腰椎融合技术中文课件

PLIF和TLIF(POLAr)JohnESherman,M.D.ClinicalInstructorUniversityofMinnesota1.PLIF和TLIF(POLAr)JohnESher腰椎融合技术后外侧融合后路腰椎椎间融合经椎间孔融合标准前入路融合前/后融合2.腰椎融合技术后外侧融合2.手术入路结果并发症融合效果花费3.手术入路结果3.前柱支撑的重要性融合率恢复脊柱前突重建稳定性冠状面重建4.前柱支撑的重要性融合率4.椎间融合指征退行性椎间盘病变椎体滑脱脊柱侧弯椎板切除失败椎小关节退变5.椎间融合指征退行性椎间盘病变5.椎间融合入路后路(PLIForTLIF)椎间盘变性伴随必须后方神经根减压的病例前路(ALIF)轴向不稳复合椎间盘退变但后方无重要病理改变6.椎间融合入路后路(PLIForTLIF)6.PLIF显露PLIF7.PLIF显露PLIF7.PLIF病例优于TLIF椎间盘切除彻底术后稳定性好(2cage或1cage)可以进行矢状位及冠状位矫形优于ALIF高融合率(v.单纯融合)2无血管损伤无内脏损伤失血少(vLess.360°)缩短手术时间(v.360°)Brantigan,etal,“Acheivementofnormalsagittalplanealignmentusingawedgedcarbonfiberreinforcedpolymerfusioncageintreatmentofspondylolisthesis.”Pavlov,etal,“Anteriorlumbarinterbodyfusionwiththreadedfusioncagesandautologousbone Grafts.”EurSpineJ(2000)9:224-2293 McAfeeP.Interbodyfusioncagesinreconstructiveoperationsofthespine.JBJS,81A:859-880,19998.PLIF病例优于TLIFBrantigan,etal,PLIF手术要点彻底切除下关节突减少神经根回缩彻底的椎间盘切除暴露出血骨质避免损伤终板保证脊柱的生理前突Jacksontablewithchest/pelvicboostersRadiolucenttableallowsAP&lateralfluoro9.PLIF手术要点彻底切除下关节突9.PLIF病例

FDA支持的两年临床试验结果221患者采用双侧腰椎cage临床结果98.9%融合成功86%临床效果满意手术期间因素平均失血量:1,577cc(+/-1,246)平均手术时间:4:35平均住院日:6.6(+/-2.9)并发症1.35神经根损伤2.7感染1.8硬膜撕裂Brantigan,etal“LumbarinterbodyfusionusingtheBrantiganIFCAGEforPosteriorLumbarIntebodyFusionandtheVSPSystem.”Spine,Vol.25No.11June200010.PLIF病例

FDA支持的两年临床试验结果221患者采用双定义后路椎间植骨融合

(PLIF)双侧cage

单侧或双侧融合“PLIF和Plates”构建椎间融合和螺丝钉固定11.定义后路椎间植骨融合(PLIF)4.TLIF暴露PLIFTLIF15.TLIF暴露PLIFTLIF15.TLIF病例优于ALIF无内脏损伤无血管损伤血管破坏少(v.360°)手术时间短(v.360°)优于PLIF神经根损伤少硬膜损伤少翻修容易1Humphreysetal,“ComparisonofPosteriorandTransforaminalApproachtoLumbarInterbodyFusion.”SpineVolume26,Number5,pp567-571,20012Montgomery,etal“UnilateralTransforaminallumberinterbodyfusion(TLIF)withinterbodycagesforSpondylolisthesis”SouthernOrthopaedicAssociation,200216.TLIF病例优于ALIF1Humphreysetal,TLIF手术技巧侧位X线片间盘突出方向重建脊柱前突前路cage置入Jacksontable,或..伸展髋关节置入钉棒保护/监测显露神经根17.TLIF手术技巧侧位X线片17.TLIF病例

Jefferson医院单斜形腰椎I/FCage150病例围手术期平均手术时间:3:33平均出血:650cc平均住院日:4.3天失误3感染1L4神经根损伤(根性疼痛)2翻修(1例小关节损伤,1例内固定取出)4硬膜撕裂(无后遗症)2不融合Albert,200318.TLIF病例

Jefferson医院单斜形腰椎I/FALIF显露切开腹直肌后鞘时防止损伤腹膜腹直肌鞘外侧切开腹直肌前鞘。19.ALIF显露切开腹直肌后鞘时防止损伤腹膜腹直肌鞘外侧切开腹ALIF病例较后路手术优越性损伤神经根风险小保存后方的结植骨或内植物空间大完全摘除椎间盘切口变换多(前,前外,外)OperativeApproachSelection:Anteriorvs.Posterior.MichaelKaiser,MD,BrianSubachMD,GeraldRodts,MD.LumbarInterbodyFusionTechniques.QualityMedicalPublishing,200320.ALIF病例较后路手术优越性OperativeApproa手术技巧VascularRetractionL4-5阶段最难因为大静脉跨过此处椎间盘–迫使将cage或植骨块放置在前外侧。置入cage不能超过椎体前唇以避免损伤大血管禁忌过度牵拉可能会导致小关节撞击及cage移位21.手术技巧VascularRetraction21.ALIF病例

BAK回顾性临床研究结果180患者(随访2年)临床结果融合成功率93.1%并发症8手术(进一步固定–包括融合)2手术(融合更多阶段)5内植物滑移2切口疝Regan,200322.ALIF病例

BAK回顾性临床研究结果180患者(随前柱支撑55岁女性伴神经源性跛行1970年融合腰4-骶椎脊髓造影显示高度狭窄23.前柱支撑55岁女性伴神经源性跛行23.术后效果差起初疼痛缓解良好6周发展为严重下肢疼痛脊髓造影或CT提示结构不良24.术后效果差起初疼痛缓解良好24.融合方法选择原发症状需要减压吗?需要前柱支撑吗?患者的伴随情况血管源性疾病骨质疏松曾经手术25.融合方法选择原发症状25.定义POLAr

后路斜形腰椎融合术经过后路切口，伴或不板双侧椎板减压,26.定义POLAr26.后路斜形腰椎融合技术结合cage及钉棒技术获得前柱及后柱支撑最小限度的神经激惹精确的前柱器械充分神经减压27.后路斜形腰椎融合技术结合cage及钉棒技术27.POLAr指征后路不稳退变(ModicII)终板改变下肢痛

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背痛影响学改变I度脊柱滑脱28.POLAr指征28.POLAr指征初次手术保持椎间隙高度需要大cage需要大量的外侧切除峡部切除背痛=腿痛29.POLAr指征29.POLAr指征再次手术“椎板切除综合征”需要充分的神经根松解未使用内固定器械的融合失败单纯使用钉棒系统而导致的融合失败30.POLAr指征30.POLAr禁忌症骨质疏松患者绝对禁忌伴有II度或更严重脊柱前移患者绝对禁忌感染患者相对禁忌31.POLAr禁忌症31.优点强度大出色的生物力学稳定性减少钉棒系统固定的失败率360o

融合节省费用提高直视下打钉的安全性32.优点强度大32.POLAr的生物力学构造MeanROMperNmofForceT.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL199933.POLAr的生物力学构造MeanROMperNmoPOLAr的生物力学构造MeanROMperNmofForceT.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL199934.POLAr的生物力学构造MeanROMperNmo优点比标准PLIF术手术及发生假关节的风险低附加钉棒系统固定只需增加很少时间可以使用导航系统、荧光透视、术中X线透视、free-hand有钉棒内固定技术基础的医生操作容易35.优点比标准PLIF术手术及发生假关节的风险低35.缺点仍然需要适当的外侧暴露及减压Cage费用钉棒系统费用手术步骤繁复增加手术风险非减压侧暴露欠缺36.缺点仍然需要适当的外侧暴露及减压9.POLAr技术PedicleProbing用高速磨钻或尖锥开孔.用钝头扩孔器建立螺钉隧道.40.POLAr技术PedicleProbing用高速磨钻或尖POLAr技术DistractingPlugInserted41.POLAr技术DistractingPlugInserPOLAr技术TangRetractorPlacedOverPlug42.POLAr技术TangRetractorPlacedPOLAr技术切削至前纵韧带43.POLAr技术切削至前纵韧带43.POLAr技术轻轻打入44.POLAr技术轻轻打入44.POLAr技术打入器与螺丝钉的关系45.POLAr技术打入器与螺丝钉的关系45.POLAr技术装入Cage(cage中填塞骨质）46.POLAr技术装入Cage46.手术技术连接双棒

装上螺帽拧紧螺帽Snapoffthetabs注:如果医生需要可以对cage加压47.手术技术连接双棒47.方法48.方法48.方法系列病例单个医生前景看好初步结果49.方法系列病例49.统计结果32例(9男性/23女性)平均年龄55(21-72)8/32进行过初次手术诊断椎管狭窄伴畸形=27例经前路或后路融合腰4－骶1造成假关节=2例滑脱Ⅰ度=3例50.统计结果32例(9男性/23女性)50.伴随症状31/32伴根性痛30/32伴下腰痛19/32伴广泛的神经感觉缺损

51.伴随症状31/32伴根性痛51.融合阶段L3-4=6L4-5=24L5-S1=109例多阶段融合52.融合阶段L3-4=652.手术情况平均手术时间＝157分钟(115-305分钟)平均失血量=391毫升(100-1400毫升)平均住院日=4.9天(3-7天)53.手术情况平均手术时间＝157分钟(115-305分钟)5结果VAS术前=平均8.3(7-9)术后=平均2.7(0-8)Oswestry术前=平均64.6(52-78)术后=平均25.4(0-71)ProloScale术前=平均3.8(2-6)术后=平均7.2(5-10)54.结果VAS54.并发症无新发神经损伤症状1例硬膜撕裂1例术后血肿因引流不畅行引流术1例慢性感染最终内固定取出1例cage移位，但无症状狭窄进行性加重而需再手术55.并发症无新发神经损伤症状55.融合结果28/29稳固融合慢性感染病例形成假关节3例行短期随访,尽管3个月时已观察到早期骨痂形成

56.融合结果28/29稳固融合56.72岁老年女性曾3次减压严重右下肢疼痛无法行走伴退行性侧弯57.72岁老年女性曾3次减压57.术前MRI严重L3-4,L4-5严重狭窄58.术前MRI严重L3-4,L4-5严重狭窄58.术后X线畸形改善减压彻底无助行器行走自如VAS=1Oswestry=18术后16月59.术后X线畸形改善59.46岁女性经前后路融合术后11个月严重下腰痛脊髓造影/CT提示L4-5形成假关节60.46岁女性经前后路融合术后11个月60.术后X线术前症状顷刻缓解VAS术前9，术后3术后10周恢复轻体力劳动61.术后X线术前症状顷刻缓解61.结论有效的360度脊柱融合早期融合率高低并发症高满意度62.结论有效的360度脊柱融合62.PLIF和TLIF(POLAr)JohnESherman,M.D.ClinicalInstructorUniversityofMinnesota63.PLIF和TLIF(POLAr)JohnESher腰椎融合技术后外侧融合后路腰椎椎间融合经椎间孔融合标准前入路融合前/后融合64.腰椎融合技术后外侧融合2.手术入路结果并发症融合效果花费65.手术入路结果3.前柱支撑的重要性融合率恢复脊柱前突重建稳定性冠状面重建66.前柱支撑的重要性融合率4.椎间融合指征退行性椎间盘病变椎体滑脱脊柱侧弯椎板切除失败椎小关节退变67.椎间融合指征退行性椎间盘病变5.椎间融合入路后路(PLIForTLIF)椎间盘变性伴随必须后方神经根减压的病例前路(ALIF)轴向不稳复合椎间盘退变但后方无重要病理改变68.椎间融合入路后路(PLIForTLIF)6.PLIF显露PLIF69.PLIF显露PLIF7.PLIF病例优于TLIF椎间盘切除彻底术后稳定性好(2cage或1cage)可以进行矢状位及冠状位矫形优于ALIF高融合率(v.单纯融合)2无血管损伤无内脏损伤失血少(vLess.360°)缩短手术时间(v.360°)Brantigan,etal,“Acheivementofnormalsagittalplanealignmentusingawedgedcarbonfiberreinforcedpolymerfusioncageintreatmentofspondylolisthesis.”Pavlov,etal,“Anteriorlumbarinterbodyfusionwiththreadedfusioncagesandautologousbone Grafts.”EurSpineJ(2000)9:224-2293 McAfeeP.Interbodyfusioncagesinreconstructiveoperationsofthespine.JBJS,81A:859-880,199970.PLIF病例优于TLIFBrantigan,etal,PLIF手术要点彻底切除下关节突减少神经根回缩彻底的椎间盘切除暴露出血骨质避免损伤终板保证脊柱的生理前突Jacksontablewithchest/pelvicboostersRadiolucenttableallowsAP&lateralfluoro71.PLIF手术要点彻底切除下关节突9.PLIF病例

FDA支持的两年临床试验结果221患者采用双侧腰椎cage临床结果98.9%融合成功86%临床效果满意手术期间因素平均失血量:1,577cc(+/-1,246)平均手术时间:4:35平均住院日:6.6(+/-2.9)并发症1.35神经根损伤2.7感染1.8硬膜撕裂Brantigan,etal“LumbarinterbodyfusionusingtheBrantiganIFCAGEforPosteriorLumbarIntebodyFusionandtheVSPSystem.”Spine,Vol.25No.11June200072.PLIF病例

FDA支持的两年临床试验结果221患者采用双定义后路椎间植骨融合

(PLIF)双侧cage

单侧或双侧融合“PLIF和Plates”构建椎间融合和螺丝钉固定73.定义后路椎间植骨融合(PLIF)4.TLIF暴露PLIFTLIF77.TLIF暴露PLIFTLIF15.TLIF病例优于ALIF无内脏损伤无血管损伤血管破坏少(v.360°)手术时间短(v.360°)优于PLIF神经根损伤少硬膜损伤少翻修容易1Humphreysetal,“ComparisonofPosteriorandTransforaminalApproachtoLumbarInterbodyFusion.”SpineVolume26,Number5,pp567-571,20012Montgomery,etal“UnilateralTransforaminallumberinterbodyfusion(TLIF)withinterbodycagesforSpondylolisthesis”SouthernOrthopaedicAssociation,200278.TLIF病例优于ALIF1Humphreysetal,TLIF手术技巧侧位X线片间盘突出方向重建脊柱前突前路cage置入Jacksontable,或..伸展髋关节置入钉棒保护/监测显露神经根79.TLIF手术技巧侧位X线片17.TLIF病例

Jefferson医院单斜形腰椎I/FCage150病例围手术期平均手术时间:3:33平均出血:650cc平均住院日:4.3天失误3感染1L4神经根损伤(根性疼痛)2翻修(1例小关节损伤,1例内固定取出)4硬膜撕裂(无后遗症)2不融合Albert,200380.TLIF病例

Jefferson医院单斜形腰椎I/FALIF显露切开腹直肌后鞘时防止损伤腹膜腹直肌鞘外侧切开腹直肌前鞘。81.ALIF显露切开腹直肌后鞘时防止损伤腹膜腹直肌鞘外侧切开腹ALIF病例较后路手术优越性损伤神经根风险小保存后方的结植骨或内植物空间大完全摘除椎间盘切口变换多(前,前外,外)OperativeApproachSelection:Anteriorvs.Posterior.MichaelKaiser,MD,BrianSubachMD,GeraldRodts,MD.LumbarInterbodyFusionTechniques.QualityMedicalPublishing,200382.ALIF病例较后路手术优越性OperativeApproa手术技巧VascularRetractionL4-5阶段最难因为大静脉跨过此处椎间盘–迫使将cage或植骨块放置在前外侧。置入cage不能超过椎体前唇以避免损伤大血管禁忌过度牵拉可能会导致小关节撞击及cage移位83.手术技巧VascularRetraction21.ALIF病例

BAK回顾性临床研究结果180患者(随访2年)临床结果融合成功率93.1%并发症8手术(进一步固定–包括融合)2手术(融合更多阶段)5内植物滑移2切口疝Regan,200384.ALIF病例

BAK回顾性临床研究结果180患者(随前柱支撑55岁女性伴神经源性跛行1970年融合腰4-骶椎脊髓造影显示高度狭窄85.前柱支撑55岁女性伴神经源性跛行23.术后效果差起初疼痛缓解良好6周发展为严重下肢疼痛脊髓造影或CT提示结构不良86.术后效果差起初疼痛缓解良好24.融合方法选择原发症状需要减压吗?需要前柱支撑吗?患者的伴随情况血管源性疾病骨质疏松曾经手术87.融合方法选择原发症状25.定义POLAr

后路斜形腰椎融合术经过后路切口，伴或不板双侧椎板减压,88.定义POLAr26.后路斜形腰椎融合技术结合cage及钉棒技术获得前柱及后柱支撑最小限度的神经激惹精确的前柱器械充分神经减压89.后路斜形腰椎融合技术结合cage及钉棒技术27.POLAr指征后路不稳退变(ModicII)终板改变下肢痛

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背痛影响学改变I度脊柱滑脱90.POLAr指征28.POLAr指征初次手术保持椎间隙高度需要大cage需要大量的外侧切除峡部切除背痛=腿痛91.POLAr指征29.POLAr指征再次手术“椎板切除综合征”需要充分的神经根松解未使用内固定器械的融合失败单纯使用钉棒系统而导致的融合失败92.POLAr指征30.POLAr禁忌症骨质疏松患者绝对禁忌伴有II度或更严重脊柱前移患者绝对禁忌感染患者相对禁忌93.POLAr禁忌症31.优点强度大出色的生物力学稳定性减少钉棒系统固定的失败率360o

融合节省费用提高直视下打钉的安全性94.优点强度大32.POLAr的生物力学构造MeanROMperNmofForceT.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL199995.POLAr的生物力学构造MeanROMperNmoPOLAr的生物力学构造MeanROMperNmofForceT.Zdeblick,MDet.al.,NASSChicago,IL199996.POLAr的生物力学构造MeanROMperNmo优点比标准PLIF术手术及发生假关节的风险低附加钉棒系统固定只需增加很少时间可以使用导航系统、荧光透视、术中X线透视、free-hand有钉棒内固定技术基础的医生操作容易97.优点比标准PLIF术手术及发生假关节的风险低35.缺点仍然需要适当的外侧暴露及减压Cage费用钉棒系统费用手术步骤繁复增加手术风险非减压侧暴露欠缺98.缺点仍然需要适当的外侧暴露及减压09.POLAr技术PedicleProbing用高速磨钻或尖锥开孔.用钝头扩孔器建立螺钉隧道.102.POLAr技术PedicleProbing用高速磨钻或尖POLAr技术DistractingPlugInserted103.POLAr技术DistractingPlugInserPOLAr技术TangRetractorPlacedOverPlug104.POLAr技术TangRetractorPlacedPOLAr技术切削至前纵韧带105.POLAr技术切削至前纵韧带43.POLAr技术轻轻打入106.POLAr技术轻轻打入44.POLAr技术打入器与螺丝钉的关系107.POLAr技术打入器与螺丝钉的关系45.POLAr技术装入Cage(cage中填塞骨质）108.POLAr技术装入Cage46.手术技术连接双棒

装上螺帽拧紧螺帽Snapoffthetabs注:如果医生需要可以对cage加压109.手术技术连接双棒47.