心动过速鉴别诊断课件

心动过速的鉴别诊断

心动过速的鉴别诊断1一、正常心电图一、正常心电图2

心动过速鉴别诊断课件3

（一）

心电图是否正常的判断1、心电图的上述P，QRS,T,U波,一般都描记在具有较浅色的方格纸上，那么首先得了解这些深浅方格的意义。2、

心率3、心律4、

P波5、

P-R间期6、

QRS波群7、

S－T段8、

T波9、

U波10、Q-T间期

（一）

心电图是否正常的判断4（二）分析心电图的基本知识

1、心电图记录纸横直线的意义当纸速为25mm/s时，每一小格宽为0.04s,高为0.1mv。2、心率R-R间隔（小格）与心率换算表如下

心动过速鉴别诊断课件5心动过速鉴别诊断课件63、心律窦性心律为60-100次/分，多数人应当是匀齐的，也可见窦性心律不齐。4、P波表示左右心房的激动，前半部分是右房活动，后半部分是左房活动。正常值P<0.25mv,P<0.12s。PtfV1计算方法如下：心动过速鉴别诊断课件7心动过速鉴别诊断课件8

5、P-R间期

窦性心律时P-R间期一般介于0.12s-0.20s。心率增快时可以正常地缩短，心率减慢时P-R间期不应超过0.21s

5、P-R间期

窦性心律时P-R间期一般介于0.12s-96、QRS波群6、QRS波群10（1）QRS波群的时间：正常范围限于0.06s-0.10s。若超出0.12s便认为是束支传导阻滞或室内差异传导。（2）q波：高度应小于同导联1/10R波，时间

小于0.04s。（3）QRS波群的电压（1）QRS波群的时间：11心动过速鉴别诊断课件12心动过速鉴别诊断课件13

7、ST段：

（1）在肢体导联，正常的ST段可能较等电位线高出0.1mv或略有压低，但不能达到0.05mv。（2）胸前导联，ST段V1-V3可能较正常高出等电位线0.3mv，但V4、V5很少高出0.1mv。（3）任何胸壁导联中ST段都不应压低超过0.05mv。（4）ST段升高或压低超出上述范围视为不正常。7、ST段：148、T波代表心室的复极（1）方向：与同导联主波方向一致。（2）形态：小圆形，两侧支不对称（3）高度：大于同导联1/10R波。9、u波：u波是T波之后一个微小的波。u波的高度不超过T波的一半，低血钾时增高；u波方向与T波一致，倒置时示心肌缺血。8、T波代表心室的复极15正常心电图正常心电图16心动过速鉴别诊断课件17心动过速鉴别诊断课件18心动过速鉴别诊断课件19二、心律失常概述

心律失常：

心脏冲动的形成或传导异常心脏激动的速率、节律、传导速度与顺序改变。二、心律失常概述心律失常：20正常心脏传导系统

心脏电生理特性有自律性、兴奋性、传导性

和不应性（不应期）。

正常心脏传导系统

心脏电生理特性有自律性、兴奋性、传导性

和21心律失常发生原理自律性异常触发活动折返异常心律失常发生原理自律性异常22

心律失常分类冲动形成异常冲动传导异常

心律失常分类冲动形成异常23

（一）冲动形成异常

窦性心律失常

1.窦性过速

2.窦性过缓

3.窦性停搏

4.窦性心律不齐异位心律1.主动性a.早搏b.阵发性心动过速c.扑动或颤动2.被动性a.逸搏b.逸搏性心律

（一）冲动形成异常窦性心律失常异位心律24

（二）冲动传导异常(一)传导阻滞窦房房内房室室内(束支及分支)

(二)折返:1.预激综合征2.房室结双径路3.房扑

（二）冲动传导异常(一)传导阻滞(二)折返:25（三）对血流动力学的影响速率:160-180次/分<HR<40次/分时，CO。节律:节律不规整可影响心室充盈。收缩顺序:房、室收缩不同步，舒张末期心室容量减少不同步，心排量下降。（三）对血流动力学的影响速率:160-180次/分<HR26

三、心律失常病因器质性心脏病：冠心病、高心病、风心病、肺心病、心肌病等。

心脏外因素：药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等。

三、心律失常病因器质性心脏病：冠心病、高心病、风心病、肺心27四、心律失常诊断

1、症状心慌、黑朦、晕厥2、体征心率、节律、心音3、心电图4、动态心电图5、运动试验6、经食管心房调搏7、心脏电生理检查四、心律失常诊断1、症状心慌、黑朦、晕厥28

期前收缩是异位心律中最常见的一种。根据异位节奏点部位的不同，可将期前收缩分为房性、房室交界性及室性三种。按频发程度依次分为室性、房性，房室交界性最少见。五、心动过速的鉴别诊断期前收缩五、心动过速的鉴别诊断29

期前收缩对于心律及心脏功能影响

1．

期前性2．

异位激动性3．

异位激动可能对传导组织及原来节奏点（窦房结）的影响（干扰现象）。

期前收缩对于心律及心脏功能影响

1．

期前性30Lown氏分级按照室早频发程度和形态分为以下六级0级：无期前收缩。Ⅰ级：偶发，少于30次/小时或少于1次/分钟。Ⅱ级：频发，多于30次/小时或多于6次/分钟。Ⅲ级：多源性室性期前收缩。ⅣA级：成对的室性期前收缩，反复出现。ⅣB级：成串的室性期前收缩（三个或三个以上室性期前收缩）反复出现。Ⅴ级:期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。心动过速鉴别诊断课件31（一）室性期前收缩

（一）室性期前收缩321

心电图诊断要点：（1）期前出现的QRS-T波群，前面没有相关的P波。（2）期前的QRS-T形状错综，其QRS时间多在0.12s以上。（3）期前收缩后多有一个完全性代偿间歇。（4）间位性室性期前收缩位于两个正常的窦性激动之间。1心电图诊断要点：33心动过速鉴别诊断课件34心动过速鉴别诊断课件35心动过速鉴别诊断课件36（二）房性期前收缩

（二）房性期前收缩37心电图诊断要点：期前发生的P波，其形态与窦性P波有所不同，可以直立或倒置。P-R期前应大于0.12s，或期前P波后不继以QRS波群，即房早未下传。房性期前收缩后多伴有不完全性代偿间歇。房性期前收缩的QRS波群多呈室上性。心电图诊断要点：38房性期前收缩

房性期前收缩39心动过速鉴别诊断课件40心动过速鉴别诊断课件41心动过速鉴别诊断课件42心动过速鉴别诊断课件43(三）交界性期前收缩

(三）交界性期前收缩44心电图诊断要点1、期前的QRS－T，其前没有P波，而该QRS－T波群与正常窦性波形相同。心动过速鉴别诊断课件45

2、期前的P波可表现为：1）逆行P波出现在QRS波群之前时，其P-R间期小于0.12s。2）QRS前后均无P波。3）逆行P波出现在QRS波群之后时，其R-P间期小于0.20s。3、期前收缩后多伴有完全性代偿间歇。

46心动过速鉴别诊断课件47心动过速鉴别诊断课件48心动过速鉴别诊断课件49心房颤动及心房扑动

心房颤动及心房扑动是常见的快速房性心律失常，尤其是心房颤动，仅次于早搏的心律失常。随年龄增长房颤发生率成倍增加，可能与中老年人中器质性心脏血管病有关。心房颤动及心房扑动

心房颤动及心房扑动是常见的快速50（一）心房颤动1、病因阵发性心房颤动见于急性中毒、急性炎症、冠心病、高血压等。绝大多数持续性心房颤动见于各种器质性心脏病。（一）心房颤动512、心电图诊断要点（1）P波消失，代之以小f波，f波可粗大或细小。（2）心室率绝对不整。（3）QRS波群呈室上性。2、心电图诊断要点52心动过速鉴别诊断课件533、典型图片3、典型图片54心动过速鉴别诊断课件55心动过速鉴别诊断课件56心动过速鉴别诊断课件57心动过速鉴别诊断课件58（一）心房扑动

1、病因多发生在器质性心脏病患者，最常见病因是风湿性心脏病、高血压、冠心病等。（一）心房扑动

1、病因多发生在器质性心脏病患者，最常592、心电图诊断要点

P波消失，代之以F波。心房扑动的房室传导比例：当固定比例下传时R-R间隔规整，传导比例不等时R-R间隔不整。心房扑动的室内传导情况F波下传的QRS波群形态时间正常，可伴有左、右束支阻滞及分支阻滞，伴有差异性传导，伴预激综合症。2、心电图诊断要点603、典型图片3、典型图片61心动过速鉴别诊断课件62心动过速鉴别诊断课件63预激综合症

预激综合症心电图的特征是P-R间期缩短，有预激波，ORS间期增宽，并多伴有室上性阵发性心动过速。其发生机制是由于一部分心室肌预先激动所致。预激综合症

预激综合症心电图的特征是P-R间期缩短，有64（一）心电图诊断要点1．P-R间期小于0。12秒。2、ORS波群的初始部分模糊、迟钝、形成波，或称预激波，终末部光滑、尖锐、纤细。3、QRS间期增宽，大于0、10秒。4、P-J间期正常，多小于0、26秒。5、伴有继发性ST-T改变。（一）心电图诊断要点65（二）典型图片（二）典型图片66心动过速鉴别诊断课件67心动过速鉴别诊断课件68心动过速鉴别诊断课件69阵发性室上性心动过速

包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速，前者的异位起搏点在心房，后者的异位起搏点在交界区。由于这两种阵发性心动过速不易分辨，不仅听诊无法区分，在心电图上也常分辨不清，因此，统称为阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速包括阵发性房性心动过速和阵发性交界70室上性心动过速在临床上常具有突然发作、突然停止的特点，终止时常会出现较长时间的心搏暂停，然后恢复为窦性节律。室上速发作的时间长短不一，短者只持续数秒钟、几分钟、几小时，时间长者持续几个月。

室上性心动过速在临床上常具有突然发作、突然停止的特点，终止时71室上速的心电图特点如下：

(1)异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无P波，有的有逆行P波。

(2)心室率常在160～250次/分钟，按脉搏或心脏听诊都无法测算到。

(3在心电图上R-R间期均匀整齐。

(4)QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期小于0.10秒。

(5)有ST-T改变，表现为心肌缺血的改变。

室上速的心电图特点如下：

(1)异位P波分辨不清，或72心动过速鉴别诊断课件73室性心动过速

室速常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾患心肌梗塞病人。其次是扩张型与肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等。其他病因包括代谢障碍、药物中毒、QT间期延长综合征等。偶尔室速亦可发生在无器质性心脏病者。

室性心动过速室速常发生于各种器质性心脏病患者。74室速的临床症状轻重，因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心脏病变而各有不同。非持续性室速(发作持续时间短于30s，可自行终止)的病人通常无症状。持续性室速(发作持续时间超过30s，需药物或电复律始能终止)则常伴随明显血流动力学障碍与心肌缺血。室速的临床症状轻重，因发作时心室率、心动过速持续时间、原有心75室速的机制主要为折返激动，少见的有自律性增强及洋地黄制剂中毒时的触发活动所致。室速在心电图上表现为宽大qrs波群，基本匀齐，频率多在150～180次/min间，更快的也不少见。其特征如图：为一典型室速心电图。

室速的机制主要为折返激动，少见的有自律性增强及洋地黄制剂中毒76室性心动过速室性心动过速77室扑、室颤

当病人发生室扑、室颤时，由于心室肌失去了正常的收缩能力，而只是不规则的、不协调的“蠕动”，丧失了正常的排血功能。因此，使用听诊器根本听不到心音，在病人左前胸也摸不到心脏的跳动以及摸不到脉搏。此时，病人已经发生昏厥、抽搐、昏迷，从表面上看已进入“死亡”状态。室扑、室颤当病人发生室扑、室颤时，由于心室肌失去了正常的78如果此时做心电图检查，也只能描记出一条扑动或颤动的曲线，证明病人还活着，应立即进行急救。但由于当时的环境及病人的状态，不一定能够平静地描记心电图，如果有条件，可以依据心电图特征对室扑和室颤作出明确诊断。如果此时做心电图检查，也只能描记出一条扑动或颤动的曲线，证明79心室扑动心电图特征：①出现规律的、连续的、大幅度的“正弦曲线”样波形。②频率大约200次/分。③QRS波群与T波相连，二者难以区分。心室扑动波的波型与心房扑动的F波波形相似，但其振幅更大，其中不再有QRS-T波群。心室扑动心电图特征：80(1)心室扑动心电图特征：①出现规律的、连续的、大幅度的“正弦曲线”样波形。②频率大约200次/分。③QRS波群与T波相连，二者难以区分。心室扑动波的波型与心房扑动的F波波形相似，但其振幅更大，其中不再有QRS-T波群。(1)心室扑动心电图特征：81

2005年9月

82

心动过速的鉴别诊断

心动过速的鉴别诊断83一、正常心电图一、正常心电图84

心动过速鉴别诊断课件85

（一）

心电图是否正常的判断1、心电图的上述P，QRS,T,U波,一般都描记在具有较浅色的方格纸上，那么首先得了解这些深浅方格的意义。2、

心率3、心律4、

P波5、

P-R间期6、

QRS波群7、

S－T段8、

T波9、

U波10、Q-T间期

（一）

心电图是否正常的判断86（二）分析心电图的基本知识

1、心电图记录纸横直线的意义当纸速为25mm/s时，每一小格宽为0.04s,高为0.1mv。2、心率R-R间隔（小格）与心率换算表如下

心动过速鉴别诊断课件87心动过速鉴别诊断课件883、心律窦性心律为60-100次/分，多数人应当是匀齐的，也可见窦性心律不齐。4、P波表示左右心房的激动，前半部分是右房活动，后半部分是左房活动。正常值P<0.25mv,P<0.12s。PtfV1计算方法如下：心动过速鉴别诊断课件89心动过速鉴别诊断课件90

5、P-R间期

窦性心律时P-R间期一般介于0.12s-0.20s。心率增快时可以正常地缩短，心率减慢时P-R间期不应超过0.21s

5、P-R间期

窦性心律时P-R间期一般介于0.12s-916、QRS波群6、QRS波群92（1）QRS波群的时间：正常范围限于0.06s-0.10s。若超出0.12s便认为是束支传导阻滞或室内差异传导。（2）q波：高度应小于同导联1/10R波，时间

小于0.04s。（3）QRS波群的电压（1）QRS波群的时间：93心动过速鉴别诊断课件94心动过速鉴别诊断课件95

7、ST段：

（1）在肢体导联，正常的ST段可能较等电位线高出0.1mv或略有压低，但不能达到0.05mv。（2）胸前导联，ST段V1-V3可能较正常高出等电位线0.3mv，但V4、V5很少高出0.1mv。（3）任何胸壁导联中ST段都不应压低超过0.05mv。（4）ST段升高或压低超出上述范围视为不正常。7、ST段：968、T波代表心室的复极（1）方向：与同导联主波方向一致。（2）形态：小圆形，两侧支不对称（3）高度：大于同导联1/10R波。9、u波：u波是T波之后一个微小的波。u波的高度不超过T波的一半，低血钾时增高；u波方向与T波一致，倒置时示心肌缺血。8、T波代表心室的复极97正常心电图正常心电图98心动过速鉴别诊断课件99心动过速鉴别诊断课件100心动过速鉴别诊断课件101二、心律失常概述

心律失常：

心脏冲动的形成或传导异常心脏激动的速率、节律、传导速度与顺序改变。二、心律失常概述心律失常：102正常心脏传导系统

心脏电生理特性有自律性、兴奋性、传导性

和不应性（不应期）。

正常心脏传导系统

心脏电生理特性有自律性、兴奋性、传导性

和103心律失常发生原理自律性异常触发活动折返异常心律失常发生原理自律性异常104

心律失常分类冲动形成异常冲动传导异常

心律失常分类冲动形成异常105

（一）冲动形成异常

窦性心律失常

1.窦性过速

2.窦性过缓

3.窦性停搏

4.窦性心律不齐异位心律1.主动性a.早搏b.阵发性心动过速c.扑动或颤动2.被动性a.逸搏b.逸搏性心律

（一）冲动形成异常窦性心律失常异位心律106

（二）冲动传导异常(一)传导阻滞窦房房内房室室内(束支及分支)

(二)折返:1.预激综合征2.房室结双径路3.房扑

（二）冲动传导异常(一)传导阻滞(二)折返:107（三）对血流动力学的影响速率:160-180次/分<HR<40次/分时，CO。节律:节律不规整可影响心室充盈。收缩顺序:房、室收缩不同步，舒张末期心室容量减少不同步，心排量下降。（三）对血流动力学的影响速率:160-180次/分<HR108

三、心律失常病因器质性心脏病：冠心病、高心病、风心病、肺心病、心肌病等。

心脏外因素：药物、电解质紊乱、感染、缺氧、颅内病变、植物神经与内分泌机能失调、疲劳、吸烟、饱餐等。

三、心律失常病因器质性心脏病：冠心病、高心病、风心病、肺心109四、心律失常诊断

1、症状心慌、黑朦、晕厥2、体征心率、节律、心音3、心电图4、动态心电图5、运动试验6、经食管心房调搏7、心脏电生理检查四、心律失常诊断1、症状心慌、黑朦、晕厥110

期前收缩是异位心律中最常见的一种。根据异位节奏点部位的不同，可将期前收缩分为房性、房室交界性及室性三种。按频发程度依次分为室性、房性，房室交界性最少见。五、心动过速的鉴别诊断期前收缩五、心动过速的鉴别诊断111

期前收缩对于心律及心脏功能影响

1．

期前性2．

异位激动性3．

异位激动可能对传导组织及原来节奏点（窦房结）的影响（干扰现象）。

期前收缩对于心律及心脏功能影响

1．

期前性112Lown氏分级按照室早频发程度和形态分为以下六级0级：无期前收缩。Ⅰ级：偶发，少于30次/小时或少于1次/分钟。Ⅱ级：频发，多于30次/小时或多于6次/分钟。Ⅲ级：多源性室性期前收缩。ⅣA级：成对的室性期前收缩，反复出现。ⅣB级：成串的室性期前收缩（三个或三个以上室性期前收缩）反复出现。Ⅴ级:期前收缩的R波落在前一个窦性激动的T波上。心动过速鉴别诊断课件113（一）室性期前收缩

（一）室性期前收缩1141

心电图诊断要点：（1）期前出现的QRS-T波群，前面没有相关的P波。（2）期前的QRS-T形状错综，其QRS时间多在0.12s以上。（3）期前收缩后多有一个完全性代偿间歇。（4）间位性室性期前收缩位于两个正常的窦性激动之间。1心电图诊断要点：115心动过速鉴别诊断课件116心动过速鉴别诊断课件117心动过速鉴别诊断课件118（二）房性期前收缩

（二）房性期前收缩119心电图诊断要点：期前发生的P波，其形态与窦性P波有所不同，可以直立或倒置。P-R期前应大于0.12s，或期前P波后不继以QRS波群，即房早未下传。房性期前收缩后多伴有不完全性代偿间歇。房性期前收缩的QRS波群多呈室上性。心电图诊断要点：120房性期前收缩

房性期前收缩121心动过速鉴别诊断课件122心动过速鉴别诊断课件123心动过速鉴别诊断课件124心动过速鉴别诊断课件125(三）交界性期前收缩

(三）交界性期前收缩126心电图诊断要点1、期前的QRS－T，其前没有P波，而该QRS－T波群与正常窦性波形相同。心动过速鉴别诊断课件127

2、期前的P波可表现为：1）逆行P波出现在QRS波群之前时，其P-R间期小于0.12s。2）QRS前后均无P波。3）逆行P波出现在QRS波群之后时，其R-P间期小于0.20s。3、期前收缩后多伴有完全性代偿间歇。

128心动过速鉴别诊断课件129心动过速鉴别诊断课件130心动过速鉴别诊断课件131心房颤动及心房扑动

心房颤动及心房扑动是常见的快速房性心律失常，尤其是心房颤动，仅次于早搏的心律失常。随年龄增长房颤发生率成倍增加，可能与中老年人中器质性心脏血管病有关。心房颤动及心房扑动

心房颤动及心房扑动是常见的快速132（一）心房颤动1、病因阵发性心房颤动见于急性中毒、急性炎症、冠心病、高血压等。绝大多数持续性心房颤动见于各种器质性心脏病。（一）心房颤动1332、心电图诊断要点（1）P波消失，代之以小f波，f波可粗大或细小。（2）心室率绝对不整。（3）QRS波群呈室上性。2、心电图诊断要点134心动过速鉴别诊断课件1353、典型图片3、典型图片136心动过速鉴别诊断课件137心动过速鉴别诊断课件138心动过速鉴别诊断课件139心动过速鉴别诊断课件140（一）心房扑动

1、病因多发生在器质性心脏病患者，最常见病因是风湿性心脏病、高血压、冠心病等。（一）心房扑动

1、病因多发生在器质性心脏病患者，最常1412、心电图诊断要点

P波消失，代之以F波。心房扑动的房室传导比例：当固定比例下传时R-R间隔规整，传导比例不等时R-R间隔不整。心房扑动的室内传导情况F波下传的QRS波群形态时间正常，可伴有左、右束支阻滞及分支阻滞，伴有差异性传导，伴预激综合症。2、心电图诊断要点1423、典型图片3、典型图片143心动过速鉴别诊断课件144心动过速鉴别诊断课件145预激综合症

预激综合症心电图的特征是P-R间期缩短，有预激波，ORS间期增宽，并多伴有室上性阵发性心动过速。其发生机制是由于一部分心室肌预先激动所致。预激综合症

预激综合症心电图的特征是P-R间期缩短，有146（一）心电图诊断要点1．P-R间期小于0。12秒。2、ORS波群的初始部分模糊、迟钝、形成波，或称预激波，终末部光滑、尖锐、纤细。3、QRS间期增宽，大于0、10秒。4、P-J间期正常，多小于0、26秒。5、伴有继发性ST-T改变。（一）心电图诊断要点147（二）典型图片（二）典型图片148心动过速鉴别诊断课件149心动过速鉴别诊断课件150心动过速鉴别诊断课件151阵发性室上性心动过速

包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速，前者的异位起搏点在心房，后者的异位起搏点在交界区。由于这两种阵发性心动过速不易分辨，不仅听诊无法区分，在心电图上也常分辨不清，因此，统称为阵发性室上性心动过速。阵发性室上性心动过速包括阵发性房性心动过速和阵发性交界152室上性心动过速在临床上常具有突然发作、突然停止的特点，终止时常会出现较长时间的心搏暂停，然后恢复为窦性节律。室上速发作的时间长短不一，短者只持续数秒钟、几分钟、几小时，时间长者持续几个月。

室上性心动过速在临床上常具有突然发作、突然停止的特点，终止时153室上速的心电图特点如下：

(1)异位P波分辨不清，或是房性，或为交界性。有的无P波，有的有逆行P波。

(2)心室率常在160～250次/分钟，按脉搏或心脏听诊都无法测算到。

(3在心电图上R-R间期均匀整齐。

(4)QRS波群形态和正常窦性的QRS波型一样，间期小于0.10秒。

(5)有ST-T改变，表现为心