胃癌分期课件

UICC/AJCC7th

胃癌分期

1编辑版pptUICC/AJCC7th胃癌分期

1编辑版ppt主要内容恶性肿瘤TNM分期概况胃癌TNM分期的历史第7版胃癌TNM分期2编辑版ppt主要内容恶性肿瘤TNM分期概况胃癌TNM分期的历史第7版胃癌恶性肿瘤TNM分期概况3编辑版ppt恶性肿瘤TNM分期概况3编辑版pptIdeal肿瘤分期的目的指导治疗分期的原则评估预后：遵循“分期治疗”的原则治疗研究中对患者进行分层结合分期，评估疗效便于交流4编辑版pptIdeal肿瘤分期的目的指导治疗分期的原则评估预后：遵循恶性肿瘤的TNM分期TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统法国人PierreDenoix于1943年至1952年间最早提出美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）逐步建立了国际性的分期标准第1版《恶性肿瘤TNM分类法》手册:1968年5编辑版ppt恶性肿瘤的TNM分期TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤第7版胃癌分期2009年颁布，2010年正式实施9个新的肿瘤分期6个大的变化去除了Mx6编辑版ppt第7版胃癌分期2009年颁布，2010年正式实施6编辑版p胃食管结合部癌OGJ/EGJ7编辑版ppt胃食管结合部癌OGJ/EGJ7编辑版ppt胃癌分期胃癌分期出现较大改变8编辑版ppt胃癌分期胃癌分期出现较大改变8编辑版ppt胃癌TNM分期的

历史9编辑版ppt胃癌TNM分期的

历史9编辑版ppt胃癌TNM分期的历史1943-1952TNMPierreDenoixUICC19681stEdTNM19874thEdTNMUICC+AJCC197419782ndEdTNM3rdEdTNM20097thEdTNM5th,6thEd(1912-1990)

del‘InstitutGustaveRoussy，Paris10编辑版ppt胃癌TNM分期的历史1943-1952TNMPierreD两个分期系统并存日本胃癌协会（japanesegastriccancerassociation，JGCA）关于胃癌的分期系统对胃癌的手术方式和切除范围的确定有强烈的指导价值胃癌学界一直存在UICC/AJCC的TNM分期系统与JGCA的分期系统长期并存的复杂局面，长达50年AJCC/UICC胃癌分期JGCA胃癌分期11编辑版ppt两个分期系统并存日本胃癌协会（japanesegastri不同的分期标准：日本胃癌规约12编辑版ppt不同的分期标准：日本胃癌规约12编辑版ppt一次重要的全球胃癌会议，2008年8月AJCC（美国抗癌协会）UICC（国际抗癌联盟）IGCA（国际胃癌协会）JCGC（日本胃癌协会）美国纽约州的水牛城召开了旨在修订和统一胃癌分期的会议第一次邀请了日本胃癌专家参与胃癌TNM分期的制定工作13编辑版ppt一次重要的全球胃癌会议，2008年8月AJCC（美国抗癌协会两个分期系统的第一次统一第14版日本胃癌规约采纳了UICC/AJCC分期标准胃癌的分期在世界范围内首次实现了UICC、AJCC和JCGC（日本胃癌协会）三大系统的统一为在世界范围内横向评价胃癌疗效提供了权威的标准对促进胃癌的临床研究具有不可估量的作用14编辑版ppt两个分期系统的第一次统一第14版日本胃癌规约采纳了UICC/胃癌第7版TNM分期15编辑版ppt胃癌第7版TNM分期15编辑版ppt第7版16编辑版ppt第7版16编辑版pptDatafromSEER.Patientsdiagnosedfrom1991-2000(n=14,097).StageIA(n=1194),stageIB(n=655),stageIIA(n=1161)stageIIB(n=1195),stageIIIA(n=1031),stageIIIB(n=1660),stageIIIC(n=1053),stageIV(n=6148).17编辑版pptDatafromSEER.Patientsdiag新版分期较好地反映了术后患者的生存18编辑版ppt新版分期较好地反映了术后患者的生存18编辑版ppt概要AJCC7th

胃癌分期的变化:T分期N分期M分期

19编辑版ppt概要AJCC7th胃癌分期的变化:19编辑版ppt基于胃壁浸润深度判断T分期LaminapropriaSubserosalconnectivetissueT分期20编辑版ppt基于胃壁浸润深度判断T分期LaminaSubserosal6/7版胃癌T分期的比较21编辑版ppt6/7版胃癌T分期的比较21编辑版ppt6/7版T分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤侵及黏膜层或黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜层（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构

AJCC6thEdTis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层，包括高级别上皮内瘤变和重度异型增生T1a肿瘤侵犯粘膜层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEd22编辑版ppt6/7版T分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层TT分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构

AJCC6thEdTis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层，包括高级别上皮内瘤变和重度异型增生T1a肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEd23编辑版pptT分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤邻近结构：脾、横结肠、肝、膈肌、胰腺腹壁、肾上腺、肾、小肠、腹膜后。T1aT1bT2T3T4aT4b7版24编辑版ppt邻近结构：脾、横结肠、肝、膈肌、胰腺T1aT1bT2T3T4馍(固有膜)馍下(黏膜下)鸡肉(固有肌层)馍下(浆膜下)馍(浆膜)别忘了还有个T4b，就是侵犯邻近结构要是记不住枯燥的图片，就记住这个汉堡包吧。25编辑版ppt馍(固有膜)馍下(黏膜下)鸡肉(固有肌层)馍下(浆膜下)馍(–Tis分期过去对高级别上皮内瘤变和原位癌的定义存在争议西方病理学家原位癌的诊断：癌细胞未侵犯基底膜或粘膜肌层日本病理学家原位癌的诊断:细胞核-增大，多形性，

核仁明显，失去极性腺体结构畸形-出芽，分支，背对背腺体出现OesohagogastricsurgeryAcompaniontospecialistsurgicalpractice4thEd？26编辑版ppt–Tis分期过去对高级别上皮内瘤变和原位癌的定义存在争议–Tis分类维也纳分类没有瘤变或异形增生无法确定有无瘤变或异形增生非浸润肿瘤，低级别非浸润肿瘤，高级别高级别上皮内瘤变/异形增生非浸润癌（原位癌）疑似浸润型癌浸润型癌粘膜内癌粘膜下癌Category1Negativeforneoplasia/dysplasiaCategory2Indefiniteforneoplasia/dysplasiaCategory3Noninvasiveneoplasia,lowgradeCategory4Non-invasiveneoplasia,highgrade4.1Highgradeadenoma/dysplasia4.2Non-invasivecarcinoma(carcinomainsitu)4.3SuspiciousforinvasivecarcinomaCategory5Invasiveneoplasia5.1Intramucosalcarcinoma5.2submucosalcarcinomaGut2000;47:251-5解决了高级别瘤变和原位癌的定义上的争议27编辑版ppt–Tis分类维也纳分类Category1Gut200Tis分期过去：对高级别上皮内瘤变和原位癌的定义存在区别现在：原位癌包括高级别上皮内瘤变，也包括重度不典型增生新版Tis分期更为积极！28编辑版pptTis分期过去：对高级别上皮内瘤变和原位癌的定义存在区别新T分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤侵及黏膜层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构

AJCC6thEdTis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层，包括高级别上皮内瘤变和重度异型增生T1a肿瘤侵犯粘膜层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEd29编辑版pptT分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤胃癌–T1分期T1a(粘膜层)3%(0.7-21%)T1b(粘膜下层)20%(10.6-64%)淋巴结转移率BrJSurg1992;79:241-4 BrJSurg2002;89:1035-42BrJSurg1990;77:1330-4 BrJSurg1995;82:952-6Cancer1995;76:935-40 BrJSurg1996;83:1421-3AnnSurg2007;129:714-930编辑版ppt胃癌–T1分期T1a3%(0.7-21%)T1b20%胃癌–T1分期EMR和ESD的适应症:隆起型或者平坦型病灶，<2cm大小凹陷型病灶，<1cm大小，无溃疡高分化无淋巴结转移OesohagogastricsurgeryAcompaniontospecialistsurgicalpractice4thEd31编辑版ppt胃癌–T1分期EMR和ESD的适应症:OesohagT分期的变化Tis原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构

AJCC6thEdTis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层（包括高级别异型增生）T1a肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEd32编辑版pptT分期的变化Tis原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿胃癌–T2-4分期肿瘤浸润深度是一个非常重要的预后预测因子腹膜浸润预示着术后早期复发和预后不良容易出现腹膜种植转移和邻近器官侵犯AnnSurg1998;228:449-61SurgGynrcolObstet1986;162(3):229-34Lancet2003;362:305-15AnnSurg2005;241:27-39Cancer1992;70:1030-7Cancer2000;89:255-61Cancer1996;77:2445-8BrJSurg1990;77:436-933编辑版ppt胃癌–T2-4分期肿瘤浸润深度是一个非常重要的预后预测因概要AJCC7th

胃癌分期T分期N分期M分期

34编辑版ppt概要AJCC7th胃癌分期34编辑版ppt胃癌–N分期的历史演变淋巴结状态是最重要的预后预测因子根据日本胃癌分期(JCGC)标准，第4版的AJCC分期基于受侵淋巴结的解剖部位来确定N分期

35编辑版ppt胃癌–N分期的历史演变淋巴结状态是最重要的预后预测因子3非常复杂！36编辑版ppt非常复杂！36编辑版ppt胃癌–N分期5版分期标准没有延续第4版的N分期方法

ForSurgeons外科医生为了进行N分期，需要进行D2/3淋巴结清扫病理医生胃切除、甲醛固定后，胃的游离缘到淋巴结的距离变化较大，难以测量37编辑版ppt胃癌–N分期5版分期标准没有延续第4版的N分期方法外科医胃癌–N分期为了增加欧美和日本分期的统一和可比，UICC/AJCC使用了转移淋巴结数目的做法1997年，5th版AJCC分期38编辑版ppt胃癌–N分期为了增加欧美和日本分期的统一和可比，UICC胃癌–N分期与JCGC的N分期相比，5thAJCCN分期更为简洁、可重复，对预后的判读更为敏感。Cancer2000;88:1796-800BrJSurg1994;81:414-4SurgGynecolObstet1990;170:488-94AiZheng2005;24:596-9ArchSurg1992;127:290-46th

胃癌N分期予以保留39编辑版ppt胃癌–N分期与JCGC的N分期相比，5thAJCC胃癌–N

分期N数目，特别是N1数目的截断值（Cut-off）确定不恰当，导致同质性差，对预后的预测价值低5th/6th版的N分期受到质疑。

AnnSurgOncol2009;16:61-7JSurgOncol2006;94:274-80DigSurg2003;20:148-53Gut1996;38:525-7JClinOncol1993;11:1894-900ChinMedJ2007;120:2268-7040编辑版ppt胃癌–N分期N数目，特别是N1数目的截断值（Cut-of胃癌–N分期Nx区域淋巴结无法确定N0没有区域淋巴结转移N11-6

区域LN转移N27-15区域LN转移N3>15区域LN转移

AJCC6thEdNx区域N无法确定N0没有区域N转移N11-2区域LN转移N23-6区域LN转移N3a7-15区域LN转移N3b≥16区域LN转移AJCC6th

版AJCC7th

版LN:淋巴结第8届世界胃癌大会上，来自日本和法国的研究未能证实7版N分期的临床应用价值41编辑版ppt胃癌–N分期Nx区域淋巴结无法确定N0没有区域淋巴结转移Survivalcurvesfor274patientsaccordingtothe6thAJCCNclassificationN2和N3生存曲线存在交叉42编辑版pptSurvivalcurvesfor274patienthe6thAJCC/UICCNclassificationseemstobesuperiortothe7thAJCC/UICCNclassificationintermsofuniformity,differentiation,andmonotonicityofgradients.Survivalcurvesfor274patientsaccordingtothe7thAJCCNclassificationN2和N3a生存曲线存在交叉43编辑版pptthe6thAJCC/UICCNclassifica梁寒：第7版TNMN分期可以较好的反映患者预后新版N分期的临床应用价值有待验证国内学者的研究N3N2N1N044编辑版ppt梁寒：第7版TNMN分期可以较好的反映患者预后新版N分期生存曲线，根据6版分期生存曲线，根据7版分期SuminChaeetal,Theeffectivenessofthenew(7th)UICCNclassificationintheprognosisevaluationofgastriccancerpatients:acomparativestudybetweenthe5th/6thand7thUICCNclassification.GastricCancer(2011)14:166–171N3bN3aN2N1N0N3N2N1N045编辑版ppt生存曲线，根据6版分期生存曲线，根据7版分期SuminCh单变量分析:7th

版N分期,5th/6th

版N分期和日本胃癌分期与OS都具有相关性。

多变量分析，只有7th版N分期是OS的独立预后因素使用对照匹配方法（casecontrolmatchedfashion）,7th

版N分期在预后判断方面更为优越。7版分期对胃癌根治术后中国患者预后的预测价值中国学者的研究46编辑版ppt单变量分析:7th版N分期,5th/6th版N分胃癌的分区和对应淋巴结分站47编辑版ppt胃癌的分区和对应淋巴结分站47编辑版ppt根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况D14d4d4d653D211p12a14v1998a97L/LD48编辑版ppt根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况D14d4d4d653D21胃周淋巴结第8届世界胃癌大会上，来自日本和法国的研究未能证实7版N分期的临床应用价值D1和D2不同部位的淋巴结转移，预后相同吗？49编辑版ppt胃周淋巴结第8届世界胃癌大会上，来自日本和法国的研究未能证实肿瘤部位与淋巴结分站50编辑版ppt肿瘤部位与淋巴结分站50编辑版ppt胃癌–N分期与5th/6th分期一样，7th

版N分期也具有局限性淋巴结清扫数目不足，容易导致分期不足，从而低估疾病的严重程度。10~15%分期不足SEER数据库资料表明，从1973-1999年，中位N数目为8个，N数目>=15个的患者<25%

StageMigration分期偏移AnnSurgOncol2002;9:775-84AnnSurgOncol2003;10:1077-85JClinOncol1995;13:19-25NEnglJMed1985;312:1604-8ArchSurg1988;123:1023-4JClinOncol2005;23:7114-2451编辑版ppt胃癌–N分期与5th/6th分期一样，7th版N分期胃癌–N分期：部位-数目-比例5th/6th分期一样，7th

版N分期也具有类似的局限性。

分期偏移StageMigrationN比率？MetsLNRatio淋巴结比例:

阳性淋巴结数量/总体清扫淋巴结数量52编辑版ppt胃癌–N分期：部位-数目-比例5th/6th分期一样，7胃癌–N分期N分期容易受到以下因素的干扰：

-淋巴结清扫范围 -病理医生需要找到足够数量的N，但寻找淋巴结的方法并非随机，由此造成准确性下降BMCCancer2007;7:200JClinOncol1995;13:19-25Cancer1999;86:553-8Cancer1998;82:621-31BrJSurg1991;78:825-7N比率较少受到干扰53编辑版ppt胃癌–N分期N分期容易受到以下因素的干扰：BMCCanTNM-TRMTRLNRLimphodnoderatio淋巴结比率M54编辑版pptTNM-TRMT54编辑版pptTRM分期检索结果检索词：TRM+gastriccancer5篇文献55编辑版pptTRM分期检索结果检索词：TRM+gastriccance胃癌-N分期转移淋巴结比率新方法减少了D1胃癌根治术患者的分期偏移56编辑版ppt胃癌-N分期转移淋巴结比率新方法减少了D1胃癌根治术患者的分胃癌-N分期D2orD3N比率是胃癌D2根治术后独立危险因素：来自于欧洲大型单中心的体会N比例对淋巴结检出数目不足情况下缩小胃癌分期偏移的意义：来自中国2159例患者的单中心研究57编辑版ppt胃癌-N分期D2orD3N比率是胃癌D2根治术后独立危险TRM分期更优Annal

Oncol发表了广州华南肿瘤学国家重点实验室一项涉及1343例D2

胃癌切除术后患者的研究结果与AJCC/UICC第7版术后病理pN和TNM分期系统相比，依据淋巴结转移率（LNR）的TRM分期系统能更精确地预测胃癌患者生存。WangW,etal.Tumor-ratio-metastasisstagingsystemasanalternativetothe7theditionUICCTNMsystemingastriccancerafterD2resection--resultsofasingle-institutionstudyof1343Chinesepatients.AnnOncol.2011Sep;22(9):2049-56.58编辑版pptTRM分期更优Annal

Oncol发表了广州华南肿瘤学国家ImpactofthepN(A),LNR(B),TNM(C),andTRM(D)stagingonpostoperativecancer-relatedsurvival.W.Wangetal.AnnOncol2011;22:2049-2056©TheAuthor2011.PublishedbyOxfordUniversityPressonbehalfoftheEuropeanSocietyforMedicalOncology.Allrightsreserved.Forpermissions,pleaseemail:journals.permissions@59编辑版pptImpactofthepN(A),LNR(B),ComparisonofpN(AandB)andLNR(CandD)stagingusingstratifiedanalysisaccordingtolymphnodesretrieved.W.Wangetal.AnnOncol2011;22:2049-2056©TheAuthor2011.PublishedbyOxfordUniversityPressonbehalfoftheEuropeanSocietyforMedicalOncology.Allrightsreserved.Forpermissions,pleaseemail:journals.permissions@60编辑版pptComparisonofpN(AandB)and胃癌–N分期未来采用N比率决定N分期的局限性： -截断值尚未确定：比率值？ -尚缺乏对照研究

N比率决定N分期，需要进一步的研究61编辑版ppt胃癌–N分期未来采用N比率决定N分期的局限性：N比率决定胃癌–N分期Nx区域淋巴结无法确定N0没有区域淋巴结转移N11-6

区域LN转移N27-15区域LN转移N3>15区域LN转移

AJCC6thEdNx区域N无法确定N0没有区域N转移N11-2区域LN转移N23-6区域LN转移N3a7-15区域LN转移N3b≥16区域LN转移AJCC6th

版AJCC7th

版小结：新的N分期标准优于6版分期，但问题依旧存在62编辑版ppt胃癌–N分期Nx区域淋巴结无法确定N0没有区域淋巴结转移OutlineAJCC7th

版胃癌分期:TstageNstageMstage

63编辑版pptOutlineAJCC7th版胃癌分期:63编辑版ppt胃癌–M分期Mx无法评估远处转移M0没有远处转移M1远处转移非区域淋巴结转移，远距离淋巴结转移腹膜表面转移其它器官

AJCC6thEdM0没有远处转移M1远处转移细胞学阳性的腹水和腹腔灌洗液非区域淋巴结转移，或远距离淋巴结转移腹膜表面转移其它器官AJCC6thEdAJCC7thEd7th版分期删除了Mx64编辑版ppt胃癌–M分期Mx无法评估远处转移M0没有远处转移M1远处胃癌–M分期Mx无法评估远处转移M0没有远处转移M1远处转移非区域淋巴结转移，远距离淋巴结转移腹膜表面转移其它器官

AJCC6thEdM0没有远处转移M1远处转移细胞学阳性的腹水、腹腔灌洗液非区域淋巴结转移，或远距离淋巴结转移腹膜表面转移其它器官AJCC6thEdAJCC7thEd65编辑版ppt胃癌–M分期Mx无法评估远处转移M0没有远处转移M1远处胃癌–M分期是否出现临床水平的转移，可以由影像学检查明确，客观条件Mx的使用不利于：真正分期指导治疗，特别是手术治疗评估新辅助化疗，新辅助化疗/转化治疗？胃癌有无转化治疗？随访，随访间隔不同判断预后pM0和pMx都是不存在的AnnSurgOncol2010Sept2966编辑版ppt胃癌–M分期是否出现临床水平的转移，可以由影像学检查明确，胃癌–M分期Mx无法评估远处转移M0没有远处转移M1远处转移非区域淋巴结转移，远距离淋巴结转移腹膜表面转移其它器官

AJCC6thEdM0没有远处转移M1远处转移腹水/腹腔灌洗液细胞学阳性非区域淋巴结转移，或远距离淋巴结转移腹膜表面转移其它器官AJCC6thEdAJCC7thEd67编辑版ppt胃癌–M分期Mx无法评估远处转移M0没有远处转移M1远处胃癌–M分期腹膜细胞学阳性的预后非常差 -5年生存率低于5%Hepatoenterol2001;48:892-4JSurgOncol2009;99:324-8AnnSurgOncol2001;8:215-21更好预测预后！68编辑版ppt胃癌–M分期腹膜细胞学阳性的预后非常差Hepatoente胃癌–M分期推荐使用腹腔镜分期+腹腔灌洗液细胞学检查新的M分期方法能够更好地预测预后，也有可能改变分期流程69编辑版ppt胃癌–M分期推荐使用腹腔镜分期+腹腔灌洗液细胞学检查新的NCCN指南：腹腔镜胃癌分期和细胞学分析70编辑版pptNCCN指南：腹腔镜胃癌分期和细胞学分析70编辑版pptNCCN指南：腹腔镜+腹腔灌洗液细胞学检查腹腔镜+细胞学检查71编辑版pptNCCN指南：腹腔镜+腹腔灌洗液细胞学检查腹腔镜+细胞学检卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）……（３）腹腔镜：对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者，可考虑腹腔镜检查。72编辑版ppt卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）……72编辑版ppt胃食管结合部癌（GEJ）对GEJ是按胃癌还是按食管癌分期，6th

版分期未予明确说明既可以按照食管癌，也可以按照胃癌分期食管癌和胃癌的N分期标准不同，因此对同一肿瘤的预后判断不同AJCC7th

：专门的规定73编辑版ppt胃食管结合部癌（GEJ）对GEJ是按胃癌还是按食管癌分期，74编辑版ppt74编辑版ppt食管胃结合部癌OGJ1cmto5cmaboveOGJ1cmaboveto2cmbelowOGJ2cmto5cmbelowOGJOGJ:肿瘤中心距胃食管结合部5厘米以内，既可以位于食管的一侧，也可以位于胃的一侧75编辑版ppt食管胃结合部癌OGJ1cmto5cmaboveOG76编辑版ppt76编辑版ppt以食管癌进行分期发生于胃，肿瘤中心距胃食管结合部5厘米以内，同时向上延伸至食管，归为胃食管连接处腺癌以胃癌进行分期发生于胃，肿瘤中心居胃食管结合部超过5厘米；或者距胃食管结合部5厘米以内，但没有延伸到食管77编辑版ppt以食管癌进行分期发生于胃，肿瘤中心距胃食管结合部5厘米以内，TT1T1a黏膜固有层T1b黏膜下层T2固有肌层T3浆膜下层T4T4a侵透浆膜T4b侵及邻近器官NN11~2N23~6N3N3a7~15N3b≥16MM0无远处转移M1存在远处转移小结78编辑版pptTT1T1a黏膜固有层T1b黏膜下层T2固有肌层T3浆膜下层N0N1N2N3T1IAIBIIAIIBT2IBIIAIIBIIIAT3IIAIIBIIIAIIIBT4aIIBIIIAIIIBIIICT4bIIIBIIIBIIICIIIC只要M1就是IV期临床分期79编辑版pptN0N1N2N3T1IAIBIIAIIBT2IBIIAIIB小结新的TNM分期在评估预后方面更优不适用于胃淋巴瘤、肉瘤、类癌T分期修改后与食管、小肠、大肠癌的T分期保持一致T分期可以良好地指导治疗，判断预后M分期改变了分期流程：腹腔镜+细胞学N分期依旧存在争议和矛盾：数目/比率对OGJ的分期更为具体80编辑版ppt小结新的TNM分期在评估预后方面更优不适用于胃淋巴瘤、肉瘤81编辑版ppt81编辑版pptUICC/AJCC7th

胃癌分期

82编辑版pptUICC/AJCC7th胃癌分期

1编辑版ppt主要内容恶性肿瘤TNM分期概况胃癌TNM分期的历史第7版胃癌TNM分期83编辑版ppt主要内容恶性肿瘤TNM分期概况胃癌TNM分期的历史第7版胃癌恶性肿瘤TNM分期概况84编辑版ppt恶性肿瘤TNM分期概况3编辑版pptIdeal肿瘤分期的目的指导治疗分期的原则评估预后：遵循“分期治疗”的原则治疗研究中对患者进行分层结合分期，评估疗效便于交流85编辑版pptIdeal肿瘤分期的目的指导治疗分期的原则评估预后：遵循恶性肿瘤的TNM分期TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统法国人PierreDenoix于1943年至1952年间最早提出美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）逐步建立了国际性的分期标准第1版《恶性肿瘤TNM分类法》手册:1968年86编辑版ppt恶性肿瘤的TNM分期TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤第7版胃癌分期2009年颁布，2010年正式实施9个新的肿瘤分期6个大的变化去除了Mx87编辑版ppt第7版胃癌分期2009年颁布，2010年正式实施6编辑版p胃食管结合部癌OGJ/EGJ88编辑版ppt胃食管结合部癌OGJ/EGJ7编辑版ppt胃癌分期胃癌分期出现较大改变89编辑版ppt胃癌分期胃癌分期出现较大改变8编辑版ppt胃癌TNM分期的

历史90编辑版ppt胃癌TNM分期的

历史9编辑版ppt胃癌TNM分期的历史1943-1952TNMPierreDenoixUICC19681stEdTNM19874thEdTNMUICC+AJCC197419782ndEdTNM3rdEdTNM20097thEdTNM5th,6thEd(1912-1990)

del‘InstitutGustaveRoussy，Paris91编辑版ppt胃癌TNM分期的历史1943-1952TNMPierreD两个分期系统并存日本胃癌协会（japanesegastriccancerassociation，JGCA）关于胃癌的分期系统对胃癌的手术方式和切除范围的确定有强烈的指导价值胃癌学界一直存在UICC/AJCC的TNM分期系统与JGCA的分期系统长期并存的复杂局面，长达50年AJCC/UICC胃癌分期JGCA胃癌分期92编辑版ppt两个分期系统并存日本胃癌协会（japanesegastri不同的分期标准：日本胃癌规约93编辑版ppt不同的分期标准：日本胃癌规约12编辑版ppt一次重要的全球胃癌会议，2008年8月AJCC（美国抗癌协会）UICC（国际抗癌联盟）IGCA（国际胃癌协会）JCGC（日本胃癌协会）美国纽约州的水牛城召开了旨在修订和统一胃癌分期的会议第一次邀请了日本胃癌专家参与胃癌TNM分期的制定工作94编辑版ppt一次重要的全球胃癌会议，2008年8月AJCC（美国抗癌协会两个分期系统的第一次统一第14版日本胃癌规约采纳了UICC/AJCC分期标准胃癌的分期在世界范围内首次实现了UICC、AJCC和JCGC（日本胃癌协会）三大系统的统一为在世界范围内横向评价胃癌疗效提供了权威的标准对促进胃癌的临床研究具有不可估量的作用95编辑版ppt两个分期系统的第一次统一第14版日本胃癌规约采纳了UICC/胃癌第7版TNM分期96编辑版ppt胃癌第7版TNM分期15编辑版ppt第7版97编辑版ppt第7版16编辑版pptDatafromSEER.Patientsdiagnosedfrom1991-2000(n=14,097).StageIA(n=1194),stageIB(n=655),stageIIA(n=1161)stageIIB(n=1195),stageIIIA(n=1031),stageIIIB(n=1660),stageIIIC(n=1053),stageIV(n=6148).98编辑版pptDatafromSEER.Patientsdiag新版分期较好地反映了术后患者的生存99编辑版ppt新版分期较好地反映了术后患者的生存18编辑版ppt概要AJCC7th

胃癌分期的变化:T分期N分期M分期

100编辑版ppt概要AJCC7th胃癌分期的变化:19编辑版ppt基于胃壁浸润深度判断T分期LaminapropriaSubserosalconnectivetissueT分期101编辑版ppt基于胃壁浸润深度判断T分期LaminaSubserosal6/7版胃癌T分期的比较102编辑版ppt6/7版胃癌T分期的比较21编辑版ppt6/7版T分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤侵及黏膜层或黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜层（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构

AJCC6thEdTis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层，包括高级别上皮内瘤变和重度异型增生T1a肿瘤侵犯粘膜层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEd103编辑版ppt6/7版T分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层TT分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构

AJCC6thEdTis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层，包括高级别上皮内瘤变和重度异型增生T1a肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEd104编辑版pptT分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤邻近结构：脾、横结肠、肝、膈肌、胰腺腹壁、肾上腺、肾、小肠、腹膜后。T1aT1bT2T3T4aT4b7版105编辑版ppt邻近结构：脾、横结肠、肝、膈肌、胰腺T1aT1bT2T3T4馍(固有膜)馍下(黏膜下)鸡肉(固有肌层)馍下(浆膜下)馍(浆膜)别忘了还有个T4b，就是侵犯邻近结构要是记不住枯燥的图片，就记住这个汉堡包吧。106编辑版ppt馍(固有膜)馍下(黏膜下)鸡肉(固有肌层)馍下(浆膜下)馍(–Tis分期过去对高级别上皮内瘤变和原位癌的定义存在争议西方病理学家原位癌的诊断：癌细胞未侵犯基底膜或粘膜肌层日本病理学家原位癌的诊断:细胞核-增大，多形性，

核仁明显，失去极性腺体结构畸形-出芽，分支，背对背腺体出现OesohagogastricsurgeryAcompaniontospecialistsurgicalpractice4thEd？107编辑版ppt–Tis分期过去对高级别上皮内瘤变和原位癌的定义存在争议–Tis分类维也纳分类没有瘤变或异形增生无法确定有无瘤变或异形增生非浸润肿瘤，低级别非浸润肿瘤，高级别高级别上皮内瘤变/异形增生非浸润癌（原位癌）疑似浸润型癌浸润型癌粘膜内癌粘膜下癌Category1Negativeforneoplasia/dysplasiaCategory2Indefiniteforneoplasia/dysplasiaCategory3Noninvasiveneoplasia,lowgradeCategory4Non-invasiveneoplasia,highgrade4.1Highgradeadenoma/dysplasia4.2Non-invasivecarcinoma(carcinomainsitu)4.3SuspiciousforinvasivecarcinomaCategory5Invasiveneoplasia5.1Intramucosalcarcinoma5.2submucosalcarcinomaGut2000;47:251-5解决了高级别瘤变和原位癌的定义上的争议108编辑版ppt–Tis分类维也纳分类Category1Gut200Tis分期过去：对高级别上皮内瘤变和原位癌的定义存在区别现在：原位癌包括高级别上皮内瘤变，也包括重度不典型增生新版Tis分期更为积极！109编辑版pptTis分期过去：对高级别上皮内瘤变和原位癌的定义存在区别新T分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤侵及黏膜层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构

AJCC6thEdTis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层，包括高级别上皮内瘤变和重度异型增生T1a肿瘤侵犯粘膜层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEd110编辑版pptT分期的变化Tis原位癌，未侵及基底膜或黏膜肌层T1肿瘤胃癌–T1分期T1a(粘膜层)3%(0.7-21%)T1b(粘膜下层)20%(10.6-64%)淋巴结转移率BrJSurg1992;79:241-4 BrJSurg2002;89:1035-42BrJSurg1990;77:1330-4 BrJSurg1995;82:952-6Cancer1995;76:935-40 BrJSurg1996;83:1421-3AnnSurg2007;129:714-9111编辑版ppt胃癌–T1分期T1a3%(0.7-21%)T1b20%胃癌–T1分期EMR和ESD的适应症:隆起型或者平坦型病灶，<2cm大小凹陷型病灶，<1cm大小，无溃疡高分化无淋巴结转移OesohagogastricsurgeryAcompaniontospecialistsurgicalpractice4thEd112编辑版ppt胃癌–T1分期EMR和ESD的适应症:OesohagT分期的变化Tis原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层或者浆膜下层T3肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）T4肿瘤侵犯邻近结构

AJCC6thEdTis原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层（包括高级别异型增生）T1a肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤侵犯浆膜下层T4a肿瘤侵犯脏层腹膜T4b肿瘤侵犯临近结构AJCC6thEdAJCC7thEd113编辑版pptT分期的变化Tis原位癌，上皮内肿瘤，未侵及固有层T1肿胃癌–T2-4分期肿瘤浸润深度是一个非常重要的预后预测因子腹膜浸润预示着术后早期复发和预后不良容易出现腹膜种植转移和邻近器官侵犯AnnSurg1998;228:449-61SurgGynrcolObstet1986;162(3):229-34Lancet2003;362:305-15AnnSurg2005;241:27-39Cancer1992;70:1030-7Cancer2000;89:255-61Cancer1996;77:2445-8BrJSurg1990;77:436-9114编辑版ppt胃癌–T2-4分期肿瘤浸润深度是一个非常重要的预后预测因概要AJCC7th

胃癌分期T分期N分期M分期

115编辑版ppt概要AJCC7th胃癌分期34编辑版ppt胃癌–N分期的历史演变淋巴结状态是最重要的预后预测因子根据日本胃癌分期(JCGC)标准，第4版的AJCC分期基于受侵淋巴结的解剖部位来确定N分期

116编辑版ppt胃癌–N分期的历史演变淋巴结状态是最重要的预后预测因子3非常复杂！117编辑版ppt非常复杂！36编辑版ppt胃癌–N分期5版分期标准没有延续第4版的N分期方法

ForSurgeons外科医生为了进行N分期，需要进行D2/3淋巴结清扫病理医生胃切除、甲醛固定后，胃的游离缘到淋巴结的距离变化较大，难以测量118编辑版ppt胃癌–N分期5版分期标准没有延续第4版的N分期方法外科医胃癌–N分期为了增加欧美和日本分期的统一和可比，UICC/AJCC使用了转移淋巴结数目的做法1997年，5th版AJCC分期119编辑版ppt胃癌–N分期为了增加欧美和日本分期的统一和可比，UICC胃癌–N分期与JCGC的N分期相比，5thAJCCN分期更为简洁、可重复，对预后的判读更为敏感。Cancer2000;88:1796-800BrJSurg1994;81:414-4SurgGynecolObstet1990;170:488-94AiZheng2005;24:596-9ArchSurg1992;127:290-46th

胃癌N分期予以保留120编辑版ppt胃癌–N分期与JCGC的N分期相比，5thAJCC胃癌–N

分期N数目，特别是N1数目的截断值（Cut-off）确定不恰当，导致同质性差，对预后的预测价值低5th/6th版的N分期受到质疑。

AnnSurgOncol2009;16:61-7JSurgOncol2006;94:274-80DigSurg2003;20:148-53Gut1996;38:525-7JClinOncol1993;11:1894-900ChinMedJ2007;120:2268-70121编辑版ppt胃癌–N分期N数目，特别是N1数目的截断值（Cut-of胃癌–N分期Nx区域淋巴结无法确定N0没有区域淋巴结转移N11-6

区域LN转移N27-15区域LN转移N3>15区域LN转移

AJCC6thEdNx区域N无法确定N0没有区域N转移N11-2区域LN转移N23-6区域LN转移N3a7-15区域LN转移N3b≥16区域LN转移AJCC6th

版AJCC7th

版LN:淋巴结第8届世界胃癌大会上，来自日本和法国的研究未能证实7版N分期的临床应用价值122编辑版ppt胃癌–N分期Nx区域淋巴结无法确定N0没有区域淋巴结转移Survivalcurvesfor274patientsaccordingtothe6thAJCCNclassificationN2和N3生存曲线存在交叉123编辑版pptSurvivalcurvesfor274patienthe6thAJCC/UICCNclassificationseemstobesuperiortothe7thAJCC/UICCNclassificationintermsofuniformity,differentiation,andmonotonicityofgradients.Survivalcurvesfor274patientsaccordingtothe7thAJCCNclassificationN2和N3a生存曲线存在交叉124编辑版pptthe6thAJCC/UICCNclassifica梁寒：第7版TNMN分期可以较好的反映患者预后新版N分期的临床应用价值有待验证国内学者的研究N3N2N1N0125编辑版ppt梁寒：第7版TNMN分期可以较好的反映患者预后新版N分期生存曲线，根据6版分期生存曲线，根据7版分期SuminChaeetal,Theeffectivenessofthenew(7th)UICCNclassificationintheprognosisevaluationofgastriccancerpatients:acomparativestudybetweenthe5th/6thand7thUICCNclassification.GastricCancer(2011)14:166–171N3bN3aN2N1N0N3N2N1N0126编辑版ppt生存曲线，根据6版分期生存曲线，根据7版分期SuminCh单变量分析:7th

版N分期,5th/6th

版N分期和日本胃癌分期与OS都具有相关性。

多变量分析，只有7th版N分期是OS的独立预后因素使用对照匹配方法（casecontrolmatchedfashion）,7th

版N分期在预后判断方面更为优越。7版分期对胃癌根治术后中国患者预后的预测价值中国学者的研究127编辑版ppt单变量分析:7th版N分期,5th/6th版N分胃癌的分区和对应淋巴结分站128编辑版ppt胃癌的分区和对应淋巴结分站47编辑版ppt根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况D14d4d4d653D211p12a14v1998a97L/LD129编辑版ppt根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况D14d4d4d653D21胃周淋巴结第8届世界胃癌大会上，来自日本和法国的研究未能证实7版N分期的临床应用价值D1和D2不同部位的淋巴结转移，预后相同吗？130编辑版ppt胃周淋巴结第8届世界胃癌大会上，来自日本和法国的研究未能证实肿瘤部位与淋巴结分站131编辑版ppt肿瘤部位与淋巴结分站50编辑版ppt胃癌–N分期与5th/6th分期一样，7th

版N分期也具有局限性淋巴结清扫数目不足，容易导致分期不足，从而低估疾病的严重程度。10~15%分期不足SEER数据库资料表明，从1973-1999年，中位N数目为8个，N数目>=15个的患者<25%

StageMigration分期偏移AnnSurgOncol2002;9:775-84AnnSurgOncol2003;10:1077-85JClinOncol1995;13:19-25NEnglJMed1985;312:1604-8ArchSurg1988;123:1023-4JClinOncol2005;23:7114-24132编辑版ppt胃癌–N分期与5th/6th分期一样，7th版N分期胃癌–N分期：部位-数目-比例5th/6th分期一样，7th

版N分期也具有类似的局限性。

分期偏移StageMigrationN比率？MetsLNRatio淋巴结比例:

阳性淋巴结数量/总体清扫淋巴结数量133编辑版ppt胃癌–N分期：部位-数目-比例5th/6th分期一样，7胃癌–N分期N分期容易受到以下因素的干扰：

-淋巴结清扫范围 -病理医生需要找到足够数量的N，但寻找淋巴结的方法并非随机，由此造成准确性下降BMCCancer2007;7:200JClinOncol1995;13:19-25Cancer1999;86:553-8Cancer1998;82:621-31BrJSurg1991;78:825-7N比率较少受到干扰134编辑版ppt胃癌–N分期N分期容易受到以下因素的干扰：BMCCanTNM-TRMTRLNRLimphodnoderatio淋巴结比率M135编辑版pptTNM-TRMT54编辑版pptTRM分期检索结果检索词：TRM+gastriccancer5篇文献136编辑版pptTRM分期检索结果检索词：TRM+gastriccance胃癌-N分期转移淋巴结比率新方法减少了D1胃癌根治术患者的分期偏移137编辑版ppt胃癌-N分期转移淋巴结比率新方法减少了D1胃癌根治术患者的分胃癌-N分期D2orD3N比率是胃癌D2根治术后独立危险因素：来自于欧洲大型单中心的体会N比例对淋巴结检出数目不足情况下缩小胃癌分期偏移的意义：来自中国2159例患者的单中心研究138编辑版ppt胃癌-N分期D2orD3N比率是胃癌D2根治术后独立危险TRM分期更优Annal

Oncol发表了广州华南肿瘤学国家重点实验室一项涉及1343例D2

胃癌切除术后患者的研究结果与AJCC/UICC第7版术后病理pN和TNM分期系统相比，依据淋巴结转移率（LNR）的TRM分期系统能更精确地预测胃癌患者生存。WangW,etal.Tumor-ratio-metastasisstagingsystemasanalternativetothe7theditionUICCTNMsystemingastriccancerafterD2resection--resultsofasingle-institutionstudyof1343Chinesepatients.AnnOncol.2011Sep;22(9):2049-56.139编辑版pptTRM分期更优Annal

Oncol发表了广州华南肿瘤学国家ImpactofthepN(A),LNR(B),TNM(C),andTRM(D)stagingonpostoperativecancer-relatedsurvival.W.Wangetal.AnnOncol2011;22:2049-2056©TheAuthor2011.PublishedbyOxfordUniversityPressonbehalfoftheEuropeanSocietyforMedicalOncology.Allrightsreserved.Forpermissions,pleaseemail:journals.permissions@140编辑版pptImpactofthepN(A),LNR(B),ComparisonofpN(AandB)andLNR(CandD)stagingusingstratifiedanalysisaccordingtolymphnodesretrieved.W.Wangetal.AnnOncol2011;22:2049-2056©TheAuthor2011.PublishedbyOxfordUniversityPressonbehalfoftheEuropeanSocietyforMedicalOncology.Allrightsreserved.Forpermissions,pleaseemail:journals.permissions@141编辑版pptComparisonofpN(AandB)and胃癌–N分期未来采用N比率决定N分期的局限性： -截断值尚未确定：比率值？ -尚缺乏对照研究

N比率决定N分期，需要进一步的研究142编辑版ppt胃癌–N分期未来采用N比率决定N分期的局限性：N比率决定胃癌–N分期Nx区域淋巴结无法确定N0没有区域淋巴结转移N11-6

区域LN转移N27-15区域LN转移N3>15区域LN转移

AJCC6thEdNx区域N无法确定N0没有区域N转移N11-2区域LN转移N23-6区域LN转移N3a7-15