消化内科常用护理文书书写课件

消化内科常用护理文书书写消化内科:彭晓翠消化内科常用护理文书书写1目录长期医嘱临时医嘱测单护理记录单血糖监测表各种申请单目录2长期医嘱护理级别·病重、病危、无病重病危:无病重、病危的患者无须记录首次护志(但记录入院5测、跌倒/坠床评分、压疮评分、有生命体征的医嘱同样记录)饮食类别:注意暂禁食、暂禁食水。生命体征监测各项治疗的医嘱(详见护理记录单)长期备用医嘱(prn)按长期医嘱处理,患者需要时使用如无停止时间,长期备用医嘱(prn)一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次长期医嘱3临时医嘱1临时医嘱有效期24小时2临时备用医嘱(S0S)有效期12小时。3立即医嘱(ST)15分钟内执行。4临时医嘱签字时间要与护理记录吻合一致。5已作废的医嘱不能有护士执行签名6同一时间医嘱开两种皮试时,两种皮试不能签同一时间。至少间隔15分钟。签皮试者和录入皮试结果者必须同一人。皮试阳性者,用红色笔显示(阳性)7输血签字、输血核对者、书写输血记录必须同一人。交叉配血签字时间必须是在执行输血签字时间的前面。临时医嘱4科内案例分析时医单BWNEorw片(aan科内案例分析5科内案例分析可:函化内病科内案例分析6科内案例分析桂阳县第一人民医院鉴时FIRSMMAwAN科内案例分析7三测单入院、出院、死亡时间:几时几分。不能用几点几分表示向最近的时间段靠近记录入院时间。·转科:我科转出的病人,三测单中无须记录,别科转入的要记录转入的时间,三测的记录与其前科室断开。·体温的测量:1入院病人或<37.0℃连续测三天,每天测7:00-1500-19:002≥37.0℃≤380℃连续测三天,每天测7:00-11:00-15:00-19:00≥380℃连续测三天,每天测300-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00体重栏:能称体重的患者记录数值,若背送、抬送、轮椅、平车方式入院,未称体重时,记录“平车”,专页时患者仍然不能称体重时记录“卧床”。三测单8三测单大便次数1昨日15:00至今日15:00大便的次数。2患者连续3天未解大便,需告知医生处理。3除清洁灌肠外,其他的灌肠三测单中不需用"E"表示。大便5次以上用“※”表示。人工肛门用“☆”表示。清洁灌肠用“E”表示。①“0/E”表示清洁灌肠后未解大便;②“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次;③“1,2/E”表示清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次:④“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上⑤“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次24小时尿量、出入水量的记录。医嘱记出入水量时,按时间顺序记录在护理记录单上,将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏内,每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时,按实际时间总量记录,并标明实际计量时间过敏药物(见图)·血压新入院患者首次血压,以及住院期间每周次的血压,记录在体温单对应日期的栏目内。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上,按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上(含3次)者,记录在护理记录单上。三测单9科内常见问题分析桂阳县第一人民医院桂阳具第一人民医院科内常见问题分析10消化内科常用护理文书书写课件11消化内科常用护理文书书写课件12消化内科常用护理文书书写课件13消化内科常用护理文书书写课件14消化内科常用护理文书书写课件15消化内科常用护理文书书写课件16消化内科常用护理文书书写课件17消化内科常用护理文书书写课件18消化内科常用护理文书书写课件19消化内科常用护理文书书写课件20消化内科常用护理文书书写课件21消化内科常用护理文书书写课件22消化内科常用护理文书书写课件23消化内科常用护理文书书写课件24消化内科常用护理文书书写课件25消化内科常用护理文书书写课件26消化内科常用护理文书书写课件27消化内科常用护理文书书写消化内科:彭晓翠消化内科常用护理文书书写28目录长期医嘱临时医嘱测单护理记录单血糖监测表各种申请单目录29长期医嘱护理级别·病重、病危、无病重病危:无病重、病危的患者无须记录首次护志(但记录入院5测、跌倒/坠床评分、压疮评分、有生命体征的医嘱同样记录)饮食类别:注意暂禁食、暂禁食水。生命体征监测各项治疗的医嘱(详见护理记录单)长期备用医嘱(prn)按长期医嘱处理,患者需要时使用如无停止时间,长期备用医嘱(prn)一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次长期医嘱30临时医嘱1临时医嘱有效期24小时2临时备用医嘱(S0S)有效期12小时。3立即医嘱(ST)15分钟内执行。4临时医嘱签字时间要与护理记录吻合一致。5已作废的医嘱不能有护士执行签名6同一时间医嘱开两种皮试时,两种皮试不能签同一时间。至少间隔15分钟。签皮试者和录入皮试结果者必须同一人。皮试阳性者,用红色笔显示(阳性)7输血签字、输血核对者、书写输血记录必须同一人。交叉配血签字时间必须是在执行输血签字时间的前面。临时医嘱31科内案例分析时医单BWNEorw片(aan科内案例分析32科内案例分析可:函化内病科内案例分析33科内案例分析桂阳县第一人民医院鉴时FIRSMMAwAN科内案例分析34三测单入院、出院、死亡时间:几时几分。不能用几点几分表示向最近的时间段靠近记录入院时间。·转科:我科转出的病人,三测单中无须记录,别科转入的要记录转入的时间,三测的记录与其前科室断开。·体温的测量:1入院病人或<37.0℃连续测三天,每天测7:00-1500-19:002≥37.0℃≤380℃连续测三天,每天测7:00-11:00-15:00-19:00≥380℃连续测三天,每天测300-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00体重栏:能称体重的患者记录数值,若背送、抬送、轮椅、平车方式入院,未称体重时,记录“平车”,专页时患者仍然不能称体重时记录“卧床”。三测单35三测单大便次数1昨日15:00至今日15:00大便的次数。2患者连续3天未解大便,需告知医生处理。3除清洁灌肠外,其他的灌肠三测单中不需用"E"表示。大便5次以上用“※”表示。人工肛门用“☆”表示。清洁灌肠用“E”表示。①“0/E”表示清洁灌肠后未解大便;②“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次;③“1,2/E”表示清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次:④“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上⑤“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次24小时尿量、出入水量的记录。医嘱记出入水量时,按时间顺序记录在护理记录单上,将24小时总量转记在体温单对应日期的相应栏内,每隔24小时填写1次。医嘱当日未满24小时,按实际时间总量记录,并标明实际计量时间过敏药物(见图)·血压新入院患者首次血压,以及住院期间每周次的血压,记录在体温单对应日期的栏目内。医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上,按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上(含3次)者,记录在护理记录单上。三测单36科内常见问题分析桂阳县第一人民医院桂阳具第一人民医院科内常见问题分析37消化内科常用护理文书书写课件38消化内科常用护理文书书写课件39消化内科常用护理文书书写课件40消化内科常用护理文书书写课件41消化内科常用护理文书书写课件42消化内科常用护理文书书写课件43消化内科常用护理文书书写课件44消化内科常用护理文