那么理想。普遍认为卡介苗接种对预防成年人肺结核的效果很差，但对预防由血行播散引起的结核性脑膜炎和粟粒型结核有一定作用。世界卫生组织强调继续对新生儿进行卡介苗接种，采用冻干卡介苗行皮内法接种，保证接种质量。新生儿进行卡介苗接种后，仍须注意采取与肺结核患者的隔离措施。结核病主要是通过呼吸道传播，因此控制和预防的办法主要是讲卫生，不随地吐；养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠；保持室内通风，勤晒被褥。预防广泛耐药肺结核耐多药结核描述至少对两种主要一线抗结核药物-异烟肼和利福平具耐药性的结核杆菌菌株。广泛耐药结核（也称为极端耐药肺结核）是也对6类二线药物中的至少3类以上具耐药性的耐多药结核。2006年早些时候，在世卫组织和美国疾病预防控制中心联合调查之后首次使用了广泛耐药结核的名称。人群中抗结核药物的耐药性是主要由于对结核治疗管理不当产生的一种现象。问题包括提供者不正确的开药物处方行为、药物质量低劣或药品供应无保障以及还包括患者缺乏依从性。在美国，4%的耐多药结核病例符合广泛耐药结核的标准。在耐多药结核发生率最高之一的国家拉脱维亚，19%的耐多药结核病例符合广泛耐药结核的标准。关于国家免费治疗肺结核可以去当地医疗机构领药只有对初治涂阳的结核病人才免费发放药物，住院治疗的不免费。药物也只是抗结核药物，辅助的保肝药要自己花钱，并且治肺结核药有分基本药（免费）和自费药（可以选择要不要）消化性溃疡病原微生物引起的消化系统疾病酸性胃液对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接触的任何部位，如食管下段、胃肠吻合术后吻合口、空肠以及具有异位胃粘膜的梅克尔(Meckel)憩室，均可发生溃疡。绝大多数的溃疡发生于十二指肠和胃，故又称胃、十二指肠溃疡。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层而言，不同于糜烂。胃溃疡(gastriculcer)GU十二指肠溃疡(duodenal)DU流行病学

消化性溃疡是全球性的多发病，但在不同国家、不同地区，其发病率可相差悬殊。本病在我国人群中的患病率尚无确切资料。根据上海16所大、中型医院的资料分析，经X线钡餐和(或)内镜检查证实的消化性溃疡的患病率为5．8％。北京协和医院从1978-1991年，经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0.33％。据国外资料估计，大约10％的人一生中患过消化性溃疡。

消化性溃疡均好发于男性。国内资料显示，男女之比在十二指肠溃疡为4.4-6.8:1，胃溃疡为3.6-4.7:1。十二指肠溃疡比胃溃疡多见，两者之比为1.5-5.6:1。绝大多数西方国家中也以十二指肠溃疡多见；但日本胃溃疡多于十二指肠溃疡。溃疡病可发生在不同的年龄，但十二指肠溃疡多见于青壮年，胃溃疡多见于中老年，前者的发病高峰一般比后者早10年。自80年代以来，消化性溃疡者中老年人的比率呈增高趋势。这与国外报道相似。流行病学

病因和发病机制本病的病因与发病机制尚未完全阐明。研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。药物因素、胃排空延缓和胆汁反流、遗传因素、环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。(一)胃酸分泌过多

盐酸是胃液的主要成分，由壁细胞分泌，受神经、体液调节。当壁细胞表面受体一旦被相应物质结合后，细胞内第二信使便激活，进而影响胃酸分泌。病因和发病机制(二)幽门螺杆菌感染

1983年Marshall和Warren在微氧条件下从人体胃粘膜活检标本中找到幽门螺杆菌

(HelicobacterPylori，简称HP)。10多年来的研究表明，Hp感染是慢性胃炎的主要病因，是引起消化性溃疡的重要病因。消化性溃疡中的Hp感染率排除近期服用抗生素、铋剂或非皮质激素类抗炎药(NSAID)者后，Hp在十二指肠溃疡患者中的检出率为95％-100％。胃溃疡为70％一85％，但亦有高达90％-100％的报道。幽门螺杆菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌(Hp)的根除降低了消化性溃疡的复发率，改变了消化性溃疡的自然史频繁复发曾是消化性溃疡自然史的主要特点，用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗愈合的溃疡，停药后一年复发率为50％-90％，根除Hp后溃疡的一年复发率可降至10％以下(多数在5％以下)，如患者无Hp重复感染，在5年或更长的时期中，可继续保持溃疡不复发。Hp的致病机制Hp是一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋形。人的胃粘膜是它的自然定植部位。Hp能在酸性胃液中存活是由于它具有尿素酶，分解尿素产生氨，在菌体周围形成保护层。现已发现了一些可能的致病因素，如尿素酶、致空泡样变细胞毒素、脂多糖内毒素、蛋白酶、脂酶和磷脂酶A2等，这些产物皆可作为炎性介质。(三)胃粘膜保护作用被破坏

正常情况下，各种食物的理化因素和酸性胃液的消化作用均不能损伤胃粘膜而导致溃疡形成，乃是由正常胃粘膜具有保护功能。粘液－HCO3屏障位于十二指肠球部，中和肠道弥散来的H，胃窦粘膜分泌粘液的能力远差于十二指肠，DU患者常有胃窦上皮化生使易受胃酸侵袭，同时为HP寄居创造条件。DU活动期，PGE缺乏，使十二指肠球部分泌－HCO3能力下降，必然使粘膜对胃酸侵袭的易感性增强。(PGE作用：对粘膜有保护作用，促进血液循环，促进分泌－HCO3及DNA合成。)(四)药物因素某些解热镇痛药、抗癌药等，如消炎痛、保泰松、阿司匹林、肾上腺皮质激素、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等曾被列为致溃疡因素。有人指出，规律性应用阿司匹林者较之不用阿司匹林者胃溃疡的患病率约高3倍。在心肌梗死病人中随机指定每日服用阿司匹林1.0g，持续3年较指定服用安慰剂者胃溃疡的发病率高6倍。(五)遗传因素

现已一致认为消化性溃疡的发生具有遗传素质，而且证明胃溃疡和十二指肠溃疡系单独遗传，互不相干。胃溃疡患者的家族中，胃溃疡的发病率较正常人高3倍；而在十二指肠溃疡患者的家族中，较多发生的是十二指肠溃疡而非胃溃疡。(六)环境因素本病的发病率具有显著的地理环境的差异，如在美、英等国，十二指肠溃疡比胃溃疡多见，但在日本则相反。本病的发病有明显的季节性，国内消化性溃疡的好发季节为秋冬和冬春之交。吸烟可刺激胃酸分泌增加，一般比不吸烟者可增加91.5％；食物对胃粘膜可引起理化性质的损害作用。咖啡、浓茶、烈酒、辛辣调料、泡菜等食品，以及偏食、饮食过快、太烫、太冷、暴饮暴食等不良饮食习惯，均可能是本病发生的有关因素。(七)精神因素心理因素可影响胃液分泌，如愤怒常使胃液分泌增加，而抑郁常使胃液分泌减少。火灾、水灾、空袭等意外事故所造成的心理影响，往往可引起应激性溃疡，或促发消化性溃疡急性穿孔。精神创伤如丧偶、离婚、事业失败、恐惧等因素，与消化性溃疡的发病也有一定的关系。当机体处于高度精神紧张或应激状态时，可产生一系列的生理、神经内分泌、神经生化学、免疫功能和心理行为等方面的改变，从而引起胃酸分泌增加或(和)减弱胃十二指肠粘膜抵抗力，增加对消化性溃疡的易感性发消化性溃疡，甚至出现并发症。

临床表现本病患者少数可无症状，或以出血，穿孔等并发症的发生作为首次症状。绝大多数患者是以中上腹疼痛起病。疼痛的机制尚不十分清楚，食物或制酸药能稀释或中和胃酸，呕吐或抽出胃液能去除胃内酸性胃液的刺激，均可使疼痛缓解，提示疼痛的发生与胃酸有关。

消化性溃疡疼痛特点长期性由于溃疡发生后可自行愈合，但每于愈合后又好复发，故常有上腹疼痛长期反复发作的特点。整个病程平均6-7年，有的可长达一、二十年，甚至更长。周期性上腹疼痛呈反复周期性发作，为溃疡的特征之一，尤以十二指肠溃疡更为突出。中上腹疼痛发作可持续几天、几周或更长，继以较长时间的缓解。全年都可发作，但以春、秋季节发作者多见。节律性

溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。在一天中，凌晨3点至早餐的一段时间，胃酸分泌最低，故在此时间内很少发生疼痛。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，由于夜间的胃酸较高，尤其在睡前曾进餐者，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1-2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律。胃溃疡进食疼痛舒适十二指肠溃疡进食舒适疼痛疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。疼痛性质多呈钝痛、灼痛或饥饿样痛，一般较轻而能耐受，持续性剧痛提示溃疡穿透或穿孔。影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发或加重。消化性溃疡疼痛特点消化性溃疡其他症状与体征其他症状本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、烧心、反胃、嗳酸、嗳气、恶心、呕吐等其他胃肠道症状。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻。全身症状可有失眠等神经官能症的表现，或有缓脉、多汗等自主神经系统不平衡的症状。体征溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛；程度不重，其压痛部位多与溃疡的位置基本相符并发症上消化道出血

是本病最常见并发症，其发生率约占本病患者的20％~25％，也是上消化道出血的最常见原因。以十二指肠溃疡多于胃溃疡，而球后溃疡更为多见。并发出血者，其消化性溃疡病史大多在一年以内，但一次出血后，容易发生再次出血。尚有10％一15％的患者以大量出血为消化性溃疡的首见症状。

穿孔急性穿孔；穿透性溃疡或溃疡慢性穿孔亚急性穿孔以男性和十二指肠溃疡多见，由于胃内容物量多大于十二指肠，故一旦胃溃疡穿孔，则更为严重。并发症幽门梗阻大多由十二指肠溃疡引起，但也可见于幽门及幽门管溃疡。呕吐是幽门梗阻的主要症状。癌变胃溃疡癌变至今仍是个争论的问题。一般估计，胃溃疡癌变的发生率不过2％一3％，但十二指肠球部溃疡并不引起癌变。并发症

实验室检查内镜检查在内镜直视下，消化性溃疡通常呈圆形、椭圆形或线形，边缘锐利，基底光滑，为灰白色或灰黄色苔膜所覆盖，周围粘膜充血、水肿，略隆起。X线钡餐检查消化性溃疡的主要X线征象是壁龛或龛影，指钡悬液填充溃疡的凹陷部分所造成。Hp感染的检测

Hp感染的检测方法大致分为四类：①直接从胃粘膜组织中检查Hp，②用尿素酶试验、呼吸试验、胃液尿素氮检测等方法测定胃内尿素酶的活性；③血清学检查抗Hp抗体；④应用聚合酶链反应(PCR)技术测定Hp-DNA。胃液分析正常男性和女性的基础酸排出量(BAO)平均分别为2.5和1.3mmol／h，男性和女性十二指肠溃疡病人的BAO平均分别为5.0和3.0mmol／h。实验室检查治疗

本病确诊后一般采取综合性治疗措施，包括内科基本治疗、药物治疗、并发症的治疗和外科治疗。(一)内科基本治疗生活乐观的情绪、规律的生活、避免过度紧张与劳累，无论在发作期或缓解期均很重要。当溃疡活动期，症状较重时，卧床休息几天乃至1~2周，尤其对胃溃疡患者，常可使疼痛等症状缓解。饮食

目前对消化性溃疡患者的饮食持下列观点：①细嚼慢咽，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀释和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用；②有规律的定时进食，以维持正常消化活动的节律；③急性活动期以少吃多餐为宜，每天进餐4-5次即可，但一但症状得到控制，应鼓励较快恢复到平时的一日3餐；④注意营养，但无需规定特殊食谱；⑤餐间避免零食，睡前不宜进食；⑥在急性活动期，应戒烟酒，并避免咖啡、浓茶、浓肉汤和辣椒、酸醋等刺激性调味品或辛辣的饮料，以及损伤胃粘膜的药物；⑦不过饱，以防止胃窦部的过度扩张而增加胃泌素的分泌。镇静对少数伴有焦虑、紧张、失眠等症状的病人，可短期使用一些镇静药或安定剂。如苯巴比妥、氯氮桌(利眠宁)、地西泮(定安)等，可选用其中一种，日服3次或睡前一次。避免应用致溃疡药物应劝阻病人停用诱发或引起溃疡病加重或并发出血的有关药物，包括：①水杨酸盐及非皮质激素抗炎药（NSAIDS)；②肾上腺皮质激素；③利血平等。必须使用时应同时使用抗酸治疗和粘膜保护剂。研究表明，前列腺素E衍生物对NSAIDs引起的胃溃疡有良好的防治效果。治疗降低胃酸药物的应用制酸药物制酸药与胃内盐酸作用形成盐和水，使胃酸降低。种类繁多，有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等，其治疗作用在于：①结合和中和H’。②提高胃液的pH，降低胃蛋白酶的活性。组胺H2受体拮抗剂的应用组胺H2受体拮抗剂选择性竞争结合H2受体，从而使壁细胞内cAMP产生及胃酸分泌减少，故对治疗消化性溃疡有效。已进入市场的品种有西咪替丁(Cimetidine，商品名泰胃美Tagamet)、雷尼替丁(Ranitidine，商品名善卫得Zan—tac)、法莫替丁(Famotidine，商品名高舒达Caster)、尼扎替丁(Rizatidine)和罗沙替丁(Roxatidine)等。治疗西咪替丁是第一代组胺H2受体拮抗药，一次300mg剂量的西咪替丁可使空腹和进餐后胃酸分泌减少95％和75％，但其作用持续时间较短(6小时)。雷尼替丁是第二代H2受体拮抗剂。它的抗分泌效能比西米替丁强5～10倍，且作用时间长，因而用药剂量和频度均较西米替丁少。法莫替丁是第三代组胺H2受体拮抗药。抑酸分泌的效能较雷尼替丁强7倍多，较西米替丁强30倍以上。因此，其用量更小。主要的组胺H2受体拮抗剂抑制剂质子泵抑制剂(PPI)的应用

胃酸分泌最后一步是壁细胞分泌膜内质子泵驱动细胞H’与小管内K’交换，质子泵即H’、K’—ATP酶。质子泵抑制剂可明显减少任何刺激激发的酸分泌。

奥美拉唑(Omeprazole，OME)，商品名洛赛克(Losec)OME在通常剂量(20-40mg／d)下，可抑制24小时酸分泌≥90％。可迅速控制症状和使溃疡病愈合。十二指肠溃疡治疗2周的愈合率为70％，4周为90％，6-8周几乎全部愈合。其他的还有：兰索拉唑(Lansoprazole)、商品名达克普隆(Takepron)；潘托拉唑(Pantoprazole)商品名潘托唑(Pantoz01)

治疗Hp感染的治疗

对Hp感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物。清除指药物治疗结束时Hp消失，根除指药物治疗结束后至少4周无Hp复发。临床上要求达到Hp根除，使消化性溃疡的复发率大大降低。目前国内推荐采用一种抑酸剂(质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂加二种抗生素的三联疗法)。见下表：

Hp感染的治疗最近研制成功的枸橼酸铋雷尼替丁(ranitidinebismuthc