新生儿家庭访视记录表

新生儿家庭访视记录表

新生Jg访视记录表姓名:□档案号□口口编号口口口—口口口口性0未知的性别口出生□□□□□□□□^份家庭母T姓名___——1糖^-助产机构名出生情况1顺产2胎头吸引□/新生儿窒息1无口|是否有畸型1□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛『新生^儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他□新生儿出生体重目前体喂养方式1纯母口*呕吐1无2口*吃奶量*大便__1口脉率出生身长*吃奶次数新生儿窒息1无口|是否有畸型新生儿出生体重目前体喂养方式1纯母口*呕吐1无2口*吃奶量*大便__1口脉率出生身长*吃奶次数*大便次数呼吸频率面色1红润2黄染3黄疸部位1面部2躯□cm__L正常_□□包块1无口1未见异常2湿口肛门1未见异口外生a^_L未见异_□_□-前囟cmx眼外观1未见异口|四肢活动度1未见异＞外观1未见异口鼻1未见异口口腔1未见异口|心肺听诊1未见异^1诊建议有无原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指□/□/□/导4预防伤害指导5口腔保健指导口/口本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名

1岁以内儿童健康检查记录卡姓名：档案号□口口编号□□□—□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体格检查面色1红润2黄染3其1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤-他他未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异1未见异常2异常前囟1闭合2未闭cmx1闭合2未闭cmxcm1闭合2未闭cmx1闭合2未闭_^^^^^^^x颈部包块1*2无1有2无1%2无cm眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1<n^^^^rfln^^*^r^^W1常1未见异常2异常1<^^^^^T^常^^^^T^^W听力1通过2未通过口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常■未见异常2异常J^^^^见^异^^^^—^异^常1工见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其1未见异常2异常四肢他^aaii^^aiit^^^^^^^^^^^^^^^^^常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常器器红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L户外活动__小时/日__小时/日_—小时/日_—小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：—1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：—1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防-A预防意外^害_1科学喂养2生长发育3疾病预防-A预防意外^害1科学喂养2生长发育3疾病预防^预防意外伤害—1科学喂养2生长发育3疾病预防^预防意外伤害—

下次随访日期1随访医生签名

1~2岁儿童健康检查记录卡姓名：档案号□口口编号□□□—□□口口月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重（kg）—上中下—上中下—上中下—上中下身长伽）—上中下—上中下—上中下—上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异前囟1闭合2未闭cmx1闭合2未闭cmx1闭合2未闭cmx眼外观1枷异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异耳外观1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异听力1通过2未通过1通过2未通过出牙/龋齿数（颗）////心肺1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异腹部1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异四肢1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异步态1未见异常2异1未见异常2异1未见异常2异可疑佝偻病体征——“O”型腿“X"型腿“O"型腿“X"型腿“O"型腿“X"型腿血红蛋白值g/Lg/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素DIU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：—1无2有原因：机构及科室：—1无2有原因：机构及科室：—1无2有原因：机构及科室：—指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期9#■HK-#■H*§|Hrdmm、ieUN；CM$e!1HleUN；CMle膏ISirIiHCMm坚6sUKs擢CM••眠兽I峻姻UDE坦茉解也酬缺爨口1-1cmmm用S€-■H€-■HMl最堆UDE擘犯zbrdmm、ieitOlie眺ISir!iHCMIBm受6g»Rsz••iin艇帷堤豪QK也州靡爨口izm寸s#■HK-#■H1段SIDE9翼苗签S界m骚、i5*IEiHCM菸gm菸生6着sIQEz••状尊i鹿wUDEIS1£«州爨口ICMEpS用m#■HK-#■H1殷SHDE223IDFflB布靠S界E骚Z§1H、冒ieIR蚤iHCMgm6着If)IQEz••iHUwUDEIS1B"Fl赛也卅瞿爨口i-icmmm勤DCO昌II—1m苦苜11g%m炬iSs昌M皆卅mg碧s□□□□□1□□□$□□□DIP赚迥点st第1次产前随访服务记录表档案号□口口编号口口口—口口口口填表日期年月曰填表孕局周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月曰或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□个人史1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无2有□孕产史1流产一_2死胎_3死产__4新生儿死亡一_5出生缺陷儿一身高cm体重Kg体质指数血压/mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件:1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L血1做计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶—U/L血清谷草转氨酶_U/L白蛋白g/L总胆红素pmol/L^合胆^素pmol/L肾功能血清肌酐pmol/L血尿素氮mmol/L阴道分泌物*1枷异常2滴虫3假丝酵母菌4其他□/□/□阴道清洁度：1工度2口度3皿度42度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验*1阻性2阳性口HIV抗体检测*1阴性2阳性口B超*总体评估1未见异常2异常□保健指导1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾痫对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知6其他□/□/□/□/□转诊1无2有口原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第2~5次产前随访服务记录卡档案号□口口编号口口口—口口口口项目第2次第3次第4次*第5次*随访日期孕周(周)主诉体重(kg)产科宫底高度(cm)

异常异常异常异常2异常2异常2异常2异常个人个人个人个人卫生卫生卫生卫生膳食膳食膳食膳食心理心理心理心理运动运动运动运动5其他5.L自我5启我监护监测监测6.母乳分娩6.分娩喂养准备准备7其他母乳7.母乳喂养喂养8其他8其他1无21无21无21无2有有有有转机构及科室：机构及机构及科室：科室：下次随访日期随访医生签

名

产后访视记录表姓名：□档案号□口口编号□□□—□□□□随访日期年月日体温°C一®健康情况一®心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2异常□恶S1未见异常2异常—□子宫1未见异常2异常—□伤口1未见异常2异常—□

分类1未见异常2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生IL护理与喂养6其他□/□/□/□/□转诊1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名填表说明本表为产妇出院后37天内由医务人〜员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写"新生儿家庭访视表”。—般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写3.血压：测量产妇血压，填写具体数值。IIIIII4.乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行3.血压：测量产妇血压，填写具体数值。IIIIII检查，者有异常，具体描述。.分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，者为其他异常，具体写明情况。6.指导：可以多选，未列出的其他指导请.转诊：若有需转诊的情况，具体填写。.随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。产后42天健康检查记录表姓名：档案号□口口编号□□□—□□口口□随访日期年月日"般健康情况一般心理状况血压/mmHg乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□

分类1巳恢复2未恢复□指导1性保健□/□/□/2避孕口/口3婴儿喂养及营养4其他处理1结案口2转诊原因：机构及科室：随访医生签名填表说明1.一般健康状况:对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。

2.血压：如有必要，测量产妇血压，填写hihi具体皿乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，者有异常，具体描述。2.血压：如有必要，测量产妇血压，填写hihi分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，者为未恢复，具体写明情况。指导：可以多选，未列出的其他指导请具体岫.处理：者产妇已恢复正常，则结案。者有需转诊的情况，具体填写。.随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。rr—LJ==1档案号□口口编号口口口—口口口口1同意参加管理-0不同意参签字：签字时间月年月档案号□口口编号口口口—口口口口1同意参加管理-0不同意参签字：签字时间月年月日常5行为怪异毁物直悲观厌世口/□/]/□/□/□/□/□/□/□/□/□1未治——2间断门诊治疗——3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日确诊医院3无变化^锁情

况

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^科医

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期^锁情

况

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^科医

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期年f医生月日C:签字次唾―/2皿4自伤次5自杀未遂次6^无关关