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分中心小结表附表样式、内容可根据实际需求进行调整附表样式、内容可根据实际需求进行调整临床试验题目临床试验批件号批准日期药品注册申请人临床试验机构及专业名称温州医科大学附属第二医院本中心试验负责人姓名职务/职称参加试验人员(可提供附表)参加试验人员姓名、职称、所在科室、研究中分工等信息参见附表1伦理委员会名称温州医科大学附属第二医院医学伦理委员会伦理委员会批准日期第一个受试者入组日期最后一个受试者结束随访日期试验计划入组受试者数筛选人数随机化/入组人数完成试验人数受试者入选情况一览表(可提供附表)参见附表2、附表3主要数据的来源情况试验期间盲态保持情况试验盲态:£双盲£单盲£非盲有无紧急揭盲?£无£有严重和重要不良事件发生情况严重不良事件:£无£有若有,需增加附件若有,需增加附件重要不良事件:£无£有若有,需增加附件若有,需增加附件临床研究监查情况委派临床试验监查员单位:£申请人£CR监查次数:次监查质量评价:主要研究者的评论本中心临床试验机构管理部门审核意见盖章:日期:附表1 参加试验人员列表姓名科室职称研究中的职务附表2 受试者入选情况一览表受试者筛选号/姓名缩写知情同意日期筛选失败原因入组日期药物编

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