医疗质量管理重重点制度培训

医疗质量管理重点制度培训医务科2016年4月一、非计划再次手术管理二、住院时间超过30天病人管理三、缩短平均住院日管理四、病人随访管理目录创甲标准要求：一、非计划再次手术4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

（★）【C】1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行非计划再次手术。

原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症需要进行再次手术。定义：

非计划再次手术是院科两级质控重点。医务科负责再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、评估、干预等工作。手术室负责非计划再次手术登记管理工作。各手术科室负责各自的非计划再次手术上报、质控评估干预工作。非计划再次手术管理制度1、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，非计划再次手术前应做好患者病情、手术指证及手术分级的全面评估，保证各手术科室实行非计划再次手术由高级职称医师主刀。2、非计划再次手术由手术科室主任或副主任组织全科讨论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置方案、记录内容暂放在疑难病例讨论本中。非计划再次手术管理制度（92P）2、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。3、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术数前24小时上报医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处理预案等），由科室主任签字确认；急诊手术术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式再次报告医务科。非计划再次手术管理制度

4、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施。并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次手术的科室在术后五个工作日内，必须非计划再次手术进行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《非计划再次手术上报表》上，一周内上交医务科备案。非计划再次手术管理制度

5、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。6、医务科每半年一次对全院出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总、反馈，结果将列为对科室进行年度考核的考核指标。非计划再次手术管理制度1、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应处罚。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关责任人罚款处分。责任与处罚2、严格格实行行手术术医师师资格格分级级授权权管理理制度度与规规范，，责任任到每每一位位手术术医师师，把把“非非计划划再次次手术术”指指标作作为定定期能能力评评价与与再授授权的的条件件之一一。如如果发发生医医源性性“非非计划划再次次手术术”，，月内发发生3例以上上者，，停止止手术术授权权或延延迟半半年授授权；；发生生技术术事故故，则则对手手术资资格降降级处处理。。责任与与处罚罚非计划划再次次手术术上报报表非计划划再次次手术术上报报表非计划划再次次手术术上报报流程程图非计划划再次次手术术上报报流程程图2015年我院院非计计划再再次手手术病病人共共4例：其中：：准分子子1例：因制制瓣不不全需需行二二次手手术。。白内障障2例：1例因角角膜主主切口口隧道道太短短，闭闭合不不良，，需行行二次次手术术；1例因前前房晶晶状体体皮质质残留留，难难自行行吸收收，需需行二二次手手术。。眼底病病1例：因患患者血血糖血血压不不稳定定，导导致视视网膜膜渗血血需行行二次次手术术。2015年我院非非计划再再次手术术情况创甲标准准要求：：二、住院院时间超超过30天病人管管理(88P)4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。【C】1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。【B】符合“C”，并:职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【A】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。1、对各各种原因因造成患患者住院院时间超超过30天的由由科主任任负责，，组织全全科进行行讨论，分分析患者病情情和长时时间住院院的原因因并做好好讨论记记录。2、对住住院时间间超过30天的的患者（（包括转转科患者者），由由诊治科科室负责责，在第第30天天当天填填写《特殊患患者上报报表》，报告医医务科。。超过30天住院患患者管理理评价制制度3、医务务科接到到报告后后，定期期会同相相关职能能科室、、职能部部门及科科室进行行讨论、、评估。。4、对住住院时间间超过30天的的患者，，医院每季度通报一次次，并纳纳入绩效效考核。。超过30天住院患患者管理理评价制制度住院时间间超过30天病人信信息上报报表住院时间间超过30天病人信信息上报报表住院时间间超过30天病人信信息上报报流程图图2015年我院住住院超过过30天病人共共3例患者朱忠军因复发性性视网膜膜脱离入入院，患患者意愿愿在院治治疗等待待择期手手术；患者赵希贤因右眼前前部缺血血性视神神经病变变，玻璃璃体浑浊浊，年龄龄相关性性白内障障等疾病病入院，，治疗效效果不佳佳，经专专家会诊诊建议转转上级医医院就诊诊；患者徐辉因双眼玻玻璃体切切除后、、硅油眼眼、玻璃璃体积血血、糖尿尿病视网网膜病变变、2型糖尿病病，给予予药物降降眼压、、营养角角膜治疗疗。2015年住院时时间超过过30天病人信信息4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。【C】1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。【B】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【A】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。三、缩短短平均住住院日管管理(88P）创甲标准准要求为加强医医院质量量管理，，合理利利用医疗疗资源，，为患者者减轻负负担，特特制定本本制度。。1、将平均均住院日日、病床床周转次次数、治治愈好转转率、开开展新技技术、新新项目、、药品占占业务收收入的控控制比例例等指标标纳入综综合目标标管理。。2、完善入入院前检检查，认认真执行行同级医医疗机构构检查结结果互认认制度。。3、提高门门诊医师师专业技技术职务务层次，，加强门门诊力量量，提高高门诊诊诊断符合合率。4、强化院院内急会会诊制度度的落实实，使急急诊患者者直接得得到专科科诊治有有利于提提高抢救救效率和和缩短住住院时间间。缩短平均住院院日管理制度度5、加强住院流流程各环节管管理，确保各各接点顺畅有有序，尽量避避免或减少因因退药及医疗疗费用的操作作等而拖延出出院时间、延延长住院天数数。6、加强医疗质质量管理，严严格落实核心心制度，积极极推行临床路路径和单病种种质量控制，，明确规定住住院患者入院院标准、诊断断标准、确诊诊时间、治疗疗方案、治愈愈标准和出院院标准，以缩缩短患者术前前和术后平均均住院日，降降低住院费用用。对发生变变异病例，要要定期分析，，查找原因采采取有效改进进措施。7、及时检查与与治疗，医技技科室改进排排班模式，弹弹性上班，增增加检查单元元，及时报送送检查结果为为临床医师诊诊治赢得时间间。缩短平均均住院日日管理制制度8、合理调调配使用用医疗、、护理人人员和手手术间、、手术设设备等资资源，优优化操作作和治疗疗流程，，原则上上择期手手术的患患者术前前住院日日一般不不超过3天，急症手手术确保保随时都都能进行行，减少少患者术术前的等等待时间间。9、加强慢慢性病患患者和康康复患者者管理，，加强与与基层医医疗卫生生机构的的合作，，对慢性性患者或或术后患患者待情情况稳定定后转至至下级医医院或社社区医疗疗机构进进行康复复治疗。。缩短平均均住院日日管理制制度10、加强围围手术期期患者管管理，积积极推广广微创手手术等医医疗技术术，制定定安全性性高、创创伤小、、恢复快快、用药药合理的的医疗方方案。11、加强院院内感染染控制，，防止和和减少院院内感染染的发生生率。12、对住院院超过30天的患者及及时分析析、评价价，减少少长期住住院患者者比例。。缩短平均均住院日日管理制制度平均住院院日是衡衡量医院院医疗质质量和综综合管理理水平的的重要指指标之一一,是反映医医院内涵涵建设和和工作效效率的重重要指标标。同时时缩短医医院平均均住院日日也是今今年等级级医院评审的一项项重要内内容。现现结合我我院实际际情况，，制定缩缩短平均均住院日日具体措措施如下下：1.入院前能能做的或或能够预预约的检检查、检检验项目目全部在在门诊完完成，提提高门诊诊诊断的的确诊符符合率。。2.规范诊疗疗行为，，积极开开展临床路径径诊疗模式式。缩短平均均住院日日的具体体措施3.严格无菌菌操作，，控制医医院感染染的发生生，缩短短住院时时间。4.在住院诊诊疗过程程中，实实施不同同阶段的的病情评估估制，落实实三级医医师负责责制，保保证诊疗疗的及时时性。5.提高科间间会诊质量量及效率率，严禁出出现推诿诿、推责责和以大大量辅助助检查代代替会诊诊意见的的现象。。缩短平均均住院日日的具体体措施6.提高床位位有效使使用率。。出院前前复查有有计划进进行，避避免盲目目性。7.医院要进进一步完善信息息系统功功能，提高信信息处理理技术水水平，在在诊疗过过程中尽尽量通过过网络传传递信息息，确保保临床工工作更加加科学、、高效、、准确。。职能、、后勤管管理部门门要进一一步优化化管理模模式与工工作流程程，确保保临床日常常诊疗工工作高效运转转，出现突突发事件件能反应应敏捷、、处理到到位。缩短平均均住院日日的具体体措施8.医院制定定相关的的医疗质质量与安安全核心心制度，，组织学学习考核核，在工工作中监监督管理理落实，，根据落落实情况况，实施施相应的的奖惩制制度。9.开展日间手术术及择期手术术预约管管理等，可以以通过医医疗流程优化化、合理配配备人员员及手术术设备，，充分发发挥麻醉醉复苏室室的作用用，延长长手术室室的开放放时间，，缩短连台台手术衔接时时间和休休息日开开展择期期手术。。缩短平均均住院日日的具体体措施10.护理人员员要转变变服务观观念，提提高主动动服务意意识，确确保“以以病人为为中心””的措施施落到实实处。医医院要加加强护士士“三基基”培训训，提高高业务和和技术水水平，确确保护理理安全。。加强病病情观察察和健康康教育，，保证病病人得到到高效、、优质的的护理服服务，减减少医院院感染和和并发症症发生。。11.充分挖挖掘医医技科科室内内部的的潜力力，提提高辅辅助诊诊断的的时效效性。。医技技科室室要重重视人人员配配备与与人才才培养养，改改善内内部运运行机机制，，合理理排班班，确确保临临床科科室能能够及及时预预约、、检查查和领领取报报告单单。12.执行院院间检验检检查互互认制度，，减少少不必必要的的重复复检查查。缩短平平均住住院日日的具具体措措施2013-2015年全年年平均均住院院日趋趋势图图创甲标标准要要求：：出院病病人指指导与与随访访管理理4.5.6.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。【C】1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供用药指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。【B】符合“C”，并1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。【A】符合“B”，并对随访工作有追踪，持续改进有成效。2015年全年年出院院病人人4555人次，，随访访4118人次，，网络络部随随机抽抽查800人，771人满意意，满满意率率达96.4%。未完完成成回回访访原原因因总总结结如如下下：：1.无法法联联系系患患者者：：病病人人信信息息录录入入不不完完整整，，导导致致无无法法联联系系到到患患者者本本人人、、家家属属，，无无法法完完成成回回访访工工作作；；2.患者者拒拒绝绝回回访访,部分分患患者者认认为为疾疾病病康康复复，，无无需需回回访访；3.临床床科科室室工工作作繁繁忙忙，，仅仅仅仅针针对对重重点点患患者者有有选选择择性性的的进进行行回回访访；；4.未及及时时回回访访：：部部分分科科室室观观察察周周期期较较长长或或临临床床医医师师对对回回访访工工作作不不够够重重视视，，未未及及时时回回访访。。2015年出出院院病病人人回回访访情情况况出院院病病人人反反馈馈问问题题：：1、费用用高高:①检检查查、、用用药药超超出出了了医医保保目目录录范范围围，，致致费费用用不不报报销销或或报报销销比比例例低低。。②②社社会会保保险险、、医医疗疗保保险险等等保保险险制制度度尚尚不不够够完完善善，，许许多多费费用用及及贵贵重重药药品品需需要要个个人人自自费费。。2、服务务态态度度差差：主要是在旺季时时期，工工作量增增加了，，而护理理人员相相对不足足，护士士尽最大大努力完完成患者者日常的的治疗、、护理工工作，而而忽视了了与患者者之间的的感情交交流，甚甚至个别别护理人人员对患患者态度度冷漠、、说话生生硬。3、诊疗效果不不满意：①晚期白内内障手术需需消耗能量量大，术中中时间较长长，导致角角膜水肿，，术后恢复复相对较慢慢。②患者者的眼底视视神经功能能不一样，，术后效果果自然也不不一样。出院病人回回访情况原因：1、临床科室室工作任务务重，出院院病人回访访100%