黄冈市医保政策讲座(201505月)课件

基本医疗保险知识讲座二○一五年五月

我国的社会医疗保险体系起源于五十年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从五十年代末到七十年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在八十年代末到九十年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。

一、我国医疗保险制度现状“两江”试点扩大试点自发改革出台《决定》

公费医疗

劳保医疗2005年建立城市医疗救助制度职工基本医疗保险医疗保险的险种介绍

城镇职工基本医疗保险（含重大疾病医疗保险）

黄冈市医疗保险灵活就业人员医疗保险

补充医疗保险

城镇居民基本医疗保险（含城镇居民大病保险）高级干部、伤残军人、优抚对象医疗保险管理工伤保险生育保险二、基本医疗保险一、概述医疗保险是社会保险制度的重要组成部分。医疗保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集建立医疗保险基金，当参加医疗保险的人员因疾病需要获得必需的医疗服务时，由经办医疗保险的社会保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。医疗保险与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。医疗保险城镇职工基本医疗保险-----参保范围原参保范围表述：黄冈市行政区域内企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。

现参保范围表述：各类用人单位及其职工、在本市各级失业保险经办机构领取失业保险金的失业人员，应参加职工基本医保。无雇工的个体工商户及其他灵活就业人员，可以参加职工基本医保。医疗保险城镇职工基本医疗保险-----缴费基数缴费基数：按本人当月申报个人所得税的工资、薪金计算缴纳，低于上年度市职工用人单位的缴费以职工上年度工资收入为缴费基数，工资收入按国家规定的统计口径计算。企业职工工资收入包括：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。机关、事业单位职工工资收入包括：基础工资、职务工资、级别工资、工龄津贴、岗位津贴、奖金、补贴和其他工资。医疗保险城镇职工基本医疗保险-----待遇享受条件

参加职工基本医保的人员，达到法定退休年龄时，累计缴费年限（符合国家规定的视同缴费年限+实际缴费年限）男满30年、女满25年，且实际缴费年限达到15年的，不再缴纳基本医疗保险费。异地缴费年限合并计算，重复缴费期间的年限不重复计算；但参保人员在本统筹区退休享受待遇的，在本地实际缴费年限不得低于10年。医疗保险城镇职工基本医疗保险

-----个人帐户①按本人缴费基数，35周岁及以下划入3%；36-49周岁划入3.2%；50周岁至退休前划入3.5%。达到法定退休年龄后按本人上年度养老金或退休费（灵活就业人员按本人缴费基数）划入3.8%，年满74周岁划入4%。累计参保年限以统账结合和单建统筹模式参保合并计算的退休人员，个人账户以上年度本人退休费或养老金为基数，退休时对应年龄段的个人帐户配置比例乘以统账结合缴费年限占累计参保年限的比值记入。②按有关规定一次性记入个人帐户的资金。③个人帐户的利息。医疗保险城镇职工基本医疗保险-----灵活就业人员的参保手续（1）近期一寸登记照片两张；（2）身份证原件及复印件一张，到劳动保障经办机构窗口填写《灵活就业人员参保登记表》，核定应缴纳医疗保险费并到工行缴费，并同时缴纳100元大病医疗保险费经及凭身份证及办理社保卡（工本费25元）。医疗保险城镇职工基本医疗保险-----灵活就业人员的缴费标准

（1）灵活就业人员以全市上年度在岗职工月平均工资为基数，按10%的比例按年度缴纳基本医疗保险费。原已按单建统筹模式参加职工基本医保的单位和个人，可按全市上年度在岗职工月平均工资6.5%的比例缴费，不记个人账户。（2）大病医疗保险费：每人每年100元。医疗保险城镇职工基本医疗保险待遇支付-----结算顺序及自付比例

基本医疗保险住院费用的结算顺序及个人自付比例如下：①起付线。②全部发生额中属三个目录范围外的费用全部自付。③特殊诊疗项目自付检查、乙类用药先自付10%，《湖北省另收费用的医用特殊消耗品种目录》中特殊材料先自付30%。（按国产招标价）

医疗保险城镇职工基本医疗保险待遇支付-----转诊转院自付比例

参保患者因病确需转诊转院，需经当地二级及以上定点医疗机构提出转诊转院建议和缘由，报医保经办机构批准：转诊转院原则上只准转到统筹区外的定点医院，结算时政策内费用首先自付10%；没有在定点医院即时结算或转到非定点医院的首先自付20%；未经批准自行转院的首先自付30%。医疗保险城镇职工基本医疗保险待遇支付-----报销比例

三级医院二级医院一级医院在职退休在职退休在职退休88%90%91%93%94%96%起付线以上至封顶线各级医院报销比例医疗保险城镇职工基本医疗保险待遇支付-----起付线

除退休后办理异地居住手续异地就医，或因本地医疗技术有限，经批准转外治疗的，或出差在外突发疾病需要异地就医外，其他在统筹区外住院的起付线为1000元。医疗保险城镇职工基本医疗保险待遇支付-----报销公式

本地住院报销金额=（总额-起付线-范围外部分-乙类的10%）*报销比例外地住院报销金额=（总额-起付线-范围外部分-政策内费用*外报自付比例-乙类的10%）*报销比例医疗保险城镇职工基本医疗保险-----特殊慢性病门诊照顾

特殊慢性病是指病情较重，病程较长，符合住院治疗特征，可在门诊实施治疗的疾病。为了照顾和方便特殊慢性病患者门诊，减轻特殊慢性病患者的经济负担而给予的一种经济补助。医疗保险城镇职工基本医疗保险-----特殊慢性病的病种范围

1、恶性肿瘤门诊照顾放化疗5000元；2、慢性肾功能衰竭透析5000元；3、器官移植术后门诊抗排异治疗费用另行规定；4、系统性红斑狼疮2000元；5、糖尿病3000元；6、再生障碍性贫血2000元；7、高血压（极高危）3000元；8、重性精神病2000元；9、慢性重型肝炎抗病毒治疗3000元；10、肝硬化3000元；11、血友病3000元；医疗保险城镇职工基本医疗保险-----工伤保险待遇

（一）职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4、患职业病的；5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。（二）职工有下列情形之一的，视同工伤：1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；3、职工原在军队服役，因战、因工负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。（三）职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：1、故意犯罪的；2、醉酒或者吸毒的；3、自残或者自杀的。医疗保险城镇职工基本医疗保险-----工伤保险待遇

（一）职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4、患职业病的；5、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。（二）职工有下列情形之一的，视同工伤：1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；3、职工原在军队服役，因战、因工负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。（三）职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：1、故意犯罪的；2、醉酒或者吸毒的；3、自残或者自杀的。医疗保险城镇职工基本医疗保险-----工伤保险待遇

职工因工死亡，近亲属享受何种待遇？职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。医疗保险城镇职工基本医疗保险-----生育保险待遇

对于各项医疗费用实行在限额线以下据实结算，超限额的按限额结算。结算流程与城镇职工基本医疗保险办法相同。具体标准如下：医疗保险城镇职工基本医疗保险-----生育保险待遇

生育保险基金支付范围包括：生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术医疗费、护理假津贴、国家和本市规定的其它费用。职工生育或流（引）产享受下列规定生育保险津贴和护理假津贴。职工生育津贴和配偶护理假津贴按日计算，日支付标准按生育本人生产或流（引）产上月用人单位为其缴纳生育保险费的缴费基数除以月计薪天数21.75计算。1、正常生育的，享受98天产假的生育津贴；难产的，增加15天产假的生育津贴；多胞胎生育的，每多生产一个婴儿增加15天产假的生育津贴；符合计划生育晚育条件的，增加30天产假的生育津贴。2、妊娠不满12周流产的，享受30天产假的生育津贴；妊娠满12周至不满28周流（引）产的，享受45天产假的生育津贴；妊娠满28周以上引产的，享受90天产假的生育津贴。3、符合计划生育晚育政策并领取《独生子女证》生育女职工的男配偶，享受10天的护理假津贴。4、对政策内允许的二胎，不计算晚育津贴30天，其它生育待遇不变。三、城镇居民医疗保险参保范围本市境内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段在校学生（包括中小学、职业高中、技校、中专学生，下同）、少年儿童和其他非从业城镇居民。城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内失地农民和长期进城务工人员随住非从业家属也可参加。上述农村户籍人员参加城镇居民医疗保险后,不再参加新型农村合作医疗。在校大学生的医疗保险按国家规定执行。医疗保险城镇居民医疗保险-----缴费标准

18岁以下非从业人员（含在校学生）每人每年20元，60岁以上低收入家庭老人每人每年70元，其他非从业城镇居民每人每年缴费130元，重度残疾和低保人员不缴费。医疗保险城镇居民医疗保险-----参保、续保办法

凡符合条件的参保人员每年10月1日至12月31日请带户口本、身份证原件或其他有效证件、证明原件及复印件，两张近期白底免冠照片到社会保障服务大厅经办居民医保服务窗口领取参保登记表，经审核后可到前台办理相关手续。特殊情况未在上年10-12月办理参保或缴费，可以次年2月份补办本年度参保和缴费手续，缴费标准为全年标准，享受待遇从缴费之日起至本年12月31日。续保人员每年10月1日至12月31日凭身份证或社保卡在市内各工行网点缴费。医疗保险城镇居民医疗保险-----新生儿参保

当年的新生儿凭户口可申请参保，缴费标准为全年度标准。享受医保待遇从办理参保缴费之日至当年度12月31日。新生儿在出生90天内（含90天）办理了城镇居民医保参保缴费手续的，可从出生之日起享受城镇居民医保待遇；新生儿在出生的90天后办理了城镇居民医保参保缴费手续的，从参保缴费的次月起开始享受居民医保待遇。

医疗保险城镇居民医疗保险-----学生参保

在校学生参保缴费以学校为单位按照学年在新学年开学时由学校一次性申报缴纳，保险期限为当年的9月1日至次年的8月31日。医疗保险城镇居民医疗保险待遇享受-----报销比例

医疗保险城镇居民医疗保险待遇享受-----封顶线

连续参保缴费三年及以下的社区居民年度最高支付额5.5万元，在校学生最高支付额为6.5万元；三年及以上至5年的社区居民年度最高支付额6万元，在校学生最高支付额为7万元；五年及以上的社区居民年度最高支付额6.5万元，在校学生最高支付额为7.5万元。医疗保险城镇居民医疗保险待遇享受-----门诊待遇

参保人员在约定医院门诊就医享受以下待遇：（1）免收挂号费和普通门诊诊查费。（2）符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围内的门诊医疗费用，每次就医超过50元以上的部分报销50%，在一个结算年度内，累计最高报销限额200元。（3）在校学生发生意外伤害，不设定起付线，按实际发生费用50%予以报销，在一个结算年度内，累计最高报销限额1000元。医疗保险城镇居民基本医疗保险-----特殊慢性病的病种范围

1、恶性肿瘤门诊放化疗5000元；2、慢性肾功能衰竭透析5000元；3、器官移植术后门诊抗排异治疗费用另行规定；4、系统性红斑狼疮2000元；5、糖尿病600元；6、再生障碍性贫血1500元；7、高血压（极高危）600元；8、重性精神病600元；9、慢性重型肝炎抗病毒治疗600元；10、肝硬化600元；11、血友病3000元；12、帕金森病600元；13、帕金森综合症600元；14、类风湿关节炎