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PAGEPAGE9医疗机构拟开展辽宁省限制临床应用医疗技术可行性分析报告医疗机构：（公章）法人代表：（签字）地址：联系电话：拟开展医疗技术项目：填报日期年月日一、医疗机构简况名称：地址：类别：级别：法人代表：负责人：所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合（5）外资（6）中外合资（7）其他（）联系人：联系电话：服务对象：服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其它病床数：牙椅数：占地面积：建筑面积：诊疗科目：注：需提供医疗机构执业许可证正副本复印件二、拟开展医疗技术项目医务人员名单姓名学历主执业机构医师执业范围从事开展医疗技术项目时间职称是否经过专业培训并考核合格以上人员需提供证件复印件：1.身份证；2、执业证书；3、资格证书；4、职称证书；5、该项医疗技术培训合格证书；6、其它有关证书。三、拟开展医疗技术项目主要仪器设备情况设备名称数量主要参数生产企业四、拟开展医疗技术项目用房建筑设计平面布局示意图五、拟开展医疗技术项目人员岗位职责、技术操作规范及质量控制系统等相关规章制度。六、拟开展医疗技术项目依据（包括：与医疗机构功能任务适应性；与本地区该医疗技术项目规划符合性；所在地区该医疗技术项目需求情况；开展医疗技术项目医疗安全性评估情况及本机构和主要医师开展相关病例诊治情况等。）七、拟开展医疗技术项目消毒灭菌、院内感染管理、所产生各种污染处理防护方案及对周边环境影响。八、可行性分析结论根据国家卫生行政部门《XXX诊疗技术管理规范（XX年版）》，经认真、全面自我对照评估，认为本医疗机构符合规定条件，可以开展诊疗技术。本医疗机构对该可行性分析报告的真实性、客观性及分析结论承担全部责任，对拟开展的医疗技术临床应用和管理承担主体责任，并自

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