脑卒中康复-继续教育资料课件

脑卒中康复第一节概述第二节临床特点第三节康复评定第四节康复治疗第六节脑卒中的健康教育知识拓展1第一节概述

一、定义脑卒中（stroke）又称脑血管意外（cerebr-ovascularaccident)，是指突然发生的、由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍，并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群。2血管壁病变。心脏病和血流动力学改变血液成分和血液流变学改变其他病因

其病因可是一种，也可是数种

二、脑卒中的常见病因3脑梗死发生在颈内系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1/5。闭塞的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、大脑前动脉、椎-基底动脉闭塞血管内可见动脉粥样硬化、血管炎改变、血栓形成或栓子梗死区脑组织伴脑水肿、软化、坏死出血灶中风囊半暗带（penumbra）*脑卒中的病理5脑卒中的流行病学特征发病率男：女约为2：1脑卒中发病率、患病率、死亡率随年龄增长而增加，45岁后明显增加，75岁以上发病率是45岁～54岁组的5～8倍存活者致残率约80%，复发率41%6流行病学----五高

高发病率------200/10万/年高患病率------720/10万高死亡率------60-100/10万高致残率------70-80%高复发率------5年内复发率高达41％死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600～700万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知、感觉障碍等。7脑卒中的国内现状高发病性800万/年（中国）高死亡率列世界第二（中国150/10万）高致残率列世界第三（65%以上）经济负担70亿/年缺血性/出血性2/1第二节脑卒中的临床特点

10体质和脑卒中的关系体质类型合分为

1、平和体质

2、虚性体质(包括气虚质、阳虚质和阴虚质)、

3、实性体质(包括痰湿质、湿热质、瘀血质和气郁质)。脑卒中患者以虚性体质(包括气虚质、阴虚质和阳虚质)为主，占60.1％。其中气虚质(33.9％)和阴虚质(20.2％)患者共占总数的54.1％。12缺血性卒中和出血性卒中临床表现常有重叠，小量出血似梗死，大面积梗死似出血，有时还需要和颅内占位病变、炎症、脱髓鞘病变、全身性中毒及代谢性疾病鉴别根据病史、临床表现、实验室检查进行综合分析，

CT或MRI检查常可提供确诊依据普通CT对出血诊断较敏感灌注CT(PCT)、脑血流容积（CBV）、MRI对早期或超早期缺血提供更多诊断价值核磁弥散灌注失配（DWI/PWI）常提示半暗带二、诊断与鉴别*14三、脑卒中住院患者的去向死亡18—25%转入护理院15—30%转入康复机构5—20%转入家庭35—60%由此可见，转入护理院和家庭占多数15四、脑卒中导致的障碍由于病变部位、病灶大小的不同，脑卒中导致的障碍及严重程度也不同。其引起的障碍具有多样性和复杂性。急性期内导致的障碍：偏瘫70-85%移动障碍70-85%视知觉障碍60-75%日常生活活动能力完全依赖40-65%需要帮助20-60%

构音障碍55%坐位平衡45%抑郁40%

本体感觉障碍40%偏盲20%失语2-35%

吞咽困难15-35%偏侧忽略10-35%

近记忆丧失10-20%16主要功能障碍身体功能和结构方面脑卒中直接引起的障碍运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡）言语功能障碍（失语、构音）吞咽功能障碍感觉功能障碍（普通及特殊感觉）认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）心理-精神障碍（抑郁、焦虑等）二便功能障碍病后处理不当而继发的障碍废用综合征误用及过用综合征活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍）社会参与能力障碍17（一）运动功能障碍：典型的痉挛模式

部位表现模式头部旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢上肢肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋肘关节屈曲伴前臂旋后（可有旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲内收躯干患侧骨盆旋后上提髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻，足趾屈曲、内收18主要功能障碍ABC分类及失语症特征表

ABC分类主要特征

1．皮质性失语综合征①外侧裂周失语综合征

Broca失语表达不流利，理解好，复述差

Wernicke失语表达流利，理解极差，复述差传导性失语表达流利，理解好，复述差②分水岭区失语综合征经皮质性运动性失语表达不流利，理解好，复述好经皮质性感觉性失语表达流利，理解极差，复述好经皮质性混合性失语表达理解都不好，复述好③完全性失语表达理解复述都不好④命名性失语表达理解复述都好，命名极差2．皮质下失语综合征①基底节性失语缄默声低非流利，理解复述好②丘脑性失语话少声低流利，理解差，复述好言语障碍（失语、构音）20吞咽障碍

真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别

项目真性球麻痹假性球麻痹病灶脑干双侧大脑半球性质出血、梗死出血、梗死、多发性梗死病因双侧迷走神经核及其双侧皮质脊髓束病损核下纤维病损舌肌萎缩有无舌肌纤颤有无咽反射消失存在或减弱锥体束征无双侧构音发声困难、有鼻音构音障碍、无鼻音吞咽运动障碍部位咽喉期口腔期

21（2）病后处理不当而继发的障碍废用综合征误用及过用综合征23废用综合征废用综合征也叫废用性综合症，是指患者因长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少，全身或局部的生理功能衰退，出现了废用性肌萎缩、关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘肌肉萎缩等症状。24

2、骨质疏松由于骨骼缺乏负重、重力影响及肌肉活动刺激，使骨质反应增加。由于长期不活动，影响内分泌系统，导致钙排泄增加。静卧12周的病人，其骨密度可降低到正常人的40%～50%。说明骨质疏松与患者肢体活动能力、自主生活能力及肌肉活动有关。

康复方法：负重运动，包括跑步、行走、举重等。因为负重时，在压力的作用下，会增加骨细胞的数量，从而增加骨密度。如果患者不能进行自行站立，可帮助患者靠在墙上，保持70°～90°站立至少30分钟。也可以在平行杠内站立或行走或借助支具站立或行走。脑卒中患者使用减重机器人。26

3、关节挛缩疼痛、痉挛关节长时间静止不动等是造成关节挛缩的原因。关节挛缩能阻碍肢体运动功能的恢复，也是导致残疾的重要原因。

康复方法：定时变换体位，进行关节被动和主动活动。进行机械矫正训练如CPM机训练。

27

4、直立性低血压正常人从卧位到坐位或立位，在重力的作用下，全身70%的血液处于心脏水平以下，静脉回流量减少，头部血压因位置高于心脏而下降。长期卧床引起的直立性低血压的程度与卧床时间长短有关，轻者仅出现一过性脑供血不足，重者可丧失日常生活能力。

康复方法：定时变换体位，开始时动作要缓慢，以后可逐渐提速。平卧时，使头略高于脚，然后逐步抬高上身，从15°、30°、45°直到90°，以患者能耐受为度。对健侧肢体、躯干及头部做阻力运动，增加心搏出量。

28误(过)用综合征定义：是指不正确地治疗所造成的人为的症候群。在脑卒中患者中常见的误用综合征有对关节不合理用力所致炎症，韧带、肌腱和肌肉等的损伤，骨关节变形，痉挛状态的增强，强肌和弱肌不平衡的加剧，异常步态的习惯化及跌倒所致骨折等。

例如：不正确处理肩关节引起旋肌袖损伤，造成肩痛；在分离运动出现之前，让患者竭尽全力地练习对抗阻力运动，使已明显痉挛的肌肉痉挛进一步加重，而不是设法使其痉挛减轻。

30误用综合征常见的原因（1）粗暴的关节被动活动。（2）康复方法的错误。中枢运动神经瘫痪时，正确康复方法必须遵循Brunnstrom恢复原则，运动神经发育、生理及本体感觉神经肌肉促通法等来做康复治疗。（3）护理方法的错误。卧床病人未能给予正确的良肢位姿势卧床，如下肢瘫痪病人平卧时不是置于正确的良肢位，那么就会引起外展、外旋不良肢位。如病人有肩关节半脱位，护理人员不适当的动作，可诱发肩痛甚至骨折。不恰当的康复训练比不康复训练还要糟糕31第三节脑卒中的康复评定

32一、临床神经功能缺损程度评分标准（包括意识、水平凝视功能、面肌、言语、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力）最高分45分，最低分0分。轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45。

临床疗效评定标准（尼莫地平法）：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。显效:中医临床症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少<95%；有效:中医临床症状、体征均有好转，30%≤证候积分减少<70%；无效:中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少<30%。33343536二、脑卒中偏瘫运动功能评定

1.Brunnstrom6阶段评定法（表）阶段上肢手下肢Ⅰ驰缓、无反射不能进行任何运动无功能不能进行任何运动Ⅱ开始出现痉挛不随意的共同运动、有轻微屈指动作不随意的共同运动、联合反应联合反应Ⅲ痉挛阶段随意的共同运动可做粗抓握、随意的共同运动、不能释放取坐位和站位时、髋、膝、踝屈曲Ⅳ部分分离运动肘伸展位肩前曲90°侧捏在形成、坐位时足后滑痉挛开始减轻手可放于腰后部、可做少量伸指使膝屈>90°

屈肘90°旋前、旋后和一些拇指运动膝屈90°时踝背屈Ⅴ分离运动出现，肘伸展位肩外展90°掌伸抓球、柱状站立伸髋时屈膝、痉挛明显减轻和前屈180°，抓握释放伸髋伸膝时屈踝肘伸展位旋前、旋后Ⅵ亚正常阶段痉挛仅在快速运动时可做各种伸抓、坐或站位时髋外展出现，双臂水平外展，个别指活动、坐位时髋内外旋伴双臂上举过头充分伸指踝内外翻37说明：

阶段Ⅰ：为脑卒中急性期，为发病后数日至2周，患侧上下肢体呈迟缓性瘫痪，肌力多为0级，这是由于锥体系休克所至。阶段Ⅱ：为发病后约2周后，出现联合运动、肌力开始增加，肌张力开始增高，痉挛、共同运动开始出现。阶段Ⅲ：痉挛加重，可随意进行共同运动，阶段Ⅳ：痉挛开始减弱，出现部分分离运动。阶段Ⅴ：痉挛明显减弱，躯体运动以分离运动为主。Ⅳ、Ⅴ阶段相当于病后第五周至3个月。阶段Ⅵ：痉挛基本消失，共同运动消失，分离运动基本正常。

临床上患者在恢复过程中会有一定的差异性，有的患者有可能停留在上述的某一阶段上不再进展。2.改良Ashworth量表

改良Ashworth分级法评定标准

级别评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略增加：被动屈伸时在关节活动范围末呈现最小阻力或出现突然卡住和释放1+级肌张力轻度增加：在关节活动50%范围内出现突然卡住，继续活动呈现最小阻力2级肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出

现，但仍能较容易被移动3级肌张力严重增高：被动活动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动39三、日常生活活动能力（ADL）评定日常生活能力（ADL)是指人们在每日生活中，为了完成自己的衣、食、住、行，保持个人的卫生整洁和独立地在社会中生活所必须进行一系列基本活动。(ADL)评定常用Barthel指数（BI）Barthel指数评定表项目评分标准1.大便0分＝失禁或昏迷

5分=偶尔失禁（每周＜1次）

10分=能控制2.小便0分＝失禁或昏迷或需要他人导尿

5分=偶尔失禁（没24小时＜一次，每周＞1次）

10分=能控制3.修饰0分＝需要帮助

5分=独立洗脸、洗头、刷牙、剃须4.用厕0分＝依赖他人

5分=需部分辅助

10分=自理5.吃饭0分＝依赖他人

5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）

10分=自理项目评分标准6.转移0分＝完全依赖他人，不能坐（床椅）5分=能坐，但需大量（2人）辅助

10分=需少量（1人）辅助

15分=自理7.活动（步行）0分＝完全依赖他人，不能步行

5分=在轮椅上能独立行动

10分=需少量（1人）辅助步行（体力活语言指导）

15分=独立步行（可用辅助器）8.穿衣0分＝完全依赖他人

5分=需一半辅助

10分=自理9.上下楼梯0分＝不能

5分=需帮助

10分=自理10.洗澡0分＝完全依赖他人

5分=自理

Barthel指数评分结果分析：

根据评分结果可以判断ADL能力问题：

0—20分，极严重功能缺陷

25—45分严重功能缺陷

50—70分中度功能缺陷

75—95分轻度功能缺陷

100分ADL自理四、感知觉功能评定五、言语能力评定六、吞咽障碍评定

饮水试验及评定1．饮水试验①能一次饮完，无呛咳及停顿②分二次饮完，无呛咳及停顿③能一次饮完，但有呛咳④分二次饮完，但有呛咳⑤有呛咳，全部饮完有困难2．评定标准①正常范围：一次饮完，在5秒内②可疑：一次饮完，在5秒以上；分二次饮完③轻度障碍：上述③项④中度障碍:上述④项⑤重度障碍：上述⑤项44

康复活动后的心率等于170-年龄，则可以做社区康复。如大于170-年龄，说明心肺功能不良，应到医院治疗。七、心肺功能评定八、协调与平衡评定1、平衡评定——平衡障碍严重程度分级级别特征

Ⅴ能单腿站立

Ⅳ能单腿跪立

Ⅲ能一腿前一腿后地站立时能将身体重心从后腿移向前腿

Ⅱ—3能双腿站立

Ⅱ—2能双膝跪立

Ⅱ—1能手膝位支撑

Ⅰ能在伸直下肢的情况下坐着

0伸直下肢时不能坐

2.协调能力评定

a.

指鼻试验

b.指向他人手指试验

c.指对指试验

d.拇指对指试验

e.旋前、旋后试验

f.轮替试验

g.跟膝踝试验九、认知功能评定十、心理评定十一、生活质量（QOL）评定量表48第四节康复治疗

49一、康复治疗原则

1．选择合适的康复时机，一般在生命体征平稳48小时。

2．康复评定贯穿于脑卒中治疗的全过程，包括急性期、恢复早期（亚急性期）、恢复中后期和后遗症期。

3．康复治疗计划是建立在康复评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在治疗方案实施过程中逐步加以修正和完善。

4．康复治疗注意循序渐进，要有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合，并与日常生活和健康教育相结合。

5．采用综合康复治疗包括物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理治疗、传统康复治疗和康复工程等。

6.常规的药物治疗和必要的手术治疗。50二、运动障碍的康复治疗51

脑卒中的肢体康复

中枢神经系统损伤后（大脑损伤），由于大脑对低级中枢（脊髓、脑干）调节和控制的丧失，导致原始反射出现，即正常的运动神经传导和执行受到干扰、破坏，而异常情况出现。异常情况：

1.肌张力降低（肌弛缓、软瘫）2.肌痉挛（肌张力增高、硬瘫）

3.运动方式（模式）异常4.正常的姿势反射丧失

5.运动控制能力丧失注意：

1.防止一切引起肌痉挛的训练方式。如：增加肌力的训练、让病人多走、多练。

2.防止强化共同运动、联合反应的异常运动的训练方法。

3.根据患者所处的不同阶段，障碍的性质和程度，在评定的基础上，采用相应的康复训练方法。（一）急性期康复治疗

脑卒中急性期的康复治疗一般是在神经内科常规治疗（包括原发病治疗，合并症治疗，控制血压、血糖、血脂等治疗）的基础上，患者病情稳定48小时后开始进行，本期康复治疗的目的是预防可能出现的压疮、关节肿胀、下肢深静脉血栓形成、泌尿系和呼吸道的感染等。同时，配合患侧各种感觉刺激和心理疏导，以及相关的康复治疗如吞咽功能训练，发音器官运动训练、呼吸功能训练等，有助于脑卒中患者受损功能的改善。531床上正确的体位摆放：患侧卧位见图4-1

健侧卧位见图4-2

仰卧位见图4-3

54图4-1患侧卧位55

图4-2健侧卧位56图4-3仰卧位572患肢关节的被动活动：目的防肌肉萎缩、关节挛缩、变形等，促进全身功能恢复活动顺序应从近端关节到远端关节活动肩胛骨：一手握住患侧上肢，保持肩关节外旋位，另一手沿肩胛骨内侧缘向上方、前方运动，避免向后运动，以防肩关节回缩强化肩关节:内、外旋，屈曲和外展½见图4-4前臂：缓慢地充分旋转（一手固定患者上臂下部，另一手紧握腕部）手指关节:腕、掌指、指间伸屈，拇指外展髋关节:伸展患侧髋关节、髋外展内收内旋，防外旋踝关节:牵张跟腱，预防足下垂见图4-5

58图4-4肩关节:内旋和外旋、屈曲和外展½59图4-5牵张跟腱，预防足下垂60（二）亚急性期（恢复早期）康复治疗

本期约相当于Brunnstrom运动功能分期的2-3期，主要治疗目标除前述的预防常见并发症以外，应减轻患肢肌痉挛的程度和避免加强异常运动模式（上肢屈肌痉挛模式和下肢伸肌痉挛模式），促进分离运动恢复，加强患侧肢体的主动活动并与日常生活活动相结合。61

一般认为，发病后3个月是康复治疗和功能恢复的最佳时期。根据神经发育和神经生理的原理、脑的可塑性（plasticity）理论和功能重组(functionalreorganization）理论，依据评定，针对个体情况，灵活使用Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、神经肌肉本体促进技术（PNF）等神经发育疗法（neurodevelopmenttretment,NDT）,按照人体发育顺序，反复强化训练，达到运动控制和协调功能的改善。同时，调动患者和家属的积极性，使其主动参与。62中医药康复治疗（一）药物治疗

坚持服用汤药以促进脑血管病变区域侧支循环的形成和丰富，改善脑血流循环和脑缺氧状态；激活和修复受损脑细胞，清除脑组织代谢产物；清除自由基，建立脑组织功能代偿；同时对降低血粘度和高脂血症，对硬化动脉有软化作用，可以达到标本兼治和预防中风复发的双重目的。中药汤药常分两型：气虚血瘀型方用补阳还五汤，中成药可用华佗再造丸、三七总甙片等；阳亢络阻型方用镇肝熄风汤，中成药可用太极通天口服液等。63（二）中医的针灸、电针、推拿、按摩针灸一般取穴百会、风俯、内庭、太冲。上肢不遂加肩榆、曲池、手三里、外关；下肢不遂加环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑；口眼歪斜加地仓、颊车、合谷、四白；舌强语涩加廉泉、通里。另外可以头针、电针治疗。推拿疗法能通过手法的作用以舒筋通络、活血化瘀，并能保护关节功能，防止患侧肌肉的萎缩，亦是本病康复较为有效的治疗方法，其推拿要点手法以揉捏、扣拍、点按为主，并应掌握轻松柔和、舒适透热为度，切忌暴力损伤肌肉。64康复治疗目标恢复肌张力，打破痉挛，促进运动分离，重建正确的运动模式，增强肌力；恢复步行能力，改善步态；增强肢体协调性和精细运动，恢复和提高日常生活活动能力；合理使用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会及家庭环境改造，使患者重返家庭和社会。65软瘫强化治疗患者通过体位的正确摆放和关节的被动活动治疗后，仍有一部分患肢处于软瘫，特别是上肢和手。为此要强化治疗，并有意识地将患侧上肢置于患者的视线之内.软瘫期强化治疗的治疗原则：除体位的正确摆放和关节的被动活动治疗仍可进行外，主要是利用躯干肌的活动，促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复，通过紧张性反射、姿势反射、联合反应、共同运动、Rood感觉刺激等手段，促进靶肌肉的肌力和肌张力增高。661.软瘫强化治疗内容：

紧张性反射（tonicreflex）联合反应(associatedreaction)共同运动（synergymovement）Rood感觉刺激运动再学习672.床上和床边活动训练：Bobath握手见图4-6

上肢自助被动运动见图4-7

双侧桥式运动见图4-8

，单桥训练见图4-9

活动桥式运动牵伸躯干肌：屈患膝、髋内旋，一手压患膝，另一手压肩牵张腘绳肌见图4-10

，图4-11仰卧及俯卧位屈膝运动起立床训练体位转移训练：仰卧位的侧方移动，向健侧、患侧翻身床上坐起训练68图4-6Bobath握手69图4-7上肢自助被动运动70图4-8双侧桥式运动71图4-9单桥训练72图4-10牵张腘绳肌73图4-11牵张腘绳肌74坐位及平衡训练床上坐位见图4-12椅上坐位放手的位置处固定一个小立柱，让患者握住立柱见图4-13

坐位平衡训练。坐-站立及站立平衡训练:患肢负重、坐-站立、站-坐位、站立平衡训练

75图4-12床上坐位76图4-13椅上坐位握小立柱77第四节康复治疗步行训练：踝关节选择性背屈和跖屈运动训练加强患侧下肢负重和平衡功能训练向后方迈步训练骨盆和肩胛带旋转训练上下楼梯训练减重步行训练78ADL训练：穿衣训练进食训练个人卫生训练作业训练：肩、肘、腕的训练前臂旋前或旋后训练手指精细活动改善协调平衡训练

79支具和器械应用：-助行器和轮椅的使用-矫形器的使用-其他:器械助动康复训练和ADL训练其他康复治疗：-物理因子治疗-中国传统的康复治疗（中医中药、电针、推拿、按摩、）80（三）恢复中后期康复治疗

本期约相当于Brunstrom运动分期的4～6期，主要治疗目标是加强协调性和选择性随意运动为主，并结合日常生活活动进行上肢和下肢实用功能的强化训练，同时注意抑制异常的肌张力。脑卒中患者运动功能训练的重点应放在正常运动模式和运动控制能力的恢复上。相当一部分偏瘫患者的运动障碍与其感觉缺失有关，因此，在偏瘫运动功能训练的同时改善各种感觉功能的康复训练对运动功能恢复十分重要。811．上肢和手的治疗性活动要重视“由近到远，由粗到细”的恢复规律，近端关节的主动控制能力直接影响到该肢体远端关节的功能恢复（如手功能的改善与恢复）

2．下肢的治疗性活动主要练习不同屈膝位的主动伸膝运动、主动屈膝运动和踝背屈活动，可加用指压第1、2跖骨间。823．步行训练（1）踝关节选择性背屈和跖屈运动训练（2）加强患侧下肢负重和平衡功能训练（3）向后方迈步训练（4）骨盆和肩胛带旋转训练（5）上下楼梯训练（6）减重步行训练4．作业性治疗活动5．辅助器具的应用83（四）后遗症期的康复治疗

本期的康复治疗应加强残存和已有的功能，即代偿性功能训练，以适应日常生活的需要，同时注意防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。避免废用综合征、骨质疏松和其他并发症的发生，帮助患者下床活动和适当的户外活动，注意多与患者交流和必要的心理疏导，激发其主动参与的意识。84三、感觉障碍的康复治疗

感觉训练基本原则：纠正异常肌紧张使其正常化抑制异常姿势和病理运动模式施加感觉刺激时，必须防止刺激造成的痉挛加重为获得最佳治疗效果必须取得患者的合作充分思想准备，感觉恢复不可能在短时间出现同一动作或同一刺激需反复多次，还要注意不能频繁更换训练工具根据患者感觉障碍的程度选择适当的训练方法和训练工具，训练要循序渐进、由易到难、由简单到复杂85感觉训练内容：触摸木箱中放置的圆球、方块视觉代偿上肢运动功能的训练时在木钉外加材料患侧上肢负重训练时在支撑面下铺垫材料位置觉障碍和运动觉障碍结合训练书写练习划曲线、用线格纸添字86四、言语障碍的康复

经典疗法或刺激疗法失语症的康复是促进和刺激言语直接训练针对损害的言语，根据失语症评定的主要障碍（如表达、流利性、复述、理解、执行指令、命名、阅读、书写等）针对性进行治疗，在发音练习中针对舌尖音、舌中音、舌后音的缺陷进行练习等间接训练针对训练内容进行实用交流能力训练等构音障碍的康复积极训练舌肌、口面部肌肉和呼吸言语失用症康复用暗示、提醒、放松等心理治疗，用旋律性语言先让患者开口，逐渐过渡到诗词和普通语言 87五、吞咽障碍的康复脑卒中引起的吞咽障碍在进食全过程中的任何一期均可发生，但在咽喉期引起误咽对生命的威胁是最直接的。脑卒中吞咽障碍涉及到复杂的神经调节、控制、呼吸功能、消化功能、认知功能、心理功能、全身情况等多种因素康复治疗原则分别为功能训练、功能代偿、食物及进食适应。88六、认知障碍的康复

6方面治疗：逻辑思维分析综合交流表达数据计算记忆训练社会活动89七、心理障碍的康复卒中后心理障碍主要是抑郁症治疗主要涉及认知-行为心理治疗药物治疗-氟西汀（百忧解）10～20mg每日1次-罗帕西汀（赛乐特）10～20mg每日1次-舍曲林（sertraline）50mg每日1次90八、脑卒中的特殊临床病症处理（一）肩-手综合征*(SHS)表现肩痛、手浮肿和疼痛（被动屈曲手指时尤剧）、皮温升高、消肿后肌肉萎缩、甚至挛缩。临床经过分三期：第Ⅰ期，手突然浮肿，被动活动时疼痛；第Ⅱ期，出现自发痛是此期特点，手的水肿可减轻；第Ⅲ期，又称后遗症期，水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗的手，活动能力永久丧失，形成固定的有特征的畸形手。治疗：冷疗有止痛、解痉、消肿作用，9.4℃～11.1℃冷水浸泡患手30分钟，1次/日。主动、被动运动应首先进行肩胛骨活动，在上肢上举的情况下进行三维的肩关节活动。患侧上肢的被动运动。交感神经阻滞。类固醇制剂可口服或肩关节或腱鞘注射。91

（二）痉挛治疗方法

1.运动疗法

2.物理疗法（湿、热、冷、振动、电）

3.支具治疗

4.生物反馈治疗

5.药物治疗

6.神经肉毒毒素局部注射法

7.神经阻滞

8.外科治疗(第七对颈移位术神经)92运动疗法：Bobath采用牵张法，被动震动法反射学方法姿势反射方法用对称性紧张性颈反射，使颈部后伸，抑制上肢屈肌见图4-14

日常生活活动抗痉挛设计见图4-15

上、下肢控制能力训练见图4-16

第四节康复治疗93

图4-14颈部后伸，抑制上肢屈肌94图2-15日常生活活动抗痉挛设计95图2-16下肢控制能力训练96物理因子疗法：湿热疗法寒冷疗法振动疗法功能性电刺激（FES）生物反馈治疗:抑制痉挛肌放电反馈治疗诱发拮抗肌的收缩支具治疗：分指板短下肢支具可用塑料做成药物治疗：中枢性抗痉挛药安定、松得乐、巴氯酚周围性抗痉挛药硝苯呋海因第四节康复治疗97

肉毒毒素（BT）：

BT是肉毒梭状芽孢杆菌在无氧条件下产生的外毒素，是目前已知的毒性最强的生物毒素之一。近年来，已用于斜颈、面肌痉挛、脑瘫、脑卒中等引起的肌张力异常的治疗。其机制是局部注射后通过干扰神经末梢的钙离子代谢，在突触前阻断乙烯胆碱在神经-肌肉接头处的释放，造成神经肌肉的化学性失神经支配，达到降低肌张力的目的。应用方法：肌注部位可根据肌张力增高的肌肉解剖部位来定，对于大块肌肉可选择数个注射点。较小肌肉，用肌电图（EMG）来精确定位，确保注射于神经肌肉接头处，以保证最佳效果，避免不良反应，应用最少剂量。对乙烯胆碱的阻断作用在几个小时内即可产生，临床症状改善常常在几天至一周左右出现。持续时间约2～3月，每年需治疗3～4次。肉毒杆菌毒素仅作用于局部周围神经，并不进入中枢神经系统，故对中枢神经无影响。副作用常表现为局部注射肌肉无力。但常用剂量仅会降低肌张力，不会引起明显的肌肉无力。98＊神经干阻滞法＊手术治疗：跟腱延长术治疗足下垂屈肌腱切断术治疗足跖屈曲挛缩99（三）废用综合征局部表现：废用性肌无力及肌萎缩（disusefulmuscleatrophyandweakness）关节挛缩废用性骨质疏松(osteoporosis)全身表现：位置性低血压(posturalhypotension)改变体位内分泌改变神经、情绪、认知等改变代谢及营养改变皮肤改变深静脉血栓100（四）误用综合征（misusesyndrome）

是指不正确的治疗所造成的人为的症候群。常见韧带、肌键、肌肉等损伤，骨关节变形，痉挛状态加重，强肌和弱肌不平衡的加剧，痉挛步态的习惯化等。常在没有进行康复治疗或康复治疗不当的情况下发生。要重视康复各个阶段的治疗，特别是要训练弱肌，抑制强肌，强调运动模式的恢复，避免片面追求肌力治疗。101（五）卒中后疼痛措施：原发病治疗心理治疗物理治疗针刺治疗、He—Ne激光进行穴位照射镇痛、或用强度较大的激光进行交感神经节照射治疗药物治疗最为普遍，治疗中枢性疼痛的药物主要有三类：镇痛药、抗抑郁药和抗惊厥药。应首选中枢性非阿片类镇痛药，如曲马多、右旋美沙芬、可乐定等。阿片类,镇静药(如安定等)或中枢性肌松剂(如巴氯芬等)。手术治疗，将电极植于丘脑腹后核进行刺激治疗，或以其他方式对丘脑腹后核进行毁损性治疗102（六）肩关节半脱位GHS）预防：一但出现半脱位多难于恢复，应早期保护预防。早期患肢可安置轮椅上的支撑台，或采取良好的放置姿势，也可用吊带。治疗目的在于纠正肩胛骨位置，进而纠正关节盂位置，以恢复肩部的自然绞索机制手法：纠正肩胛骨位置，使肩胛骨充分前屈、上抬、外展并向上旋转刺激肩胛骨周围起稳定作用的肌肉活动或增加其肌张力，治疗者站在患者前方，向前抬起患肢然后用手掌沿患肢到手掌方向快速反复地加压，并要求患者保持掌心向前，不使肩后缩用冰快速按摩有关肌肉，可刺激肌肉的活动，对三角肌及冈上肌功能性电刺激，肌电生物反馈治疗也有效针灸、电针可能对肌张力提高有一定作用在不损伤肩关节及周围组织的情况下，维持全关节无痛性被动活动应避免牵拉损伤患肢，引起肩痛和半脱位，一定注意保护肩关节103第五节脑卒中的康复结局脑卒中的康复结局影响因素：病变的类型，大小，部位神经学治疗和康复学治疗开展的时机、方法、持续的时间康复的愿望或主动性其他如年龄、全身状况（如心、肝、肺、肾疾患、恶性高血压、癌症、严重感染等）、认知障碍、心理障碍、言语障碍、吞咽障碍、平衡障碍感觉障碍、空间忽略症、视觉缺损、以及肩-手综合征、废用综合征、误用综合征、肩痛症、肩关节脱位、异位骨化、下肢深静脉血栓

104脑卒中的发病类型、发病部位、发病严重程度是不可控因素。脑卒中患者开展康复治疗的时机、方法、持续时间、渴望康复的程度、心理状态、基础疾病控制质量、并发症和合并症的预防和处理等是可控因素，直接影响脑卒中的康复结局。生理是大脑，经康复治疗，通过脑细胞重塑，神经网络重建，脑功能代偿等生理机制，可使脑卒中功能障碍达到明显改善。105康复治疗的时间开展得越早结局越好。原则上讲，只要生命体征平稳，就可以开展康复治疗。一般的脑梗死，当天可以开展康复预防治疗大面积脑梗死、较严重的脑出血，有脑水肿、高颅压，积极控制颅压和脑水肿，待生命体征平稳后即可进行康复预防治疗，一般在2周内，多于3～10天开始康复预防治疗开展康复治疗晚，康复结局差，合并症多。一般说，3月内，神经功能恢复最快，半年后仍有恢复，1年后恢复变慢，但康复治疗仍有益处

106康复治疗与结局：康复治疗的时间开展得越早结局越好康复治疗越规范系统结局越好康复的主动性越高结局越好脑卒中的并发症和合并症预防和处理得越好结局越好康复治疗的疗程越充足结局越好107瘫痪恢复的次序一般为先下肢后上肢，先近端后远端。肩功能恢复早于手，拇指功能恢复最慢。但有例外，少数手指瘫痪较轻的患者，手功能恢复较肩部功能恢复快。108言语障碍的康复结局卒中后失语症在我国约占卒中病人总数的22%～32%。言语功能障碍影响医患沟通，直接影响运动功能的恢复和其它康复治疗，应高度重视、与PT同步进行。经适当康复治疗，绝大多数患者，可以在数周内，恢复一定的口语表达功能。109

吞咽障碍的康复结局:

急性期的吞咽障