冠脉造影正常冠心病-科室学习课件

冠状动脉造影正常的冠心病

1929年，德国医生WemerForssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了介入心脏病学的序幕

1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖WemerForssmann（摄于1970年）冠脉造影的历史WernerForssmann，EberswaldGermany,1929Dr.MasonSones1958

MasonSones

（摄于1982年）

1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（Seldinger法，1953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。冠脉造影的历史1967AndreasGruentzig(1939-1985)

MelvinJudkins(1922-1985)

亚临床冠状动脉粥样硬化冠状动脉已有斑块病变，在进展过程中发生正性重构(即病变部位血管面积扩大，外弹力膜面积大于相邻参考段血管外弹力膜面)可无血管严重狭窄，但可发生破裂，继发血栓形成。导致ACS冠状动脉扩张CAG诊断冠心病的标准是发现冠状动脉狭窄，近年来不少报告临床上有典型心绞痛，心电图有缺血性改变而CAG非狭窄而为扩张。所谓扩张是指：冠状动脉>邻近冠脉的1．5倍，若扩张段局限，长度<7mm，称为冠状动脉瘤，若扩张段>7mm，称为冠状动脉扩张微血管性心绞痛微血管性心绞痛的临床症状主要为典型的劳力性心绞痛，休息或含化硝酸甘油后数分钟缓解，但有些患者持续时间0．5～2h。部分患者胸痛不典型，休息时也可以发作。也有的胸痛发作时伴有心悸、出汗等植物神经功能紊乱症状，很少发生心肌梗死心脏X综合征定义、流行病学

X综合征是：有典型心绞痛的症状,运动负荷试验有缺血性ST段压低,冠状动脉造影正常，而冠脉血流储备降低的征候群.不包括心外膜冠状动脉痉挛、左室肥厚以及瓣膜性心脏病所致的病损。

占心绞痛总数的10%-15%。重要特征是冠状动脉血流储备受限。女性多见。

机理内皮功能障碍冠脉微血管病变交感神经反应性↑冠脉储备功能减退抑郁等心理因素?雌激素缺乏?

心肌葡萄糖、乳酸代谢异常临床表现

多为劳力型心绞痛部分表现为静息性心绞痛部分持续时间超过半小时含服硝酸甘油效果不佳劳力型心绞痛心脏运动试验阳性冠脉造影正常除外冠状动脉大血管痉挛

X综合征诊断：冠心病心肌病心瓣膜病心脏神经官能症肋间神经痛肺部疾病胸膜疾病食道、胃部疾病鉴别诊断治疗抗缺血药物治疗激素替代疗法心理干预治疗

抗缺血药物治疗

硝酸酯类钙拮抗剂尼可地尔曲美他嗪受体阻断剂血管紧张素转化酶抑制剂氨茶碱

硝酸酯类

有学者报道了相反的结果。目前对于硝酸酯类治疗X综合征尚有争议，有待进一步的临床试验证实。钙拮抗剂

维拉帕米、心得安治疗心脏X综合征的临床试验：人数：16例患者，均经冠脉造影证实无冠状动脉粥样硬化及冠脉痉挛，有短暂性心肌缺血的表现。方法：随机双盲安慰剂对照试验，分别口服维拉帕米320mg/天，心得安120to160mg/天或安慰剂，共7天。治疗前及治疗期间最后两天行48小时动态心电图检查。结果：心得安组ST段压低事件数明显减少，维拉帕米组ST段压低事件数未见明显减少。钙拮抗剂

有结果显示：钙拮抗剂能有效治疗X综合征患者

适应证：负荷试验阳性，并于静息状态发生心绞痛，且检获一过性心肌灌注异常证据的患者尼可地尔（nicorandil）

机理：三磷酸腺苷（ATP）敏感性钾通道激动剂激活ATP敏感性钾通道→胞内钾外流→血管平滑肌细胞膜超极化→↓细胞外钙的内流→↓细胞内收缩因子对钙的敏感性→抑制细胞内的钙离子代谢并促使细胞内钙的流出→冠状动脉舒张硝酸酯样作用：↑细胞内cGMP的生成，↓细胞内钙，调节其对交感刺激所致的血管舒缩反应

尼可地尔（nicorandil）

微血管心绞痛患者随机、安慰剂对照研究：人数：13方法：服2周安慰剂后，随机分组，一组服用尼可地尔5mgtid，一组服安慰剂，共2周，然后，两组交换。治疗末期进行运动试验和动态心电图检查。结果：服用尼可地尔后，ST段压低1mm以及运动耐量达峰值所需的时间均有改善，但运动诱发ST段改变的检出率及程度却无明显改变。

曲美他嗪（trimetazidine）

曲美他嗪治疗X综合征临床试验：人数：35方法：双盲、安慰剂对照，试验前及服用曲美他嗪60mg/天及安慰剂4周后，进行运动耐量试验。结论：曲美他嗪可改善患者的运动耐量，但对运动诱致的ST段压低却无明显作用受体阻断剂

Fragasso、Lanza报道：阿替洛尔及普萘洛尔改善心绞痛症状、持续心电图监测检获ST段压低、运动诱发ST段压低以及左室舒张功能适应证：伴交感活性增高及快速性心律失常相关性胸痛患者

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

西拉普利（cilazapril）治疗心脏X综合症试验人数：18方法：随机、双盲、安慰剂对照试验，1周洗脱期后，服用西拉普利2-2.5mg或安慰剂3周，然后进行3周常规治疗，每一阶段末检查心电图。结论：西拉普利（cilazapril）治疗后，运动耐量及运动诱发ST段改变事件均有改善血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

适应证：肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高临界高血压有原发性高血压家族史内皮功能障碍事件氨茶碱

机理：

腺苷微血管窃血机制←←氨茶碱

胸痛心内膜下缺血氨茶碱

氨茶碱治疗心脏X综合征试验人数：12方法：单盲、安慰剂对照，氨茶碱6mg/kg，持续15min以上静脉输入，或安慰剂20ml生理盐水持续15min以上静脉输入。结论：运动耐量及运动诱致的心绞痛及ST段改变均有明显的改善镇痛治疗

丙咪嗪：强效抗抑郁药物，具有中枢神经系统内源性疼痛抑制作用。可明显减轻胸痛症状。剂量:12.5-25mgtid.

电刺激技术：减少心肌氧耗，尚需临床验证。激素替代疗法

雌激素治疗X综合征临床试验人数：15名绝经期妇女方法：口服雌激素100mg，24小时后，检测内皮依赖性冠状动脉反应性结论：绝经期妇女口服雌激素后内皮依赖性冠状动脉反应性得到增强心理干预

冠状动脉造影正常、有胸痛症状的患者，其心理障碍在其中起着一定的作用。Klimes等报道，个体化心理治疗12周，胸痛