内科学考研资料

.病因治疗去除病因.补充铁剂以口服铁剂为首选。常用的有琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等。餐后服用，忌与茶同时服用，在血红蛋白完全正常后，仍需继续补充铁剂3〜6个月。对口服铁剂不能耐受，可改用胃肠外给药。常用的是右旋希酊铁或山梨醇铁肌肉注射。（四）预防重视营养知识的教育及妇幼保健工作，改进婴幼儿的喂养，提倡母乳喂养和及时添加辅食，妊娠期及哺乳期妇女应予铁剂补充。在钩虫流行地区应大规模地进行防治工作，及时治疗各种慢性出血性疾病等。再生障碍贫血（aplasticanemia）是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血RBC,中性粒，血小板全部减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。（一）病因L化学因素药物（氯霉素、合霉素及抗肿瘤药、磺胺类）和工业用化学物品（茶）.其中一部分对骨髓的抑制作用与其剂量有关（如苯及各种抗肿瘤药），抗生素、磺胺药及杀虫剂等引起再障与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关。.物理因素X线、镭、放射性核素等可因阻挠DNA的复制而抑制细胞的有丝分裂，使造血干细胞数量减少，干扰骨髓细胞的生成.较长时间或较大剂量接触可损害坏血微环境，造成骨髓永久增生低下。.生物因素包括病毒性肝炎及各种严重感染。（.：）临床表现再障主:要的临床表现为贫血、出血和感染。.重型再生障碍性贫血起病急，进展迅速。①贫血进行性加重，伴明显的乏力、头晕及心悸等。②出血部位广泛，除皮肤、粘膜外，还常有深部出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血，危及生命。颅内出血是常见的致死原因。③皮肤感染、肺部感染多见，严重者可发生败血症高热或高热中毒症常是败血症象征，病情险恶，一般常用的对症治疗不易奏效。.慢性再生障碍性贫血起病及进展较缓慢。①贫血往往是首发和主要表现。②出血较轻，以皮肤、粘膜为主。除妇女易有子宫出血外，很少有内脏出血。③感染以呼吸道多见，合并严重感染者少。（三）实验室检查.血像全血细胞减少，网织红细胞计数降低明显，贫血呈正细胞正色素性细胞大小不等。.骨髓像骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。多部位穿刺涂片呈现增生不良，粒系及红系细胞减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相时增多.巨核细胞很难找到或缺如，慢性型骨髓增生减低程度比急性型轻。（四）诊断和鉴别诊断.诊断临床上有严重贫血、伴有出血、感染和发热的患者，血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，脾不大，骨髓示增生低下，骨髓小粒午造血细胞增多。能除外其他全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿、书•髓增生异常综合征，恶性组织细胞病等），可诊断为再障。1987年再障学术会议商定诊断标准考生要熟悉..鉴别诊断（I）阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：酸溶血试验（Ham）试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验（Rom试验）均为阳性。中性粒细胞碱性磷酶活力正常或降低，临床上常有反复发作的血红蛋白尿（酱油色尿）及黄疸、脾大。（2）骨髓增生异常综合征（MDS）：血象呈现一项或两项减少，不一定是全血细胞减少。红系巨幼变，核浆发育不平衡，骨髓象呈现增生明显活跃，三系细胞有病态造血现象，为本病明显特征。（3）恶性组织细胞病：多有高热，出血严重，晚期可有肝大、黄疸。骨髓中有异常的组织细胞。（五）治疗1.支持及对症治疗（1）注意个人卫生特别是皮肤及口腔卫生。中性粒细胞＜0.5X109时，应采取保护隔离。（2）对症治疗包括成分输血、止血及控制感染，早期应用强力抗生素。.雄激素大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，对慢性再障疗效较好，对重型再障无效。常用睾丸酮衍生物司坦哇，达那哇等，特别对造血微环境健全，尚有残留选血干细胞疗效好。.免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）是目前治疗重型再障的主要药物，适用于有抑制性淋巴细胞病例。.造血细胞因子主要用于重型再隙，用于免疫抑制剂同时或以后，有促进血象恢复的作用。包括G—GSF、GM—CSF及红细胞生成素EPO等..骨髓移植主要用于重型再障。最好在患者未被输血、没有发生感染前早期应用。患者年龄不应超过40岁，有合适的供髓者。溶血性贫血（一）临床分类.红细胞内部异常所致的溶血性贫血.红细胞外部因素所致的溶血性贫血（二）发病机制.红细胞易于破坏，寿命缩短(1)红细胞膜的异常RBC膜由脂质双分子层和蛋白质大分子组成，膜的完整性和RBC酶和能量代谢关系密切。①红细胞膜支架异常，使红细胞形态发生改变，如遗传性球形细胞或椭圆形细胞增多症等。此类异形红细胞易在血管内单核一吞噬细胞系统内遭到破坏。②红细胞膜对阳离子的通透性发生改变，如丙酮酸激酶缺乏症有红细胞内K+漏出和Na+增加等，从而使红细胞的稳定性发生破坏。③红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，使红细胞易在血管内溶血，单核一吞噬细胞系统破坏，后者如自身免疫性溶血性贫血等。④红细胞膜化学成分的改变，如无B脂蛋白血症，因红细胞胆固醇含量增加而磷脂酰胆碱含量较低，从而使红细胞呈棘状。(2)血红蛋白的异常血红蛋白分子结构的异常，如不稳定血红蛋白病和磷酸戊糖旁路的梅缺陷等，由于氧化作用破坏血红蛋白Hbl,导致海因小球形成，使红细胞极易被脾索阻滞而清除。(3)机械性因素如病理瓣膜如钙化性主动脉瓣狭窄、人工机械瓣膜、DIC,均造成红细胞的机械性损伤。.异常红细胞破坏的场所(1)血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。起病比较急，常有全身症状，如腰背酸痛、血红蛋白血症和血红蛋臼尿。(2)血管外溶血由单核一吞噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞，见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血贫血等.血管外溶血一般较轻，起病比较缓慢，可引起脾大，血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿。在巨幼细胞贫血及骨髓增生异常综合征等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨愤内破坏，称为原位溶血，或称为无效性红细胞生成，是•种血管外溶血。(什么是原位溶血，很重要的名词解释)•3.异常红细胞的清除血管内溶血时血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿，血管外溶血时，血红蛋白裂解产物，以粪胆原、尿胆原形式排出。(什么是粪胆原肠肝循环?很重要的名词解释)。.溶血性贫血按发病机制分类，考生要熟悉。.临床表现①急性溶血常起病急骤。短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛、伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋白尿和黄疸.主要是RBC大量破坏，分解产物时机体毒性作用所致。严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰竭，如溶血产物引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生急性肾衰。②慢性溶血起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征，由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功能损害等表现。(三)实验室检查.红细胞破坏(1)高胆红索血症(游离胆红素升高)、粪胆原排出增多、尿胆原排出增多均提示血管外溶血RBC破坏。(2)血红蛋白血症、血清结合珠蛋白降低血清游离Hbt、血红蛋白尿、含铁血黄素尿均提示血管内溶血RBC破坏。.骨髓幼红细胞代偿性增生表现为：网织红细胞增多、周围血液中出现幼红细胞C主要是晚幼红细胞)、血中大量RBC增多，骨髓幼红细胞增生。.红细胞寿命缩短的实验室检查红细胞失去正常双面凹盘正常形态，而出现球形、棘形、靶形、口形、镰形等、吞噬红细胞现象及自身凝集反应、海因(Heinz)小体、红细胞渗透性脆性增加(红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标)，均提示RBC寿命缩短。(四)诊断和鉴别诊断.诊断临床表现(症状+体征)+实验空检杳可确诊。.鉴别诊断确定溶血性贫血的原因，可参考以下几点：(1)如有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的感染史，一般病因诊断较易肯定。(2)抗人球蛋白试验阳性者，应考虑免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。(3)抗人球蛋白试验阴性，血中发现大量球形红细胞，患者很可能为遗传性球形细胞增多症，可进•步检查红细胞渗透性脆性试验及fl体溶血试验。(4)周围血片发现有特殊红细胞畸形者，如椭圆形细胞、大量红细胞碎片、靶形及低色素细胞，可相应考虑遗传性椭圆形细胞增多症、微血管病性溶血性贫血及海洋性贫血，并进行有关的各项检查以肯定之。(5)患者无红细胞崎形而抗人球蛋白试验阴性，可进行血红蛋白电泳以除外血红蛋白病及高铁血红蛋白还原试验以除外红细胞葡萄糖一6一磷酸脱氢酶缺乏症.(6)有血红蛋白尿者要作酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能。(五)治疗(1)去除病因，尽量避免肯定的化学，物理因素。(2)药物治疗糖皮质激素，可有效，免疫抑制剂如环饱素A,环磷酰胺等。(3)输血指征宜从严掌握。(4)脾切除术对遗传性球形细胞增多症最有价值，主要适用于异常RBC在脾破坏者。骨髓增生异常综合症MDS是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血，外周血血细胞减少，患者主要表现为贫血，常伴有感染或(和)出血，部分患者最后发展成为急性白血病。根据血象和骨髓象改变分为五型(考生需牢记，重要考点。)难治性贫血(RA)环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS),难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增多一转变型(RAEB—T)及慢性粒一单核细胞白血病(CMML)MDS分型特点是垂要考点要牢记(-)临床表现RA及RAS以贫血为主，呈慢性过程。病情可长期变化不大，RAS有环形铁粒幼细胞增多。RAEB及RAEB—T则常有全血细胞减少，明显贫血、出血或(和)感染，可伴有肝脾大。病情呈进行性发展，多在短期内转变成急性白血病。(3)CMML以贫血为主，可伴感染或出血，常有脾大•血中单核细胞常增多，骨髓仃病态造血，染色体阴性，30%转变为急性白血病。(二)实验室检查.血象和骨髓象(1)血象常为全血细胞减少，亦可为一个系列或两个系列血细胞减少。(2)骨髓多增生活跃或明显活跃.(3)血象和骨髓象有病态造血表现。.细胞遗传化学异常染色体异常，有5、5q、7、7q、三体8、20q+等。.病理学改变在骨小梁旁区或小梁间区出现3~5个或更多原粒、早幼粒细胞的集簇(ALPC)。可出现处于同一阶段的幼红细胞岛或原红细胞增多的造血灶，骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。.粒一单系祖细胞(CFU-GM)半固体培养：CFU-GM集落减少，而集簇增多。集簇/集落比值增大，预示向白血病转化。(三)诊断.临床上患者主要表现贫血，常伴有出血或(和)感染。.外周血有一系、二系或全血细胞减少，骨髓常有两个或三个细胞系列病态造血。.病理活检可见ALPC和骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。有染色体畸变。细胞培养有CFU-GM集落少而集簇多等特点。但应除外再障等全血细胞减少性疾病。(四)治疗.•般治疗输血、抗感染可试用VitB6,雄激素、糖皮质激素、环饱素等。.化疗RAEB、RAEB—T均需化疗。①年老、体质差者常采用小剂量阿糖胞甘方案，注意骨髓抑制。②<50岁、体质较好的患者，可参照治疗急性白血病的标准联合化疗方案用药。.诱导分化剂全反式维甲酸(ATRA)20~40mg/d和1.25(OH)2D3：2ug/d均可使少数患者粒细胞及血小板稍有回升，输血量减少..细胞因子可试用干扰素EPO,C—CSF及GM—CSF等集落刺激因子。.骨髓移植白血病白血病(leukemia白血病为重点内容)是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。共克隆的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。(—■)急性臼血病(acuteleukemia)急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常的原始细胞(白血病细胞)大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制。主要表现为肝脾和淋巴结肿大、贫血、出血及继发感染等。(名词解释，考生需牢记)。.临床表现起病急缓不一，病人常有贫血、出血、感染、各种器官浸润表现。(1)贫血往往是首起表现，呈进行性发展，主要由于正常RBC生成减少。(2)发热可低热，亦可高达39~40℃以上，伴有畏寒、出汗等。较高发热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部位，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，其他有金黄色葡萄球菌、炎链球菌等，也可出现真菌感染，病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。(3)出血出血可发生在全身各部，以皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。急性早幼粒白血病易并发DIC。血小板减少是出血的最主要原因，颅内出血为白血病出血致死最主要原因。(4)器官和组织浸润的表现①淋巴结和肝脾大淋巴结肿大以急淋白血病较多见。轻度中度脾肿大，无红痛。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。可有轻至中度肝脾大。北慢性粒细胞的病急性变可见巨脾。②骨骼和关节胸骨下端局部压痛.③眼部绿色瘤常累及骨膜以眼眶部最常见，引起眼球突出，复视或失明。绿色瘤，很重要的名词解释)。④口腔和皮肤急单和急性粒•单核细胞白血病时，可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。⑤中枢神经系统白血病(CNS-L)CNS-L常发生在缓解期。以急淋白血病最常见，儿童患者尤其。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。⑥睾丸睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年。.实验室检查(1)血象WBC>100X109/L,称为高白细胞白血病，WBC<1.0X109/L.称为白细胞不增多性白血病。血片分类检查原始和(或)幼稚细胞一般占30%~90%,可高达95%以上，，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。有不同程度的正常细胞性贫血，约50%的患者血小板低于60X109/L,晚期血小板往往极度减少。(2)骨髓象多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性原始细胞，占非红系细胞的30%以上，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。(很重要的名词解释)正常的幼红细胞和巨核细胞减少。约有10%急非淋白血病性原始细胞为低增生性急性白血病，但白血病性原始细胞仍占非红系细胞的30%以上。白血病性原始细胞形态常有异常改变，Auer小体较常见于急粒白血病细胞浆中，不见于急淋白血病，有助于鉴别急淋和急非淋白血病。(3)细胞化学，急粒白血病NAP反应明显降低，急淋血病NAP反应增高，统编教材中，常见急性白血病类型鉴别表内容要熟悉.(4)免疫检杏：(5)染色体改变：多数可有染色体异常：如t(15；17)只见于M3,t(8；14)出现于B细胞急淋。16号染色体结构异常最常见于M4嗜酸型及M2。⑹粒一单系祖细胞(CFU—GM)半固体培养急非淋白血病骨髓CFU-GM集落不生成或生成很少，而集簇数目增多；缓解时集落恢复生长，复发前集落乂减少。(7)血液生化改变化疗期间，血清尿酸浓度增高。DIC时可出现凝血机制障碍。急性电核细胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。出现中枢神经系统白血病时，脑脊液压力增高，白细胞数增多(>0.01X109/L),蛋白质增多>450mg/L)。而新定量减少。涂片中可找到白血病细胞。.诊断和鉴别诊断根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。诊断成立后，应进一步分型。鉴别诊断：(1)骨髓增生异常综合征骨髓中原始细胞不到30%。(2)某些感染引起的白细胞异常鉴别根据细胞形态的差别。(3)巨幼细胞贫血有时可与急性红白血病混清，但巨幼贫骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞大小一致核规则，染色质细致均匀，核发育落后于胞浆。PAS反应常为阴性。(4)再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫敏，骨髓象检查可鉴别。(5)急性粒细胞缺乏症恢复期多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无Auer小体。.治疗(1)一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病应鼓励患者多饮水并碱化尿液.(2)化学治疗①化学治疗的策略目的是达到完全缓解并延长牛.存期。完全缓解的要求a.白血病的症状和体征消失，b.血象Hbl00g/L(男)或90g/L(女及儿童)，中性粒细胞绝对值>1.5X109/L,血小板>100X109/L,外周血白细胞分类中无白血病细胞；c.骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)<5%,红细胞及巨:核细胞系列正常。②目前多采用联合化疗，A.药物组合应符合以下各条件：a.作用丁细胞周期不同阶段的药物：b.各药物间有相互协同作用，以最大限度地杀灭臼血病细胞：c.各药物副作用不重鲁，对重要脏器损伤较小。B.经诱导缓解达完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗4-6疗程。然后进入维持阶段.③急淋白血病的化学治疗常用长春新碱加泼尼松(VP方案)、(VAP方案)即VP方案加门冬酰胺梅。(VDP方案)、(VADP方案)。在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗，可以单独鞘内注射甲氨蝶吟或甲氨蝶吟加阿糖胞甘。④急非淋白血病的化学治疗DA方案，HOAP方案等。全反式维甲酸可使M3白血病诱导缓解。⑤其他老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖胞甘(或高二尖杉酯碱)静滴治疗，直至缓解。高白细胞性白血病，病情危重，应立即用血细胞分离计清除血中过多的白细胞，然后再用化疗。(3)中枢神经系统白血病的治疗：常为航外白血病复发的根源，以急淋白血病尤为突出.可用甲氨蝶吟鞘内注射。甲氨蝶吟疗效欠佳，可改用阿糖胞甘鞘内注射，同时可考虑颅部放射线照射和脊髓照射，但对骨髓抑制较严重。(4)睾丸白血病治疗：即使一侧睾丸肿大，也要两侧放射治疗。(5)骨髓移植。(二)慢性粒细胞白血病(chronicgranulocyticleukemia)慢性粒细胞白血病也是一种造血干细胞恶性疾病。病程发展较缓慢，牌大可达到巨脾程度。周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受累的细胞系中可找到Ph标记染色体或(和)bcr/abl基因重排。大多数患者因急性变而死亡.1.临床表现以中年最多见，男性略多了女性。起病缓慢早•期常无自觉症状，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。由于脾大而感左上腹坠胀食后饱胀。脾大常最为突出，质地坚实、平滑、无压痛。治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变发展会再度增大。约半数患者有肝大。部分患者有胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时可有眼底静脉充血及出血。白细胞极度增高时可发生‘‘白细胞瘀滞症”，表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等表现，慢性期一般约1〜4年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。(什么是白细胞淤滞症)2实验室检查(1)血象白细施数明显增高，常超过20X109/L,血片中性粒细胞显著增多，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始细胞一般为1%〜3%,不超过10%；嗜酸嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。疾病早期血小板多在正常水平，晚期血小板渐减少，可出现贫血。(2)骨髓，骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒：红比例可增至10〜50：1,其中，中性中幼，晚幼及杆状核粒细胞明显增多。红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸能(NAP)活性减低或呈阴性反应。(重要特点，与其他疾病的重要鉴别点)。(3)细胞遗传学及分子生物学改变90%以上患者血细胞中出现Ph染色体，t(9：22)(q34；qll),9号染色体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成bcr/abl融合基因。其编码的蛋白为P21O°P21O具有增强酪氨酸激施的活性，导致粒细胞转化和增殖，在慢粒白血病发病中起着重要作用。(4)血液生化血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清维生素B12浓度及维生素BI2结合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比，与白血病粒细胞和正常粒细胞产生过多的运输维生素B12的钻胺传递蛋白I、川有关。.诊断根据脾大、血液学改变、Ph染色体阳性可作出诊断。对于临床上符合慢粒白血病条件而Ph染色体阴性者，应进一步作bcr/abl融合基因检测。尚需与其他原因引起的脾肿大，类白血病反应，骨髓纤维化等疾病相鉴别。.病程演变：分为三期：慢性期(稳定期)，加速期(增殖期)和急性变期。(1)慢性期可持续1〜3年，进入加速期后患者常有发热、虚弱、体重下降，脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。对原来有效的药物变得失效。有很明显的实验室检杳特征。①血或骨髓原始细胞＞10%：②外周血嗜碱粒细胞＞20%：③不明原因血小板进行性减少或增高：④除Ph染色体外又出现其他染色体异常；⑤CFUGM培养，出现增殖的分化异常，细胞簇增加而集落减少。(2)急性变期为慢粒白血病的终末期，临床表现与急性白血病类似，急性变预后极差，往往在数月内死亡。.治疗(1)化学治疗①羟基腺为周期特异性抑制DNA合成的药物，起效快，但持续时间较短。副作用较少，与烷化剂无交叉耐药性，但停药后，很快回升，为当前首选化疗药物。②白消安用药2〜3周后外周血白细胞才开始减少，停药后白细胞减少可持续2〜4周。故应掌握剂量。用药过量有较严重并发症，如造成严重骨髓抑制，且恢复较慢。长期用药可出现皮肤色素沉着，类似慢性肾上腺皮质功能减退的表现，精液缺乏及停经，此外还有促使急性变的可能。③靛玉红青黛中的双呀臊美化令•物•副作用有腹泻、腹痛等。④小剂量Ara-C不仅可控制病情发展，且可使pH染色体阳性细胞减少甚或转阴。⑤干扰素a药物起效慢。对臼细胞过多者，宜在第1〜2周并用羟基眼或臼消安。⑥6—MP、苯丁酸氮芥、环磷酰胺及其他联合化疗亦有效。化疗时宜加用别噂吟醇。并保持每II尿量在1500ml以上和尿碱化，防止高尿酸血症肾病。(2)骨髓移植应在慢粒白血病慢性期缓解后尽早进行。以45岁以下为宜。慢性自身骨髓移植主:要困难是体外净化未获得解决，大量化疗无法使Ph染色体转归阴性。(3)白细胞单采采用血细胞分离机可除去大量白细胞，减少体内白细胞数量，主要用于白细胞瘀滞症，也可用于急需治疗的孕妇。(4)脾放射和脾切除偶用了伴有胀痛的巨脾以缓解症状。(5)慢粒白血病急性变的治疗可按急性白血病化疗方法治疗，但患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。.预后化疗后中数生存期39〜47个月。与预后有关因素有：①脾大小；②血中原粒细胞数；③嗜碱及嗜酸性粒细胞数。所谓Ph染色体阴性者预后较差。(三)慢性淋巴细胞白血病(chroniclumphocuticleukemia)慢性淋巴细胞白血病是由于单克隆性小淋巴细胞扩增、蓄积浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。慢淋白血病绝大多数为B细胞性，T细胞性者较少，欧美国家多见。I.临床表现多系老年，男性略多于女性。早期症状可能有乏力疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等症状。淋巴结肿大，以颈部、腋部、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛，较坚实，可移动。肠系膜和腹膜后淋巴结也可肿大。50%〜70%患者有轻至中度脾大。晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫敏。T细胞慢淋臼血病可出现皮肤增厚、结节以至全身红皮病等。以T细胞性慢淋多。由于免疫功能减退，常易感染.约8%患者可并发自身免疫性溶血性贫血。.实验室检查(1)血象持续性淋巴细胞增多。白细胞＞15X109/L〜100X109/L淋巴细胞占50%以上。绝对值》5X109/L(持续4周以上)，以小淋巴细胞增多为主。可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见。中性粒细胞比值降低。随病情发展，血小板减少，贫血逐渐明显。有(1身免疫性溶血性贫血，RBC数目进一步减少，抗人球蛋白试验多呈阳性。(2)骨髓有核细胞增生活跃，淋巴细胞＞40%,以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞均减少，有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。(3)免疫分型淋巴细胞具有单克隆性。B细胞性者，其轻链只有k或入链中的一种，小鼠玫瑰花结试验阳性，Sig弱阳性，CD5、CD19、CD20阳性；CDIO、CD22阴性。T细胞性的绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8(或CD4)阳性，CD5阴性。(4)染色体约50%患者有染色体异常。以12,14号染色体异常多见，B细胞慢淋白血病以t(1144)等常见，T细胞慢淋白血病以14号染色体常见。.诊断结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于5X109/L,骨髓中小淋巴细胞＞40%,以及根据免疫学表面标志，可以作出诊断和分类。.临床分期：慢性淋巴细胞血病临床分期考生要熟悉：治疗(1)化学治疗慢淋白血病细胞绝大多数处于休止期(Go)期，因此用细胞周期非特异性药物为佳。一般I期患者无需治疗，定期复查即可。11及川期患者应予化学治疗:①最常用的药物为苯丁酸氮芥，每周检查血象，调整药物剂量，以防骨髓过分抑制。一般用药2〜3周后开始显效，2〜3个月时疗效较明显。维持半年可停药，复发后再用药，对C期(3期)患者合用泼尼松，疗效较单用茶「酸氮芥为好。②环磷酰胺口服，疗效与苯丁酸氮芥相似。③氟达拉滨有抑制腺昔脱氨酶作用，完全缓解率50%〜90%。(2)放射治疗仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、脾、扁桃体缩小不满意者。不用全身或纵隔放射，多局部注射.(3)并发症治疗①积极用抗生素控制感染。反复感染者可用静脉注射丙种球蛋白。②并发自身免疫性溶血性贫血或血小板减少性紫瘢者可用糖皮质激素，疗效尚好。若仍无效且脾大明显者，可考虑切脾手术，手术后红细胞、血小板可能回升。预后病程长短不一，可长达10余年，平均3~4年。主要死亡原因为骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。淋巴瘤淋巴瘤(lymphoma)概述淋巴瘤与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。可发生在身体的任何部位。分为HD和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类。组织学可见淋巴细胞或组织细胞肿痛性增生。共同的临床表现是无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。晚期因全身组织器官受到浸涧，可见到肝、脾大及各系统受浸润的临床表现，最后可出现恶病质。()临床分期和分组AnnArbor临床分期方案现主要用于HD.NHL也参照使用。I期病变仅限于一个淋巴结区(1)或单个结外器官局限受累(1E)。II期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(11),或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧•个以上淋巴结区([IE).in期横膈上卜均有淋巴结病变(川)，可伴脾累及(nis),结外器官局限受累(iiie),或脾与局限性结外器官受累(H1SE)。IV期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，如肝或骨髓受累，即使局限性也属IV期。各期按全身症状有无分为A、B两组.无症状者为A,有症状者为B。全身症状包括三个方面：①发热38-C以上，连续三天以上，且无感染原因：②6个月内体重减轻10%以上；③盗汗，即入睡后出汗。组织学分型(很重要考点考生要理解)。(.：)临床表现.霍奇金病多见了青年，儿童少见。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨I：的淋巴结肿大(占60%〜80%),左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，并可有相应组织器官的压迫症状。另有一些HD患者以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。患者•般年龄稍大，男性较多，病变较为弥漫，常己有腹膜后淋巴结累及。发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。同期性发热多见于1/6病人部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为HD的惟一全身症状。饮酒后引起淋巴结疼痛，这是HD特有的，但并不是每•个HD患者都是如此.脾大者并不常见约10%,脾受累多为血源播放.肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。带状疱疹好发于HD,约占5%~16%。.非霍奇金淋巴瘤可见于各年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但较HD为少。分化不良的淋巴细胞易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状.发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。全身瘙痒很少见。除淋巴细胞分化良好型外，NHL•般发展迅速，易发生远处播散。咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。NHL较HD更有结外侵犯倾向。尤其是弥漫型组织细胞性淋巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。NNL累及胃肠道部位以小肠为多，(西医综合课考过，通要考点)临床表现在腹痛、腹泻和腹部包块，症状可类似消化性溃疡，肠结核或脂肪泻等。脾人仅见于较后期病例。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或(和)胸腔积液。可有心包及心脏受侵。中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。骨髓累及者约1/3〜2/3。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，皮肤表现较HD为常见，多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。肾脏损害主要为肾肿大、高血压、氮质血症及肾病综合征。(三)实验室检查.霍奇金病(1)血液血象变化较早。常有轻或中等贫血，偶伴抗人球蛋白试验阳性。少数白细胞轻度或明弧增加，伴中性粒细胞增多。骨髓被广泛浸润或发生牌功能亢进时，可有全血细胞减少。(2)骨髓大多为非特异性。如能找到R—S细胞时诊断有助。RS细胞大小不一，20〜60um胞浆嗜双色，核外形不规则呈“镜影”状，可多叶或多核，核质粗细不等，为较特异病变(R~S细胞很重要名词解释)。(3)其他化验疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢能活力增高。乳酸脱乳能升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酹活力或血钙增加，提示骨骼累及。.非霍奇金淋巴瘤(1)血液和骨髓臼细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，NHL血源播散早，晚期可有急性组织细胞性或单核细胞的白血病。(2)其他可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。染色体易位t(14；18)是NHL最常见的染色体标志。(四)诊断和鉴别诊断.对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大耍考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。如有血细胞减少、血清碱性磷酸醉增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片以寻找R~S细胞或淋巴瘤细胞。在缺乏HD其他组织学改变时，单独见到R-S细胞，不能确诊HD。(小的细节，考生要注意，可为选择题中的选择项)。.淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病和区别。(1)结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。(2)以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病等鉴别。(3)结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。(五)治疗.霍奇金病高能射线治疗HD的IA及IIA用扩大淋巴结照射法。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚需包括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋卜.、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈卜倒“Y”字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照时脾(重要考点，考生要牢记)。如hd有b组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型，分期in~w者，均应以化疗为主，必要时再局部放疗。化疗采用M0PP方案，M0PP方案耐药者，可采用ABVD方案，也可用M0PP与ABVD交替治疗，MOPP主要副作用是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤的可能。AB-VD方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，而且ABVD方案疗效与MOPP方案相同。日前治疗HD的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。.非霍杰金淋巴病疗效决定于病理组织类型，而临床分期的重要性不如HD。(1)低度恶性组I及H期放疗后可无复发，III和IV期放疗和化疗都末能全愈。主张尽可能推迟化学治疗，定期密切观察。如有全身症状可单独给以苯丁酸氨芥或环磷酰胺。如病情仃进展或发生并发症者，可给COP或CHOP方案治疗。(2)中、高度恶性组根据NHL跳跃性播散并有较多结外侵犯的特点，治疗策略应以化疗为主。中、高度恶性淋巴瘤患者即使临床分期在I〜II期也应化疗，仅在必要时补充局部照射。CHOP方案为中、高度恶性NHL的标准治疗方案。新方案中加入中等剂量甲氨蝶吟，目的是防治中枢神经系统淋巴瘤。更强烈的治疗方案有MACOP〜B,因毒性过大，不适于老年及体弱者。高度恶性组的淋巴母细胞型及Burkitt淋巴瘤进展较快，如不积极治疗，几周或几个月内即死亡，强烈的化疗方案予以治疗，或许有效。.骨髓移植55岁以下，重要脏器功能正常的患者，如属中、高度恶性或缓解期短，难治易复发的淋巴痛，可考虑全淋巴结放疗及大剂最联合化疗，结合异基因或门身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。.手术仅限于活体组织检杏；合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。.干扰素有生长调节及抗增殖效应。对罩样肉芽肿病和滤泡性小细胞型有部分缓解作用。特发性血小板减少性紫瘢血小板减少性紫瘢，系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。血小板＜80X109/L以广泛皮肤、粘膜或内脏出血、血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。临床可分为急性型和慢性型，前者多见于儿童，后者好发于40岁以下之女性。女：男约为4：1。(一)临床表现.急性型(1)半数以上.发生了儿童.80%以上在发病前1~2周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。(2)起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热。全身皮肤瘀点、紫祓、瘀斑，可有血疱及血肿形成。鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止或形成大片瘀斑。(3)当血小板低了20X109/L时，可有内脏出血，如呕血、黑粪、咯血、血尿、阴道出血等。颅内出血可致意识障碍、瘫痪及抽搐，是致死的主要原因。出血鼠过大或范围过于广泛者，可出现程度不等的贫血，血压降低甚至失血性休克。.慢性型(1)主要见于40岁以下之青年女性。起病隐袭，一般无前驱症状。(2)出血症状轻，但反复发作，每次发作持续数周数月，迁延数年。(3)多为皮肤、粘膜出血，如瘀点、瘀斑及外伤后出血不止等，鼻出血、牙龈出血亦甚常见。(4)严重内脏出血较少见，但月经过多其常见，在部分患者可为惟一临床症状。部分患者病情可因感染等而骤然加重，出现广泛、严重内脏出血。长期月经过多者、可出现失血性贫血。(5)部分病程超过半年者，可有轻度脾大。(二)实验室检查.血小板①急性型血小板多在20X109/L以卜一，慢性型常在30X109/L左右；②血小板形态正常平均体积偏大，易见大型血小板；③出血时间延长，血块收缩不良：④血小板功能•般正常。.骨髓象①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞显著增加；②巨核细胞发育成熟障碍，急性型者尤甚；③有血小板形成的巨细胞显著减少(<30%)。.PAIgA血小板相关补体(PAC3)80%以上ITP患者PAIg及PAG阳性，主:要抗体成分为IgG,亦可为IgM,偶有两种以上抗体同时出现。.其他90%以上患者血小板生存时间明显缩短.可有程度不等的正常红细胞或小细胞低色素性贫血，少数可发现溶血证据(Evans综合征)。(三)诊断与鉴别诊断诊断①广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；②多次检查血小板计数减少；③脾不大或轻度大；④骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍：⑤具备F列五项中任何一项：a.泼尼松治疗有效；b.脾切除治疗有效；c.PAlgA阳性：d.PAC3阳性：e.血小板生存时间缩短.鉴别诊断确诊需排除继发性血小板减少症.(四)治疗.•般治疗出血严重者应注意休息。血小板于20X109/L,应严格卧床，避免外伤•应用止血药物及局部止血。.糖皮质激素一般情况卜为首选治疗(1)作用机制①减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；②抑制单核一吞噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管通透性改善出血症状：④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。(2)剂量与用法常用泼尼松30~60mg/d,分次或顿服，病情严重者用等效量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后改口服。等待血小板升至正常或接近正常后，逐渐减量(每周减5mg),最后以5~mg/d维持治疗，持续3-6个月。.脾切除适应症：①正规糖皮质激素治疗3~6个月无效；②泼尼松维持量每日需大于30mg；③有糖皮质激素使用禁忌症；5ICr扫描脾区放射指数增高。.免疫抑制剂治疗，不宜作为首选(1)适应症①糖皮质激素或切牌疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或切脾禁忌症；③与糖皮质激素合用以提高疗效及减少糖皮质激素的用量。(2)常用药物：①长春新碱最为常用。除免疫抑制外，还可能有促进血小板生成及释放的作用。②环磷酰胺。③硫哇喋吟副反应小，相对安全。④环优素主要用于难治性ITP治疗。.其他的治疗达那嗖为合成雄性激素，与糖皮质激素有协同。作用机制与免疫调节及抗雌激素有关。6.急症处理适用于：①血小板低于20X109/L；②出血严重、广泛者；③疑有或已发生颅内出血者；④近期将实施手术或分娩者。(1)血小板悬液输注。(2)静脉注射丙种球蛋白。作用机制与Fc受体封闭、抑制自身抗体产生，单核一吞噬细胞系统免疫廓清干扰及免疫调节等有关。(3)血浆置换(4)大剂量甲泼尼龙可通过抑制单核一吞噬细胞系统对血小板的破坏而发挥治疗作用。浆细胞病浆细胞病(plasmacelldyscrasia)系指浆细胞或产生免疫球蛋白的B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血消或尿中出现过量的唯克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其特征。正常免疫球蛋白皆由多株(克隆)浆细胞所产生，所以血清蛋白电泳显示不均一性的波形。发生浆细胞病时，异常浆细胞株增殖，产生单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段。因此在极大多数浆细胞病的血清或尿液中可找到结构单一、在蛋白电泳时呈现基底较窄而均一的单峰，称为M蛋白(monoclonalprotein)。M蛋白有以下三种类型：①完整的免疫球蛋白分子，其轻链仅一具种抗原性，不是K链即为人链；②游离的K或一链，即BenceJonesprotein,或称凝溶蛋白；⑧仅有重链的片段而无相应轻链。本组疾病包括：①骨髓瘤(孤立性、多发性、髓外骨髓瘤、浆细胞性白血病)，原发性巨球蛋白血症，豆链病(Y、a及u)、原发性淀粉样变性；②未定性(良性)单克隆免疫球蛋白。后者除有M蛋白外并无临床表现。病情可能是良性的，也有个别多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋臼血症。(其中骨髓瘤是重点掌握内容)。多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(multiplemyeloma)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨幅内有异常浆细胞(或称骨髓瘤细胞)的增殖，引起骨骼破坏，血猛出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现Bence〜Jones蛋白(凝溶蛋白)：最后导致贫血和肾功能损害。(一)病因和发病机制C—myc基因重组，部分有高水平的Hras基因蛋白质产物，可能与本病发生有关。被激活的癌基因蛋白质产物可能促使•株浆细胞无节制地增殖。目前认为骨髓痛细胞起源于前B细胞或更早阶段。淋巴因子中特别白介索6(IL〜6)是B细胞的出生和分化因子，而进行性骨髓瘤患者骨髓中IL-6异常升高。口前认为IL〜6等淋巴因子分泌的调节异常与书•髓瘤发病有关。(二)临床表现发病年龄大多在50〜60岁之间。临床表现如下：L骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸官的浸润与破坏所引起临床表现(1)骨痛骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生。骨髓瘤细胞可产生白介素I、淋巴细胞毒素、肿瘤坏死因子等；这些因子激活主:要症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在1K部，其次是胸廓和肢体。活动或扭伤后骤然剧痛者有自发性骨折可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎I：腰椎。多处助骨或脊柱骨可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞显著浸润骨骼时，可引起局部大小不一肿块，多见于红骨髓部位如肋骨、锁骨、胸骨及颅骨。胸、肋、锁骨连接处发生串珠结节者为本病特征。极少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。(2)髓外浸润以肝、脾、淋巴结和肾脏为多见。病程长者，机会更多。孤立性骨髓瘤也见于软组织，如口腔及呼吸道等。(3)神经症状以胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓所导致截瘫为多见，其次为神经根损害。.血浆蛋白异常引起的临床表现(1)感染容易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。(2)高粘滞性综合征症状有头昏、眩晕，眼花、耳鸣，并可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状。.出血倾向以鼻蜘和牙龈出血为多见，皮肤紫搬也可发生。出血原因有：①除血小板减少外，M蛋白包在血小板表面，影响血小板功能；②凝血障碍，M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化。M蛋白尚可直接影响因子VID活性；⑧血管壁因素，高球蛋臼血症和淀粉样变对血管壁也有损伤。.肾功能损害常为本病而要表现之一.临床表现有蛋白尿、管型尿甚至肾功能衰竭，为仅次于感染的致死原因。.其他少数患者，尤其是IgD型，可发生淀粉样变性，主要见于舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道、皮肤、外周神经以及其他内脏。(三)实验室和其他检查.血液①贫血可为首见征象，多属正常细胞、正常色素型。②红细胞在血片上排列成钱串状，可伴有少数幼粒一幼红细胞。血沉显著增快。③晚期有全血细胞减少，并可发现骨髓瘤细胞在血中大量出现，超过2000/UL者，称为浆细胞性白血病。.骨髓t要为浆细胞系异常增生(至少占有核细胞数的15%),并伴有质的改变。①骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆出现。②细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核(2〜3个核)，核内有核仁1〜4个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸球状包涵体(Rusel小体)或大小不等空泡(mortcell)。核染色质稍疏松，有时凝集成大块，但不成车轮状排列。③电镜下骨髓痛细胞有发达的高尔基体和扩张的粗面内质网，后者常呈板层状或囊泡状。.血液生化检查(1)异常球蛋白血症血清异常球蛋白增多而白蛋白正常或减少。此外尚有及少数患者血清或尿中不能分离出M蛋白(约1%),称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中尚存在冷球蛋白。(2)血钙磷测定因骨质广泛破坏，出现高钙血症，以及M蛋白与钙结合，使结合钙增加。晚期肾功能减退，血磷也增高。由于本病主要为溶骨性改变而无新骨形成，所以血清碱性磷酸酶一般正常或轻度增加。(3)血清。微球蛋白及血清乳酸脱氢能活力高于正常。血清a微球蛋白是由浆细胞分泌的；经与血清肌酊纠正后与全身瘤细胞总数有显著相关性。(4)尿和肾功能检杳90%以上患者有蛋白尿。血清尿素氮和肌酊可以增高。约半牧患者尿中出现凝溶蛋白。4.X线检查本病骨骼病变可有以下二种X线发现：①早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨；②典型病变为圆形、边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；③病理性骨折，常发生于肋骨、脊柱、胸骨。个别有骨质硬化。少数早期患者可无骨骼X线表现。(四)诊断和鉴别诊断主要依据为：①M蛋白；②溶骨性损害；⑧骨髓瘤，骨髓涂片上至少超过15%,形态不正常。三项中至少有二项阳性，结合临床可作出诊断。鉴别：①反应性浆细胞增多症，可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬变、转移癌等引起。浆细胞•般不超过15%FI无形态异常；②良性单克隆内球蛋臼血症，无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白一般少于10g/L,且历数年而无变化；③单克隆丙球蛋白也偶见于慢性肝炎、胶原病、淋巴瘤、白血病等；凝溶蛋白尿也偶见于淋巴瘤、白血病和癌肿患者；④本病的骨病变须与骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁腺功能亢进相鉴别。（五）治疗1.化学治疗抗骨髓瘤的化学治疗也分为诱导缓解和维持巩固两阶段。疗效标准以M蛋白减少75%以上（浓度降至25g/L以下）或尿中凝溶蛋白排出量减少90%以上（24h尿凝溶蛋白排出量减少到小于0.2g）即认为治疗显著有效。（1）初治病例可先选用MP方案。如果MP无效或缓解后又复发者，应作为难治性病例，可使用VAD或M2方案。（2）维持治疗采用MP、M2或多种药物联合方案如VMCP（长春新碱、马法仑、环磷酰胺及泼尼松）、VBAP（长春新碱、卡氮芥、阿霉素、泼尼松）等用于维持治疗，但无一方案能取得长期缓解的效果。.干扰素体外试验证实干扰素有抑制骨髓瘤细胞集落生成。与MP方案合并应用，不仅提高初治者显著有效率而且尚可延长中数存活期，效果比单独用MP或M为好。此外干扰素也可用于化疗后维持治疗，可延长缓解期和存活期。对晚期或难治性病例，「扰素很难奏效。副反应有发热、恶心、厌食，嗜睡及骨髓抑制。用药后反应严重，或持续治疗8周无效，应考虑停药。.骨髓移植化疗及干扰素均不能治愈。多采用大剂量马法仑和分次全身放射治疗。待化疗取得显著疗效后再行移植，效果较好，与性别、年龄无显著影响。为了减少移植物抗宿主病发生率，故应严格选择病例和供髓者。恶性组织细胞病恶性组织细胞病（简称恶组）是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病，主要累及淋巴和造血器官■临床有高热，肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭。（一）病理异常组织细胞浸润是本病的基本特点，累及范围广泛，除常见肝、脾、骨髓、淋巴结等处也可侵及作造血组织，如肺、皮肤、肾脏、消化道粘膜下肌层及浆膜层。恶组的主要病理改变为异型组织细胞呈斑片状浸润，有时也可形成粟粒、肉芽肿样或结节状改变，•般不形成肿块也无所谓原发或转移病灶，与实体瘤有明显区别。在上述器官不一定每个都被累及，如有病变存在，其分布也不均匀。（~）临床表现发热为首见及常见症状。多数为不规则高热，少数为低热或中度发热。发热常持续不退，并随病程进展而升高，可伴畏寒甚至寒颤。.造血器官受累的表现有由全血细胞减少而引起的贫血，感染和出血症状。肝、脾和淋巴结因组织细胞浸润而逐渐肿大.肿大程度以脾为显著，一般达肋缘下3〜5cm,其质地由中至硬，可有触痛，偶有隐痛。肝肿大质软至中，最大达肋卜3〜5cm。淋巴结多为黄豆至蚕豆大小，以颈及腋卜最常见，少数表现腹块。病程后期出现黄疸，主:要与肝损害有关，少数系肝门淋巴结压迫胆总管所致。.非造血器官受累的表现肺部病变很多见，患者有咳嗽、咯血并可出现呼吸衰竭，X胸片示有片状模糊阴影。浆膜腔积液也为常见表现，半数患者尸解中有胸水及心包腔积液，临床均被误诊.浆膜腔积液系由有关脏器及浆膜浸润外，低蛋白血症也可能是原因之%其他如脑部受累，临床可出现脑膜炎、失眠、截瘫、尿崩症及眼球突出。鼻咽部可见肉芽肿，可因新生物而致呼吸困难。心脏间质累及时，心电图有心肌损害和（或）心律失常表现。胃肠道器官有大量恶组细胞浸润可引起腹痛、腹泻、上消化道出血，以及类似肠炎、肠结核、部分肠梗阻甚至肠穿孔的症状。（三）实验室检查.周围血象大多呈全血细胞减少。早期即有贫血，多为中度，血红蛋白也有低至12g/L者。血片中可半数以上臼细胞计数少于4X109/L..血片边缘和木梢可见异型组织细胞。当大量异组在周围血中出现，白细胞数可升至10X109/L以上，称白血性恶性组织细胞病。.骨髓象多数增生活跃，增生度与异组浸润度有关。增生差者示病情已严垂。多数病例骨髓中找到数最不等散在或成堆的异形细胞。异组分类尚不统一，•般分为以下三型：①异形组织细胞：细胞体积较大，畸形。胞浆比一般原始细胞为丰富，并有空泡。核不规则，有时呈分叶状，偶有双核，核仁隐显不一，有时较大：②多核巨组织细胞：大小似巨核细胞，外形不规则，通常含核3〜6个，彼此贴近或呈分叶状，核仁清晰；③吞噬型组织细胞：其形态与正常巨噬细胞类同，浆内常吞噬大量血细胞，包括幼红细胞、成熟红细胞碎片、血小板，偶有少数中幼粒细胞。异形组织细胞和（或）多核巨细胞对恶组有诊断意义。吞噬型组织细胞在其他疾病也可出现，因此缺乏特异性诊断价值。.超微结构恶组细胞具有不规则短索状的粗面内质网，线粒体小，具有各种不同类型的颗粒。借助电镜易与其他组织细胞相区别。（四）诊断和鉴别诊断对不明原因的长期发热而不能以感染性疾病解释者，尤其是伴有全血细胞减少和肝、脾、淋巴结肿大，当考虑本病的可能性；结合血象、骨髓象或淋巴结活检中找到大量异形或多核巨组织细胞，可以确立诊断。感染性疾病如伤寒、栗粒性结核、病毒性肝炎等，寄生虫病如疟疾、弓形体病等，结缔组织病以及疫苗接种反应等，骨髓中均可见到较多组织细胞，称为反应性组织细胞增多症。反应性增生呈良性过程，所见组织细胞多数正常，仅少数略有变形，个别细胞可类似恶组细胞，但形态大小较为一致，不能发现多核巨细胞。病因去除或原发病治愈，组织细胞增生也见消退。中性粒细胞碱性磷酸梅活性大多增高或正常。恶组尚须与急性臼血病、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血及骨髓癌肿转移相区别。骨髓细胞形态学及淋巴结活检可用以鉴别诊断。（五）治疗.环磷酰胺每日剂量为100〜400mg注射或口服，总量可达872g。临床症状改善后每日减为50〜150mg。缓解标准为一般症状改善，肝、脾及淋巴结缩小，骨髓象及血象中异常组织细胞消失。.联合化疗曾用C0PP方案，但大多复发较快，中位数存活期约9个月。推荐CAOP方案(环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松)并吞3个疗程间加用博来霉素4mg/m2静脉注射。骨髓增生性疾病骨惭增生性疾病(myloproliferativedisorders)是某一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖所引起的一组疾病统称。临床见有一种或多种血细胞质和量的异常，脾肿大、出血倾向以及血栓形成。本组疾病主要有以下几种：①以红细胞增生为主：真性红细胞增多症(polycythemiavera);②以巨核细胞系增生为主：原发性血小板增多症(primarythrombaythemia)等；⑧以原纤维细胞及造骨细胞增生为主：原发性骨髓纤维化症(primarymyelofibrosi)、骨硬化症等。本组疾病的共同特点是：①病变发生在多能干细胞，但原纤维细胞的来源尚未阐明，可能是骨髓干细胞异常增殖的一种继发性反应；②各症常伴有一种和两种其他细胞的增生，如真性红细胞增多症可伴有粒细胞和血小板增生；③各症之间可以转化，有时还可见到过渡型，例如真性红细胞增多症可转变为骨髓纤维化症；④细胞增生也可发生于脾、肝、淋巴结等髓外组织。真性红细胞增多症真性红细胞增多症是一种克隆性以红细胞增多为主的一种慢性骨髓增生性疾病，血总容量绝对增多；血液粘滞度增高，临床特征有皮肤红紫、肝脾肿大及血管性与神经性症状。(一)临床表现患者多为中年或老年，男性多于女性。起病缓慢，可在病变若干年后才出现症状。有的在偶然杳血时才被发现。临床表现的主要病理生理基础是血(红细胞)总容量增多，血液粘滞度增高，导致全身各脏器血流缓慢和组织缺血。早期可出现头痛、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经官能症症状。以后有肢端麻木与刺痛、多汗、视力障碍、皮肤瘙痒及消化性溃疡症状。本病嗜碱粒细胞也增多，嗜碱颗粒富有组胺，大量释放刺激胃腺壁细胞，可导致消化性溃疡，刺激皮肤有明显瘙痒症。由于血管充血，内膜损伤，以及血小板第3因子减少、血块回缩不良等原因，可有出血倾向.在血管性症状方面，约半数病例有高血压。Gaisbock综合征指本症合并高血压而脾不大。当血流显著缓慢尤其伴有血小板增多时，可有血栓形成、梗塞或静脉炎。血栓形成最常见于四肢、脑及冠状血管。严重的神经系统表现有瘫痪等脑血管损伤引起的症状。(二)实验室检查.血液血液色深而稠，粘滞性约正常的5〜8倍。同位素测定血总容鼠增多，其中主要为红细胞容鼠增加(男>36mL/kg,女>32mL/kg,51Cr标记红细胞法)而血浆容量正常，红细胞计数大多为6〜10X1012/L,血红蛋白可高达170〜240g/L。小细胞低色素性红细胞增多(由于缺铁)。网织红细胞计数大多正常。偶尔血中可有少数幼红细胞。约3/4患者有白细胞增多，大多在10〜30X109/L,个别可高达50X109/L,核象左移，常有1%〜2%中幼及晚幼粒细胞可见。90.2%患者粒细胞碱性磷酸酶活性显著增高。2/5病例有血小板增多，大多为300-1000X109/L,有巨型和畸形。白细胞较血小板增高者多见。出凝血时间正常，血小板对ADP、肾上腺素和胶原的聚集反应异常。.骨髓各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少，巨核细胞增生常较明显。粒与幼红细胞比例常卜降。铁染色显示贮存铁减少。(三)鉴别诊断本症主要诊断标准有①红细胞容量增多：②血动脉血氧饱和度20.92：③脾肿大。如仅符合上述：项者则必须具备卜.列任何二条次要诊断指标：①白细胞增多；②血小板增多；③中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高或④血清维生素B12增高(〜666pmol/L)或未饱和维生素B12结合力增高(>1628pmol/L)«本病须与相对性和继发性红细胞增多症相鉴别。相对性红细胞增多症是因血浆容量减少，血液浓缩而红细胞埴并不增多；发生于严重脱水、大而积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退等。继发性红细胞增多症出现于慢性缺氧状态，例如高山居住、肺气肿和肺部疾患、紫结性先天性心脏病、肺原性心脏病、慢性风湿性心瓣膜病以及氧亲和力增高的异常血红蛋白病等：也可因肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等，皮质醇增多症、各种肿瘤如肝癌、肺癌、小脑血管母细胞瘤、肾上腺样瘤、子宫平滑肌瘤等而引起。精神紧张或用肾上腺素后脾收缩所致的，称为应激性红细胞增多症，患者伴高血压而红细胞容量正常。表5.1各类红细胞增多症的鉴别要点直性红细胞增多症继发性红细胞蟠多症相对性红细胞熠多症红细胞容量增加增多正常血总容量增加正常或增多减少腺肿大有无无动脉血氯饱和度正*减低或正常正常白细胞增多有无无血小板增多有无无■&髓检片检查全血细胞增生红茶细胞增生或正常正常粉细胞帽也薛酸前恬性熠高正常正常红细胞生成素减低或正常增多正常血清核或时细&外铁减低正*正然（四）病程和并发症如无严重并发症，病程发展缓慢，病人可生存10〜15年以匕病程进展可分为三期：①红细胞及血红蛋白增多期，可持续数年；②骨髓纤维化期，此期血象处于正常代偿阶段，通常在诊断后5〜13年发生：③贫血期，有巨脾、髓样化生和全血细胞减少，大多在二三年内死亡，个别病例可演变为急性白血病。并发症中以出血、血栓形成和栓塞最多见，常是主要死因。高尿酸血症可产生继发性痛风，肾结石及肾功能损害。（五）治疗现有治疗目的是尽快使血容量及红细胞容量接近正常，抑制骨髓造血功能，从而缓解病情，减少并发症。.静脉放血可在较短时间内使血容量降至正常，症状减轻，减少出血及血栓形成机会。每隔2〜3d放血.200〜400mL,直至红细胞数在6.0X1012/L以下，红细胞压积在50%以下。放血一次可维持疗效1个月以上.本法简便，可先采用。较年轻患者，如无血栓并发症，可单独放血治疗。但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能，反复放血又有加重缺铁倾向，宜加注意。.化学治疗1）羟基服系一种核糖核酸还原的，对真性红细胞增多症有良好抑制作用，且无致白血病副反应，每日剂量为15〜20mg/kg。如白细胞维持在3.5X1010/L,可长期间歇应用羟基胭。2）烷化剂有效率80%〜85%。环磷酰胺及左旋苯胺酸氮芥（马法仑）作用较快，缓解期则以白消安及苯丁酸氮芥为长，疗效可持续半年左右。3）三尖杉酯碱.□干扰素有抑制细胞增殖作用。.放射性核素治疗原发性血小板增多症原发性血小板增多症，也称出血性血小板增多症，为多能干细胞克隆性疾病；其特征为血小板显著增多，伴有出血及血栓形成，脾常肿大。（一）临床表现起病缓慢，表现多不一致。轻者除疲劳、乏力外，无其他症状。偶尔发现血小板增多或脾大而被确诊。80%患者有出血或血栓形成，其中胃肠道及鼻出血较常见，皮肤、粘腴瘀点瘀斑则少见。有时因手术后出血不止而被发现。1/3患者有静脉或动脉血栓形成，多见于肢体，表现为手足发麻、紫绡、肿胀、趾溃疡及坏疸。颈内或其他内腔部位动脉也可发生血栓形成。静脉血栓形成有时发生在肝、脾、肠系膜、肾及门静脉。20%可有无症状脾栓塞，导致脾萎缩。一般肝脾都有轻至中度肿大。（二）实验室检查一、血液血小板多在1000〜3000X109/L,涂片可见聚集成堆，大小不一，有巨型血小板，偶见巨核细胞碎片，血小板粘附性及二磷酸腺仔（ADP）的聚集性都减低。血小板第3因子活性异常。白细胞增多，常在10〜30X109/L之间。中性粒细胞碱性磷酸能活性增高.出血时间、凝血施原消耗试验及血块回缩等可能不正常。二、骨髓各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主，原及幼巨核细胞均增多，并有大量血小板形成。（三）治疗.骨髓抑制药血小板在1000X109/L以上者，可用白消安（每日4〜8mg）、环磷酰胺（每日100〜200mg）、笨丙酸氮芥（每日4〜8mg）、羟基腺（每日15ug/kg）均有一定疗效。.放射性核素。.干扰素对本症也有效，但停药后耍复发。.血小板单采术（plateletpheresin）可迅速减少血小板量，改善症状，常用急性'胃肠道出血的老年患者、分娩前、手术前准备以及当骨髓抑制性药物不能奏效时。.抗栓治疗如有急性出血或可能发生血栓时，应立即静注氮芥或环磷酰胺，接着进行血小板分离术。若已有血栓形成，可用肝素。因血小板具有抗肝素作用，剂量宜稍大，但须谨慎观察，防止出血。阿司匹林等有对抗血小板自发凝集作用，可用以防止血栓形成。原发性骨髓纤维化症原发性骨髓纤维化症为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血（或称髓样化生），主要在脾，其次在肝、淋巴结等。典型临床表现为幼粒幼红细胞性贫血，骨髓常干抽，脾显著增大，以及不同程度的骨质硬化。（一）发病机制细胞遗传学研究证实原始纤维组织并不来自骨髓干细胞。纤维组织增生同时与骨髓增殖过度活跃有关，因为它不仅见于骨髓，也见于肝脾等髓外造血灶的周围。当骨髓功能紊乱时，胶原纤维与巨核细胞及血小板相接触，导致血小板衍化的生长因子（PDGF）及转变生长因子B（TGE~B）的释放，后二者均可刺激原纤维细胞的分裂和增殖。由此说明骨髓纤维化同时伴有多量巨核细胞及其前期细胞的原由。现都认为肝、脾、淋巴结内髓样化生不是骨髓纤维化的代偿作用，而系骨髓增殖症的另一表现.（二）临床表现多见于40岁以上，起病缓慢，开始多无症状或症状不典型，例如乏力、体重卜.降、食欲减退及左I：腹疼痛等。偶然发现脾肿大而确诊。主要症状为贫血和由脾大而引起的压迫症状。此外可由代谢增高所致的低热、出汗、心动过速。少数有骨骼疼痛和出血.严重贫血和出血为本症晚期表现。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬变者。口脾是本病特征，质多坚硬，表面光滑，并无触痛。轻至中等脾肿大约见于1/2〜3/4病例。因肝及门静脉血栓形成，可导致门脉高压症。（三）实验室和其他检查.血液贫血属正常细胞、正常色素型，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，有畸形，常发现泪滴形或椭圆形细胞，有辅助诊断价值。网织红细胞通常在2%〜5%之间，白细胞数增多或正常，但很少超过50X109/L以上，以成熟粒细胞为主，中幼及晚幼粒细胞可达10%~20%,甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。贫血明显者可伴有白细胞减少，可见巨核细胞碎片和巨型血小板，血小板功能也不正常。粒细胞碱性磷酸酶活性约70%患者增高。血尿酸增高，球蛋白也增多。细胞遗传学检查显示C组染色体(大多为第9号)有复制，无Ph染色体。.骨髓因骨质坚硬，多部位穿刺常告失败。疾病早•期，骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒和巨核细胞，但后期显示再生低下，有时可获得局灶性增生象。骨髓活组织病理切片可显示非均匀一致的纤维组织增生。.脾穿刺除淋巴细胞外，幼粒、幼红及巨核一:系细胞均增生，类似骨微穿刺涂片，尤以巨核细胞增多最为明显..肝穿刺与脾相似，仃髓外造血象，特别在窦中有巨核及幼稚血细胞。.X线检查(四)治疗.纠正贫血严重贫血可输红细胞，要求血细压积保持在25%以上。雄激素等可加速幼红细胞的成熟及糅放，但改善贫血的效果不肯定。如合并溶血，可用较大剂量泼尼松，病情稳定后逐渐减量，用小剂量维持一阶段。.化学治疗当白细胞和血小板明显增多，有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时可用烷化剂治疗。一般采用小剂量白消安每日2〜4mg口服，约3~4周后改用维持量。.牌切除指征有：①有脾或脾梗塞引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；②无法控制的溶血症状；③并发食道静脉曲张破裂出血。切脾后有使肝迅速增大或血小板增多，加重血栓形成可能，因而对脾切除应权衡利弊，慎重考虑..维生素D3维生素D3的活性代谢物是钙二醇，其前体是25二羟基胆钙化醇。该药有抑制巨核细胞增殖，并诱导髓细胞向单核及巨噬细胞转化作用。脾功能亢进脾功能亢进(hypersplenism)是一种综合征，临床表现为脾肿大，一或多种血细胞减少而骨髓造血细胞则相应增生；脾切除后血象正常或接近正常，症状缓解。(一)病因分为继发性和原发性二种，继发性脾功能常发生于下列情况：.感染性疾病急性有传染性单核细胞增多症及感染性心内膜炎，慢性如结核、布氏杆菌病、病毒性肝炎、血吸虫病、黑热病和疟疾等。.充血性脾大即门静脉高压，有肝内阻塞如门脉性肝硬化及肝外阻塞如门静脉或脾静脉血栓形成。.造血系统疾病遗传性球形细胞增多症、海洋性贫血、自身免疫溶血性贫血、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化症伴有髓样化生、淋巴瘤及慢性淋巴细胞1-1血病等。.类脂质沉积症戈谢病(Gaucherolisease)、尼曼~匹克病(Niemann~Pickodisease)等。.其他炎症性肉芽肿、系统性红斑狼疮、Felty综合征、结节病、脾动脉瘤及海绵状血管瘤等。(二)发病机制有关脾功能亢进引起血细胞减少的机制，根据脾的生理功能，目前主要有以下两种学说：.过分阻留吞噬学说当脾有病理性肿大时，不但血小板而且其他血细胞也可能在脾索内过多阻留.全身血小板约50%〜90%,红细胞可达38%被阻留在脾，导致周围血红细胞和血小板减少.由于脾内循环的特殊结构(兼有开放及闭锁循环两种)，阻留血细胞在迂曲的脾索内缓慢前进，与索内游离巨噬细胞密切接触。脾亢时由丁•单核巨噬细血极度增生活跃，上述脾的挖除及剔除作用均显著增强。所以衰老细胞，受抗体、氧化剂、金属离子影响的红细胞均更易于在脾内为巨噬细胞破坏或吞噬。加之脾内血流滞缓，酸度增高，葡萄糖降低，红细胞更易损伤而被破坏。过分阻留吞噬的学说是能成立的，但不能解释脾亢的全部发病机制。2.体液(激素)学说脾可能产生某些体液闪素，能抑制骨髓造血功能或加速血细胞的破坏。在免疫性血小板减少性紫瘢和自体免疫溶血性贫血，脾能产生病理性抗体。在血栓性血小板减少性紫瘢，脾切除后有时能使远处器官中的病变缓解愈合。切脾后病人对放射线治疗及化疗的抗力较强，可能是切脾后去除了体液因素的后果.但脾的体液(激素)学说尚缺乏有力佐证，有待进一步研究证明。(三)诊断诊断的依据如卜.，其中以前三条最重要。(1)脾肿大大部分的脾均肿大。对于肋下未触及脾者，脾区B型超声显像检查司供临床参考。如有条件可作放射性核素脾扫描，常用的仃铭51红细胞或放射性胶体(99m得、198m金及113m钢)静脉注射。脾肿大与脾功能亢进的程度并不一定成比例。(2)血细胞减少红细胞、白细胞或血小板可以单喊同时减少，可逐渐缓慢发展，也可相对稳定儿年。个别患者可有溶血依据。白细胞减少主要影响粒系细胞，但严重脾亢时各系白细胞都缺乏。血小板常中度减少。(3)增生性骨髓象部分病例还可同时出现成熟障碍，也可因外周血细胞大量破坏，促使成熟细胞释放过多所造成的类似成熟障碍象。(4)51锦标记血小板或红细胞注入体内，脾区体表51铝测定大于肝2〜3倍，提示有血小板或红细胞在脾区内过度破坏或阻留。(5)脾切除后可以使血细胞数接近或恢复正常。(四)治疗对继发性脾功能亢进患者，首先应该治疗原发疾病，有时能使脾缩小，脾功能亢进减轻，甚至消失。若不能收效而原发疾病允许，可以考虑切脾。手术切除脾指征有以下各点：.脾肿大显著，造成明显压迫症状。.贫血严重，尤其是有溶血性贫血时..相当程度的血小板减少及出血症状。若血小板正常或轻度减少，切脾后可发生血小板增多症，甚至有血栓形成，不宜切脾。.粒细胞极度减少并有反复感染史，仅限于少数病人。切脾前应进行充分准备，如贫血严重者给予输血。血小板减少有出血者宜应用肾上腺皮质激素治疗。粒细胞减少者应积极防治感染。凝血功能障碍凝血功能障碍性疾病（coagulationdiaorders）是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。可分为遗传性和获得性两大类。遗传性凝血功能障碍•般是单凝血因子缺乏，多在婴幼儿期即有出血症状，常有家族史。获得性凝血功能障碍较为常见，患者往往有多种凝血因子缺乏，多发生在成年，临床上除出血外尚伴有原发病的症状及体征。血友病血友病（hemophilia）是最常见的一组遗传性凝血因子缺乏症，可分为血友病甲（因子VID促凝成分即V1D缺乏）及血友病乙（因子IX缺乏）两型。因子VID：C及因子IX的生物合成基因均位于X染色体，故称X链疾病，两者均为X染色体伴性隐性遗传，男性发病，女性传递。女性携带者虽有不同程度的因子皿：C或因子IX活性减低，但一般无出血症状。约1/3患者查无家族史，可能是家族中男性少或隔代遗传而被忽视，也可能是基因突变所致。（）临床表现主要表现为出血，以软组织、肌肉、负重关节出血为特征。通常自幼儿期即有出血倾向，轻型可在青少年甚至成年才被诊断。出血症状出现越早，病情越重。患者可表现为轻微外伤或手术后严重出血，往往在拔牙或小手术时出血不止。少数患者以此为首发症状。出血可持续数小时甚至数周。出