急诊与灾难医学：第7章-出血课件

第七章出血第七章出血某些病变或损伤局部血管破裂血液系统原发或继发病变

止血、凝血或纤溶功能障碍出血

皮肤出血粘膜出血器官出血严重可致失血性休克某些病变或损伤出血皮肤出血粘膜出血器官出血急诊与灾难医学：第7章-出血课件急诊与灾难医学：第7章-出血课件急诊与灾难医学：第7章-出血课件急诊与灾难医学：第7章-出血课件深静脉穿刺后血肿（术后)深静脉穿刺后血肿（术后)齐美玲感染性休克DIC血肿齐美玲感染性休克DIC血肿急诊与灾难医学：第7章-出血课件急诊与灾难医学：第7章-出血课件第一节咯血第一节咯血主要教学内容一、概述二、支气管扩张三、肺结核四、肺癌主要教学内容一、概述二、支气管扩张概念

咯血是指喉腔、气管、支气管和肺组织出血，由咳嗽动作经口腔排出大咯血指一次咯血量≥200ml或24小时内咯血量≥500ml概念咯血是指喉腔、气管、支气管和肺大咯血指一次咯血量≥2Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血大量咯血：GreekHaima=bloodPtysis=spitting喉Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出Gree在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：<4h:死亡率为71％4－16h:死亡率为45％16－48h:死亡率为5％咯血量>600ml在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：<4h:概述

临床特点辅助检查鉴别诊断急诊处理概述临床特点辅助检查鉴别诊断急诊处理咯血病因与分类

出血部位疾病咽部和喉部气管和大支气管较小支气管结构肺实质心血管出凝血障碍全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征），外伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等咯血病因与分类出血部位疾病咽部和喉部淋常见咯血原因的临床特点

病因病史体检气管、肺部感染有发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰音或实变等心血管病有心脏瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、肺水肿心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、心衰表现肺栓塞起病急、胸痛、创伤或手术、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎肺癌注意年龄、吸烟史、呼吸道症状肺部及转移征象出血性疾病贫血、血液病、血小板异常史面色苍白、出血倾向常见咯血原因的临床特点病因病鉴别诊断咯血支气管扩张肺结核肺癌先天性肺囊肿鉴别诊断咯血支气管扩张肺结核肺癌先天性无论是大咯血还是非大咯血病人可能感到非常恐惧医生可能感到担心：－是否是严重肺部疾病或全身性疾病？无论是大咯血还是非大咯血病人可能感到非常恐惧咯血的来源鼻腔喉腔消化道胸部鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；咯血的来源鼻腔鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。咯血的来源在确认咯血之前需排除上呼吸道出血呕血呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。咯血的来源在确认咯血之前需排除上呼吸道出血呕血是指上消咯血与呕血的鉴别

咯血呕血原发病原有各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）原有各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性演变大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便咯血与呕血的鉴别咯血呕血原发病原有各种呼吸道疾血管起源肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95％的肺组织血供支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5％的肺组织血供主要供给气道和支持组织血管起源肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支支气管动脉对于咯血而言，通常比肺循环更为重要一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因支气管动脉对于咯血而言，通常比肺循环更为重要临床的咯血90％以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等临床的咯血90％以上来自支气管循环。咯血病因与分类

出血部位疾病咽部和喉部气管和大支气管较小支气管结构肺实质心血管出凝血障碍全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征），外伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等咯血病因与分类出血部位疾病咽部和喉部淋在大咯血病人中：

1.支扩：30％2.肺癌：20％3.肺结核：15－20％在大咯血病人中：联想青少年咯血－？40岁以上的持续痰中带血－？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？与月经周期有关的咯血－？联想青少年咯血－？咯血的伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等皮肤粘膜出血咯血的伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石少量咯血－肺结核、肺脓肿。中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤咯血量痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、颜色和性状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞颜色和性状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等辅助检查痰液检查动脉血气分析血常规、出凝血纤维支气管镜影像学检查辅助检查痰液检查动脉血气分析血常规、出凝血纤维支气管1.血液学检查2.痰液检查3.胸部X线检查：①胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点片及断层片。②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩方面已基本取代了支气管造影。急诊与灾难医学：第7章-出血课件

4．支气管镜检查：

对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。依据：

①更准确地明确出血部位。

②可显著提高咯血病因诊断的正确率。

③为治疗方法的选择和实施提供依据（如手术，动脉栓塞术等）。

④可直接对出血部位进行局部止血。4．支气管镜检查：

对病因诊断不清，疗效不佳，主急诊处理对症治疗控制病因防治并发症防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通畅大咯血抢救急诊处理对症治疗控制病因防治并发症防止窒息迅速有效止血大咯血的抢救流程目的制止出血；预防气道阻塞；维持患者的生命功能。处置原则根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治初始治疗集中在CAB复苏同步监测心脏、动脉血氧、血压建立通畅的静脉通路气道控制大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致大咯血的抢救流程目的制止出血；处置原则根据咯血轻重和咯血持续大咯血的紧急处理气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧必要的检查必需吸氧：使血氧饱和度在95％以上严密的监护必要的镇静、镇咳纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板循环支持：对低血压病人应输注晶体液应用静脉注射药物：如止血药、扩血管药物、糖皮质激素大咯血的紧急处理气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯支气管镜检查治疗短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征支气管镜检查治疗短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切咯血窒息抢救咯血窒息的原因：1、大量咯血阻塞呼吸道；2、体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；3、患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状：胸闷、气憋、唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响咯血窒息抢救咯血窒息的原因：咯血窒息前的症状：

紧急抢救措施

体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引。

纤维支气管镜内径细、管壁软、易被阻塞，不宜采用。必要时输血：出现休克时：抗休克治疗。

紧急抢救措施

体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背支气管扩张临床特点1生命指征评估2急诊处理3支气管扩张临床特点1生命指征评估2急诊处理3支气管扩张常见病因

病因分类常见病因或相关因素支气管-肺组织感染婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染支气管阻塞肿瘤、异物、感染、中叶综合征支气管先天性发育障碍巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症遗传因素肺囊性纤维化、遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征其他心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调支气管扩张常见病因病因分类常见病因或相关因素支气管-肺组织临床特点影像学实验室体征症状病史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓性痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变临床特点影像学实验室体征症状病史反复发作的下呼吸生命指征评估

评估感染症状与体征，体温变化1

评估咯血量2

评估意识、窒息先兆症状3

观察止血措施的效果和副作用4生命指征评估评估感染症状与体征，体温变化1评估咯血量2急诊处理咯血急救控制感染引流通畅

止血措施防治窒息介入性治疗手术治疗急诊处理咯血控制感染引流止血措施手术治疗肺结核（一）临床特点（二）诊断与鉴别诊断（三）急诊处理肺结核（一）（二）（三）急诊处理呼吸症状全身中毒症状体征临床特点呼吸症状全身中毒症状体征临床特点诊断与鉴别诊断病史体征

实验室及辅助查

1）病原学检查2）胸部影像学3）纤维支气管镜

鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史实验室及辅助查鉴别急诊处理肺结核本身无需急诊处理咯血是其重要的并发症需急诊处置急诊处理肺结核本身无需急诊处理肺癌（一）病理类型（二）临床表现

（三）辅助诊断方法（四）治疗原则肺癌（一）病理类型临床表现临床表现肺外转移或肺外表现（伴癌综合征）咳嗽、咯血喘憋、胸闷

消瘦、发热胸痛、呼吸困难吞咽困难

声音嘶哑原发肿瘤所致侵犯或压迫周围组织所致临床表现临床表现肺外转移或肺外表现咳嗽、咯血喘憋、辅助诊断方法胸部X线CT扫描磁共振（MRI）痰脱落细胞纤维支气管镜辅助诊断方法胸部X线CT扫描磁共振痰脱落细胞纤维支气管镜治疗原则原发病肿瘤治疗对症控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛肺癌大咯血的急诊诊疗流程治疗原则原发病肿瘤治疗对症控制咯血、防止窒息、改善呼肺癌大咯血急诊诊疗流程图肺癌大咯血急诊诊疗流程图第二节消化道出血第二节消化道出血主要教学内容

概述1

临床特点2

出血征象和生命指征评估3

诊断与鉴别诊断4

急诊处理5主要教学内容概述1临床特点2出血征象消化道出血（gastrointestinalhemorrhage）上消化道出血下消化道出血呕血（hematemesis）便血（hematochezia）

表现

部位概述

消化道出血上消化道出血呕血（hematemesis）上消化道出血病因分类

病变分类常见病因或诱因溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压）肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病上消化道出血病因分类病变分类常见病因或诱因溃疡消化性溃疡、临床特点及诊断呕血及便血周围循环衰竭贫血发热氮质血症临床特征及诊断实验室与特殊检查临床特点及诊断呕血及便血周围循环衰竭贫血发热氮质血症临床特征辅助检查实验室放射及内镜血常规血尿素氮隐血试验其他X线检查选择性血管造影放射性核素显像内镜辅助检查实验室放射及内镜血常规X线检查结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法内镜急诊内镜出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法内镜急诊出血后生命指征评估病情和预后评估活动性出血的判断

治疗失血量评估

生命指征评估病情和预后评估活动性出血的判断治疗失血量急性上消化道出血病情程度分级

分级年龄(岁)伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500～1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊急性上消化道出血病情程度分级分级年龄(岁)伴发病失血量(mRockall再出血和死亡危险性评分系统

变量评分0123年龄(岁)＜6060～79≥80休克无休克*心动过速△低血压▲伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜检查无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血注：*收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年诊断与鉴别诊断出血病因和部位的诊断假性黑便假性呕血呕血与咯血的鉴别诊断与鉴别诊断出血病因和假性黑便假性呕血呕血与咯血的鉴病例1.胃溃疡出血病例1.胃溃疡出血病例2：胃底食道静脉曲张破裂出血病例2：胃底食道静脉曲张有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出急诊处理处理原则

一般处理

出血征象监测治疗要点食管胃静脉曲张出血救治要点急诊处理

消化性溃疡出血救治要点下消化道出血救治要点急诊处理处理原则一般处理出血征象监测治疗要点处理原则监测、评估治疗11.出血征象和生命体征2.评估出血量、活动性出血3.病情程度和预后21.积极补充血容量2.及时止血、预防并发症3.治疗针对病因，防止再出血处理原则监测、评估治疗11.出血征象和生命体征21一般处置

卧床，活动性出血期间暂禁食1

保持呼吸道通畅、吸氧2

立即建立静脉输液通道3

查血型、配血和备血4

有意识障碍和排尿困难者需留置尿管5一般处置卧床，活动性出血期间暂禁食1保持呼吸道治疗要点补充血容量控制活动性出血防治并发症急性上消化道出血急诊救治流程治疗要点补充血容量控制活动防治急性上消化道出血急诊与灾难医学：第7章-出血课件消化性溃疡出血的救治要点血管造影及介入治疗止血药物应用内镜下止血手术治疗抗幽门螺杆菌治疗

消化性溃疡出血的救治要点血管造影及介入治疗止血药物应用手食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用内镜治疗气囊填塞止血放射介入治疗预防肝性脑病救治要点外科手术预防再出血食管胃静脉曲张出血救治要点止血药物应用内镜治疗气囊填塞止曲张静脉出血的止血方法药物止血血管加压素生长抑素三（四）腔二囊管压迫止血内镜直视止血硬化剂注射止血(EVS)曲张静脉套扎术(EVL)组织粘合剂注射法其他：手术出血量大、速度快、再出血及死亡率高曲张静脉出血的止血方法药物止血血管加压素生长抑素三（四）腔二气囊－压迫止血三腔二囊管优点：止血确实缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等)早期再出血率高食管囊(35～45mmHg)胃囊(50～70mmHg)不推荐作为首选治疗措施气囊－压迫止血三腔二囊管优点：止血确实缺点：痛苦急诊与灾难医学：第7章-出血课件指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点不需内镜治疗内镜止血治疗内镜止血指征不需内镜治疗内镜止血治疗内镜止血注射止血治疗注射止血治疗弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血喷洒止血弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷止血夹止血止血夹止血内镜止血药物

外科治疗血管造影及介入下消化道出血救治要点内镜止血药物外科治疗血管造影及介入下消化道出血救治要点第三节血尿第三节血尿主要教学内容

概述1

临床特点2

诊断与鉴别诊断3

急诊处理4主要教学内容概述1临床概述血尿是指尿中红细胞异常增多肉眼血尿每升尿液中含有1ml血液概述血尿是指尿中红细胞异常增多肉眼每升尿液中含有1ml血临床特点实验室及特殊检查病史年龄和性别伴随症状及体征血尿特点临床特点实验室及病史年龄和性别伴随症状血尿特点病史发病情况原发病症、慢性病及治疗史创伤、烧伤及泌尿系损伤前驱感染病史运动、体位诱因病史病史发病情况原发病症、慢性病及治疗史创伤、烧伤及泌尿系损伤伴随症状及体征症状体征11.疼痛2.膀胱刺激症状3.发热4.水肿、高血压、少尿5.其他部位出血21.腹部触诊2.肛门指诊伴随症状及体征症状体征11.疼痛2病变部位尿道膀胱肾血尿

病变部位尿道膀胱肾血尿实验室及特殊检查X线B超CTMRI内镜检查DSA核素肾图肾穿刺活检血尿常规实验室及特殊检查X线CT内镜检查DSA核素肾图肾穿刺活检红细胞管型红细胞管型均一型血尿均一型血尿血尿的相差显微镜检查血尿的相差显微镜检查诊断与鉴别诊断（一）假性血尿、红颜色尿假性血红蛋白尿（二）肾小球性血尿与非肾小球性血尿（三）血尿的病因诊断诊断与鉴别诊断（一）假性血尿、红颜色尿（二）（三）血尿的病急诊处理1.肾小球性血尿

(1)针对血尿一般无需特殊处理

(2)原发病的治疗1.出血部位和病因2.对症处理3.积极针对原发疾病进行治疗原则要点急诊处理2.非肾小球性血尿血尿急诊处理的流程急诊1.肾小球性血尿1.出血部位和病因原则要点急诊处理急诊与灾难医学：第7章-出血课件thankyouforattention！thankyouforattention！

第七章出血第七章出血某些病变或损伤局部血管破裂血液系统原发或继发病变

止血、凝血或纤溶功能障碍出血

皮肤出血粘膜出血器官出血严重可致失血性休克某些病变或损伤出血皮肤出血粘膜出血器官出血急诊与灾难医学：第7章-出血课件急诊与灾难医学：第7章-出血课件急诊与灾难医学：第7章-出血课件急诊与灾难医学：第7章-出血课件深静脉穿刺后血肿（术后)深静脉穿刺后血肿（术后)齐美玲感染性休克DIC血肿齐美玲感染性休克DIC血肿急诊与灾难医学：第7章-出血课件急诊与灾难医学：第7章-出血课件第一节咯血第一节咯血主要教学内容一、概述二、支气管扩张三、肺结核四、肺癌主要教学内容一、概述二、支气管扩张概念

咯血是指喉腔、气管、支气管和肺组织出血，由咳嗽动作经口腔排出大咯血指一次咯血量≥200ml或24小时内咯血量≥500ml概念咯血是指喉腔、气管、支气管和肺大咯血指一次咯血量≥2Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出可以是痰中带血丝，也可以是较大量咯血大量咯血：GreekHaima=bloodPtysis=spitting喉Hemoptysis喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出Gree在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：<4h:死亡率为71％4－16h:死亡率为45％16－48h:死亡率为5％咯血量>600ml在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：<4h:概述

临床特点辅助检查鉴别诊断急诊处理概述临床特点辅助检查鉴别诊断急诊处理咯血病因与分类

出血部位疾病咽部和喉部气管和大支气管较小支气管结构肺实质心血管出凝血障碍全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征），外伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等咯血病因与分类出血部位疾病咽部和喉部淋常见咯血原因的临床特点

病因病史体检气管、肺部感染有发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史肺部啰音或实变等心血管病有心脏瓣膜病或高血压病史、肺动脉高压、肺水肿心脏杂音、颈静脉怒张、肺部啰音、心衰表现肺栓塞起病急、胸痛、创伤或手术、深静脉炎史心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎肺癌注意年龄、吸烟史、呼吸道症状肺部及转移征象出血性疾病贫血、血液病、血小板异常史面色苍白、出血倾向常见咯血原因的临床特点病因病鉴别诊断咯血支气管扩张肺结核肺癌先天性肺囊肿鉴别诊断咯血支气管扩张肺结核肺癌先天性无论是大咯血还是非大咯血病人可能感到非常恐惧医生可能感到担心：－是否是严重肺部疾病或全身性疾病？无论是大咯血还是非大咯血病人可能感到非常恐惧咯血的来源鼻腔喉腔消化道胸部鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；咯血的来源鼻腔鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。咯血的来源在确认咯血之前需排除上呼吸道出血呕血呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。咯血的来源在确认咯血之前需排除上呼吸道出血呕血是指上消咯血与呕血的鉴别

咯血呕血原发病原有各种呼吸道疾病（肺结核、支气管扩张症等）原有各种消化道疾病（胃溃疡、食管静脉曲张等）前驱症状胸闷、喉痒、咳嗽等上腹部不适，恶心、呕吐等血液性状色鲜红，泡沫状，伴痰液，呈碱性色暗红，凝块状，伴食物残渣，呈酸性演变大咯血后常持续血痰数日，咽入较多咯血时，可有少量黑便呕血停止后数日仍有黑便咯血与呕血的鉴别咯血呕血原发病原有各种呼吸道疾血管起源肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95％的肺组织血供支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5％的肺组织血供主要供给气道和支持组织血管起源肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支支气管动脉对于咯血而言，通常比肺循环更为重要一侧肺组织由1－2支支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因支气管动脉对于咯血而言，通常比肺循环更为重要临床的咯血90％以上来自支气管循环。肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等临床的咯血90％以上来自支气管循环。咯血病因与分类

出血部位疾病咽部和喉部气管和大支气管较小支气管结构肺实质心血管出凝血障碍全身性疾病淋巴瘤，癌症，结核性溃疡良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张，主动脉侵蚀，支气管囊肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症急性支气管炎，外伤癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性支气管炎，外伤原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血（Goodpasture综合征），外伤左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实质血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天性凝血缺陷等急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以及结缔组织病、白血病等咯血病因与分类出血部位疾病咽部和喉部淋在大咯血病人中：

1.支扩：30％2.肺癌：20％3.肺结核：15－20％在大咯血病人中：联想青少年咯血－？40岁以上的持续痰中带血－？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血－？有生吃螃蟹或喇咕史者－？与月经周期有关的咯血－？联想青少年咯血－？咯血的伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等皮肤粘膜出血咯血的伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石少量咯血－肺结核、肺脓肿。中等量咯血－肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大咯血－支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤咯血量痰中带血－肺癌、肺结核、慢支、肺炎、颜色和性状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎暗红色：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿粘稠暗红色：肺梗塞颜色和性状鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等辅助检查痰液检查动脉血气分析血常规、出凝血纤维支气管镜影像学检查辅助检查痰液检查动脉血气分析血常规、出凝血纤维支气管1.血液学检查2.痰液检查3.胸部X线检查：①胸部X光片：多个体位投照,前弓位、点片及断层片。②胸部CT检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩方面已基本取代了支气管造影。急诊与灾难医学：第7章-出血课件

4．支气管镜检查：

对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。依据：

①更准确地明确出血部位。

②可显著提高咯血病因诊断的正确率。

③为治疗方法的选择和实施提供依据（如手术，动脉栓塞术等）。

④可直接对出血部位进行局部止血。4．支气管镜检查：

对病因诊断不清，疗效不佳，主急诊处理对症治疗控制病因防治并发症防止窒息迅速有效止血保持呼吸道通畅大咯血抢救急诊处理对症治疗控制病因防治并发症防止窒息迅速有效止血大咯血的抢救流程目的制止出血；预防气道阻塞；维持患者的生命功能。处置原则根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治初始治疗集中在CAB复苏同步监测心脏、动脉血氧、血压建立通畅的静脉通路气道控制大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致大咯血的抢救流程目的制止出血；处置原则根据咯血轻重和咯血持续大咯血的紧急处理气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气管插管，内径至少8mm，或使用双腔导管，便于积血抽吸，避免气道堵塞患侧卧位：活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下，减少肺内出血灶血液流入对侧必要的检查必需吸氧：使血氧饱和度在95％以上严密的监护必要的镇静、镇咳纠正凝血功能障碍：新鲜血浆2U，血小板减少者应予血小板循环支持：对低血压病人应输注晶体液应用静脉注射药物：如止血药、扩血管药物、糖皮质激素大咯血的紧急处理气道管理与通气支持：保证气道开放，对持续性咯支气管镜检查治疗短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在出血期间实行纤支镜检查。可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征支气管镜检查治疗短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺切咯血窒息抢救咯血窒息的原因：1、大量咯血阻塞呼吸道；2、体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；3、患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状：胸闷、气憋、唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响咯血窒息抢救咯血窒息的原因：咯血窒息前的症状：

紧急抢救措施

体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引。

纤维支气管镜内径细、管壁软、易被阻塞，不宜采用。必要时输血：出现休克时：抗休克治疗。

紧急抢救措施

体位引流：将患者取头低脚高45°俯卧位、拍背支气管扩张临床特点1生命指征评估2急诊处理3支气管扩张临床特点1生命指征评估2急诊处理3支气管扩张常见病因

病因分类常见病因或相关因素支气管-肺组织感染婴幼儿期支气管-肺组织感染、支气管内膜结核、肺结核、反复继发感染支气管阻塞肿瘤、异物、感染、中叶综合征支气管先天性发育障碍巨大气管-支气管症、Kartagener综合征、先天性软骨缺失症、支气管肺隔离症遗传因素肺囊性纤维化、遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫缺乏症全身性疾病类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、人免疫缺陷病毒感染、黄甲综合征其他心肺移植术后、先天性丙种球蛋白缺乏症、低球蛋白血症、机体免疫功能失调支气管扩张常见病因病因分类常见病因或相关因素支气管-肺组织临床特点影像学实验室体征症状病史反复发作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量脓性痰和（或）反复咯血异常肺部体征随病情发展出现痰液分层，细菌培养阳性可发现特征性改变临床特点影像学实验室体征症状病史反复发作的下呼吸生命指征评估

评估感染症状与体征，体温变化1

评估咯血量2

评估意识、窒息先兆症状3

观察止血措施的效果和副作用4生命指征评估评估感染症状与体征，体温变化1评估咯血量2急诊处理咯血急救控制感染引流通畅

止血措施防治窒息介入性治疗手术治疗急诊处理咯血控制感染引流止血措施手术治疗肺结核（一）临床特点（二）诊断与鉴别诊断（三）急诊处理肺结核（一）（二）（三）急诊处理呼吸症状全身中毒症状体征临床特点呼吸症状全身中毒症状体征临床特点诊断与鉴别诊断病史体征

实验室及辅助查

1）病原学检查2）胸部影像学3）纤维支气管镜

鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史实验室及辅助查鉴别急诊处理肺结核本身无需急诊处理咯血是其重要的并发症需急诊处置急诊处理肺结核本身无需急诊处理肺癌（一）病理类型（二）临床表现

（三）辅助诊断方法（四）治疗原则肺癌（一）病理类型临床表现临床表现肺外转移或肺外表现（伴癌综合征）咳嗽、咯血喘憋、胸闷

消瘦、发热胸痛、呼吸困难吞咽困难

声音嘶哑原发肿瘤所致侵犯或压迫周围组织所致临床表现临床表现肺外转移或肺外表现咳嗽、咯血喘憋、辅助诊断方法胸部X线CT扫描磁共振（MRI）痰脱落细胞纤维支气管镜辅助诊断方法胸部X线CT扫描磁共振痰脱落细胞纤维支气管镜治疗原则原发病肿瘤治疗对症控制咯血、防止窒息、改善呼吸困难、镇咳、止痛肺癌大咯血的急诊诊疗流程治疗原则原发病肿瘤治疗对症控制咯血、防止窒息、改善呼肺癌大咯血急诊诊疗流程图肺癌大咯血急诊诊疗流程图第二节消化道出血第二节消化道出血主要教学内容

概述1

临床特点2

出血征象和生命指征评估3

诊断与鉴别诊断4

急诊处理5主要教学内容概述1临床特点2出血征象消化道出血（gastrointestinalhemorrhage）上消化道出血下消化道出血呕血（hematemesis）便血（hematochezia）

表现

部位概述

消化道出血上消化道出血呕血（hematemesis）上消化道出血病因分类

病变分类常见病因或诱因溃疡消化性溃疡、胃泌素瘤急性胃黏膜病变非甾体抗炎药、肾上腺皮质激素、酗酒、机体应激状态食管胃静脉曲张肝硬化（门静脉高压）肿瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌炎症胃、食管、十二指肠炎、憩室炎、胃空肠吻合术后吻合口或空肠溃疡损伤异物、器械检查、放射性损伤、化学损伤、创伤血管异常胃血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂邻近器官或组织疾病胆道出血、胰腺疾病、主动脉瘤、纵隔肿瘤全身性疾病出血性疾病、过敏性紫癜、白血病、风湿性疾病、尿毒症其他食管贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜脱垂症、胃扭转、膈裂孔疝、钩虫病上消化道出血病因分类病变分类常见病因或诱因溃疡消化性溃疡、临床特点及诊断呕血及便血周围循环衰竭贫血发热氮质血症临床特征及诊断实验室与特殊检查临床特点及诊断呕血及便血周围循环衰竭贫血发热氮质血症临床特征辅助检查实验室放射及内镜血常规血尿素氮隐血试验其他X线检查选择性血管造影放射性核素显像内镜辅助检查实验室放射及内镜血常规X线检查结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法内镜急诊内镜出血后24～48小时内作胃镜检查，可提高出血病因诊断的准确性，一般在生命体征平稳后进行结肠镜诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法内镜急诊出血后生命指征评估病情和预后评估活动性出血的判断

治疗失血量评估

生命指征评估病情和预后评估活动性出血的判断治疗失血量急性上消化道出血病情程度分级

分级年龄(岁)伴发病失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状轻度＜60无＜500基本正常正常无变化头昏中度＜60无500～1000下降＞10070～100晕厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识模糊急性上消化道出血病情程度分级分级年龄(岁)伴发病失血量(mRockall再出血和死亡危险性评分系统

变量评分0123年龄(岁)＜6060～79≥80休克无休克*心动过速△低血压▲伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜检查无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血注：*收缩压＞100mmHg，心率＜100次/分；△收缩压＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收缩压＜100mmHg，心率＞100次/分Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年诊断与鉴别诊断出血病因和部位的诊断假性黑便假性呕血呕血与咯血的鉴别诊断与鉴别诊断出血病因和假性黑便假性呕血呕血与咯血的鉴病例1.胃溃疡出血病例1.胃溃疡出血病例2：胃底食道静脉曲张破裂出血病例2：胃底食道静脉曲张有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出急诊处理处理原则

一般处理

出血征象监测治疗要点食管胃静脉曲张出血救治要点急诊处理

消化性溃疡出血救治要点下消化道出血救治要点急诊处理处理原则一般处理出血征象监测治疗要点处理