疾病暴发个案调查表

饮食情况个案调查表1．姓名 性别 年龄 患病：是、否2．在下列的食谱中，你吃过或未吃过那种食品()(吃过者在下列的食品中打“/”，未吃者打“X”)；食品名称：1) 2) 3) 4) 5) 7) 8) 9) 10) 3．在第二项所列的食品中，你最喜欢吃的是那种食品：1) 3) 4．在第二项所列的食品中，你吃的最多的是那种食品：1) 3) 5．就餐时，你是否发现有异味或变质的食品：有、无。如发现有异味或变质食品，请列出该食品的名称：1) 2) 3) 6．对有异味的食品你是吃、未吃、咀嚼时发现有异味而吐掉。(上述三种情况，你属于那一种，请在上面打“"”来表示)。般情况资料收集表1．暴发点名称（地区或单位） TOC\o"1-5"\h\z2．暴发点总人口数 ,男 人，女 人3．人口构成（根据需要分年龄组） 4．首例病人出现时间 年 月 日，报告时间 年 月 日，开始调查处理时间 年 月 日5．截止本次调查时已发生病例数 人，死亡 人6．发病升高时间 月 日，发病人数 人7.本次暴发疫情分布情况：1） 男___人，女 人2） 发病年龄：成人 人，儿童 人3） 病人的职业分布（根据本次爆发疫情情况而定）4） 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多，哪些单位少或没有） 5） 周围邻近地区（或单位）有无类似疫情： 8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生：有、无。时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1．一般情况1） 暴发地点： 2）宴请者（或户主）姓名： 3） 办席桌数： 4）设宴起止时间： 5）设宴地点：露天、室内（餐馆）6）聚餐人数： 7） 来客波及范围： 个省 个市（县） 乡（镇或街道） 个行政村（居委会） 自然村（或单位）8） 聚餐者追踪调查人数 ，发病人数 ，其中病原确诊人数 临床确诊人数 ，死亡人数 9） 聚餐者中病原携带人数： 10） 密切接触者人数： ，作相关病原或血清学检查人数： 结果： 2．食谱调查1）第一天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 中餐食谱 ，晚餐食谱 2） 第二天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 中餐食谱 ，晚餐食谱 3） 第三天：就餐人数 ，桌数 ，早餐食谱 中餐食谱 ，晚餐食谱 3．现场卫生状况1)品采购时间及种类 2)烹调场所：露天、室内熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖熟食存放时间：最短 小时，食品名称 ，最长 小时，食品名称 ，吃前加热：是、否当地饮用水类型:井水、塘水、河水、自来水及其他水源及名称 苍蝇：有、无，检测结果 水质及检测结果： 可疑食品名称及检测结果： 烹调人员：人数 ，其中培训过 人，未培训 人，有健康证 人，无健康证 人，本次暴发中发病：有、无发病人数有健康证 人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数 人，培训结果 4．引起本次食源性暴发原因： 水型暴发疫情资料收集表1．暴发地点名称 2．暴发地点人口数 3．暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）4．暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其它）、塘水、河水、自来水5．受污染水源类型 病原体名称： 6．水源阳性首次检出时间 年 月 日，末次检出时间 年 月 日7．饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别收集） 8．追踪调查人数 ，其中：发病人数 ，病原确诊人数 血清学确诊人数 病原携带者人数 ，临床确诊人数 死亡人数 9．首例病人发病时间 年 月 日，发病高峰时间 年 月 日，末例病人时间 年 月 日10．暴发地区内饮用其它水源人数 ，发病：有、无，发病人数 11．阳性水源首次消毒时间 年 月 日，维持消毒时间 天12．阳性水源首次转阴时间 年 月 日13．水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析） 原因不明疾病个案调查表病例编码国标码（6位）病例编码1．一般情况：1.1姓名1.2身份证号码：1.3性别：1）男2)女1.4年龄（岁）：1.5职业：1）幼托儿童2）散居儿童3）学生4）教师5）保育保姆6）餐饮业7）商业服务8）工人9）民工10）农民11）牧民12）渔（船）民13）干部职员14）离退人员15）家务待业16）医护人员17）其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道） 村 联系电话:1.8户口所在地（详填）：—省 市县（区）乡（街道）村1.9家长姓名：工作（学习单位）1-10发病时间： 月日确诊时间月 日1.7工作单位： 1.11出院时间月日住院时间月日住院单位痊愈未愈好转死亡月日痊愈未愈好转死亡月日月日死亡时间：报告单位：报告时间：2・1发热：1）有2）无鼻塞：1）有2）无流涕：1）有2）无咽痛：1）有2）无咳嗽：1）有2）无体温：发热持/分血压：2.主要临床表现：2.2恶心呕吐：喷射状：1）有2）无先吐后泻：1）有2）无先泻后吐：1）有2）无吐泻同时：1）有2）无呕吐方式:呕吐物性状:脉搏：次/分呼吸：2.3大便性状：水样便、粘液便、脓血便、成形便腹痛：）有2）无里急后重：1）有2）无绞痛：1）有2)无大便失禁：1）有2)无腹痛部位：上腹部、下腹部、脐周24少尿：有无尿量：毫升，持续时间：天多尿：有无尿量：毫升，持续时间：天2.5头痛：1）有2）无烦躁：1）有2）无昏迷：1）有2）无谵语：1）有2）无惊厥：1）有2）无抽搐：1）有2）无颈强直：1）有2）无颅内压增高：1)有2）无呼吸减弱：1）有2）无呼吸衰竭：1）有2）无浅反射：1）有2）无巴氏症：1）有2）无布氏症：1）有2）无克氏症：1）有2）无2.6口唇青紫：1）有2）无27瞳孔缩小：1）有2）无瞳孔放大：1）有2）无黄疸（巩膜，皮肤）:1）有2 ）无3出血（皮肤、粘膜、鼻出血、咯血）:1）有2）无皮疹：1）有2）无出现日期：月日皮疹持续时间：天皮疹分布部位；淋巴结肿大：1）有2）无肿大部位**出现日期；月日实验室检测结果血象：红细胞：mm3白细胞mm3中性粒细胞：%淋巴细胞：%脑脊液：糖：蛋白：细胞总数：中性粒细胞：%淋巴细胞：%尿常规：蛋白尿：1）有2）无血尿：1）有2）无管型尿：1）有2）无血清学检测结果：第一次采血时间月日结果第二次采血时间月日结果细胞、病毒培养分离:标本名称：米样时间：结果：2.82.92.102.112.123.3.13.23.33.43.53.6毒物检测:3.7临床医生诊断意见:4.相关资料：4.1发病前三日饮食情况：饮食情况调查表食物名称当日（月日）昨（月日）前日（月日）早 中晚早中晚 早中晚就餐场所同餐人数4・2病人隔离:4.3消毒措施4・4治疗使用的主要药物名称与剂量:4・5治疗的费用：4・6饮水类型：浅井水：1）有2）无深井水：1）有2）无江水：1）有2）无河水：1）有2）无塘水：1）有2）无沟水：1）有2）无自来水：1）有2）无饮开水：1）有2）无4.7成员共家庭人；