肺炎治疗中3W理念的体现及应用课件

肺炎治疗中3W理念体现及应用全身性感染(sepsis):流行病学MartinGS,ManninoDM,StephanieEatonS,etal.TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed2003;348:1546-54.全身性感染发病率的推算平均每年增加1.5%;相当于年增新发病例约22,875例AngusDC,etal.TheepidemiologyofseveresepsisintheUnitedStates:Analysisofincidence,outcomeandassociatedcostsofcare.“3W”理念Who

WhereWhat

Who---宿主因素

患者的基本情况对判断病原体很有帮助，如年龄、职业、嗜好（吸烟、酗酒、吸毒)免疫状态、有无基础疾病，职业或不良环境接触史等影响社区获得肺炎病原体的宿主因素因素或状态常见病原体酒精中毒肺炎链球菌（包括耐药株)、厌氧菌、G杆菌、结核杆菌近期抗菌药物治疗耐药肺炎链球菌、铜绿假单胞菌COPD／吸烟肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌口齿卫生不良厌氧菌居住在护理院肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌、G杆菌、金黄色葡萄球菌、结核杆菌流感流行地区金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌结构性肺病铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔得菌、金黄色葡萄球菌接触鸟或动物鹦鹉热衣原体、考克斯体、新生隐球菌吸毒金黄色葡萄球菌、厌氧菌

Where---场所社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1其他卡他10%流感25%肺链40%1.RussellW.Steel.InfectionsinMedicine.Vol.14(suppl.)PP9-1119972.

ClydeThornsberryInfectionsinMedicineVo1.14(suppl.)pp.13-1919973.ZhanelGGetalJournalofAntimicrbialandChemotherapy,2000May;45(5):655-62

社区获得性感染常见病原菌HAP常见病原菌需氧G-杆菌占首位（52%~63%）最常见的是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属细菌（阴沟肠杆菌、产气杆菌）、大肠杆菌及其他肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌等；其次为流感嗜血杆菌、变形杆菌、沙雷杆菌、嗜麦牙窄食单胞菌等。革兰阳性（G+）球菌中主要为金黄色葡萄球菌、肠球菌等。（20%~40%）约20%~50%的患者检出≥2种病原菌。HAP:早发性/迟发性的区别

HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：Early-onsetHAP定义为患者患者入院后≥48小时并<5天内发生的HAP通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起Late-onsetHAP定义为患者入院后≥5天发生的HAP

则多由MDR病原体引起，通常具有较高的病死率和致残率US-HAPGuidelines2005早期HAP中期HAP晚期HAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAorMRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌,大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数135101520病情严重程度评估治疗场所预估其预后。目前大多推荐英国胸科学会制定的CURB-65计分法，应用方便。CAP病情评估的CURB-65计分法指标计分新的意识紊乱（confusion)1尿素血症(ureamia,BUN＞7mmol／L,即20mg／dl1呼吸频率＞30次／分(respiratory)1血压(bloodpressure):舒张压﹤60mmHg或收缩压＜90mmHg1年龄≥65岁(65)1注：1组：积分0或1分，病死率1.5%，适合居家治疗2组：积分2分，病死率9.2%住院治疗3组：积分≥3分，病死率22%，可能需要入住ICUCAP4重症患者IDSA/ATS成人CAP患者分类CAP3需住院(不需ICU)治疗CAP2老年人有/无基础疾病CAP1青壮年无基础疾病

What--合理的治疗方案2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类新大环内酯＋ß-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类*药物选择基于抗生素的特性(莫西沙星,左氧氟沙星750mg)对于需要入住ICU的CAP重症患者，所有指南均推荐选用包括喹诺酮类药物在内的广谱抗菌治疗，如其中怀疑铜绿假单胞菌感染时，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物早发性HAP

－无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)

肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松

或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星

或氨苄西林/舒巴坦

或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416应注意的几个问题经验性治疗与靶向治疗相结合应在获得病原学诊断前尽早（4~8H)开始经验性抗感染治疗临床症状改善获得可靠的特异性病原学结果

靶向治疗窄谱抗菌药物结合PK/PD指导临床合理应用抗菌药物

PK/PD是优化抗菌药物给药方案时重要的参考依据PK/PD

药时曲线与抗菌作用模式抗菌药物药代动力学与药效学相关性模式图T>MIC的要求头孢菌素给药间隔的60–70%青霉素稍低碳青霉烯给药间隔的40%杀菌速度最慢最快指南与本地区耐药情况相结合

不同地区细菌耐药情况不尽相同，肺炎经验性抗菌治疗的药物选择应当结合本国或者本地区的耐药监测资料。1、肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌大环内酯类耐药的肺炎链球菌

大环内酯类耐药率≥25%且MIC16＞ug/L不能选用大环内酯类药物---2007年美国感染协会指南

1、肺炎链球菌

对于复杂门诊的CAP患者(有合并症，3个月内使用过抗生素或大环内酯类高水平耐药的肺炎链球菌流行区患者)及住院轻中度CAP患者，氟喹诺酮类单药治疗可考虑作为β-内酰胺类大环内酯类抗菌药物联合治疗的替代治疗。肺炎链球菌对左氧氟沙星、莫西沙星的耐药率仅为1.0%和0.6%，仍保持较高的敏感性。目前肺炎链球菌对万古霉素及利奈唑胺依旧全部敏感。---2007年美国感染协会指南2、肺炎支原体我国肺炎支原体大环内酯类耐药率为世界之最

莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星等呼吸喹诺酮类药物对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体仍具有较强抗菌活性。

3、流感嗜血杆菌

该菌对氨苄西林-舒巴坦、头孢噻肟、阿莫西兰-克拉维酸、阿奇霉素和头孢呋辛的敏感率为90%或以上，耐药率小于10%。4、金黄色葡萄球菌IDSA对于MRSA引起的呼吸道感染建议：（1）对于需进入重症监护室，有坏死性或空洞浸润，或有脓胸的重度CAP患者，在等痰和血液培养结果期间，推荐经验性治疗MRSA（2）对于卫生保健相关的MRSA或CA-MRSA肺炎患者，建议使用静脉万古霉素15~20mg，每8~12小时一次，口服或静脉利奈唑胺600mg，每日2次，口服或者静脉用克林霉素600mg，每日3次，若为敏感菌株，根据感染的范围，治疗时间推荐为7~21天（3)对于伴有脓胸的MRSA肺炎患者，应采取抗MRSA的抗生素治疗加引流术4、金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA引起的CAP在美国比较常见（7%左右），因社区MRSA产生杀白细胞素，病情凶险值得关注，但在我国很少有诊断无误的MRSA所致CAP的报告，估计发病率不会高，但尚需流行病学研究来证实。

何时需要覆盖葡萄球菌？CAP中混合感染发生率发生率变异很大用传统细菌学诊断方法，患者的混合感染率约为4%；如同时应用病毒和非典型病原体血清学方法，混合感染检出率可上升到15%～38%。临床工作对混合感染问题可能估计不足CAP中混合感染相关问题CAP中混合感染病原体构成特点细菌合并非典型病原体感染较常见，其中，又以肺炎链球菌合并肺炎支原体感染最常见。细菌合并病毒及两种不同的细菌混合感染CAP中混合感染相关问题

CAP中混合感染相关问题

CAP中混合感染的临床特点

无特异性

CAP中混合感染相关问题

CAP中混合感染对治疗及预后影响由于混合感染比例较高，又以细菌合并非典型病原体