脓毒症患者乳酸早期诊断ACF及预后评估价值课件

乳酸（Lac）在脓毒性休克

早期诊断及预后评估的价值严重脓毒症脓毒性休克从一张血气看病情变化目录脓毒症与休克(急性循环衰竭)乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值目录脓毒症与休克(急性循环衰竭)乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值猜猜这是什么疾病？猜错了吧！是我汪星人！急性循环衰竭即休克休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2休克是ACF的临床表现3,41.PernerA,etal.ActaAnaesthesiolScand.2015;59(3):274-85.2.VincentJL,etal.CritCareMed.2012;16(6):239.3.VincentJL,etal.NEnglJMed2013;369:1726-34.4.CecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.脓毒症与休克(ACF)的关系两种情况：感染患者出现血乳酸↑+三个窗口之一的循环低灌注表现，即为脓毒性休克感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸↑+三个窗口之一的循环低灌注表现，即脓毒性休克脓毒症Sepsis乳酸↑肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现循环改变目录脓毒症与休克（急性循环衰竭）乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质乳酸在早期诊断及预后评估中的价值炎症介导组织灌注不足细胞缺氧HIFDAMPs/PAMPs严重感染、失血、急性心梗……DAMPs:损伤相关模式分子PAMPs:病原相关模式分子HIF:缺氧诱导因子炎症引起内皮细胞损伤、毛细血管渗漏LinkermannA,etal.NatRevImmunol.2014;14(11):759-67.炎症对内皮的损伤：直接损伤内皮细胞白细胞介导的内皮细胞凋亡内皮细胞收缩，细胞间隙增大新生毛细血管壁的高通透性组织低灌注、细胞缺氧导致血乳酸升高组织低灌注，细胞缺氧乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧B.Levy.IntensiveCareMedicine.2006,pp88-98乳酸基础生成率乳酸的代谢所以，高乳酸血症是警示高乳酸血症组织低灌注表现：肾、脑、皮肤急性循环衰竭乳酸的不足之处：诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索……乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸乳酸sepsis循环改变非循环系统的器官功能衰竭乳酸↑肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现欧洲血流动力学监测共识推荐

乳酸>2mmol/L作为休克(ACF)早期筛查标准推荐对所有疑似休克(ACF)患者检测血乳酸水平休克(ACF)患者乳酸通常>2mmol/LCecconiM,etal.IntensiveCareMed.2014;40(12):1795-815.乳酸的早期诊断价值高于动脉血压乳酸动脉血压ACF早期表现早期即可增高早期可正常或代偿性增高病理生理意义反映组织低灌注细胞缺氧反映体循环的异常优势乳酸水平与休克(ACF)患者病死率密切相关分诊时作为是否需要抢救的指标不足敏感性好但特异性不足血压降低的休克(ACF)患者已发展至失代偿期血压不能反映微循环异常颈动脉窦压力感受器主动脉弓压力感受器血管收缩心率↑心肌收缩↑动脉压↓（失代偿）细胞缺氧（血乳酸↑）组织灌注↓（肾、脑、皮肤）ACF微循环异常VincentJL,etal.CritCareMed.2012;16(6):239.动脉压为“表”，血乳酸为“里”乳酸而非血压揭示严重脓毒症中的休克（ACF）隐匿性(代偿期)血压无明显变化或↑血乳酸↑血压↓血乳酸↑脓毒性休克（脓毒性ACF）RanzaniOT,etal.RevBrasTerIntensiva.2013;25(4):270-278.显性隐匿性休克死亡率与显性休克相当300例脓毒症前瞻性RCT研究的再分析隐匿性休克：血压正常但血乳酸≥4mmol/L显性休克：补液仍不能纠正低血压的患者19%(48/247)21%(11/53)隐匿性休克vs.显性休克院内死亡率无显著差异21%vs.19%，p=0.81PuskarichMA,etal.Resuscitation.2011;82(10):1289–1293.乳酸>2mmol/L的脓毒性循环衰竭

患者死亡率已显著增高MikkelsenME,etal.CritCareMed.2009;37(5):1670-7830名严重脓毒症的队列研究无论是否低血压，乳酸2-4mmol/L组与≥4mmol/L组死亡率均显著高于<2mmol/L组乳酸Low:0-1.9mmol/L;Intermediate:2-3.9mmol/L;high:≥4mmol/Ln=160317157395998血压正常血压降低乳酸>2mmol/L已是脓毒性休克

患者28天死亡率的独立危险因素MikkelsenME,etal.CritCareMed.2009;37(5):1670-7两亚组的多因素回归分析中确定的28天死亡率相对风险比：Low:0-1.9mmol/L;Intermediate:2-3.9mmol/L;high:≥4mmol/L血乳酸>1.5mmo/L的脓毒性休克患者死亡率

已显著增高来自StPaul’sHospital(SPH)队列

469例脓毒性休克患者来自VasopressininSepticShockTrial研究665例脓毒性休克患者其他三组患者死亡率均显著高于1.4mmol/L以下组，p均<0.0001WacharasintP,etal.Shock.2012;38:4–10.血乳酸+SOFA更全面反映疾病病生紊态SOFA器官功能衰竭脓毒症血乳酸组织灌注细胞缺氧休克（ACF）SOFA评分乳酸联合其他评分标准可提高脓