【医药健康】手术部位感染、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防与

手术部位感染、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防与卫生部文件解读中南大学湘雅医院感染控制中心湖南省医院感染管理质控中心卫生部医院感染监控管理培训基地(湖南长沙,410008)2021年贵阳一、手术部位感染的预防与控制

(Surgicalsiteinfections)

2021年贵阳卫生部办公厅关于印发?外科手术部位感染预防与控制技术指南〔试行〕?等三个技术文件的通知

卫办医政发〔2021〕187号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步加强重点部位医院感染预防与控制，指导并标准外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗平安，我部组织制定了?外科手术部位感染预防和控制技术指南〔试行〕?、?导管相关血流感染预防与控制技术指南〔试行〕?以及?导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南〔试行〕?。现印发给你们，请遵照执行。二○一○年十一月二十九日2021年贵阳〔一〕定义与诊断标准延迟愈合疝脓肿瘘管其他后果2021年贵阳表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。

临床诊断

具有下述两条之一即可诊断。

1．表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。

2．临床医师诊断的表浅切口感染。

病原学诊断

临床诊断根底上细菌培养阳性。

说明：

1．创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为防止混乱，不用"创口感染"一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织感染诊断标准。

2．切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感染。

3．切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。卫生部标准2021年贵阳外科浅表切口感染说明

1．切口缝合针眼处的小脓点〔微小炎症，少许分泌物〕不算切口感染。2．局限性的刺伤伤口感染不算外科切口感染，应根据其深度纳入皮肤软组织感染。3．如果切口感染包括或扩散到筋膜或肌肉，那么纳入深部切口感染。4．既有浅表切口感染又有深部切口感染者，纳入深部切口感染。5．外阴切开术切口感染另算，污染的烧伤切口感染纳入烧伤感染中。包皮环切术的切口感染另计。卫生部标准2021年贵阳深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。

临床诊断

符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。

1．从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术后引流液除外。

2．自然裂开或由外科医师翻开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38℃，局部有疼痛或压痛。

3．再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。

4．临床医师诊断的深部切口感染。

病原学诊断

临床诊断根底上，分泌物细菌培养阳性。2021年贵阳器官(或腔隙)感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关〔除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外〕的器官或腔隙感染。

临床诊断

符合上述规定，并具有下述三条之一即可诊断。

1．引流或穿刺有脓液。

2．再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及器官(或腔隙)感染的证据。

3．由临床医师诊断的器官(或腔隙)感染。

病原学诊断

临床诊断根底上，细菌培养阳性。

2021年贵阳器官(或腔隙)感染说明：

1．临床和(或)有关检查显示典型的手术部位感染，即使细菌培养阴性，亦可以诊断。

2．手术切口浅部和深部均有感染时，仅需报告深部感染。

3．经切口引流所致器官(或腔隙)感染，不须再次手术者，应视为深部切口感染。

2021年贵阳〔二〕外科手术切口的定义与分类指病人进入手术室，外科医生在病人的皮肤或黏膜上切一个切口，而此切口在病人在离开手术室时又被缝上。2021年贵阳手术切口分类NNIS手术部位感染监测将手术切口分为清洁切口清洁-污染切口污染切口污秽〔感染〕切口2021年贵阳清洁切口

手术切口不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道、口咽部，无创伤、无感染、无炎症以及闭合性创伤手术符合上述条件者。2021年贵阳清洁-污染切口手术涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道但无明显污染，泌尿生殖道手术时尿培养阴性，肝胆手术时胆汁培养阴性。例如无感染且顺利完成的胆道、阑尾、阴道、口咽部手术属于此类。2021年贵阳污染切口开放的新鲜切口术中无菌技术有明显缺陷〔如开胸心脏按压〕者涉及泌尿生殖道且有尿培养阳性的手术，胆汁培养阳性的胆道手术胃肠道内容有明显溢出污染手术进入急性炎症区但未化脓区域切口。2021年贵阳感染〔污秽〕切口有坏死组织、异物、排泄物污染的切口，脏器穿孔，急性化脓性细菌性炎症。2021年贵阳〔三〕SSI的危害、监测与病原学如果外科病人死于NI，77%与SSI有关,93%为严重感染.2-5%清洁手术(thoracic,ortho)感染20%腹腔内手术感染12-84%出院后发生

2021年贵阳SSI监测结果

WHOPrevalenceSurveyMayon-Whiteetal.Aninternationalsurveyoftheprevalenceofhospital-acquiredinfection.JHospInfect198814个国家47家医院1983-852021年贵阳3、饮食相关因素：肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质，主要存在于霉变的粮食中，如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物，亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出，可以在体内转变成亚硝胺类物质，亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著，具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。[1]临床表现疾病病症肝癌的早期表现很不典型，往往容易被无视。以下病症可供参考：1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐；2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重；3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿；4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒；5、常常表现为鼻出血、皮下出血等。肝癌的一些典型病症只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术时机，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。[1-2]诊断鉴别检查主要包括血清甲胎蛋白〔AFP〕和肝脏影像学检查。甲胎蛋白是目前常用的，也最简单实用。我国60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L，95%的肝癌患者具有乙肝病毒〔HBV〕感染的背景，10%有丙肝病毒〔HCV〕感染背景，还有局部患者HBV和HCV重叠感染，因此如果在病毒性肝病根底上合并AFP>400μg/L应该高度疑心肝癌可能，尽早完善影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗。现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。1、最常用的是肝脏超声检查，超声检查为非侵入性检查，对人体组织无任何不良影响，其操作简单、直观准确、费用低廉、方便无创、广泛普及，可用于肝癌的普查和治疗后随访。2、CT已经成为肝癌诊断的重要常规手段。腹部CT增强扫描可清楚地显示肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对于进一步明确诊断，与其他良性肝脏占位相鉴别，同时明确肝癌的分期分级，对于指导治疗及判断预后有重要意义。通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高手术平安性。3、肝脏特异性MRI能够提高小肝癌检出率，同时对肝癌与肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。4、PET〔正电子发射计算机断层扫描〕-CT全身扫描可以了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面判断肿瘤分期及预后，但是价格较为昂贵，一般不作为首选检查。医学健康系列精品课件最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢送下载收藏。2021年贵阳Olson&Lee.Continuous,10-yearwoundinfectionsurveillance.ArchSurg1990;125:794.SSI监测结果美国一家大医院的手术部位感染率2021年贵阳2021年贵阳2003年现患率SSI监测结果全国医院感染监测网资料2021年贵阳结果从1999年7月至2001年12月共报告医院感染122352例，133778例次。上呼吸道感染35475例次〔26.52%〕下呼吸道感染36464例次〔27.26%〕泌尿道感染13955例次〔10.53%〕胃肠道感染14431例次〔10.79%〕手术部位感染12139例次〔9.15%〕合计84.15%。全国医院感染监测网资料2021年贵阳从1999年1月至2001年12月共报告表浅切口感染8943例次原别离率21.89%深部切口感染2348例次31.77%器官腔隙感染848例次31.49%共别离病原体2971株。吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年2021年贵阳不同类型手术部位感染的病原学革蓝染色属性分布株数〔%〕病原体切口感染类型表浅切口深部切口器官腔隙合计G+细菌673（34.37）267（35.79）120(44.94）1060（35.86）G-细菌1225（62.56）443（59.38）121(45.32）1789（60.52）真菌51（2.70）32（4.29）24（9.36）107（3.70）吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年2021年贵阳病原体切口感染类型合计表浅切口深部切口器官腔隙金黄色葡萄球菌256（13.07）96（12.87）25（9.36）377（12.69）表皮葡萄球菌161（8.22）52（6.97）27（10.11）240（8.08）其它凝固酶阴性葡萄球菌52（2.66）41（5.50）16（5.99）109（3.67）肺炎链球菌1（0.05）2（0.27）1（0.37）4（0.13）其他链球菌50（2.55）23（3.08）6（2.25）79（2.66）肠球菌属111（5.67）41（5.50）41（15.36）193（6.49）分枝杆菌1（0.05）0（0.00）0（0.00）1（0.03）其它革兰阳性菌41（2.09）12（1.61）4（1.50）57（1.92）表4、不同类型手术部位感染的病原学分布株数〔%〕吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年2021年贵阳病原体切口感染类型合计表浅切口深部切口器官腔隙大肠埃希菌404（20.63）137（18.36）33（12.36）574（19.32）克雷白菌属110（5.62）46（6.17）12（4.49）168（5.65）肠杆菌属156（7.79）63（8.45）15（5.62）234（7.88）沙雷菌属36（1.84）11（1.47）2（0.75）49（1.65）变形杆菌属53（2.71）18（2.41）1（0.37）72（2.42）沙门菌属2（0.10）0（0.00）0（0.00）2（0.07）枸橼酸杆菌属40（2.04）17（2.28）5（1.87）62（2.09）不同类型手术部位感染的病原学分布株数〔%〕吴安华等,全国医院感染监测网资料:中华医院感染学杂志2005年2021年贵阳增加手术部位感染的因素HostFactorsOlderageObesityMalnutritionDiabetesmellitus

ImmunocompromisingdiseasesortherapiesPresenceofotherinfectionsSkindiseasesPreoperativeFactorsProlongedpre-opstayShavingtheskinInadequateantibioticprophylaxisSurgicalFactors•Inadequateskinantisepsis•Emergencyprocedure•Prostheticimplants•Prolongedprocedure•Useofdrains•Poortechnique•UnexpectedcontaminationEnvironmentalFactors•Staph.orStrep.carrier•ExcessiveactivityinOR•Contaminatedantiseptics•Inadequateventilation•Inadequatelysterilized

equipment〔四〕SSI的危险因素2021年贵阳预防SSI的管理要求1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作标准，并严格落实。2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。2021年贵阳〔五〕预防手术部位感染的一般原那么1、缩短术前住院时间2、减少或消除感染的危险因素3、消毒手术部位和医务人员手的皮肤4、减少手术创伤5、术前使用抗菌药物6、维持正常体温，血糖管理，吸氧浓度2021年贵阳手术前预防用药2021年贵阳结直肠手术抗菌药物预防性应用历史1961: AnimalstudiesbyBurkedemonstratedtheimportanceoftiminginpreventingdermalorincisionalinfection.11969: LandmarkstudybyPolkandLopez-Mayordemonstratedasignificantreductionofwoundandintraabdominalsepsisamongpatientstreatedwithantimicrobialprophylaxis.21970s: KeyVeterans’Affairstrialsshowedbenefitofantibiotic

prophylaxisoverplaceboinelectiveCRS9%woundinfectionrateinantibiotic-treatedpatientsvs

35%inplacebogroup3Infectionin0of69patientsreceivingneomycin-erythromycin

basevs3of16patientsreceivingmechanicalpreparationonly41981: Baumandcolleaguesrecommendedeliminationof“no-treatment〞controlgroupsintrialsofantibioticprophylaxisincolonsurgery51998: SongandGlennyreviewof147trialsbetween1984and1995.64.NicholsRL,etal.AnnSurg.1973;178:453–459.5.BaumML,etal.NEnglJMed.1981;305:795–799.6.SongF,etal.BrJSurg.1998;85:1232–1241.1.BurkeJF.Surgery.1961;50:161–167.2.PolkHCJr,etal.Surgery.1969;66:97–103.3.ClarkeJS,etal.AnnSurg.1977;186:251–258.2021年贵阳围手术期用药2021年贵阳皮内接种金黄色葡萄球菌的〔guineapig)动物模型显示给药时间与伤口感染的大小的关系Surgery1961;50:161-167围手术期用药原理2021年贵阳择期手术抗生素预防(结肠直肠手术)–10–505101520256668707274767880YearFavorTreatmentFavorControl%BaumMLetal.NEnglJMed.1981;305:795–799.2021年贵阳抗菌药物给药时间对

感染率的影响

TimeofAdministrationNo.ofpatientsNo.(%)ofinfectionsOddsratioEarly(2–24hoursbeforeincision) 369 14 (3.8) 4.3*Preoperative(0–2hoursbeforeincision)

1,708

10 (0.59)NAPerioperative(≤3hoursafterincision) 282 4 (1.4) 2.1†Postoperative(>3hoursaftertheincision,but<24hoursaftersurgery) 488 16 (3.3) 5.8‡*P=0.001.†

P=0.23.‡

P=0.0001.NA=notapplicable.ClassenDCetal.NEnglJMed.1992;326:281–286.2021年贵阳给药时机与手术部位感染率感染率,%给药时间〔H〕14/3695/6995/1,0092/1801/611/411/4715/44101234≤–3>–2>–101234≥5ClassenDCetal.NEnglJMed.1992;326:281–2862021年贵阳单剂量VS多剂量

SystematicReviewMcDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>24hMulti<24hFavorssingledoseFavorsmultipledose28Studies2021年贵阳长时间预防用药的危害增加CD感染的危险性增加耐药菌危险性增加ADR增加MRSA时机感染/定植增加费用2021年贵阳围手术期用药方法：在手术前30--60分钟，静脉给予一个剂量的抗菌药物，假设手术时间超过4小时，可以根据所使用药物的半减期，及手术时间的长短，再给予1--2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。目的：预防手术过程中切口感染。2021年贵阳围手术期用药对抗菌药物要求1、抗菌谱广2、半减期长3、血药浓度高头胞唑啉抗菌谱广半减期长1.5--2.h血药浓度高20’内静脉滴注0.5克，血药峰浓度可达118mg/l.有效浓度维持8h2021年贵阳原那么1在感染危险性高或感染后果严重时应用

原那么2开始用药时间不要太早，不要太迟;切皮时药物在组织中到达顶峰值在

原那么3选择适宜的抗菌药物。对抗菌药物要求：1、抗菌谱广，2、半减期长，3、血药浓度高

原那么4药静脉给药，口服给药吸收不稳定,根据病人体重确定剂量

原那么5必要时手术中增加给药次数

原那么6手术后给药次数减置最低

原那么7谨慎使用万古霉素,PNC过敏,MRS感染率高的区域,除非手术时间超过6小时,单剂量即可。2021年贵阳StudyFurnary,1999Population2467diabeticpatientsundergoingcardiacsurgeryatacommunityhospitalComparisonGroups968patientstreatedwithslidingscaleSQinsulin(1987-91)1499patientstreatedwithCIItotargetglucoseof150-200mg/dLuntilPOD3(1991-97)ResultsDeepsurgicalwoundinfectionsUnadjusted:1.9%vs.0.8%(p=0.011)AdjustedRR0.34(95%CI:0.14-0.74)Mortality:6.1%vs.3.0%(p=0.03)LengthofStay:10.7dvs.8.5d(p<0.01)*CIindicatesconfidenceinterval;CII,continuousintravenousinsulin;POD,postoperativeday;andRR,relativerisk.†Resultsreportedaspre-intervention(slidingscaleSQinsulin)vs.post-intervention(CII).加强糖尿病病人手术后血糖控制前瞻,序列研究2021年贵阳预防择期手术高血糖Volume345:1359-1367 November8,2001 Number19IntensiveInsulinTherapyinCriticallyIllPatientsGreetVandenBerghe,M.D.,Ph.D.,PieterWouters,M.Sc.,FrankWeekers,M.D.,CharlesVerwaest,M.D.,FransBruyninckx,M.D.,MietSchetz,M.D.,Ph.D.,DirkVlasselaers,M.D.,PatrickFerdinande,M.D.,Ph.D.,PeterLauwers,M.D.,andRogerBouillon,M.D.,Ph.D.血糖维持在80mg/dl--110mg/dl可以降低:ICUmortality(8%-4.6%)Sepsis(bloodstreaminfectionby46%)ARFrequiringHD(41%)RBCtransfusion(50%)Polyneuropathy(44%)Independentvariablewithconventionalcare2021年贵阳手术后给氧O2

设计:RCT,双盲对象:结肠直肠手术(N=500)干预:30%vs80%吸氧手术中及手术后数小时结果:SSI5.2%(80%O2)vs11.2%(30%O2),p=0.01Greif,R,etal,NEJM,20002021年贵阳体温控制200结肠直肠手术病人对照组–常规手术体温护理(平均体温34.7°C)治疗组–主动加温(平均体温36.6°C)结果对照组-19%SSI(18/96)治疗组-6%SSI(6/104),P=0.009KurzA,etal.NEnglJMed.1996.Also:MellingAC,etal.Lancet.2001.(preopwarming)2021年贵阳降低定植细菌对SSI的影响 不是 Cruse,1973 2.3% 1.3%

Ayliffe,1983 4.9% 5.4%

Rooter,1988 2.4% 2.6%

手术前抗菌皂液洗澡2021年贵阳Seropian,1971方法Razor =5.6%SSIrates Depilatory =0.6%SSIrates Nohairremoval =0.6%SSIrates时间 刚好手术前 =3.1%SSIrates 手术前24小时内 =7.1%SSIrates 手术前24小时前 =20%SSIrates手术前剃毛与去毛Cruse.ArchSurg1973;107:2062021年贵阳04812AlexanderJWetal.ArchSurg.1983;118:347–352.去毛技术与SSIsInfection,%Discharge30-DayFollow-up5.2%

(14/271)8.8%

(23/260)6.4%

(17/266)10%

(26/260)4%

(10/250)7.5%

(18/241)1.8%

(4/226)3.2%

(7/216) PM AM PM AM

Razor Razor Clipper Clipper2021年贵阳总结:手术前感染预防要点〔1〕尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。〔2〕有效控制糖尿病患者的血糖水平。〔3〕正确准备手术部位皮肤，彻底去除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，防止使用刀片刮除毛发。〔4〕消毒前要彻底去除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的适宜的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。2021年贵阳总结:手术前感染预防要点〔5〕如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。〔6〕有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。〔7〕手术人员要严格按照?医务人员手卫生标准?进行外科手消毒。〔8〕重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。2021年贵阳总结:手术中感染预防要点〔1〕保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境外表清洁，最大限度减少人员数量和流动。〔2〕保证使用的手术器械、器具及物品等到达灭菌水平。〔3〕手术中医务人员要严格遵循无菌技术原那么和手卫生标准。〔4〕假设手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。2021年贵阳总结:手术中感染预防要点〔5〕手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，防止形成死腔。〔6〕术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。〔7〕冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体。〔8〕对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置适宜的部位进行置管引流，确保引流充分。2021年贵阳总结:手术中感染预防要点〔1〕医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。〔2〕为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原那么及换药流程。〔3〕术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。〔4〕外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。2021年贵阳为什么选择手术切口感染监测?监测金标准直接观察间接观察出院后追踪监测2021年贵阳切口类型与感染率〔6/9〕切口类型手术数感染例数感染率住院期间出院后清洁213163.29清洁污染44420116.98污染596111.86污秽/感染105050.00合计72632186.892021年贵阳候手术日与医院感染〔6/9〕候手术日手术数感染数感染率急症29413.791天50002-3天264145.304-6天230156.52≥7天1531711.112021年贵阳手术类别手术数感染数感染率住院期间出院后6-9月胆囊切除及胆管探查直肠、结肠切除子宫及附件切除剖宫产乳腺手术髋关节置换合计10613116111418628726919211032125550189.4316.034.345.263.2306.8910-12月胆囊切除及胆管探查直肠、结肠切除子宫及附件切除剖宫产乳腺手术髋关节置换合计8092155101163306213830111531011067.509.781.940.991.233.333.38不同时间手术名称与感染率比较2021年贵阳SSI目标性监测与干预的意义降低手术部位感染率与其他医院感染发病率推动和改善手术前预防性使用抗生素为降低手术部位的其他方法寻找循证医学的证据如手术部位供氧充分\维持正常体温\手术前正确备皮与去毛\手卫生与手术室环境缩短术前住院时间\洗手\良好的外科技巧\病人因素\.....并为推广提供资料发现问题,寻找解决方法并评价效果反响是非常重要的2021年贵阳二、医院内泌尿道感染的预防与控制2021年贵阳医院感染分布UTI31%31%肺炎27%BSI19%Wound12%Other11%ICUPneumonia47%BSI19%LRTI19%UTI19%总体2021年贵阳医院感染分布吴安华,等.159所医院医院感染现患率调查结果与分析.中国感染控制杂志.2005;4(1):12-172021年贵阳发病机制与感染途径2021年贵阳第一局部评价留置导尿管的必要性给病人留置导尿管，显著增加其获得尿路感染的危险性。留置时间越长，感染的危险性越大。2021年贵阳1、只有在充分考虑不同处理方法的情况下，才考虑使用留置导尿管。Ⅲ2、经常考虑病人继续留置导尿的临床需要，并尽可能拔除导尿管。Ⅲ3．记录导尿管插入和护理情况。Ⅲ2021年贵阳4、根据临床经验、病人评价与预期插管时间选择不同导尿管。Ⅲ5、选择允许尿液流出的最小标准导尿管，应用带10ML气的导尿管，泌尿外科可能需要稍大的导管和气囊。Ⅲ第二局部：选择导尿管2021年贵阳第三局部：无菌插管置入导尿管是讲究技巧的无菌操作

6、留置导尿管是一个无菌操作，应保证医务人员受过训练并能完成此操作。Ⅲ7、插入导尿管之前应清洁尿道口。Ⅲ8、使用单次使用包装的润滑剂，减少尿道损伤与感染。Ⅲ2021年贵阳第四局部保持密闭系统保持一个无菌的、持续密闭的尿液引流系统是预防导尿管相关感染的中心应用无菌密闭的尿液引流系统可以使导尿管相关感染从开放式引流的97%减至8%~15%。破坏密闭系统，如不必要的倒空尿袋或采集尿液标本，将增加导尿管相关感染的危险性，应该防止这样做。在操作前应该手去污清洁，戴非灭菌手套。2021年贵阳9、接留置的导尿管与无菌密闭的尿液引流系统。Ⅲ10、除非有足够临床依据，如根据制造商建议更换接尿袋时，连接处不被翻开。Ⅲ11、在处理病人的导管前，先手去污，戴新的无菌手套，脱手套后要洗手去污。Ⅲ12、应用无菌技术留取尿标本〔从采标本口〕。Ⅲ12、应用无菌技术留取尿标本〔从采标本口〕。Ⅲ13、将尿袋置于病人膀胱水平以下，但不接触地面。不能维持引流时，如活动或搬运时，应夹住引流袋；一旦能引流时应尽快去除钳夹。Ⅲ2021年贵阳14、及时排空引流尿袋，保证引流通畅，预防返流，不同病人分开使用清洁容器，预防尿袋与容器接触。Ⅲ15、尿袋中不需加抗菌或抗微生物溶液。I16、非必要时无需更换导尿管或将更换导尿管作为常规工作的一局部。Ⅲ正确维护，减少感染用抗菌溶液逆向清洁并无必要。系统评价分析6个可接受研究，它们比较了用各种抗菌剂或肥皂和水进行逆向清洁，与常规清洁方法比，未能证实上述方法降低了菌尿症的发生率。专家意见或其他系统评价支持逆向清洁没有必要且增加病人的感染的危险性，而日常常规的清洁措施对维持尿道清洁是必要的。17、常规个人卫生是维持尿道口卫生所需要的。I18、膀胱冲洗、灌洗不能预防导尿相关感染。II2021年贵阳CAUTI的预防简单实用的方法包括1、如果可能，尽量防止使用导尿管2、把留置导尿管的时间缩短到最小3、无菌插管技术和护理。新技术致力于减少生物膜的开展，降低细菌和真菌的粘附，抑制已经黏附在导管上的细菌等的生长。2021年贵阳导尿管相关尿路感染预防的管理要求1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作标准和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。4.医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。2021年贵阳置管前：感染预防要点〔1〕严格掌握留置导尿管的适应征，防止不必要的留置导尿。〔2〕仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。〔3〕根据患者年龄、性别、尿道等情况选择适宜大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。〔4〕对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。〔5〕告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的本卷须知。2021年贵阳置管时：感染预防要点〔1〕医务人员要严格按照?医务人员手卫生标准?，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。〔2〕严格遵循无菌操作技术原那么留置导尿管，动作要轻柔，防止损伤尿道粘膜。〔3〕正确铺无菌巾，防止污染尿道口，保持最大的无菌屏障。〔4〕充分消毒尿道口，防止污染。〔5〕导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。〔6〕置管过程中，指导患者放松，协调配合，防止污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。2021年贵阳置管后：感染预防要点〔1〕妥善固定尿管，防止打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止接触地面，防止逆行感染。〔2〕保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。〔3〕应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原那么，防止集尿袋的出口触碰到收集容器。〔4〕留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽标本送检。留取大量尿标本时〔此法不能用于普通细菌和真菌学检查〕，可以从集尿袋中采集，防止翻开导尿管和集尿袋的接口。〔5〕不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。〔6〕应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。2021年贵阳置管后：感染预防要点〔7〕患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。〔8〕长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。假设导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。〔9〕患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。〔10〕每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。〔11〕对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。〔12〕医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。2021年贵阳三、预防中心静脉导管相关感染2021年贵阳血管导管相关血流感染(CRBSI)主要与CVC有关平均每1000导管天5.3例次¹估计美国每年250,000例²ICU=80,000例次费用=$25,000/例次年费用$6.25billion病死率12%-35%¹,²病原体1986-1989(%)³1992-1999(%)4CoNS2737S.aureus1613Enterococcus813GNR1914Candidasp.88¹CDC.Am.J.Infect.Control.1998;26:522-33. ³SchabergDR,etal.Am.J.Med.1991;91(3B):S72-75.²KlugerDm,etal.39thICAAC.[Abstract1913].1999:514.4CDC.Am.J.Infect.Control.1999;27:520-32.2021年贵阳2021年贵阳血管导管相关血流感染定义与诊断感染的临床病症与体征培养资料通过CVC&外周血管取血培养(i.e.PIV)导管尖端和节段时间差和定量培养导管尖端培养诊断敏感性Roll-platemethod≥15cfu60%Sonication&vortexmethod≥10²cfu80%血培养诊断预测值CVC≥100cfu;5-10fold>PIV63%-73%PIV(+);sameorganismMermelLA,etal.ClinInfectDis.2001;32:249-72.2021年贵阳主要BSI病原体构成2021年贵阳静脉导管插入24h后连接处的生物膜电镜扫描

12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep2:Getthecathetersout2021年贵阳2021年贵阳与血管装置有关的感染2021年贵阳预防中心静脉导管相关感染标准原那么Guidelinesforpreventinginfectionsassociatedwiththeinsertionandmaintenanceofcentralvenouscatheters

JHI2001,47(S1):

S47-S67

2021年贵阳第一局部导管的选择1、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔导管。Ⅱ2、假设使用全胃肠外营养，应用一个中心静脉插管或留一孔作为胃肠外静脉营养专用。Ⅱ3.对需要长时间〔30日以上〕使用者，使用经隧道置管或非植入性血管装置。4、对须短时间〔10日以内〕使用中心静脉插管的成年病人或具有发生导管相关性血流感染的病人，重视使用抗生素包被的导管。Ⅰ2021年贵阳5、评价感染危险性和器械复杂性，选择恰当的穿刺部位。Ⅲ6、除非有医学上的反指征，对非隧道置管法选择锁骨下置管，而不是颈静脉或股静脉。Ⅱ7、可考虑周围静脉插管作为替代锁骨下或股静脉插管的一个选择。Ⅱ第二局部：选择导管插入部位选择最适插入部位能降低感染危险性2021年贵阳第三局部：插管时无菌操作在置管过程中采取无菌技术可以明显降低感染的危险性8、做中心静脉插管时，应用无菌技术，包括无菌衣、手套、大的无菌孔巾。Ⅱ2021年贵阳最大隔离屏障2021年贵阳第四局部：隔离抗菌插入部位适当的皮肤准备将降低导管相关感染的危险性2021年贵阳9、在插入中心静脉导管之前，用葡萄糖洗必泰酒精清洁皮肤，洗必泰过敏者用碘伏，待干后穿刺。Ⅲ10、皮肤穿刺之前，不使用有机溶剂，如丙酮、乙醚等。Ⅲ11、穿刺，不在穿刺部位常规使用抗菌油膏。Ⅱ2021年贵阳第五局部：导管与导管部位护理12．除非生产厂家有不同建议，在建立系统之前，用液体葡萄糖洗必泰溶液或碘伏消毒导管接头和连接部位的外外表。Ⅲ2021年贵阳13、使用无菌纱布或透明敷料覆盖穿刺部位。Ⅱ14、假设使用纱布或敷料覆盖穿刺部位，在以下情况下须更换，变潮湿、松动、有脏物或检查穿刺部位时。Ⅲ15、不将在穿刺部位使用抗菌油膏作为导管穿刺部位常规护理工作的一局部。Ⅱ2021年贵阳5、选择性肝动脉造影是侵入性检查，因肝癌富含血供，以肝动脉供血为主，因此选择肝动脉造影可以明确显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，在明确诊断后还可以通过注射碘油来堵塞肿瘤供养血管到达治疗目的，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。有乙肝、丙肝的病人应定期复查，如有可能应每年查体，肝脏B超是最根底的检查。[1-2]疾病治疗很多人闻癌色变，认为肝癌是不治之症，其实大可不必如此惊慌。目前，我国对于肝癌的防控取得了一定的成果。当确诊为肝癌时，首先要端正心态，正确客观对待。因为目前针对肝癌的治疗方法较多，涉及到多个学科的共同协作，如果能够得到正确合理的治疗，肝癌远期疗效还是比较理想的。肝癌治疗总的原那么是早期发现和早期诊断，强调实施标准化的综合治疗。手术治疗是肝癌首选的治疗方法，通过完整的去除肿瘤组织，到达治愈的目的。现代肝脏外科手术技术日益进步，肿瘤大小并不是制约手术的关键因素。能否切除和切除的疗效除了与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。行手术切除的患者一般要求其一般情况良好，即没有心脏、肺脏、肾脏等重要脏器的器质性病变，肝功能正常或接近正常，具体需要客观的肝功能储藏评估指标，如黄疸水平、白蛋白水平、吲哚氰绿滞留率等指标，同时没有肝外肿瘤转移灶，肿瘤部位局限，而不是多发或弥漫性分布。早期肝癌手术切除后一年生存率达80%以上，五年生存率达50%以上。如在术后辅以综合性治疗，可以获得更好的效果。外科治疗手段除了肝切除还可以选择肝移植手术，尤其对于那些合并肝硬化，肝功能失代偿的小肝癌患者，肝移植手术是最正确的选择。目前，我国每年大约开展4000例肝移植手术，其中肝癌患者比例高达40%。关于肝癌肝移植的适应证有很多标准，主要关注肿瘤的大小、数目和有无血管侵润及淋巴结转移。综合来说，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国标准与国际的肝癌肝移植标准相比扩大了肝癌肝移植的适应证范围，超出标准的肝癌患者在接受肝移植治疗后虽然最终可能会发生复发和转移，但是其生活质量和生存时间要明显优于其他治疗方式，所以应根据供受体的需求比例做出综合判断来选择适应证。其它治疗包括射频消融、微波消融、高强度聚焦超声、动脉化疗栓塞、酒精注射、冷冻治疗、放疗、分子靶向治疗、免疫治疗和中医药治疗等，主要用于由于各种原因不能接受手术治疗的患者。其中，肝癌射频消融或微波消融治疗原理是利用微波或射频的热效应，通过组织中极性分子尤其是水分子的振荡加热肝组织，从而在靶区内引起热凝固，通俗点说就是烧死肿瘤，能到达与肝癌切除、肝移植相媲美的根治效果。适用于较小的单发肝癌，并远离重要血管，肝癌手术切除术后复发或肝功能储藏功能差不能耐受手术切除的肝癌患者。肝动脉介入栓塞化疗即通过动脉置管的方法到达肝动脉，注入栓塞剂或抗癌药，常用于不能手术切除的中晚期肝癌患者，能够到达控制疾病延长生存的目的。对于不宜作肝动脉介入治疗者和某些姑息性手术后患者，可采用联合或序贯化疗，但是肝癌对化疗效果不佳，常达不到好的治疗效果。最近几年问世的新的分子靶向药物索拉非尼可以延缓肿瘤进展，能一定程度上延长生存期，此次通过国内外的临床试验结果说明，索拉菲尼可以延长患者生存时间达2-3个月，延缓疾病开展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重不良反响，效果还需进一步评价。[1-3]疾病预防迄今尚缺乏一种能够适用于所有肝癌患者统一固定的治疗方案，所以肝癌的治疗应该个体化，在每一例肝癌患者的治疗中，都需要外科、影像科、介入科、肿瘤内科等多学科相互补充和有机结合。早期治疗方案的选择将极大影响肝癌患者的预后。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗和预防工作显得尤为重要。对于≥35岁的男性、具有乙肝病毒〔HBV〕和〔或〕丙肝病毒〔HCV〕感染、嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。对AFP>400μg/L而超声检查未发现肝脏占位者，在排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤后应进行CT和〔或〕磁共振成像〔MRI〕等检查。如AFP出现升高但并未到达诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的动态变化，将超声检查间隔缩短至1～2个月，需要时进行CT和〔或〕MRI检查。假设高度疑心肝癌，那么建议进行数字减影血管造影〔DSA〕肝动脉碘油造影检查。应高度警惕厌食、乏力、精神差、长时间低热、水肿、肝区疼痛等病症，做到早发现。在日常生活中要注意以下几点：1防止情绪波动，保持乐观的精神状态，应尽量防止或减少引起情绪波动的各种刺激活动；2防止过度劳累：过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低，促使癌症的复发或转移，而且可加重肝功损害，导致病情恶化；医学健康系列精品课件最好的专业文档，免费在线浏览，下载后可以修改编辑，欢送下载收藏。2021年贵阳预防导管栓塞保持导管通畅能减少感染的时机

16、除非生产厂家有说明，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管。Ⅱ2021年贵阳第六局部：导管置换导管更换时间和方式影响感染危险性频率：HICPAC认为，短程外周静脉导管的与导管相关感染有关的静脉炎和导管定植，可以通过导管置换和插入部位每48~72小时轮换减少。一个系统评价认为与在必要时更换相比，每3天更换一次，在降低感染率方面没有益处。方法：有2种方法：在原部位在导丝引导下置入新的导管，或在另一部位经皮肤插入新导管。导丝换管与导管出口部位感染率高和CR-BSI有关。2021年贵阳17、不将更换非隧道导管作为预防导管血管感染的一个常规方法。Ⅱ18、在更换功能差的导管、有或没有导管相关感染证据的导管时，使用导丝。Ⅰ2021年贵阳19、假设疑心导管相关血流感染存在，但在导管部位没有感染证据，可在导丝引导下，移去旧导管，置入新导管；假设证实感染存在，新置入的导管也应去除，如仍须置管，应另选部位进行。Ⅰ20、如病人存在导管相关感染，不用导丝帮助更换导管，假设仍需要，拔去原导管，在另一部位更换新导管。I2021年贵阳21、血管装置更换后应更换所有管道。Ⅲ22、除非临床需要，不需更换静脉管道与活塞太频繁〔小于72小时〕。Ⅰ23、更换静脉管道应在应用于血、血制品、脂肪乳剂输入结束时或开始输注24小时内更换静脉管道。Ⅱ2021年贵阳第七局部：抗生素预防以前曾预防性全身使用抗菌药物降低CR-BSI的发生率，但HICPAC查阅的有关效果的科学研究资料未能得出结论。HICPAC认为如此预防用药可能选择耐药菌，特别是对万古霉素耐药的微生物。24、在插管前或应用中心静脉导管时，不常规使用抗生素预防细菌在导管的定植或血流感染。Ⅱ2021年贵阳九、更换输液系统、无

针系统和胃肠外营养CDCGUIDELINEFORTHEPREVENTIONIFINTRAVASCULARCRI，2002，MMWR51/RR10A．给药设备1．更换给药设备，包括二级设备和附加设备，不必少于72小时更换一次，除非疑心或证实发生了导管相关性感染。ⅠA类2．用于输血、血制品、乳剂(与葡萄糖或氨基酸混合物或单独输入)的输液通路应在开始输液后24小时内更换。ⅠB类如果输液只包括葡萄糖和氨基酸，那么更换的频率不需要在72小时内更换一次。Ⅱ类3．用来输入异丙酚的输液管每6-12小时更换一次，根据使用情况和厂家的建议。ⅠA类B．无针血管内设备1．更换无针元件的频率至少与给药设备相同。Ⅱ类2．更换端帽的频率不大于每72小时，或根据厂家的建议。Ⅱ类3．确保系统各局部元件互相协调，使漏液和损坏的可能性将到最小。Ⅱ类4．通过用无菌剂擦拭通路入口来把污染的危险性降到最小，只有无菌的设备才从入口连接。ⅠB类2021年贵阳九、更换输液系统、无

针系统和胃肠外营养CDCGUIDELINEFORTHEPREVENTIONIFINTRAVASCULARCRI，2002，MMWR51/RR10C．静脉输液液体1．含有脂质的输液(如三合一溶液)应在挂瓶后24小时内输完。ⅠB类2．对于单独输入的乳剂应于挂瓶后12小时内输完。如果考虑到输液量较大需要更多时间，那么应该在24小时内输完。ⅠB类3．血液和血液制品应在挂瓶后4小时内输完。Ⅱ类4．没