2022妊娠期血小板异常的多学科诊疗管理（全文）

2022妊娠期血小板异常的多学科诊疗管理(全文)血小板是人体血液重要的组成成分，主要参与凝血、止血和组织修复。血小板异常包括血小板数量和功能异常，其中血小板数量异常包括增多和减少，血小板功能异常主要指血小板聚集功能发生异常。妊娠期血小板异常通常是指血小板数量异常，是比较常见的妊娠期血液系统疾病，发生率仅次于贫血。其中妊娠期血小板增多(thrombocythemia)指妊娠期血小板计数持续超过450x109/L,发生率很低；妊娠期血小板减少(thrombocytopenia)指血小板计数＜100xl09/L(国际上定义血小板减少为血小板计数＜150X109/L),是最常见的血小板异常,其发生率为7%〜12%[1],是产科医生关注的重点,也是本文讨论的主要内容。由于妊娠期血小板减少的原因众多、分类复杂，血小板异常的病因在妊娠期往往不易诊断，从而导致误诊、漏诊以及不规范治疗，造成不可挽回的不良妊娠结局。因此，开展妊娠期血小板减少的多学科诊疗(multi-disciplinarytreatment,MDT)管理，可早期准确诊断并采取及时有效的治疗措施,进而明显改善孕产妇及围产儿的不良结局。01、妊娠期血小板减少的病因妊娠期血小板的数量减少主要是由体内血小板生成障碍、分布异常、消耗和破坏增加、血液稀释等导致。妊娠期血小板减少主要见于妊娠相关的血小板减少以及妊娠合并血小板减少症。妊娠相关的血小板减少常见的原因有：妊娠期血小板减少症、产科原因发生凝血功能障碍如弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation,DIC\妊娠期急性脂肪肝(acutefattyliverofpregnancy,AFLP\子痫前期、HELLP综合征等疾病所致的血小板减少；而妊娠期血小板减少症常见的原因有：免疫性血小板减少症(immunethrombocytopeniapurpura,ITP\遗传性血小板减少症(hereditarythrombocytopenia,HT\血栓性血小板减少性紫瘢(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)以及系统性红斑狼疮(systemiclupuserythematosus,SLE)、抗磷脂综合征(antiphospholipidsyndrome,APS)等。血液系统肿瘤、药物诱导的血小板减少、非典型溶血性尿毒症综合征(atypicalhemolyticuremicsyndrome,aHUS)等原因导致的血小板减少比较罕见。临床上最为常见的是妊娠期血小板减少症，占妊娠期血小板减少原因的75%,在妊娠人群中发生率达5.4%~8.3%[2L02、妊娠期血小板减少的诊断与评估由于妊娠期血小板减少的病因较多，机制复杂，常常需要多学科医生进行诊断与鉴别诊断，其诊断与评估与非妊娠期相似。首先应确定是否为血小板减少，由于血小板计数的准确性会受到标本采集、运输、保存、检测等环节的影响，为了避免假阳性结果，需谨慎评估,及时复查血常规，必要时行血涂片检查。当明确为血小板减少后，需要详细询问既往病史(如血液病、肝病、自身免疫性疾病、肿瘤等)、家族史、手术史、用药史、流行病学史、孕产次及分娩史，此次妊娠时产检的血常规结果以及是否合并其他疾病，以初步确定是妊娠合并内科疾病，还是妊娠期并发症。体格检查时，除检查一般生命体征之外，还要重点关注出血和血栓征象，对于新发的或血小板数量不断下降者需警惕，尤其当合并产科出血时，需急诊处理。对于有出血和血栓征象者，需进一步行外周血涂片检查。外周血涂片见破碎的红细胞应考虑血栓性微血管病可能，应再进一步行凝血功能检测。如果凝血功能同时异常，应结合病史，临床上应考虑可能存在DIC;如凝血功能正常，可行血管性血友病因子裂解蛋白酶13（adisintegrinandmetalloproteinasewiththrombospondinmotifs13,ADAMTS13）活性和抗体检测，如异常则应考虑TTP[3],如ADAMTS13正常，肾功能异常，则考虑aHUS、子痫前期、HELLP综合征的可能。如血小板数量减少，但外周血涂片未见破碎红细胞，而外周血白细胞上升，应结合病史，考虑可能存在感染（白细胞增多）、营养不良（中性粒细胞分叶增多\白血病（原始细胞\病毒感染（非典型淋巴细胞）o外周血涂片正常时，还应结合用药史，排除是否为药物诱导的血小板减少。如果血小板抗体检测大部分为阳性，考虑ITPO虽然大多血小板减少患者不需行骨髓检查即可明确病因，但如血小板减少伴有血细胞形态异常，则需要进一步行骨髓检查。排除以上病理性血小板减少原因，大部分妊娠期新发血小板减少为妊娠期血小板减少症[4L应密切监测孕妇临床病程变化及治疗的有效性，对血/」、板减少病因的正确诊断至关重要。03、妊娠期血小板减少的治疗原则和方案妊娠期血小板减少的治疗原则与非妊娠期血小板减少患者相同，除支持治疗外，应根据具体的病因和病情采取个体化治疗，用药时尽可能减少对胎儿的不利影响，并应维持血小板数量在一定水平，以降低妊娠期、分娩时以及产褥期出血的风险；加强母儿监护，保障母婴安全；结合孕周及是否合并产科急症，适时终止妊娠。当孕妇血小板计数＜10xl09/L、有出血倾向、为防止重要器官出血（脑出血）时、或准备分娩、手术时，应提升血小板计数至相对安全水平。在患者未合并血小板功能障碍及凝血功能障碍时，骨髓穿刺/活检时需血小板阈值220X109/L,一般自然分娩时血小板阈值”0xl09/L,剖宫产时血小板阈值280X109/L。麻醉方式由麻醉科医生根据患者合并症、产科危险因素、气道情况、可利用的麻醉设备、全麻的风险以及患者意愿，权衡利弊，一般硬膜外麻醉血小板阈值280xl09/L[51没有证据表明妊娠期血小板减少症患者选择剖宫产比阴道分娩更安全，但在经阴道分娩可能增加新生儿颅内出血风险时，可放宽剖宫产指征；阴道分娩时应避免使用负压吸引器或产钳。5%〜10%孕妇的新发血小板减少（即妊娠期血小板减少症）发生在妊娠晚期，无或有轻度症状，分娩后自行缓解，一般无需特殊处理，且不会增加孕妇出血或胎儿血小板减少的风险。对于子痫前期或HELLP综合征所致的血小板减少，最有效的治疗方式是终止妊娠，大出血少见，轻微出血常见（如手术部位渗血X一般临床症状或实验室指标于产后48〜72h后改善，如没有改善,要考虑其他诊断，如TTP或aHUS[61对高度怀疑TTP和aHUS的孕妇，可采用预防性血浆置换和糖皮质激素治疗，依库珠单抗应用于妊娠相关的aHUS数据有限。TTP并不是终止妊娠的指征,孕早中期合并TTP可能因胎盘缺血导致胎儿死亡浮晚期合并TTP,75%〜90%的胎儿可存活[7L妊娠相关的aHUS常发生在产后，易误诊为其他类似的微血管病（如HELLP综合征或TTP）,如治疗不及时，往往进展到终末期肾脏疾病，需要透析或肾移植，危及患者生命。ITP孕妇有一部分胎儿发生血小板减少，如果不及时宫内治疗，血小板可能会继续下降，导致胎儿出血、死亡。ITP的药物治疗首选糖皮质激素[8];对于糖皮质激素效果不佳，有严重不良反应或需紧急提高血小板水平者，可应用免疫球蛋白[9]04、妊娠期血小板增多的诊断和治疗血小板增多分为原发性血小板增多症（essentialthrombocytosis,ET）和继发性血小板增多症，血小板增多常见于原发性血小板增多症，继发性血小板增多症常见于铁缺乏、感染、炎症性疾病和恶性肿瘤。大多数原发性血小板增多症的孕妇血小板计数超过1000X109/L,而继发性血小板增多症孕妇血小板很少超过800xl09/Lo血小板增多孕妇建议妊娠期应用低剂量阿司匹林行抗血栓治疗，对于使用阿司匹林禁忌者，可以采用低分子肝素预防剂量。目前尚没有明确的血小板阈值指导治疗，治疗方法可依据患者的临床表现而定，对于计划或计划外妊娠的原发性血小板增多症患者可于孕前或不晚于妊娠早期停止细胞减灭治疗［10L综上所述，血小板异常是妊娠期比较常见的血液系统疾病，血小板异常的病理生理过程可能是只需要观察的良性过程，也可能是急需治疗或终止妊娠的非常危险的微血管病变，对于后者应启动MDT管理，包括召集产科、血液科、肾内科、重症监护、麻醉科、新生儿科等在诊断和治疗方面有经验的专家，通过综合评估和指导，实现各科资源和优势的最