糖尿病诊断标准课件

人胰岛素的一级结构示意图有51个氨基酸A链21个B链30个6个胰岛素分子2个Zn组成的6聚体可能为其在B细胞中储存形式人胰岛素的一级结构示意图有51个氨基酸1胰岛素治疗动物胰岛素（猪)人胰岛素:重组DNA技术或半人工合成方法差别B链30猪丙氨酸人苏氨酸胰岛素治疗动物胰岛素（猪)2糖尿病的病因学分类一、1型糖尿病（B细胞破坏）1、免疫介导2、特发性二、2型糖尿病三、其他特殊类型B细胞功能遗传性缺陷（MODY线粒体DNA等）胰岛素作用遗传性缺陷（A型胰岛素抵抗、妖精貌综合症等）胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、肿瘤等）内分泌病（肢端肥大症、库欣综合症、甲亢等）药物或化学品所致（糖皮质激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性风疹巨细胞病毒不常见的免疫介导糖尿病（Stiffman、抗胰岛素受体抗体）可能相关遗传性疾病（TurnerDown)四、妊娠糖尿病糖尿病的病因学分类一、1型糖尿病（B细胞破坏）3遗传与糖尿病遗传因素在2型糖尿病的发生过程中起重要作用多基因疾病多基因性及遗传异质性环境因素饮食中央型肥胖宫内生长迟缓…遗传与糖尿病遗传因素在2型糖尿病的发生过程中起重要作用42型糖尿病的发生发展遗传易感性高胰岛素血症和胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷（早期分泌高峰缺失或减弱，第二峰延迟）IGT临床糖尿病2型糖尿病的发生发展遗传易感性5

糖耐量正常糖耐量低减未诊断T2DMT2DM0304560年2型糖尿病自然病程模式图遗传易感性环境因素30-50%已有晚期并发症胰岛素抵抗胰岛素不足肥胖宫内生长迟缓获得型肥胖缺乏活动吸烟外源毒素糖耐量正常61型糖尿病的发生，发展1遗传易感性：易感基因IDDM1染色体6p21IDDM2染色体11p15启动自身免疫：病毒感染为最重要环境因素,牛奶中牛白蛋白肌酪蛋白A1免疫学异常：ICAIAAGAD65胰岛B细胞功能进行性丧失临床糖尿病胰岛B细胞完全破坏1型糖尿病的发生，发展1遗传易感性：易感基因IDDM17糖尿病诊断标准空腹血浆葡萄糖随机血浆葡萄糖OGTT2h血浆葡萄糖Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)≥11.1(200)IGT＜7.0(126)≥7.8(140)和＜11.1(200)IFG≥6.1(110)和＜7.8(140)＜7.0(126)糖尿病诊断标准空腹血浆葡萄糖随机血浆葡萄糖OGTT2h血浆葡8妊娠糖尿病（GDM）100gOGTT诊断标准静脉血浆葡萄糖Mmol/lMg/dl空腹5.8105餐后1小时10.4190餐后2小时9.1165餐后3小时8.0145妊娠糖尿病（GDM）100gOGTT诊断标准静脉血浆葡萄糖M9降低血糖能否影响糖尿病的慢性并发症DCCTUKPDS降低血糖能否影响糖尿病的慢性并发症DCCTUKPDS10DCCT结果强化血糖控制使1型糖尿病并发症的危险性显著降低糖尿病视网膜病变减少76%糖尿病肾病减少54%糖尿病神经病减少60%DCCT结果强化血糖控制使1型糖尿病并发症的危险性显著降低11UKPDS随访5000余例2型糖尿病患者。时间10年（平均）平均年龄53岁前瞻性随机对照临床研究化费2300万英镑饮食控制，饮食控制+磺脲、二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素UKPDS随访5000余例2型糖尿病患者。12UKPDS结果HbA1c0.9%↓糖尿病相关并发症12%↓微血管并发症危险性25%↓不能显著降低大血管并发症：心梗及中风二甲双胍使超重患者糖尿病相关并发症降低严格控制血压糖尿病相关并发症24%↓中风44%↓微血管并发症危险性37%↓UKPDS结果HbA1c0.9%↓13UKPDS-血压控制试验2型糖尿病患者血压控制于144/82以下（n=1148)减少危险性糖尿病相关并发症24%p=0.0048糖尿病相关死亡事件32%p=0.019中风44%p=0.013微血管并发症37%p=0.0092心衰56%p=0.0043视网膜病变34%p=0.0038视力减退47%p=0.0036UKPDS-血压控制试验2型糖尿病患者血压控制于144/8214

糖尿病控制目标

良好尚可不良GHbA1c%<6.26.2~8.0>8.0血压mmHg<130/80>130/80~<160/95>160/95总胆固醇mmol/L<4.5>4.5>6.0HDL-C>1.11.1~0.9<0.9LDL-C<2.52.5~4.4>4.5甘油三酯<1.51.5~2.2>2.2体重指数Kg/m2男<25<27>27女<24<26>26血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1<7.0>7.0非空腹4.4~8.0<10>10糖尿病控制目标15家庭支持情感共同参与学习生活习惯良好的饮食习惯共同运动帮助治疗与监测化验血糖尿糖注射胰岛素足部护理…家庭支持情感16糖尿病的饮食治疗供给均衡的营养满足个体需要维持理想的体重良好的血糖血脂控制延缓合并症的发生糖尿病的饮食治疗供给均衡的营养17胖瘦判定理想体重(kg)=身高(cm)-105消瘦BMI<18.5正常范围BMI18.5-22.9肥胖前期BMI23-24.9I度肥胖BMI25-29.9Ⅱ度以上BMI>30体重指数BMI=kg/m2胖瘦判定理想体重(kg)=身高(cm)-10518成人糖尿病热量供给Kcal/kg.d休息轻体力中体力重体力消瘦25354045正常20303540肥胖1520-253035成人糖尿病热量供给19糖尿病的热量组成碳水化合物50~60%蛋白<15%儿童孕妇乳母1.5~2.0g/kgDN肾功正常0.8g/kg血尿素氮升高0.6g/kg动物蛋白占1/3脂肪<30%糖尿病的热量组成碳水化合物50~60%20甜味剂热量型（营养型）食用需记入总热量醇糖:山梨醇、木糖醇(热量不少于葡萄糖,摄入后血糖上升缓慢)果糖：水果、蜂蜜无热型(非营养型)甜叶菊甙：甜度为蔗糖300倍且热量低阿斯巴甜：非糖天然甜味剂4kcal/g甜度为蔗糖的200倍糖精致癌？甜味剂热量型（营养型）食用需记入总热量无热型(非营养型)21部分主食血糖指数75%-79%莜麦80%-85%玉米渣加白云豆燕麦片荞麦面玉米面/黄豆粉2/385%-89%绿豆绿豆梗米加海带玉米面90%-94%小米富强粉面片标准粉馒头>95%梗米糯米富强粉高粱米山药面片加南瓜粉

部分主食血糖指数22运动治疗纠正胰岛素不足前提下的——有氧运动运动形式、强度、时间、频率取决于病人的年龄、疾病及身体状况、血糖及生活方式散步、慢跑、游泳、爬楼、太极、跳舞等运动治疗纠正胰岛素不足前提下的——有氧运动23运动疗法胰岛素不足：肝糖输出增加、血糖升高、游离脂肪酸、酮体增加胰岛素相对过多：肌肉摄取利用葡萄糖增加，抑制肝糖异生，血糖降低1型糖尿病宜餐后运动，腹壁注射胰岛素2型糖尿病注意心脑血管并发症运动中注意防护运动疗法胰岛素不足：肝糖输出增加、血糖升高、游离脂肪酸、酮体24运动对代谢的影响开始：细胞能量来自肌糖原及循环中的葡萄糖15分钟：肝糖原及氨基酸异生糖30分钟：脂肪酸运动后：4-6小时储备肝、肌糖原。剧烈运动12小时或更长注意迟发低血糖运动对代谢的影响开始：细胞能量来自肌糖原及循环中的葡萄糖25治疗糖尿病药物种类药物双胍类二甲双胍黄酰脲类格列吡嗪格列本脲格列奇特格列美脲Meglitinide瑞格列耐那格列耐噻唑烷二酮类吡格列酮罗格列酮α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖胰岛素多种治疗糖尿病药物种类药物双胍类26胰岛素促泌剂清除途径经尿排出经粪排出格列本脲50%50%格列奇特60-70%20%格列吡嗪90%10%格列吡嗪控释片90%10%格列喹酮5%95%瑞格列耐8%92%胰岛素促泌剂清除途径经尿排出经粪排出格列本脲50%50%格列27胰岛素促泌剂与钾通道SUR1（胰岛B细胞）SUR2A（心肌）格列奇特结合不结合格列吡嗪控释片结合不结合格列本脲结合结合格列美脲结合(不可逆）结合（可逆）瑞格列奈结合(不可逆）结合(不可逆）胰岛素促泌剂与钾通道SUR1（胰岛B细胞）SUR2A（心肌）28不同亚型KATP通道分布SUR1/Kir6.2胰岛B细胞膜上KATP通道SUR2A/Kir6.2心肌KATP通道（缺血预适应）SUR2B/Kir6.x血管平滑肌不同亚型KATP通道分布SUR1/Kir6.2胰岛B细29胰岛素制剂短效:RI中效:NPH长效:PZI预混:30R,50R速效:lispro,Aspart胰岛素制剂短效:RI30人胰岛素类似物LysproB链脯、赖氨酸倒位AspartB链28位脯氨酸被天门冬氨酸置换人胰岛素类似物LysproB链脯、赖氨酸倒位31胰岛素的主要副作用-低血糖交感神经过渡兴奋：多汗、颤抖、饥饿、焦虑、无力、面色苍白、血压轻度生高等神经低糖症状：精神不集中、头晕、食物不清、昏迷6小时可发生不可逆形态学改变胰岛素的主要副作用-低血糖交感神经过渡兴奋：多汗、颤抖、饥饿32糖尿病酮症酸中毒酸中毒：乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮失水：血糖渗透性利尿、酮体肾、肺失水；蛋白质及脂肪分解，酸性代谢产物排出;消化道失液电解质平衡紊乱：钠、钾、氯、磷酸根丢失携氧系统失常：PH↓2,3-DPG↓周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒酸中毒：乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮33人胰岛素的一级结构示意图有51个氨基酸A链21个B链30个6个胰岛素分子2个Zn组成的6聚体可能为其在B细胞中储存形式人胰岛素的一级结构示意图有51个氨基酸34胰岛素治疗动物胰岛素（猪)人胰岛素:重组DNA技术或半人工合成方法差别B链30猪丙氨酸人苏氨酸胰岛素治疗动物胰岛素（猪)35糖尿病的病因学分类一、1型糖尿病（B细胞破坏）1、免疫介导2、特发性二、2型糖尿病三、其他特殊类型B细胞功能遗传性缺陷（MODY线粒体DNA等）胰岛素作用遗传性缺陷（A型胰岛素抵抗、妖精貌综合症等）胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、肿瘤等）内分泌病（肢端肥大症、库欣综合症、甲亢等）药物或化学品所致（糖皮质激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性风疹巨细胞病毒不常见的免疫介导糖尿病（Stiffman、抗胰岛素受体抗体）可能相关遗传性疾病（TurnerDown)四、妊娠糖尿病糖尿病的病因学分类一、1型糖尿病（B细胞破坏）36遗传与糖尿病遗传因素在2型糖尿病的发生过程中起重要作用多基因疾病多基因性及遗传异质性环境因素饮食中央型肥胖宫内生长迟缓…遗传与糖尿病遗传因素在2型糖尿病的发生过程中起重要作用372型糖尿病的发生发展遗传易感性高胰岛素血症和胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷（早期分泌高峰缺失或减弱，第二峰延迟）IGT临床糖尿病2型糖尿病的发生发展遗传易感性38

糖耐量正常糖耐量低减未诊断T2DMT2DM0304560年2型糖尿病自然病程模式图遗传易感性环境因素30-50%已有晚期并发症胰岛素抵抗胰岛素不足肥胖宫内生长迟缓获得型肥胖缺乏活动吸烟外源毒素糖耐量正常391型糖尿病的发生，发展1遗传易感性：易感基因IDDM1染色体6p21IDDM2染色体11p15启动自身免疫：病毒感染为最重要环境因素,牛奶中牛白蛋白肌酪蛋白A1免疫学异常：ICAIAAGAD65胰岛B细胞功能进行性丧失临床糖尿病胰岛B细胞完全破坏1型糖尿病的发生，发展1遗传易感性：易感基因IDDM140糖尿病诊断标准空腹血浆葡萄糖随机血浆葡萄糖OGTT2h血浆葡萄糖Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)≥11.1(200)IGT＜7.0(126)≥7.8(140)和＜11.1(200)IFG≥6.1(110)和＜7.8(140)＜7.0(126)糖尿病诊断标准空腹血浆葡萄糖随机血浆葡萄糖OGTT2h血浆葡41妊娠糖尿病（GDM）100gOGTT诊断标准静脉血浆葡萄糖Mmol/lMg/dl空腹5.8105餐后1小时10.4190餐后2小时9.1165餐后3小时8.0145妊娠糖尿病（GDM）100gOGTT诊断标准静脉血浆葡萄糖M42降低血糖能否影响糖尿病的慢性并发症DCCTUKPDS降低血糖能否影响糖尿病的慢性并发症DCCTUKPDS43DCCT结果强化血糖控制使1型糖尿病并发症的危险性显著降低糖尿病视网膜病变减少76%糖尿病肾病减少54%糖尿病神经病减少60%DCCT结果强化血糖控制使1型糖尿病并发症的危险性显著降低44UKPDS随访5000余例2型糖尿病患者。时间10年（平均）平均年龄53岁前瞻性随机对照临床研究化费2300万英镑饮食控制，饮食控制+磺脲、二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素UKPDS随访5000余例2型糖尿病患者。45UKPDS结果HbA1c0.9%↓糖尿病相关并发症12%↓微血管并发症危险性25%↓不能显著降低大血管并发症：心梗及中风二甲双胍使超重患者糖尿病相关并发症降低严格控制血压糖尿病相关并发症24%↓中风44%↓微血管并发症危险性37%↓UKPDS结果HbA1c0.9%↓46UKPDS-血压控制试验2型糖尿病患者血压控制于144/82以下（n=1148)减少危险性糖尿病相关并发症24%p=0.0048糖尿病相关死亡事件32%p=0.019中风44%p=0.013微血管并发症37%p=0.0092心衰56%p=0.0043视网膜病变34%p=0.0038视力减退47%p=0.0036UKPDS-血压控制试验2型糖尿病患者血压控制于144/8247

糖尿病控制目标

良好尚可不良GHbA1c%<6.26.2~8.0>8.0血压mmHg<130/80>130/80~<160/95>160/95总胆固醇mmol/L<4.5>4.5>6.0HDL-C>1.11.1~0.9<0.9LDL-C<2.52.5~4.4>4.5甘油三酯<1.51.5~2.2>2.2体重指数Kg/m2男<25<27>27女<24<26>26血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.1<7.0>7.0非空腹4.4~8.0<10>10糖尿病控制目标48家庭支持情感共同参与学习生活习惯良好的饮食习惯共同运动帮助治疗与监测化验血糖尿糖注射胰岛素足部护理…家庭支持情感49糖尿病的饮食治疗供给均衡的营养满足个体需要维持理想的体重良好的血糖血脂控制延缓合并症的发生糖尿病的饮食治疗供给均衡的营养50胖瘦判定理想体重(kg)=身高(cm)-105消瘦BMI<18.5正常范围BMI18.5-22.9肥胖前期BMI23-24.9I度肥胖BMI25-29.9Ⅱ度以上BMI>30体重指数BMI=kg/m2胖瘦判定理想体重(kg)=身高(cm)-10551成人糖尿病热量供给Kcal/kg.d休息轻体力中体力重体力消瘦25354045正常20303540肥胖1520-253035成人糖尿病热量供给52糖尿病的热量组成碳水化合物50~60%蛋白<15%儿童孕妇乳母1.5~2.0g/kgDN肾功正常0.8g/kg血尿素氮升高0.6g/kg动物蛋白占1/3脂肪<30%糖尿病的热量组成碳水化合物50~60%53甜味剂热量型（营养型）食用需记入总热量醇糖:山梨醇、木糖醇(热量不少于葡萄糖,摄入后血糖上升缓慢)果糖：水果、蜂蜜无热型(非营养型)甜叶菊甙：甜度为蔗糖300倍且热量低阿斯巴甜：非糖天然甜味剂4kcal/g甜度为蔗糖的200倍糖精致癌？甜味剂热量型（营养型）食用需记入总热量无热型(非营养型)54部分主食血糖指数75%-79%莜麦80%-85%玉米渣加白云豆燕麦片荞麦面玉米面/黄豆粉2/385%-89%绿豆绿豆梗米加海带玉米面90%-94%小米富强粉面片标准粉馒头>95%梗米糯米富强粉高粱米山药面片加南瓜粉

部分主食血糖指数55运动治疗纠正胰岛素不足前提下的——有氧运动运动形式、强度、时间、频率取决于病人的年龄、疾病及身体状况、血糖及生活方式散步、慢跑、游泳、爬楼、太极、跳舞等运动治疗纠正胰岛素不足前提下的——有氧运动56运动疗法胰岛素不足：肝糖输出增加、血糖升高、游离脂肪酸、酮体增加胰岛素相对过多：肌肉摄取利用葡萄糖增加，抑制肝糖异生，血糖降低1型糖尿病宜餐后运动，腹壁注射胰岛素2型糖尿病注意心脑血管并发症运动中注意防护运动疗法胰岛素不足：肝糖输出增加、血糖升高、游离脂肪酸、酮体57运动对代谢的影响开始：细胞能量来自肌糖原及循环中的葡萄糖15分钟：肝糖原及氨基酸异生糖30分钟：脂肪酸运动后：4-6小时储备肝、肌糖原。剧烈运动12小时或更长注意迟发低血糖运动对代谢的影响开始：细胞能量来自肌糖原及循环中的葡萄