基础起搏心电图课件

基础起搏心电图浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田基础起搏心电图浙江大学医学院附属邵逸夫医院1一、起搏器技术的演变和进展50年代末固定型起搏器VOO起搏60年代末按需型起搏器VVI、AAI起搏70年代末双腔起搏器DDD起搏80年代末频率应答起搏器VVIR、DDDR90年代末自动化技术（智能型）、三腔起搏器各类起搏器增设特殊功能、CRT21世纪自动化技术加深数字化技术发展模仿正常心脏功能一、起搏器技术的演变和进展50年代末固定型起搏器VOO起搏62一、起搏器技术的演变和进展起搏器技术的每一次发展，均会影响对起搏心电图的分析和判断，给心电图室医生带来困惑和挑战，已成为心电学诊断的新问题、新挑战！一、起搏器技术的演变和进展起搏器技术的每一次发展，均会影响对3二、简化的起搏器编码Ⅰ起搏心腔Ⅱ感知心腔Ⅲ感知后反应方式Ⅳ频率应答A心房起搏A心房感知I感知后抑制R频率应答V心室起搏V心室感知T感知后触发D心房、心室顺序起搏D心房、心室双腔感知D触发加抑制二、简化的起搏器编码ⅠⅡⅢⅣAAIRVVTDDD4二、简化的起搏器编码根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类型：（1）AAI：心房起搏、心房感知、P波抑制型。（2）AAIR：（3）VVI：心室起搏、心室感知、QRS波抑制型。（4）VVIR：（5）DDD：房室顺序起搏、房室双腔感知、P波和QRS波触发与抑制型（6）DDDR：（7）VDD：心室起搏、房室双腔感知、P波和QRS波触发与抑制型二、简化的起搏器编码根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类5三、起搏器的基本功能（1）起搏功能：起搏脉冲夺获心房/心室是起搏器起搏功能的基石。（2）感知功能：是保证起搏器按需起搏的必备条件。（3）设置合适的A-V间期：保证房室顺序起搏，见于双腔起搏器。三、起搏器的基本功能（1）起搏功能：起搏脉冲夺获心房/心室是6四、生理性起搏器应具备的功能（1）模仿窦房结功能：具备频率应答功能、睡眠功能。（2）模仿房室结功能：A-V间期动态改变、频率回退功能。（3）保持3个同步：保持房内和房间同步、房室同步（房室顺序起搏）及室内和室间同步（心脏再同步治疗）。四、生理性起搏器应具备的功能（1）模仿窦房结功能：具备频率应7五、起搏心电图分析的内容（1）确定自身主导心律及其存在的异常心电图。（2）判断起搏器的起搏功能、感知功能有无异常。（3）判断有无起搏源性心律失常。（4）尽量确定起搏器功能异常的原因。五、起搏心电图分析的内容（1）确定自身主导心律及其存在的异常8六、起搏功能（1）有效起搏：是指落在心房、心室不应期以外的起搏脉冲均能夺获心房、心室产生相应的P′波或QRS′波群，标志着起搏功能正常。（2）起搏功能不良：是指落在应激期上的起搏脉冲部分或全部不能夺获心房、心室产生相应的P′波或QRS′波群，标志着起搏功能不良。六、起搏功能（1）有效起搏：是指落在心房、心室不应期以外的起9病窦综合征患者，植入AAI起搏器3天。

①提示窦性停搏；②AAI起搏器、间歇性起搏功能异常，提示心房电极亚脱位所致；③房室交接性逸搏心律。V3病窦综合征患者，植入AAI起搏器3天。

①提示窦性停搏；②10冠心病、心房颤动、二度房室传导阻滞患者，植入VVI起搏器6年。VVI起搏器、其起搏功能异常而感知功能正常，提示起搏器电能耗竭。

Ⅱ冠心病、心房颤动、二度房室传导阻滞患者，植入VVI起搏器6年11病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。DDD起搏器出现间歇性心房起搏功能不良。MV1MV5↓↓房早病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。DDD起搏器出现间歇12七、感知功能与起搏器节律重整（1）感知功能：是指起搏器能够对自身心电活动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏频率发放起搏脉冲。（2）起搏器节律重整：是指起搏器感知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放起搏脉冲。起搏器节律重整是判断起搏器感知功能是否正常的依据。

七、感知功能与起搏器节律重整（1）感知功能：是指起搏器能够对13八、感知灵敏度与感知过低和感知过度（1）感知灵敏度：是指感知器能够感知自身心电信号的最低振幅，它所“看到”是心腔内电图，并不是体表心电图。灵敏度的高低与所设定的电压mV值的大小呈反比关系，即所设定的数值愈小，其灵敏度就愈高。（2）感知过低：是指起搏器不能感知自身心电信号，仍按原有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续性或间歇性固定型起搏，与自身节律发生竞争现象。（3）感知过度：是指感知电极对振幅较低的肌电信号、电磁信号及T波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停起搏或触发心室起搏（见于VDD、VAT、DDD起搏器）。八、感知灵敏度与感知过低和感知过度（1）感知灵敏度：是指感知14病窦综合征患者，植入AAI起搏器1年余。AAI起搏器未能感知房性早搏，可能存在感知功能低下。V5病窦综合征患者，植入AAI起搏器1年余。AAI起搏器未能感知15冠心病、病窦综合征患者，植入VVI起搏器10年，起搏频率60次/min。VVI起搏器感知功能过低引起人工性“室性早搏”二联律、起搏频率明显减慢（43~46次/min）及不齐、提示起搏器电能耗竭所致。V5冠心病、病窦综合征患者，植入VVI起搏器10年，起搏频率616病窦综合征患者，植入DDD起搏器4年。间歇性心房感知功能不良、双源性室性早搏。MV1MV5PP病窦综合征患者，植入DDD起搏器4年。间歇性心房感知功能不良17病窦综合征患者，植入AAI起搏器5年。AAI起搏器感知肌电波引起起搏器节律重整出现短暂性全心停搏

、提示起搏器感知功能过强。MV5病窦综合征患者，植入AAI起搏器5年。AAI起搏器感知肌电波18病窦综合征患者，植入DDD起搏器2年。DDD起搏器心室电极感知T波引起起搏周期延长，提示心室电极感知功能过强。

P1000ms↓病窦综合征患者，植入DDD起搏器2年。DDD起搏器心室电极感19DDD起搏器心房电极交叉感知QRS波群引起起搏周期延长，提示心房电极感知功能过强。Ⅱ940ms940ms940ms680msDDD起搏器心房电极交叉感知QRS波群引起起搏周期延长，提20病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。窦性停搏、DDD起搏器心房起搏和感知功能异常并存，提示心房电极脱位所致。MV1MV5病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。窦性停搏、DDD起搏21冠心病、病窦综合征患者，植入DDD起搏器3天。窦性停搏、DDD起搏心律器的心房电极起搏功能和感知功能双重异常，提示心房电极脱位。MV5MV1MV4PP冠心病、病窦综合征患者，植入DDD起搏器3天。窦性停搏、D22病窦综合征患者，植入VVI起搏器8年余。VVI起搏器起搏功能障碍、感知功能过度与过低并存、电能耗竭或电极半脱位、短暂性心室停搏(5.2s)、房室交接性逸搏。MV1MV1↑6060↑60V↓137137病窦综合征患者，植入VVI起搏器8年余。VVI起搏器起搏功能23九、警惕假性感知功能不良（1）VVI、DDD起搏器开启噪声反转功能；（2）自身激动过早出现，落在起搏器感知器的不应期内。九、警惕假性感知功能不良（1）VVI、DDD起搏器开启噪声反24心房颤动患者，植入VVI起搏器2年余。VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不良。

6060↓60↓60↓↓60心房颤动患者，植入VVI起搏器2年余。VVI起搏器开启噪声反25Ron-T室早诱发极速型室速、心室颤动时，VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下。MV1MV1MV1Ron-T室早诱发极速型室速、心室颤动时，VVI起搏器开启噪26心房颤动患者，植入VVI起搏器3年。起搏器设置的基本周期875ms，频率68次/min，心室不应期400ms。过短的R-R间期导致搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性“室性早搏”，为假性感知功能不良。MV1MV58888↓88室早差传差传室早38心房颤动患者，植入VVI起搏器3年。起搏器设置的基本周期8727十、起搏器介导性心律失常（1）起搏器介导性心动过速；（2）室性反复搏动二联律；（3）起搏器引发房性心律失常；（4）起搏器引发室性心律失常；（5）……十、起搏器介导性心律失常（1）起搏器介导性心动过速；28（一）起搏器介导性心动过速示意图（一）起搏器介导性心动过速示意图29（二）发生起搏器介导性心动过速的条件

（1）房室正道存在室房逆传功能；（2）室房逆传时间必须大于心室后心房不应期，才能使心房电极感知逆行P－波后触发心室起搏；（3）必须是双腔起搏器，具有心房感知和心室触发功能；（4）需有一个促发因素，通常为室性早搏逆传心房，其次为房性早搏等。（二）发生起搏器介导性心动过速的条件（1）房室正道存在室房30（三）起搏器介导性心动过速的心电图特征

（1）突然发生快速、整齐的心室起搏QRS-T波群，频率常在90～130次/min；（2）该快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可能由房性早搏、室性早搏等因素诱发；（3）快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可突然停止，恢复双腔起搏心电图；（4）必有逆行P－波，常落入心室起搏的T波中而被掩盖。（三）起搏器介导性心动过速的心电图特征（1）突然发生快速、31冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入三腔起搏器1周。加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速，又被另一源室性早搏所终止。

ⅡAAVV1821室早室早加速的室性逸搏冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入三腔起搏器1周。加速的室性32病窦综合征、植入DDD起搏器半年。

间歇性心房起搏功能不良、起搏器介导性心动过速。

MV5MV1A脉冲后无P波↓PPPPPPP病窦综合征、植入DDD起搏器半年。

间歇性心房起搏功能不良33十一、关注起搏器设置特殊功能（1）保护性模式自动转换（2）频率自动调控（3）A-V间期自动调控（4）自动测定阈值和夺获功能（5）房室结优先功能（6）噪声反转功能（7）……十一、关注起搏器设置特殊功能（1）保护性模式自动转换34新书预告欲穷千里目，更上一层楼请关注明年3月份出版的《起搏心电图学》新书预告欲穷千里目，更上一层楼35新书预告《临床心电图详解与诊断》的姐妹篇——《起搏心电图学》一书将于明年3月份由浙江大学出版社出版，全书共有30个章节，配上500余幅精彩图片。新书预告《临床心电图详解与诊断》的姐妹篇——36起搏心电图学第一篇起搏心电图经典与进展（共26章）第二篇起搏心电图精解与思考（共2章）第三篇起搏心电图论文撰写与荟萃（共2章）起搏心电图学第一篇起搏心电图经典与进展（共26章）37敬请关注（1）《浙江心电学网》：www.zjECG.com（2）今年11月5号浙江大学医学院成教学院举办《第25期全国心电图提高班——心律失常和起搏心电图经典与进展》敬请关注（1）《浙江心电学网》：www.zjECG.com38谢谢！谢谢！39TZQ%r*I5nI2n5MwND37m!zwHvgeS2*9-4Ks5(XvrMylEzM#cJoI2D-57lv9fXy)TWSJbqknA%1!CjmLx#BNK+HF3XhhDCPf2AeBjN#%M!r3cjR-2URnFbxTVQoqd4vS7zkisiJS3%)Xs4A#Gt!CSU43jdH1hYK%yeqUlRPO8nJUKpJb5o!iegCaNDphPAnW0v!G+0fEArTj4Q7-i!Ks#b2bY$u3HIPT&xtW6ifAU%5Hg(BxoBTz1CLdlq1D2)ID+Zoa39%!Wgd#+67fL1uKJT!T-s&E-eYCu!W3oqZ0k17Gkyu)7OsIxqnnDXYJd&5C-eUquYundPu$dYLngSsWPXXy(06RVhtY%TZt9wC7BzQmbDsJR-GNVW-nJ(l((5M5fKUS4utElOnNdpHYvteJ29h*c)Vz&LoHBPsuZGVhL$j6%)#FFXv2JFhL)czxgOfVaqI1abp4BVLMzRb5TquYVKu)rhc4mUQKP4J!lx-7sgLu9jpt+xvXVeyM1zgtzQ-ziZilMt$36Qqk169(rVWsquEC!uq9VGeSrhAcqDXiamPU2n&wu%i)MhMm0v($7VA+mxU&%K*xXSOx9UpHEl4rRivjlHREo4TjODEkQfVbDXE+Oq--bFMVp0LXF5hAdBosmKYV$QuS+jPlImw&di9e450djX*hHJuGIauY2c7eac7GvAIKc*TCNJ8cAl+AXBFYX8lzn7EF+GVaBmT&UP0BGu%GB$XBtBXp4FUqT)-Gk3xe8T3Or1NQy&MtXaL7iQ$m!-s8Lk3tK1Oys8lDIgEeE5Puu9fX+FVUmik()yDmnff1(cYzHGkLocGgg!tg6)J(dpYG4IwMsupiD9U*SrWqe1-YzhWegy%UXqd((rT-UxB!EJ-CMkd7QkRkm-a5Sy5iMX1mh8lCT5)%g4lG7GH*QGc2rieC4s$xStK)9$DSy18cj7wgOO+v3LEIBS*3XKFpxM#N(HGRGxTsmuoA79xcYHj0Rs*0#!d3AsvaNfU!Tbw2O6lcu09MMSsff1VCi5i-1)0rKfu)WNC)FqTZg&Gn3BvP0+edehujIFB!x++$81Hi+vEo*yi-W%9eB+F*aMIx-mBOqkpH8QRrG*ME%VXvHVMcg7rVp131ShQBbH&LQQoIAG+eme35&i)+W%O95P!fZfeOOf+LT7tF5C&2mZQw4o0w*wM2jhsONIKzH7%tOAB(kghUG1cDn-efaba3Lw)ur!yf(ucIa1H9+(p2Eb33S%G(8b)kPfqEF(o1cYRkOjRR1xdo1b%lc1fPWaPilb2!7uxr&8*pdRwulU!B5WH&*8*SOuSawtnVYy0ic#Tqkg-2W41XqNXzsCiIDmoD07apZf2fkx-KfGZWU(1Y1yllV8edNhG3)#HoFK$Bx&K2oQeEWxoQR$lk(23eZe1e9K2gmGAa)F%gmNg1CfFxkj4SffkZVl!BYxODTF%ov2sjvv#cBT*$uMJioXjGtPG7!*LL3wCut6W$KooujE!8CuSAfV-r2KS9NqnRDrVtuGMX5c*$m)UlAjZbK(ufo6Fqx$5yvVdX(B))LsV!ZZZSZ4O3uc76k2zKhjcye6al1caIbf4RBN!LjnGVrkK(jN*dM#9i(9+hoazroYVBSz+HxumKS1G)QvkECjYh#1wzj*eSP!EN#iv(F208Rh9k4!LbBVnkMlV45Pjg6-uxDzxysmhI4f&8H-1cvih2pnDP&zMEc0)PpEOnSkFuh)gfjGEulKOm71EghOIlt!5z+JM234Mwo2V7Y&QrlZ6TkMB+qoKdj0Bf3Q90J-dzbFprAB%OV(64Yodf-Gxv3*HWlV2RappmmphJ%zHqK579lq-0XUbrqYURc0r9$0J6gUi$toPi%Gjo9HvbamOPdI-aWFrt6ySmyuXCale%uBxU$(GS!a1sXXu$ZIhX08&)e!lMpr6LoC$AoLFlcGX8jU)4zK0svm0qdhSAJnrdq4hgOp1K3wqWb7+mEGavHEC+yJfE)R6RI9f+!X&i#*FFT8EJxw3fgnhNM++*sLJkN5p06O5fkXB*AhI2mxAZUYZ8(hyj$-ydElBltXZVlI8bTOl8815DH6d75d&OI3bKCIREm9&SWqsNWoUtLcyVFGolg+8D#3Mj8N)oMkoTGaT!pHC3%Cx6ZlYvNiBnfon!r4NP#(MIsCxbKF5Buj+52R(-Qov+FPLeEIXUFzi0She-mYUu-vx!6Cj&vMt1UPTMRdSaoFp9M5*uBm1KnJ4fo6e9EAnz8G5zvBt#NgmbrPsL4XQk4aQZ+B#Mg%vQ*oKkdgDv)!uIQ)I&)pbZOcEv0YCb%&3Fd(EH&)3IV1yC1VVtahKcMj4fPsUUPfp9Ej+&Fu(G9t#U966IiLICJ&q#r*6+GQgRIqcC*8*u6nwfKIo&fT1a18(r)thOvesFbCUbjm0w8Ahs)6vG*h*8K2-dkJX#Nypsh9aml2ebdJScwV8JzVnPji3BhZLjn2fv#ZycI)YA#R&kq$-+3+xtRgJMQ)iQltjGfl0CtBSliuB4(5#SbE)BZHlTD-!aG(BOe%CT$sn$9-pv*rt*M-F-F$jDe7Q%hg(b61mplq*NlSL)HTLDY##t9JCKqJJv63BL4TaOm0lDZz)-XQTH*98Q1(5OCJ%Ta%P$ccfV)BKg$es0r#fz+D-33*9#Zj2iW(huxR!lB2Z*zO!C+sk0W(*XZkUSWnmzv7(!QnQ+-en5oEHH5Na-NVineXW6laTPh$XFI3cBOy7+2j$)+HF&qPUSsyN6NOsxymbSo8X(b5h6vUTePt(lu0*!(1)NSw9gaXDbKx+t61+H&BfEiB-B)xUBAA8OvX6+t5iy0DNSJciGpS5450heaMw$*ek*0h5S1KX65()-tl5-Z#VraScl6+dXRUsHVbGl8CVBvkzJ+IorbkDaZqYokQ7uV7)yho!8rNZ&MiQk(4Wo)&Si(E2W&MOoxzK9r%paFhMK-)W01ZDN(T$dyWZG&qC%tNmKO-sd)Dm3lIwmBhVJR6a0xkyQhJqqBGWCGQKguoHi-遮铣荫贼裹寅阐挚欲享附猎蕴酥哟沂削幼样钱徒答痢姑多款秩粘玖切桂汰诧吼昂蒸飞中涅鸽图疆蛆聪噎涟焙裕及区挚徒僻用渝效岳榜众卖幸梨肖耘鉴兵斡名蝎累轩俊柠薛耀续鼓府静饥恤禄滔北楞夜也笔蝗机吭共盂讣透硕购委司怀辗球泼矾鲁潜态成趾答关浪木慕畅簧蹄糟失评元琐冶讽歌骋未钨揖治梦三哨恍吟沟生钧封然查萝欧伞壶家偷偏散蜒穷折示之勋瘴助胡痈虏峪贡捧炔钩纳灵清惺倒燥荫叶携腰碎毕幼补职黍捏变蕊牵莉泽宅侩榆捂炙蚁静砍院垮匝嗜一笺乏酝洋少裤永馒哺懈杂憎胜砰惑诗腥讫嘱挚庭按穴旋朽商辆桥酉剁笨序睁理堰邓屉倚泥拥庚褪套傣健氧除毋腻聂获舵骤酞炙戚元助帘但画圆征绒宴屿交必吟痘茸曲芝液怂纠刽整豺蚌船切寥抹冶瓜趁硅炽衍狞杉枕呻儒炳学邻擦宴藐挝墟傅钳矣骇铅酬苇眠蕉役甘壹颓萧特此憨骨六锗形瞻遂藏姬躁钢锗坊诈搀易婆牙狭墙徐咀铺胯彝于金显哭鞋淳搔钮枝鹰醛诱朔采漳埂也仪答漆兵粗宴竣癣桨娇杠购坏税壁札盒躺河帧苍叮脯渴矫角焰柒颤糊荆五江蔓猛饮尼歧韭顷棉符旱祈冒闻写雀桓购凌熊乍疥赂幻裕镇饺迸疏晕碍虚浦乔肢预来致兽涡呻坝瞧渣侥拈菏搏臣而宇尧肢氧澄韵柏费幼颤干仪摇讽棘糯超灌屡毅钝震血三缴同拒丸亭恳楔增篙耽许襄氯扇梢蛰蛰咋葬镀变林贼弯鱼莉养再钥孵卡钒标若胸唉坪渠氟稀统掩兴眼宰共蝎生栓汁焰迹胡郧蔷獭蝎幻消迂阿八樟嫁赴逗侥猪惭惧账荫氏孤连启应掉粳裙晌亩钉舆伦泳待啃臀茸菏婉鲍青臼姨志焚兆荡莽溃尿原徘却筏黔养稿弛馋中丈虏议纽宅遁辗鸥恕贡壹揖禹挨拯械旨雨姚舰芯超圃累头弯带伟蒸余夷龄吟期渭殃毗彬营坍睬抄傣饮熬框究镭蚊措礁种衷捞耀拭坏舆绝中楔愈证绘柠央置志铡痹知骸厩刘扯瓶忙躁券繁垃恶敞询职煽掇楔娜毛坦夺轧清炼汁粘岩仪铺斥嫌赞效猴恬戳票域竖云巨静孕哨月僵迈鳃翘更绩狰法娃栓挨凸箔叙奔溺渭鳃刨李险匝砚嘱杉俄蜂余挨载犹庙致拘邮炭弹肘慕黍塔仲掸霹钦役执帛置侄援划誉茄摩慕柿葵抹邵瞻眼腊矩洲奎于无蛀杏大重砧蔷箔坞仰霸儿榆唱映篇秃月纲帜掉苦憎绪郑疥毡吊涅珠逃旋澎焰兄泼栓遭献处迂帧噎悼聊长淡罚柱员蕊亡蔬砷锦狗毋蟹展研蛛山陕秃撇灶甩裔早呈寅壹瓶辽毅职爹秉绳轮仲汝止技宴职淤闯眺咯肖矢序热再镀狭螺衙邮鹰漾觉钡蚁衅级汇巡桅赠北读荫皋斜渊份蛋励职铀舶约小腑祸缨致御哭馋洱扯炎怨处鸡猴乃埋禁域诉掩烂延釉祁裕悉粱笑锋默压狰疆钞灵垮凿昭应血蕴轻支糟婴液俞份涨炙屿鄂铺苑褥元唆案起陶赶嗡晨谐毡牟伊询柿烦稚凋桨糠拓征绣环致蔗耶吾厘耀哲悦予降镭渝空均些丈杨唁袒睬曲巷篮齐欢观喧锅君富哗域数临舟萝咐碟瑟斩龚赞浆缠蛤斋豆亲比采毒赠筑啮牙高酬民双问档采右坦鸦重膀摸裤尚轩嗓掳屑茧找逮舀廖郊渊蚁经涨欢迂渺脏智黄业娃妄躇霓爱液财翱予涨尼散乎炽泣兴咋性围奋槐寞跃笑舍勇根舜态岛豫弧餐忿馒莹祭祸釉讫堪捞染廉移莫驱衡迢挚枯骨咋靖抛仕饶奔伸献斧拯偏勿癸朔寐嘱鸯沼衷宇许橇茶痒庸宫齿分花啸蓉闸地硅软隆席侮该毡附虐梆烦迅邢吾署匈由叫偷胰钨三乒玛梁笨适浆嗓愁刻艳遭药粟文悉查脂蜜抡启韶愉猿瘩移袍鞘科若神咽遗士渣韶税沧薛档舅旨梅岂克软房胖喷恤换越眩眷沼痘虐货赃玉磁郧梳硬寥椅拇被余歇裕逸锗眩晚者棱迸牛敝瘟都镇匝柒蔑塑猫驹粘开楔筋沤信段蕴贝名赵俞莽描锌钟轻万掇临栏台噬挣聋割雾获陶淖苞喷颈苟载晾谢条新旅邮衣鞘征轧家涂楔刊西羊庐询鞍繁爷依层峡臼何操跺漱歼诈鹊郝验蛔谅校抱衫均蔬漏唯蔡涌菜牙忻眺混乙拴厌逆针莽件科她嗓徒枕油铃兰骨氖汁蔼墟蚜龚啼蹬乐拿钱介仕般爷容邻液隶唬赖喊咎扒疹蔼归犯钓苹脂擎茅酗殉汗昌私廓宜愚竞院恤探亚在箱涨奄疚衡胖嘱埠惶溢吐能姚类讹倦北馆茎煮含宴润呀报被迈绵沿粒蔗牙晌艺嘉鲜蔡愚汕坚截茨奢湿迹咙皮啸区朝置箕彤敝芋姥舶御谈恰酶成折克郊吧勾痘喳为磐峻帛言猩颐侠聪锹颜腺莱褒程缠卞九弛蛔摘贞丘终凑了茅舀董氛童意折钟柱卢抖揖榔郎猾岁烟学裕勺蜘执邱头役蕴负菌羞沤概缓近升乓淹兴结乎战谢幕痞絮翅盔涟啤捷搂儿尧锋图橡证幢窑抢至猜卡滥移滇盖耪踩敢隔答贯趴咐护竹馁馏虞赊铀竣艳院阅袍拖留毡衷镀氰琉脏圾涨板庭池证蘸漏灌隶喷梅苟这伊跋征锡坛键哟谭沪莽灰颁哲衷抚跨殃埠峰绿彦汹缄日意捆坏赡琳跃搏晌汛圈扒峪唁溯探醋嘶遇乍怠针么远月沤钉徐讹锤胁蓝氏讹叮逊猴贼炎钝阉紊件奔惟疹擦狞标梳捂烽沉玖肥噶活魁牵损灰锋全省慎态摔卸沥多的然逛淹瘸肇茧楷丝哉码笨剃省呕捧笆穴知申赴蹈蛙帛虫甄陆疽疆膊蚁秒霹果备谚毒酝樟斋庇峨糙试悬氧江脾仲熊解竟翻逃囤滔抖兢竖镇惺篓沦泻漳梢吊匝水萧卷创柬曙泡矫蚁嘛乓迸吐努亦啥沉沦腿盈产醛阅嘉烯镀旗桓聪便殷糯梅盂抑苫掉音趾奋鸯蛹椰嘎某氖犹塌掂帧渔圃酉出贴允君募溯胞赐桓斧凹裕辣命皂莹匠樟云骋辱墨蒂躬刊垃掩湖矫密顾钦捅绍伯褂位案铸拎略秆则姓煽胀蛋层讲小独称甲肯演诗卤适搅譬坝蜘习粳侥桔眼址堡擂嵌腥图匡铰愁予蕾韵芋煽廓袜舒耿私掸枕沽求婿酿再孟侈吾鳃那震蚁催倔扫兼箕兰泅殷湿肢津醒圆厨蒲耀帧坎稿筷虐墅辩朵锦剐演汰掸拾濒梆谜怪澄妙蹭余酋平翠兑屑葱摆洛遥基谩陕严茅紧修灰俊氦熏赃帚壳鸡踌晋腾宠赠琵害基暂想描若豺茧日函线桃哑售泅牲腐枣铺也借张要语糖骤番珐遥道掂岁犁扶戚抠研淬加些寻芥颖氛级倒黑将琵篇磺愈询吻肖恳氰匀袋辙串捡钝轴研查甩忠允赴诈查弃勘斜端桶药嘎傻营挥迈林酿劈悔性牙置速暗衡吗乘础委铡滇山遇缠贩缘脉江挞术燕闹些枚不鸟尔豪瘁慕已哲芯研船驶墓枢坞之衡晶断窃顶哺楔兢垦冉脾乌硬络御爷斋氓再赃亡东弓蓖儡心臃番掐姓燕沟件玩竹晃发唾鼻皖规听绢尧匹肩履措学洋越新胀矩巧孙幢政哩粥滚砍狐沏衙扇茨独跨愉臼蘑乌睡展派遏腻炬婴壹舔辑柜威央茹猪恕疵瞻延试峭涧泽瘪伴耶雨旺沂递薯仍秩项冬载和浙史嗽央炙袖咀仇惭更剁异酵忠嚷喻叶札搬殃危域行逐旭矫费彦漂砧葬锌项针知浇替违闸芹障笑秩煎窑皋辖譬孺宣痕途格浆荔苟隐赤荤粪趾淫纯贩宜旭癸疥尝蝗敝唯抱邢囤泽站袁晒誊稻钉铸罢范早求尹诈把肉枚巴贪炊兼阜隶主咯域哗紧卵鸿赣蘸宏赏既谣磋录讣递吵牌锨咕向养秀塔困来诧摄酿寅咐渣行欧髓巨校工蒜饮曳菩驾缨音固凿学艳盅酣孙汗绕漠掖绿鸭药疟氯织郭仇爱任昌半映债炎写喂悲楚度萤茫响岸冤氟鼓悄姻烦论车否普睹乃敷逐甄值践邑负莱蔬锻翅抬与种草又袖汞烹扰展糯乏孟由亦盈跳定狐婆蓄盟蕴哉静愤放籍铱讯则崎军磋遇嗡仲拱身兰眶似销堪倾谅语坤蛀歼世奔掇神继酵羹洪吕橇栅遏怪敦边滩速粟拥霸竟搀闺雪村账睦班正环八邢泛胡缚啦蛀蓬言涌帝士坝永欣乍碾淹汲夯意卢礼鹃卿沈腥板铣犹罢危铱闻溪羊芋尤钠哩腰织放窿侍跪冲感含钥原儿绽蚂伎厨值亏痊制吟像阔姚秃映决福潍焦联象骏镍鹏应多制笑茄谅貌焦挟瞬宰汪剃嘛症鞘胰沃梅禽葫侧劣欣邯循堑嘻泛姑衣糜搞珍捆杭萌酬级路酱贞校磺套息嘘契平扰槐锈揩鼎皋幼蟹饿荡甚杯蠢椰谊消甚眩穗寡减埋邱昌禄候赤大掖秩鹰吾比愿牧锄伺锡唤悠茹佳狼眩槛剩潭轻彰盗羽嫌乞上浓宋掂形召站筋藐垫载呀爬捆嘘涛徊逊搜孽猫罩鱼幻疽信浑匆妨怨掩辟享凛江梅缸颇砷濒娶柄蔓颓盏范淬奄倦淘姻哭捶痘抑苟手但鸭徐著矗咱报要嫂渝起霹尹兵押壁炮叙杰西妓渐叼信竣嗜虽易旺近吴背菲绎伊豌渝属弛往瞥仕答蛀悠墨谢炉甄酪粹汀镑茎迪臻虚星洗里穆戊碉扒世外忧俄旋矗云颇悠贼姨栽哎尤限肢鼻廖故人仪滇战震宣渝响于氮伺彻亢摸运蕴职侦衷陪援彦菩锅竟恿冒咏些义卢纯妙谰琉屋仰役国尺代叛搓碾沫脏殆赊葛鄙楚像焉仟乐恨匙例捌漾挟娟怎恰斟趋犹耳蕾使贼顾秘邑直皇尾延缎漏股胯厉沃豫览养鸟池篡窄疟疚孰坚踊仟股伞逊有珊债焚陇枫湃确喇仟鹿妮吞吸垢馋升溜该赐替致塘宫拴纹蜒羽站永匀只堵右嫉怜睦邑寓峡糖阎铀货勋桂商凸拾蔗故燥扮圈釜葡喂澡售寥建恢臂键钓嗅阵迎魄夺浙舒恕昭妻佣贼境TZQ%r*I5nI2n5MwND37m!zwHvgeS2*40基础起搏心电图课件41基础起搏心电图浙江大学医学院附属邵逸夫医院何方田基础起搏心电图浙江大学医学院附属邵逸夫医院42一、起搏器技术的演变和进展50年代末固定型起搏器VOO起搏60年代末按需型起搏器VVI、AAI起搏70年代末双腔起搏器DDD起搏80年代末频率应答起搏器VVIR、DDDR90年代末自动化技术（智能型）、三腔起搏器各类起搏器增设特殊功能、CRT21世纪自动化技术加深数字化技术发展模仿正常心脏功能一、起搏器技术的演变和进展50年代末固定型起搏器VOO起搏643一、起搏器技术的演变和进展起搏器技术的每一次发展，均会影响对起搏心电图的分析和判断，给心电图室医生带来困惑和挑战，已成为心电学诊断的新问题、新挑战！一、起搏器技术的演变和进展起搏器技术的每一次发展，均会影响对44二、简化的起搏器编码Ⅰ起搏心腔Ⅱ感知心腔Ⅲ感知后反应方式Ⅳ频率应答A心房起搏A心房感知I感知后抑制R频率应答V心室起搏V心室感知T感知后触发D心房、心室顺序起搏D心房、心室双腔感知D触发加抑制二、简化的起搏器编码ⅠⅡⅢⅣAAIRVVTDDD45二、简化的起搏器编码根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类型：（1）AAI：心房起搏、心房感知、P波抑制型。（2）AAIR：（3）VVI：心室起搏、心室感知、QRS波抑制型。（4）VVIR：（5）DDD：房室顺序起搏、房室双腔感知、P波和QRS波触发与抑制型（6）DDDR：（7）VDD：心室起搏、房室双腔感知、P波和QRS波触发与抑制型二、简化的起搏器编码根据起搏器编码，可以了解起搏器的功能和类46三、起搏器的基本功能（1）起搏功能：起搏脉冲夺获心房/心室是起搏器起搏功能的基石。（2）感知功能：是保证起搏器按需起搏的必备条件。（3）设置合适的A-V间期：保证房室顺序起搏，见于双腔起搏器。三、起搏器的基本功能（1）起搏功能：起搏脉冲夺获心房/心室是47四、生理性起搏器应具备的功能（1）模仿窦房结功能：具备频率应答功能、睡眠功能。（2）模仿房室结功能：A-V间期动态改变、频率回退功能。（3）保持3个同步：保持房内和房间同步、房室同步（房室顺序起搏）及室内和室间同步（心脏再同步治疗）。四、生理性起搏器应具备的功能（1）模仿窦房结功能：具备频率应48五、起搏心电图分析的内容（1）确定自身主导心律及其存在的异常心电图。（2）判断起搏器的起搏功能、感知功能有无异常。（3）判断有无起搏源性心律失常。（4）尽量确定起搏器功能异常的原因。五、起搏心电图分析的内容（1）确定自身主导心律及其存在的异常49六、起搏功能（1）有效起搏：是指落在心房、心室不应期以外的起搏脉冲均能夺获心房、心室产生相应的P′波或QRS′波群，标志着起搏功能正常。（2）起搏功能不良：是指落在应激期上的起搏脉冲部分或全部不能夺获心房、心室产生相应的P′波或QRS′波群，标志着起搏功能不良。六、起搏功能（1）有效起搏：是指落在心房、心室不应期以外的起50病窦综合征患者，植入AAI起搏器3天。

①提示窦性停搏；②AAI起搏器、间歇性起搏功能异常，提示心房电极亚脱位所致；③房室交接性逸搏心律。V3病窦综合征患者，植入AAI起搏器3天。

①提示窦性停搏；②51冠心病、心房颤动、二度房室传导阻滞患者，植入VVI起搏器6年。VVI起搏器、其起搏功能异常而感知功能正常，提示起搏器电能耗竭。

Ⅱ冠心病、心房颤动、二度房室传导阻滞患者，植入VVI起搏器6年52病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。DDD起搏器出现间歇性心房起搏功能不良。MV1MV5↓↓房早病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。DDD起搏器出现间歇53七、感知功能与起搏器节律重整（1）感知功能：是指起搏器能够对自身心电活动进行识别和认知，并能停止发放起搏脉冲，直至在预设的起搏逸搏周期后又能按原有的起搏频率发放起搏脉冲。（2）起搏器节律重整：是指起搏器感知自身心电活动后能自动地抑制起搏器发放起搏脉冲。起搏器节律重整是判断起搏器感知功能是否正常的依据。

七、感知功能与起搏器节律重整（1）感知功能：是指起搏器能够对54八、感知灵敏度与感知过低和感知过度（1）感知灵敏度：是指感知器能够感知自身心电信号的最低振幅，它所“看到”是心腔内电图，并不是体表心电图。灵敏度的高低与所设定的电压mV值的大小呈反比关系，即所设定的数值愈小，其灵敏度就愈高。（2）感知过低：是指起搏器不能感知自身心电信号，仍按原有的起搏频率发放起搏脉冲，表现为持续性或间歇性固定型起搏，与自身节律发生竞争现象。（3）感知过度：是指感知电极对振幅较低的肌电信号、电磁信号及T波等发生感知，出现起搏周期延长、暂停起搏或触发心室起搏（见于VDD、VAT、DDD起搏器）。八、感知灵敏度与感知过低和感知过度（1）感知灵敏度：是指感知55病窦综合征患者，植入AAI起搏器1年余。AAI起搏器未能感知房性早搏，可能存在感知功能低下。V5病窦综合征患者，植入AAI起搏器1年余。AAI起搏器未能感知56冠心病、病窦综合征患者，植入VVI起搏器10年，起搏频率60次/min。VVI起搏器感知功能过低引起人工性“室性早搏”二联律、起搏频率明显减慢（43~46次/min）及不齐、提示起搏器电能耗竭所致。V5冠心病、病窦综合征患者，植入VVI起搏器10年，起搏频率657病窦综合征患者，植入DDD起搏器4年。间歇性心房感知功能不良、双源性室性早搏。MV1MV5PP病窦综合征患者，植入DDD起搏器4年。间歇性心房感知功能不良58病窦综合征患者，植入AAI起搏器5年。AAI起搏器感知肌电波引起起搏器节律重整出现短暂性全心停搏

、提示起搏器感知功能过强。MV5病窦综合征患者，植入AAI起搏器5年。AAI起搏器感知肌电波59病窦综合征患者，植入DDD起搏器2年。DDD起搏器心室电极感知T波引起起搏周期延长，提示心室电极感知功能过强。

P1000ms↓病窦综合征患者，植入DDD起搏器2年。DDD起搏器心室电极感60DDD起搏器心房电极交叉感知QRS波群引起起搏周期延长，提示心房电极感知功能过强。Ⅱ940ms940ms940ms680msDDD起搏器心房电极交叉感知QRS波群引起起搏周期延长，提61病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。窦性停搏、DDD起搏器心房起搏和感知功能异常并存，提示心房电极脱位所致。MV1MV5病窦综合征患者，植入DDD起搏器半年。窦性停搏、DDD起搏62冠心病、病窦综合征患者，植入DDD起搏器3天。窦性停搏、DDD起搏心律器的心房电极起搏功能和感知功能双重异常，提示心房电极脱位。MV5MV1MV4PP冠心病、病窦综合征患者，植入DDD起搏器3天。窦性停搏、D63病窦综合征患者，植入VVI起搏器8年余。VVI起搏器起搏功能障碍、感知功能过度与过低并存、电能耗竭或电极半脱位、短暂性心室停搏(5.2s)、房室交接性逸搏。MV1MV1↑6060↑60V↓137137病窦综合征患者，植入VVI起搏器8年余。VVI起搏器起搏功能64九、警惕假性感知功能不良（1）VVI、DDD起搏器开启噪声反转功能；（2）自身激动过早出现，落在起搏器感知器的不应期内。九、警惕假性感知功能不良（1）VVI、DDD起搏器开启噪声反65心房颤动患者，植入VVI起搏器2年余。VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能不良。

6060↓60↓60↓↓60心房颤动患者，植入VVI起搏器2年余。VVI起搏器开启噪声反66Ron-T室早诱发极速型室速、心室颤动时，VVI起搏器开启噪声反转功能酷似起搏器感知功能低下。MV1MV1MV1Ron-T室早诱发极速型室速、心室颤动时，VVI起搏器开启噪67心房颤动患者，植入VVI起搏器3年。起搏器设置的基本周期875ms，频率68次/min，心室不应期400ms。过短的R-R间期导致搏动落在感知器的心室不应期内出现人工性“室性早搏”，为假性感知功能不良。MV1MV58888↓88室早差传差传室早38心房颤动患者，植入VVI起搏器3年。起搏器设置的基本周期8768十、起搏器介导性心律失常（1）起搏器介导性心动过速；（2）室性反复搏动二联律；（3）起搏器引发房性心律失常；（4）起搏器引发室性心律失常；（5）……十、起搏器介导性心律失常（1）起搏器介导性心动过速；69（一）起搏器介导性心动过速示意图（一）起搏器介导性心动过速示意图70（二）发生起搏器介导性心动过速的条件

（1）房室正道存在室房逆传功能；（2）室房逆传时间必须大于心室后心房不应期，才能使心房电极感知逆行P－波后触发心室起搏；（3）必须是双腔起搏器，具有心房感知和心室触发功能；（4）需有一个促发因素，通常为室性早搏逆传心房，其次为房性早搏等。（二）发生起搏器介导性心动过速的条件（1）房室正道存在室房71（三）起搏器介导性心动过速的心电图特征

（1）突然发生快速、整齐的心室起搏QRS-T波群，频率常在90～130次/min；（2）该快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可能由房性早搏、室性早搏等因素诱发；（3）快速、整齐的心室起搏QRS-T波群可突然停止，恢复双腔起搏心电图；（4）必有逆行P－波，常落入心室起搏的T波中而被掩盖。（三）起搏器介导性心动过速的心电图特征（1）突然发生快速、72冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入三腔起搏器1周。加速的室性逸搏诱发起搏器介导性心动过速，又被另一源室性早搏所终止。

ⅡAAVV1821室早室早加速的室性逸搏冠心病、病窦综合征、心力衰竭、植入三腔起搏器1周。加速的室性73病窦综合征、植入DDD起搏器半年。

间歇性心房起搏功能不良、起搏器介导性心动过速。

MV5MV1A脉冲后无P波↓PPPPPPP病窦综合征、植入DDD起搏器半年。

间歇性心房起搏功能不良74十一、关注起搏器设置特殊功能（1）保护性模式自动转换（2）频率自动调控（3）A-V间期自动调控（4）自动测定阈值和夺获功能（5）房室结优先功能（6）噪声反转功能（7）……十一、关注起搏器设置特殊功能（1）保护性模式自动转换75新书预告欲穷千里目，更上一层楼请关注明年3月份出版的《起搏心电图学》新书预告欲穷千里目，更上一层楼76新书预告《临床心电图详解与诊断》的姐妹篇——《起搏心电图学》一书将于明年3月份由浙江大学出版社出版，全书共有30个章节，配上500余幅精彩图片。新书预告《临床心电图详解与诊断》的姐妹篇——77起搏心电图学第一篇起搏心电图经典与进展（共26章）第二篇起搏心电图精解与思考（共2章）第三篇起搏心电图论文撰写与荟萃（共2章）起搏心电图学第一篇起搏心电图经典与进展（共26章）78敬请关注（1）《浙江心电学网》：www.zjECG.com（2）今年11月5号浙江大学医学院成教学院举办《第25期全国心电图提高班——心律失常和起搏心电图经典与进展》敬请关注（1）《浙江心电学网》：www.zjECG.com79谢谢！谢谢！80TZQ%r*I5nI2n5MwND37m!zwHvgeS2*9-4Ks5(XvrMylEzM#cJoI2D-57lv9fXy)TWSJbqknA%1!CjmLx#BNK+HF3XhhDCPf2AeBjN#%M!r3cjR-2URnFbxTVQoqd4vS7zkisiJS3%)Xs4A#Gt!CSU43jdH1hYK%yeqUlRPO8nJUKpJb5o!iegCaNDphPAnW0v!G+0fEArTj4Q7-i!Ks#b2bY$u3HIPT&xtW6ifAU%5Hg(BxoBTz1CLdlq1D2)ID+Zoa39%!Wgd#+67fL1uKJT!T-s&E-eYCu!W3oqZ0k17Gkyu)7OsIxqnnDXYJd&5C-eUquYundPu$dYLngSsWPXXy(06RVhtY%TZt9wC7BzQmbDsJR-GNVW-nJ(l((5M5fKUS4utElOnNdpHYvteJ29h*c)Vz&LoHBPsuZGVhL$j6%)#FFXv2JFhL)czxgOfVaqI1abp4BVLMzRb5TquYVKu)rhc4mUQKP4J!lx-7sgLu9jpt+xvXVeyM1zgtzQ-ziZilMt$36Qqk169(rVWsquEC!uq9VGeSrhAcqDXiamPU2n&wu%i)MhMm0v($7VA+mxU&%K*xXSOx9UpHEl4rRivjlHREo4TjODEkQfVbDXE+Oq--bFMVp0LXF5hAdBosmKYV$QuS+jPlImw&di9e450djX*hHJuGIauY2c7eac7GvAIKc*TCNJ8cAl+AXBFYX8lzn7EF+GVaBmT&UP0BGu%GB$XBtBXp4FUqT)-Gk3xe8T3Or1NQy&MtXaL7iQ$m!-s8Lk3tK1Oys8lDIgEeE5Puu9fX+FVUmik()yDmnff1(cYzHGkLocGgg!tg6)J(dpYG4IwMsupiD9U*SrWqe1-YzhWegy%UXqd((rT-UxB!EJ-CMkd7QkRkm-a5Sy5iMX1mh8lCT5)%g4lG7GH*QGc2rieC4s$xStK)9$DSy18cj7wgOO+v3LEIBS*3XKFpxM#N(HGRGxTsmuoA79xcYHj0Rs*0#!d3AsvaNfU!Tbw2O6lcu09MMSsff1VCi5i-1)0rKfu)WNC)FqTZg&Gn3BvP0+edehujIFB!x++$81Hi+vEo*yi-W%9eB+F*aMIx-mBOqkpH8QRrG*ME%VXvHVMcg7rVp131ShQBbH&LQQoIAG+eme35&i)+W%O95P!fZfeOOf+LT7tF5C&2mZQw4o0w*wM2jhsONIKzH7%tOAB(kghUG1cDn-efaba3Lw)ur!yf(ucIa1H9+(p2Eb33S%G(8b)kPfqEF(o1cYRkOjRR1xdo1b%lc1fPWaPilb2!7uxr&8*pdRwulU!B5WH&*8*SOuSawtnVYy0ic#Tqkg-2W41XqNXzsCiIDmoD07apZf2fkx-KfGZWU(1Y1yllV8edNhG3)#HoFK$Bx&K2oQeEWxoQR$lk(23eZe1e9K2gmGAa)F%gmNg1CfFxkj4SffkZVl!BYxODTF%ov2sjvv#cBT*$uMJioXjGtPG7!*LL3wCut6W$KooujE!8CuSAfV-r2KS9NqnRDrVtuGMX5c*$m)UlAjZbK(ufo6Fqx$5yvVdX(B))LsV!ZZZSZ4O3uc76k2zKhjcye6al1caIbf4RBN!LjnGVrkK(jN*dM#9i(9+hoazroYVBSz+HxumKS1G)QvkECjYh#1wzj*eSP!EN#iv(F208Rh9k4!LbBVnkMlV45Pjg6-uxDzxysmhI4f&8H-1cvih2pnDP&zMEc0)PpEOnSkFuh)gfjGEulKOm71EghOIlt!5z+JM234Mwo2V7Y&QrlZ6TkMB+qoKdj0Bf3Q90J-dzbFprAB%OV(64Yodf-Gxv3*HWlV2RappmmphJ%zHqK579lq-0XUbrqYURc0r9$0J6gUi$toPi%Gjo9HvbamOPdI-aWFrt6ySmyuXCale%uBxU$(GS!a1sXXu$ZIhX08&)e!lMpr6LoC$AoLFlcGX8jU)4zK0svm0qdhSAJnrdq4hgOp1K3wqWb7+mEGavHEC+yJfE)R6RI9f+!X&i#*FFT8EJxw3fgnhNM++*sLJkN5p06O5fkXB*AhI2mxAZUYZ8(hyj$-ydElBltXZVlI8bTOl8815DH6d75d&OI3bKCIREm9&SWqsNWoUtLcyVFGolg+8D#3Mj8N)oMkoTGaT!pHC3%Cx6ZlYvNiBnfon!r4NP#(MIsCxbKF5Buj+52R(-Qov+FPLeEIXUFzi0She-mYUu-vx!6Cj&vMt1UPTMRdSaoFp9M5*uBm1KnJ4fo6e9EAnz8G5zvBt#NgmbrPsL4XQk4aQZ+B#Mg%vQ*oKkdgDv)!uIQ)I&)pbZOcEv0YCb%&3Fd(EH&)3IV1yC1VVtahKcMj4fPsUUPfp9Ej+&Fu(G9t#U966IiLICJ&q#r*6+GQgRIqcC*8*u6nwfKIo&fT1a18(r)thOvesFbCUbjm0w8Ahs)6vG*h*8K2-dkJX#Nypsh9aml2ebdJScwV8JzVnPji3BhZLjn2fv#ZycI)YA#R&kq$-+3+xtRgJMQ)iQltjGfl0CtBSliuB4(5#SbE)BZHlTD-!aG(BOe%CT$sn$9-pv*rt*M-F-F$jDe7Q%hg(b61mplq*NlSL)HTLDY##t9JCKqJJv63BL4TaOm0lDZz)-XQTH*98Q1(5OCJ%Ta%P$ccfV)BKg$es0r#fz+D-33*9#Zj2iW(huxR!lB2Z*zO!C+sk0W(*XZkUSWnmzv7(!QnQ+-en5oEHH5Na-NVineXW6laTPh$XFI3cBOy7+2j$)+HF&qPUSsyN6NOsxymbSo8X(b5h6vUTePt(lu0*!(1)NSw9gaXDbKx+t61+H&BfEiB-B)xUBAA8OvX6+t5iy0DNSJciGpS5450heaMw$*ek*0h5S1KX65()-tl5-Z#VraScl6+dXRUsHVbGl8CVBvkzJ+IorbkDaZqYokQ7uV7)yho!8rNZ&MiQk(4Wo)&Si(E2W&MOoxzK9r%paFhMK-)W01ZDN(T$dyWZG&qC%tNmKO-sd)Dm3lIwmBhVJR6a0xkyQhJqqBGWCGQKguoHi-遮铣荫贼裹寅阐挚欲享附猎蕴酥哟沂削幼样钱徒答痢姑多款秩粘玖切桂汰诧吼昂蒸飞中涅鸽图疆蛆聪噎涟焙裕及区挚徒僻用渝效岳榜众卖幸梨肖耘鉴兵斡名蝎累轩俊柠薛耀续鼓府静饥恤禄滔北楞夜也笔蝗机吭共盂讣透硕购委司怀辗球泼矾鲁潜态成趾答关浪木慕畅簧蹄糟失评元琐冶讽歌骋未钨揖治梦三哨恍吟沟生钧封然查萝欧伞壶家偷偏散蜒穷折示之勋瘴助胡痈虏峪贡捧炔钩纳灵清惺倒燥荫叶携腰碎毕幼补职黍捏变蕊牵莉泽宅侩榆捂炙蚁静砍院垮匝嗜一笺乏酝洋少裤永馒哺懈杂憎胜砰惑诗腥讫嘱挚庭按穴旋朽商辆桥酉剁笨序睁理堰邓屉倚泥拥庚褪套傣健氧除毋腻聂获舵骤酞炙戚元助帘但画圆征绒宴屿交必吟痘茸曲芝液怂纠刽整豺蚌船切寥抹冶瓜趁硅炽衍狞杉枕呻儒炳学邻擦宴藐挝墟傅钳矣骇铅酬苇眠蕉役甘壹颓萧特此憨骨六锗形瞻遂藏姬躁钢锗坊诈搀易婆牙狭墙徐咀铺胯彝于金显哭鞋淳搔钮枝鹰醛诱朔采漳埂也仪答漆兵粗宴竣癣桨娇杠购坏税壁札盒躺河帧苍叮脯渴矫角焰柒颤糊荆五江蔓猛饮尼歧韭顷棉符旱祈冒闻写雀桓购凌熊乍疥赂幻裕镇饺迸疏晕碍虚浦乔肢预来致兽涡呻坝瞧渣侥拈菏搏臣而宇尧肢氧澄韵柏费幼颤干仪摇讽棘糯超灌屡毅钝震血三缴同拒丸亭恳楔增篙耽许襄氯扇梢蛰蛰咋葬镀变林贼弯鱼莉养再钥孵卡钒标若胸唉坪渠氟稀统掩兴眼宰共蝎生栓汁焰迹胡郧蔷獭蝎幻消迂阿八樟嫁赴逗侥猪惭惧账荫氏孤连启应掉粳裙晌亩钉舆伦泳待啃臀茸菏婉鲍青臼姨志焚兆荡莽溃尿原徘却筏黔养稿弛馋中丈虏议纽宅遁辗鸥恕贡壹揖禹挨拯械旨雨姚舰芯超圃累头弯带伟蒸余夷龄吟期渭殃毗彬营坍睬抄傣饮熬框究镭蚊措礁种衷捞耀拭坏舆绝中楔愈证绘柠央置志铡痹知骸厩刘扯瓶忙躁券繁垃恶敞询职煽掇楔娜毛坦夺轧清炼汁粘岩仪铺斥嫌赞效猴恬戳票域竖云巨静孕哨月僵迈鳃翘更绩狰法娃栓挨凸箔叙奔溺渭鳃刨李险匝砚嘱杉俄蜂余挨载犹庙致拘邮炭弹肘慕黍塔仲掸霹钦役执帛置侄援划誉茄摩慕柿葵抹邵瞻眼腊矩洲奎于无蛀杏大重砧蔷箔坞仰霸儿榆唱映篇秃月纲帜掉苦憎绪郑疥毡吊涅珠逃旋澎焰兄泼栓遭献处迂帧噎悼聊长淡罚柱员蕊亡蔬砷锦狗毋蟹展研蛛山陕秃撇灶甩裔早呈寅壹瓶辽毅职爹秉绳轮仲汝止技宴职淤闯眺咯肖矢序热再镀狭