烧伤与创面修复外科诊疗指南(东莞市第五人民医院)

东莞市第五人民医院临床诊疗指南：烧伤与创面修复外科分册烧伤整形外科东莞市第五人民医院临床诊疗指南烧伤与创面修复外科分册烧伤整形科编著2015-4-1[在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]

第一章总论 3第一节概述 3第二节临床过程 3第二章早期处理 7第一节院前处理 7一、现场急救 7二、转运 9三、成批烧伤伤员的分流 11第二节急诊处理 11第三章烧伤休克的诊断与防治 16第一节发病机制及病理生理 16第二节诊断 18一、发病特点 18二、病 史 18三、体 征 18四、监测指标 19第三节防治 20第五章烧伤感染 27第一节脓毒症的概念 27第二节病原菌变化动态与常见菌 27第三节病原菌侵人途径 28一、创面感染 28二、静脉导管感染 28三、呼吸道感染 28四、肠源性感染 28第四节防治 29一、非侵袭性感染 29二、侵袭性感染 30三、动、静脉导管感染 32四、烧伤继发呼吸系统感染 33第六章烧伤创面的愈合过程与处理 35第一节愈合过程 35第二节处理 37第七章特殊部位烧伤 46第一节头面部烧伤 46第二节手烧伤 49第三节会阴部烧伤 51第四节吸入性损伤 52第五节消化道烧伤 55第八章特殊原因烧伤 55第一节电烧伤 56第二节化学烧伤 62一、硫酸烧伤 63二、硝酸烧伤 64三、氢氟酸烧伤 64四、铬酸盐烧伤 65五、溴烧伤 66六、氯乙酸烧伤 66七、氨烧伤 66八、氯化钡烧伤 67九、硫酸二甲酯烧伤 67十、苯酚烧伤 68十一、苯的氨基和硝基化合物烧伤 69十二、石灰烧伤 70十三、电石烧伤 70十四、沥青烧伤 71十五、黄磷烧伤 71十六、三氯化磷烧伤 72十七、汽油浸泡烧伤 72第三节放射性烧伤 73第四节上肢热压伤 75第九章复合伤 77第一节烧伤复合伤 77第二节放射复合伤 78第十章烧伤瘢痕的防治 80第一节病因和分类 80第二节防治 82第十一章冷伤 90第一节局部冻结性冷伤（冻伤） 90第二节局部非冻结性冷伤 96第三节全身性冷伤 97第四节预防 100第十二章烧伤病人的镇静镇痛治疗 100第一节疼痛机制及对机体的影响 100第二节反映疼痛的指征 100第三节烧伤病人麻醉及镇痛、镇静药物的选择及治疗方案 101第四节镇痛效果评判 102第十三章压疮 103第十四章糖尿病足 105第十五章下肢静脉性溃疡 112第十六章自身免疫性疾病并发溃疡 115第十七章结核性溃疡 116第十八章放射性溃疡 117第十九章瘢痕溃疡 119第二十章外科术后切口不愈含 120第二十一章窦道与瘘管 121第一章总论第一节概述烧伤一般系指由于热力如沸液（水、油、汤）、炽热金属（液体或固体）、火焰、蒸气和高温气体等所致的人体组织或器官损伤。皮肤是人体最大的器官，包裹在体表，因而首先造成皮肤损伤，严重者可伤及皮下组织、肌肉、骨骼、关节、神经、血管，甚至内脏，也可伤及黏膜被覆的部位，如眼、口腔、食管、胃、呼吸道、肛门、直肠、阴道、尿道等。应当指出的是，烧伤不仅是局部组织的损伤，而且在一定程度上可引起全身性的反应或损伤，尤其是大面积烧伤，全身各系统、组织均可被累及，因此，有人将“烧伤”称为“烧伤病”。严重烧伤后，立即出现广泛的全身性炎性反应，成为以后病情发展的基础。也有人称烧伤为创伤后炎性反应性疾病。由于电能、化学物质、放射线等所致的组织损害与热力引起的一般病理变化、临床过程相近，因此临床上习惯将它们所致的组织损伤也称为烧伤。但由于各类烧伤在病理变化、全身影响、病程、转归、预后等方面各具有特殊性，彼此之间均有一定的区别。故在诊断、分类统计上应明确分为热力烧伤、电(流）烧伤、化学（性）烧伤和放射（性）烧伤。临床上习惯所称的“烫伤”，系指由于热液（沸汤、沸水、沸油）、蒸气、钢水等所引起的组织损伤，也是热力烧伤的一种。第二节临床过程根据烧伤的病理生理和临床特点，一般将其临床过程分为三期。一、体液渗出期除损伤的一般反应外，无论烧伤的深浅或面积的大小，伤后迅速发生的变化均为体液渗出。较小面积的浅度烧伤，体液渗出主要表现为局部组织水肿，即使有时渗出体液较多，但经过自身的调理，对有效循环血量的影响可不明显。大面积烧伤（一般指Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度烧伤，烧伤创面面积成人在30%、小儿在15%以上者），若抢救不及时或不当，自身不能调理而迅速发生体液丧失时，由于循环血量明显下降，导致血流动力的改变，进而发生休克。因此又称此期为“休克期”，系指烧伤面积较大者而言。导致体液渗出的主要病理生理变化为烧伤区及其周围或深层组织的血管内皮细胞损伤，全身毛细血管扩张和通透性增加，大量血浆样液体自血液循环渗人组织间隙形成水肿或自创面渗出，因而丧失了大量的水分、钠盐和蛋白质(主要为白蛋白）。这些变化在严重烧伤时不仅发生在局部，亦可不同程度地见于身体未烧伤的部位及内脏；同时，因烧伤深度不同，局部表现也不一致。I度烧伤，主要表现是血管扩张、皮肤发红和疼痛，水肿较少。Ⅱ度烧伤，主要表现是烧伤区及其周围发生水肿，烧伤越深则水肿越重，水肿渗出液积聚于表皮与真皮间，则形成水疱。水疱表皮剥脱后，在浅Ⅱ度创面，由于真皮层直接外露，充血的创面渗出较多、较红，温度较高，并因感觉神经末梢暴露而产生剧痛；在深Ⅱ度创面，则由于坏死的部分真皮层仍附着于创面，故颜色淡红或白中透红，渗出较少，温度较低，感觉迟钝。在Ⅲ度烧伤，因全层皮肤被毁形成焦痂，故干燥无渗液和疼痛，坏死组织下血管扩张并有血栓形成。Ⅲ度烧伤创面无渗液，但烧伤区及其周围水肿一般较Ⅱ度为重。烧伤水肿的严重程度尚因部位与组织结构而异，如身体低垂部位水肿较重；头颈部血液循环丰富且组织疏松，故水肿较剧，尤其小儿更为显著。Ⅳ度烧伤组织烧焦坏死。在毛细血管通透性改变的同时，烧伤区及其周围组织虽未致死，但因水肿压迫、血栓形成等而缺血、缺氧，导致细胞膜功能改变与细胞代谢障碍，无氧代谢增加，K+自细胞内移出，Na+和Ca2+则进入细胞内，导致细胞内水肿和超载，从而加重水、电解质代谢与酸碱平衡失调。缺血、缺氧严重者，尚可有大量血管活性物质、凝血活酶等释出，进一步使毛细血管扩张与通透性增加，血流缓慢、淤滞，渗出增多，甚至导致血管内凝血、微循环障碍，细胞坏死。它们又反过来加重组织缺氧，形成恶性循环。此外，由于皮肤的破坏，失去了控制水分蒸发的屏障，故在大面积烧伤时，Ⅱ度、Ⅲ度创面蒸发的水分甚多，这也是引起体液丧失不可忽视的因素。由于大量体液外渗，烧伤休克为低血容量性休克。表现为低血浆容量、血浓缩、低蛋白血症、低钠血症、代谢性酸中毒等。其发生机制与血流动力学方面的改变，诸如因循环血量下降所引起的心排出量降低、血压下降及组织血液灌注不良、微循环变化等，与失血性休克基本相同。不同的是，烧伤后体液从毛细血管渗出以至大量丧失有一发展过程，因此为人体的代偿和治疗创造了条件、赢得了时间。人体的代偿方式大致有：1.通过主动脉弓和颈动脉窦的反射，以及释放大量儿茶酚胺等，使心率增快，周围和内脏血管收缩，以增加回心血量及有效循环血量。2.醛固酮分泌增多，使钠排出量减少，间接地有利于血容量的维持。3.小动脉收缩后，毛细血管内静水压降低；同时由于水和电解质从血管内渗出的速度较蛋白质为快，胶体渗透压暂时相对较高，有利于从未烧伤区域内将组织间液转入血管内。4.抗利尿激素增多，使尿量减少。5.由于口渴，饮水量增多等。体液渗出期的关键是休克的防治。根本的问题是如何改善血管通透性，减少或防止渗出。近年来，国内外学者对这一问题进行过不少实验研究，例如应用抗炎症介质、抗细胞因子、抗氧自由基药物及中草药等，它们均具有一定的抗渗作用，但是大多数只是在致伤前用药效果才较明显，不切合临床实际。此外，血管通透性增加的因素涉及诸多的炎症介质、细胞因子等，较复杂，不是单一因素的作用。因此，在积极维护人体本身调节功能的基础上，及早进行补液治疗，迅速恢复循环血量，改善组织血液灌注和缺血、缺氧，宜采取抗炎、抗自由基和保护细胞等综合措施，防治烧伤休克。烧伤后，体液丧失的速度一般以伤后2-8小时为高峰，至伤后18-24小时速度减缓。当然烧伤面积越大，丧失速度也越快，休克发生的时间也越早。因此，要争取时间，在休克未发生或未发展至严重阶段前，积极进行治疗，迅速补充血容量，增加心排出量等，以改善组织血液灌注，休克多可被纠正或防治。此期中常见的内脏并发症为急性肾衰竭、肺水肿、急性肺功能不全、脑水肿、应激性溃疡等，应注意防治。但它们的发生多与严重休克有关，因此积极防治休克的本身，也是预防这些内脏并发症的重要措施。Ⅲ度和IV度烧伤时，红细胞因热力而直接被破坏，除可导致继发性贫血外，尚可由于严重血红蛋白尿，加重早期肾功能障碍，甚至引起急性肾衰竭，应及早防治。严重烧伤后不久，心排出量即有明显下降。以往多认为是血容量减少、回心血量不足所引起。近年动物实验表明，心排出量下降常发生于血浆容量下降之前下降程度也与之不成比例。因此认为烧伤后心排出量下降并非完全因血浆量减少所引起，而是烧伤血浆中可能存在心肌抑制因子和毒害因素，使心肌受抑制或损害，收缩力减低。不仅动物实验已证明烧伤早期心肌细胞已有明显损害，而且在临床上烧伤患者早期心肌酶谱也显著升高。因此，严重烧伤患者应尽早考虑心力的扶持。体液渗出持续时间一般为36-48小时，严重烧伤时可延至48小时以上甚至72小时。随后血流动力方面趋于稳定，毛细血管通透性大多逐渐恢复正常，水肿液开始回收，组织水肿逐渐消退，创面变干燥。此时临床上习惯称为“水肿回收期”。在大面积烧伤患者，血液可出现稀释现象，尿量与尿钠排出增多。在体液渗出期，如补液速度过快、过多，或体液回吸收时仍继续大量输液，则有发生循环血量过多和脑水肿、肺水肿和腹腔间隙综合征的危险。回收时间因烧伤严重程度及有无继发创面感染而异。没有感染的小面积烧伤，2-3天即可完成；大面积深度烧伤特别是并发感染者，有时可延续2～3周。二、急性感染期烧伤创面的坏死组织和含有大量蛋白质的渗出液，是细菌的良好培养基。在深度烧伤区的周围，还因血栓形成致局部组织发生缺血和代谢障碍。人体的抗感染因素如白细胞、抗体和抗感染药物均难以到达局部，更有利于细菌的繁殖。因此继休克后或在休克的同时，急性感染是对烧伤患者的另一个严重威胁。烧伤越深，面积越大，感染机会也越多，感染越重。创面为感染的主要来源，细菌来源一般为伤后污染，包括接触环境和伤员本身呼吸道、消化道细菌的污染等。其中又以接触污染为多；其次是残留在残存毛囊、皮脂腺和周围健康皮肤皱褶中的细菌。近年的研究已证明，在严重烧伤时，由于应激反应和缺血、缺氧，肠道黏膜屏障失控，肠道细菌和内毒素可突破黏膜屏障，经淋巴液、血液迁移至全身，并可到达烧伤创面，导致肠源性感染。细菌一经在创面立足（最早可在伤后6-8小时开始）即迅速繁殖，并向四周和深处蔓延，开始表现为急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎等局部感染。如果患者全身情况较好或烧伤面积较小、较浅，局部感染经过适驾治疗后可被控制3-5天自行消退。否则，感染可继续发展，除可引起脓毒症状、创面加深、水肿回收延缓等外，严重者尚可出现败（菌）血症，或向创面深部健康组织侵袭形成“烧伤创面脓毒症”等全身性感染。伤后3-10天，正值水肿回收期，患者经休克打击后，内脏和身体各种功能尚未及调整，局部肉芽屏障尚未臻形成；体液重新分布，尤其是回吸收过程中尚可能将水肿液中所含的大量有害物质，包括炎症介质、细胞因子、毒素等带入。这不仅使人体抵抗力处于低潮，而且可促使全身炎症过度反应的发生和发展，有利于细菌的入侵，更加之机体免疫防御系统受到烧伤的严重打击，也陷于紊乱状况，致免疫失衡。与抗感染能力密切相关的免疫系统的各组成部分在伤后，尤其是伤后早期（急性期）也遭受了不同程度的损害。在体液免疫方面，虽然血中免疫球蛋白含量的减少不甚显著，但针对新抗原的抗体形成存在一定障碍；具有凋理和杀死细菌功能的补体伤后早期被激活消耗，以至水平下降；具有非特异性调理作用的血中纤维结合蛋白也有明显降低。此外，血中还会出现可能来自受损组织或其他来源的具有抑制作用的因素，被认为是导致免疫功能紊乱的原因之一。在细胞免疫方面，居于抗感染第一线的中性粒细胞，其吞噬和杀菌能力伤后均有所减弱；执行特异性免疫功能的淋巴细胞，尤其是T细胞的某些亚群（如辅助性T细胞等）严重受抑，而抑制性T细胞又处于被激活状态，更加重了免疫功能的被抑制；既参与非特异性免疫（如异物的廓清等），又参与特异性免疫，被认为与机体防御功能关系密切的单核-吞噬细胞系统也呈现功能上的明显紊乩。以上种种是导致机体对入侵微生物易感性增加，致使感染易于发生，且一旦发生又难以控制的主要原因之一。尤其是患者休克渡过不平稳，或合并严重吸入性损伤、其他创伤或中毒等，更易于发生全身性感染。不难看出，急性感染在水肿回收期为髙潮，随后其发生率虽有所下降，但紧接着进入溶痂期，焦痂或痂皮开始“自溶脱痂”，富含蛋白质的溶解组织又是细菌生长的良好条件，故一直延续到伤后3-4周，待健康肉芽屏障形成后，感染的机会才逐渐减少。感染的预防，尤其是全身性感染的预防是此期的关键。但此期中内脏等并发症的发生也最多见，常见的有肺部感染、因感染所引起的肾功能障碍、心功能不全、烧伤应激性溃疡、肝功能不全、中毒性脑病、脑水肿、凝血功能障碍等，特别是多器官功能障碍（或衰竭）综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,mods或multipleorganfailuresyndrome,MOFS)。并发症往往与全身性感染互为因果，彼此又相互关联，因此其防治在此期中也占有重要地位。烧伤感染的预防，特别是严重大面积烧伤的预防，是一个复杂的问题。如上所述，涉及的方面较多，但主要原则如下：1.积极维持机体本身的抗病能力，例如及早防治休克，使缺血、缺氧性损害减低到最低程度等。2.及早移除坏死组织，减少有害物质。3.及早封闭创面。4.加强代谢调理和营养支持。5.合理应用抗生素。三、修复期此期包括创面修复与功能修复。创面修复过程在创面出现炎症改变后不久就幵始。I度烧伤，3-5天痊愈，脱屑，无瘢痕。浅Ⅱ度烧伤，由于生发层仅部分被毁，如无感染，1-2周痊愈或“痂下愈合”，也不遗留瘢痕。深Ⅱ度烧伤，如无感染，经3-4周后，有可能依靠残存皮肤附件的上皮再生，将创面覆盖愈合，故有时亦可“痂下愈合”。但由于创面在未被增殖的上皮小岛覆盖以前已有一定量的肉芽组织形成，故愈合后可产生瘢痕。而Ⅲ度烧伤或严重感染的Ⅱ度烧伤，由于皮肤附件完全被毁，创面只能由四周创缘的上皮向内生长覆盖。因此，创面较大时，如不经植皮，多难自愈，有时可形成顽固性慢性溃疡。愈合后生成大量瘢痕。无论深Ⅱ度烧伤的痂皮或Ⅲ度、IV度烧伤的焦痂，大多在伤后2～3周或更长时间开始与肉芽组织分离，自溶脱痂。已如前述，此时不但有大量坏死组织液化，感染机会增多，而且脱痂后大片肉芽组织外露，大量体液丧失，可能造成代谢紊乱，如脱水、缺钾、低蛋白血症、贫血等。如不及早去除焦痂或痂皮（切痂或削痂），用植皮等方法消灭创面，将影响人体抵抗力和导致全身性感染的发生。促使创面早期愈合是本期的关键。加强控制感染、加强营养和扶持人体修复功能等都很重要。深度创面愈合后产生的瘢痕有瘢痕增生、挛缩畸形、痛性瘢痕等，均需要有一个功能锻炼和整形矫正的过程以恢复功能；内脏也需要一个修复过程；此外严重大面积深度烧伤愈合后，由于大部分汗腺被毁，人体散热调节体温能力变差，更需要一个调整适应过程。因此，创面愈合以后的过程临床上又称为“功能恢复期”或“康复期”，故有人将此期分为两期，即“创面修复期”和“功能恢复期”。此期长短不一，依病情而异，有的需要数月或数年；少数患者尚可发生并发症或后遗症，例如骨关节畸形、尿路结石、心功能障碍、脑病、瘢痕恶性变等。应强调指出，烧伤的临床过程较复杂，三期之间互相重叠、互相影响。例如，在体液渗出期不久，急性感染期与修复期即已开始；严重休克往住易导致全身性感染的发生，而急性感染发生后又可影响休克的发生与发展，增加其严重性和治疗的困难；没有感染的创面愈合早、瘢痕也少，相反，感染创面愈合延迟、瘢痕增多。所有的烧伤也并不是都必须经过这三个过程，例如，浅Ⅱ度烧伤如处理恰当，可以痂下愈合；深度烧伤早期切痂植皮后可获早期愈合等。第二章早期处理第一节院前处理一、现场急救烧伤的严重程度主要取决于烧伤总面积的大小和深度伤的多少，除烧伤因素自身的强度外，另一个重要的因素取决于它作用于体表面的大小和持续时间的长短。作用范围广则烧伤面积大；持续时间长、局部压力大则烧伤深。因此，当伤员受伤后应迅速脱离致伤源，以减少损伤面积和减轻损伤深度，并进行必要的紧急救护，这是现场急救的基本原则。(一)迅速脱离致伤源致伤物（火焰、化学物质等）从接触人体到造成损伤均有一个过程，只是时间的长短不一而已。因此，现场急救要争取时间使伤员迅速脱离致伤源，有效的现场救护可减轻伤情。常用的灭火方法如下：1.火焰烧伤衣服着火，应迅速脱去燃烧的衣服；或就地卧倒打滚压灭火焰或以水浇；或用衣、被等物扑盖灭火。切忌站立喊叫或奔跑呼救，以防增加头面部烧伤及呼吸道吸人性损伤。2.热液烫伤立即脱去热液浸湿的衣服。3.化学烧伤化学物质种类繁多，常见的有酸、碱、磷等。当化学物质接触皮肤后，其损伤程度与化学物质的浓度和作用时间有关。即浓度越髙、时间越长对机体的损伤越重。故受伤后应首先将浸有化学物质的衣服迅速脱去，并立即用大量水冲洗，以稀释和去除创面上的化学物质。生石灰烧伤应先用干布擦净生石灰粉粒，再用水冲洗，以免生石灰遇水产热加重烧伤。磷烧伤应迅速脱去染磷的衣服，并用大量水冲洗创面或将创面浸泡在水中以洗去磷粒。如无大量水冲洗或浸泡，则应用多层湿布包扎创面，使磷与空气隔绝，以防止磷继续燃烧而加重损伤。禁用任何含油质的敷料包扎，以免增加磷的溶解和吸收而发生严重的磷吸收中毒。4.电烧伤应立即中断电源，不可在未切断电源时去接触伤员，以免自身被电击伤。如伤员呼吸、心脏停搏，应立即现场进行体外心脏按压术和人工呼吸，待呼吸、心跳恢复后，立即送附近医院进一步抢救。如由于电弧致衣服着火烧伤，首先应切断电源，然后按火焰烧伤的灭火方法灭火。(二）现场急救专科医师往往难以及时赶到火灾现场。因此，现场急救多依赖消防队员和参加灭火的群众。正确的急救方法主要依靠消防队员进行，平时即应对他们进行急救知识的普及教育。1.冷疗热力烧伤后立即用冷水或冰水湿敷或浸泡伤区，可以减轻烧伤创面损伤的深度，并有止痛效果。近代研究认为冷疗不仅可以减少创面余热对尚有活力的组织继续损伤，而且可以降低创面的组织代谢，使局部血管收缩，渗出减少，从而减轻了创面水肿程度，并有良好的止痛作用。故在烧伤现场急救中应强调冷疗的重要性。常用的冷疗方法是伤后立即用大量自来水或清洁的河、塘水淋浴或浸泡，时间20-30分钟。冷疗对中、小面积Ⅱ度烧伤尤以肢体烧伤实施起来更方便。头面等特殊部位则以冰水或冷水湿敷。至于Ⅲ度烧伤，尤以大面积Ⅲ度烧伤则无此必要。在寒冷环境中进行冷疗时需注意伤员的整体保暖和防冻。2.合并伤烧伤合并其他外伤，如严重车祸、爆炸事故在烧伤同时多合并骨折、脑外伤、气胸或腹部脏器损伤，均应按外伤急救原则作相应的紧急处理。如用急救包填塞包扎开放性气胸、制止大出血和固定骨折的肢体等，并及时送附近的医疗单位进一步抢救。有呼吸道梗阻者，在现场应立即行环甲膜切开（紧急情况下而又无气管切开条件时才可施行，且应注意勿伤及喉部以免以后发生喉狭窄），或用数根注射器粗针头通过环甲膜刺入气管中，以暂时缓解呼吸道梗阻。3.烧伤创面的保护伤员脱离事故现场后，应注意对烧伤创面的保护，防止再次污染。可用纱布、三角巾、中单或用清洁被单、衣服等进行简单包扎。在现场烧伤创面的简单处理中，应初步估计烧伤面积和深度。创面不可涂有颜色的药物（如红汞、甲紫），以免影响后续治疗中清创和对烧伤创面深度的判断。对Ⅱ度烧伤的水疱一般不予清除，大水疱仅作低位剪开小洞或穿刺引流。尽可能保留泡皮的完整性，它是Ⅱ度烧伤创面很好的保护膜。4.镇静、止痛烧伤病人伤后多有不同程度的疼痛和躁动，应予适当的镇静、止痛。对轻度伤员可口服止痛片或肌注哌替啶、吗啡等。大面积烧伤病人由于伤后渗出组织水肿，肌注药物吸收较差，多采用药物稀释后静脉滴注，药物多选用哌替啶或与异丙嗪合用。应慎用或不用氯丙嗪，因该药用后使心率加快影响休克期复苏的病情判断，且有扩血管作用，在血容量不足时，易发生血压急剧下降。对小儿、老年患者和有吸人性损伤或颅脑伤的病人，应慎用或不用哌替啶和吗啡，以免抑制呼吸，可用地西泮、苯巴比妥或异丙嗪等。5.液体治疗烧伤病人在伤后2天内，由于毛细血管通透性增加致血容量不足。其严重程度与伤后时间和烧伤的严重程度密切相关。烧伤面积小发生血容量不足的程度轻，伤员自身可代偿；当烧伤面积大至一定程度，机体代偿失调时，病人则发生低血容量性休克。轻中度烧伤可口服烧伤饮料（每片含氯化钠0.3g，碳酸氢钠0.15g，苯巴比妥0.03g，糖适量，每片冲开水100ml)或含盐饮料，但不宜喝白开水或无盐饮料以免发生水中毒。重度烧伤伤员应予以静脉补液（血浆或血浆代用品、平衡盐液和等渗盐水等），并尽快送到就近的医疗单位救治。6.注意事项现场救治后应对每个病人写简单的医疗文书，包括姓名、性别、年龄、单位、受伤时间、初估烧伤面积和深度、做过何种特殊处理，供送达的医疗单位救治参考。对于严重烧伤伤员或成批烧伤伤员，应及时向上级卫生主管部门通报，并申请专科技术力量支援。二、转运烧伤病人尤其是重病人应到就近的医疗单位治疗。因为严重烧伤病人在未得到恰当的处置前不宜搬动，特别是长途转运的伤员未作适当治疗者，极易发生休克，不恰当的转运常可使病人在途中发生意外，或虽到达目的地但病人已处于严重休克状态。有的伤员虽勉强渡过休克期，但机体防御功能已严重受损，回收期极易发生侵袭性感染和多脏器功能不全或衰竭。故应特别强调休克期应就地治疗，可以请有经验的医师会诊，指导抢救，待烧伤休克期过后转运较安全。但基层医院条件太差时也应灵活处理，在积极抗休克的同时联系快速平稳的运输工具，一旦血容量补足，休克已得纠正，在继续补液的同时迅速转运到有烧伤专科的医院治疗。(一）转送时机1.烧伤面积30%以下的浅度烧伤伤员休克发生率低，可根据当地条件，随时后送。2.烧伤面积30%-49%的伤员经输液治疗后，应在伤后8小时内送到指定医院。3.烧伤面积50%-69%的伤员应在补液充分、确认无休克后送到指定医院，或就地抗休克治疗情况相对稳定后，在伤后24小时后送。4.烧伤面积70%以上的伤员原则上就地抗休克，待休克期渡过且病情稳定后送。如确无条件就地治疗，应于休克纠正后在继续补液的同时选用快速、平稳的运输工具后送到有烧伤专科的医院。以上各点可作为成人伤员后送时机的参考，在具体决定伤员转运时还应考虑到伤员的具体情况和后送条件。已发生休克的伤员，不论其烧伤面积和深度如何，均应在原单位进行抗休克治疗，待休克纠正后才考虑后送。(二）转送工具的选择对于一般轻、中度烧伤伤员来说，后送工具无严格要求，但对重伤员，则应尽可能选用速度快、颠簸少、途中能有治疗和紧急处理设施的后送工具。飞机、火车和汽车等是常用的后送工具，但各有其优缺点：飞机、火车适用于长途后送；汽车适用于短途后送。应根据当时的条件，组织好运输工具。随着我闺国民经济的发展，交通运输业已有了迅速发展，高速公路网的建设，民用航空的发展为伤员转送提供了良好的条件。不能单纯以转运距离来确定运输工具，必须结合伤员轻重、经济能力和道路状况等综合判断。如转运距离200公里，在高速公路仅2小时即可到达，而在质量差的沙石公路上4小时也未必能到达。对危重病人而言，车辆转运途中2小时不能到达者，如经济条件好者应争取用空运。空运伤员所用的飞机分直升机和固定翼飞机。直升机可就近起降，接运伤员方便，在发达国家大型医院的房顶多建有停机坪供直升机起降，我国已有少数医院建有停机坪。随着我国国民经济的发展，建有停机坪的医院将越来越多。固定翼飞机具有航程远的优点，可以不着陆飞行十余小时，远达万里之外。但它必须机场起降，因此增加伤员的搬运次数。二者的选择主要取决于空运的距离，距离在500km以内用直升机，超过500km用固定翼飞机。直升飞机和救护车运送烧伤伤员各有优缺点，应视当时、当地的条件而定。一般约2小时车程者仍以救护车为宜。(三）转送前处理1.镇痛、镇静一般可用哌替啶或吗啡，但有颅脑外伤或吸入性损伤者忌用，可选用地西泮。后送前应避免用冬眠合剂，以防后送途中发生体位性低血压。2.创面处理应妥善保护创面，现场急救未经包扎或包扎不良者，应以清洁被单或消毒敷料予以包扎。包扎良好者可不予处理。切忌用塑料布包扎或覆盖创面，因其不透气，致使创面发生浸渍而加速创面感染。3.补液根据伤员的不同情况，分别予以口服含盐饮料和静脉补液。对重伤员和后送途中时间较长者，应准备好途中输液。4.其他对有合并伤者，应予适当处理。如：骨折应予固定；有合并中毒者，应予处理；中、重度呼吸道烧伤者，应予气管切开或环甲膜穿刺，以防窒息；为了便于了解休克情况，应留置尿管；此外，为预防感染，还应根据伤情分别投以抗生素，应常规应用青霉素（过敏试验阴性者），以预防溶血性链球菌感染。(四）转送途中注意事项后送的主要目的是使伤员能顺利、安全地到达指定的医疗单位，以便接受正规的专科治疗。因此尚需注意如下问题：1.冬季防寒，夏季防暑。2.用飞机后送伤员时，将伤员横放，或起飞时伤员头应向机尾，降落时伤员头应转向机头，并应常规给病人吸氧（高空气压低），以防体位性低血压或脑缺血。3.后送途中，一般伤员可少量多次口服烧伤饮料或含盐饮料。但应注意避免饮用过多，以免发生呕吐、腹胀甚至急性胃扩张。有下列情况之一者应静脉输液：(1)重度烧伤伤员：不论有否休克征象。(2)已出现休克征象的伤员：应待休克纠正后再转运。(3)有明显消化道功能紊乱（呕吐、腹胀）不能继续口服补液者。4.途中进行补液为防止因颠簸滴管内充满液体，妨碍观察滴数，简单的方法是将滴管上方的输液胶管盘一小圈，则滴管内不会因颠簸而充满液体。5.后送途中应携带必需的急救器材和药品，如气管切开包、各种急救药和氧气等。三、成批烧伤伤员的分流成批伤员的分流利大于弊。集中治疗便于指挥管理，但烧伤专科医护人员、专科床位和药品器材的不足是难以克服的矛盾。应根据当地的医疗条件和专科水平综合判定，在条件不具备时可考虑尽早就近分流。不同医院所能承受的伤员数可以相差甚远。第二节急诊处理一、诊断伤员到达急诊室后应了解受伤原因及经过、院前处理情况，对伤员进行全面检查，初估烧伤面积和深度，判断有无吸人性损伤和合并伤，完成门、急诊病历，对伤员做出及时正确的诊断。(一）病史病史采取除姓名、性别、年龄、职业、单位、籍贯、家庭住址和联系人等一般资料外，还应详细了解致伤原因、受伤经过、受伤时间、周围环境、何时受伤、伤后接受过什么治疗、转运工具、途中时间和补液情况，包括液体的质、量和尿量，并初估烧伤面积和深度，询问病人听其声音是否嘶哑，这些资料对正确诊断和治疗均十分重要。也应了解既往病史。(二）烧伤面积的估计目前国内常用的烧伤面积估计方法有两种：中国九分法和手掌法。这些方法均为国人实测大量人体数据所得。中国九分法与国外Wallace九分法相比，两者不同之处是Wallace九分法将臀部划归躯干，且躯干不包括会阴；而中闻九分法将臀部划归下肢，而躯干含会阴。所以中国九分法双下肢包括臀部(5%)为45%，躯干包括会阴为27%+1%;而Wallace九分法双下肢不包括臀部为36%，躯干包括臀部为36%。中国九分法适用于大面积烧伤的面积估计，手掌法适用于小面积烧伤的估计。临床上两种方法常相互配合使用。1.中国九分法将人体体表面积按解剖部位分为9%的倍数，共计11个部位面积占比％分计合计头颈部头39％9％*1面3颈3双上肢手518％9％*2前臂6上臂7躯干前1327％9％*3后13会阴1双下肢臀545％9％*5+1足7小腿13大腿21小儿的躯干与双上肢所占体表面积的百分比与成人相同，但头颈与双下肢所占比例随年龄增长而有所不同，至12岁时大致与成人相同。故12岁以下儿童头颈与双下肢所占体表面积的百分比按下列公式计算：头颈部面积（％)=9+(12—年龄）％双下肢面积（％)=46-(12—年龄）％2.手掌法（成人与小儿均适用）伤员手指并拢，全手掌面积约为全身体表面积的1%，如伤员手与医护人员手大小相似，也可用医护人员的手掌估计，此法对小面积烧伤的估计较为方便。3.注意事项(1)估计烧伤面积时，应将Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅲ度及Ⅳ度烧伤面积分别计算，以便于治疗参考。(2)不论使用哪一种方法估计，应力求近似，并用整数记录，小数点后数字四舍五入。(3)如果烧伤面积过大，为了便于计算，也可估计健康皮肤面积，然后在总体表面积中（100%)减去健康皮肤面积的百分数即可。(4)吸入性损伤伤员需另行注明，但不计算烧伤面积。(三）烧伤深度的诊断烧伤深度判断是烧伤严重程度诊断的重要组成部分。由于各个国家学者的学术观点和临床经验不同，医学文献曾对此提出过不同的标准。一般均以皮肤烧伤分二度为标准。尚有根据烧伤深度超越皮肤不同深度提出的其他不同的分度法，有的竟多达八度。影响较大的是在三度分法的基础之上发展起来的三度四分法，普及的面最广，在国际上得到认同。国内基本采用此法，其使用已经过半个世纪，在临床上发挥了一定的作用。近年来，国际上对原诊断提出修正。基本变化是把超越皮肤和皮下的深度烧伤定位为四度，形成四度五分法。这一学术动向已经在上世纪90年代我国的著作中得到反映，这实际上反映了国内对原采用的诊断标准已经不能适应临床要求、希望进行修订的呼声和意见。1.烧伤深度诊断标准的定位烧伤深度是损伤程度的基本特点，以病理变化为基础。临床应用要依靠其临床表现来反映其内在实质。临床治疗是在上述基础之上提出的治疗上的思考，Ⅱ度分为深、浅和深Ⅱ度与Ⅲ度共属深度，以及深Ⅱ度和Ⅲ度之间的混合度，都是进一步考虑治疗需要所派生出来的深度表达形式。其基础是Ⅱ度创面可能自行愈合，深度创面具有手术治疗指征。2.烧伤深度诊断标准定位的修正新的历史时期对烧伤外科提出了新的要求，发展了新的治疗方法。对十分严重的深度烧伤，即深达肌层和骨骼，特别是基本上损伤到重要的深部组织，具有严重的组织缺损，有重要的血管和神经等组织暴露，难以采用游离皮片进行修复，而需要实行皮瓣移植或组织重建技术，进行保护、填充深度烧伤的缺损和功能修复。这就是在提高生活质量的要求下，对严重烧伤发展了各种不同手术的治疗方法。这一趋势在烧伤界得到认可，有关治疗在烧伤临床得到广泛采用和普及。为此，就有必要为这一治疗方法明确手术治疗的指征，即在诊断上需要明确一定的深度标准。也就是说，在原有的深度诊断标准深度烧伤的档次中，再派生出一个适应使用皮瓣移植或组织重建手术的烧伤深度。以此作为发展四度五分法的基础，符合临床实际需求。另外，有些更为严重的烧伤已达无法采用皮瓣进行修复的程度，以肢体的远端最为典型。对此，临床上需要实行截肢手术。为了不增加临床分级和争取最大的可能保留肢体，严格掌握截肢（指）适应证，此次修订把这类损伤暂放在四度范围。(1)四度五分法的组织学划分：1)I度烧伤：病变最轻。一般为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。有时虽可伤及棘层，但生发层健在，故再生能力活跃。常于短期内（3-5天）脱屑痊愈，不遗留瘢痕。有时有色素沉着，但绝大多数可于短期内恢复至正常肤色。2)Ⅱ度烧伤：A.浅Ⅱ度烧伤：包括整个表皮，直到生发层，或真皮乳突层的损伤。上皮的再生有赖于残存的生发层及皮肤的附件，如汗腺管及毛囊等的上皮增殖。如无继发感染，一般经过一两周后愈合，亦不遗留瘢痕。有时有较长时间的色素改变（过多或减少）。B.深Ⅱ度烧伤：包括乳头层以下的真皮损伤，但仍残留有部分真皮。由于人体各部分真皮的厚度不一，烧伤的深浅不一，故深Ⅱ度烧伤的临床变异较多。浅的接近浅Ⅱ度，深的则临界Ⅲ度。但由于有真皮残存，仍可再生上皮，不必植皮，创面可自行愈合。这是因为在真皮下半部的网织层内，除仍存有毛囊、汗腺管外，尚分布着为数较多的汗腺，有时还有皮脂腺。它们的上皮增殖，就成为修复创面的上皮小岛。也因为如此，创面在未被增殖的上皮小岛被覆以前，已形成一定董的肉芽组织，故愈合后多遗留有瘢痕，发生瘢痕组织增殖的机会也较多。如无感染，愈合时间一般需三四周。如发生感染，不仅愈合时间延长，严重时可将皮肤附件或上皮小岛破坏，创面须植皮方能愈合。3)Ⅲ度烧伤：系全层皮肤的损伤，表皮、真皮及其附件全部被毁。4)IV度烧伤：深及肌肉甚至骨骼、内脏器官等，故曾有人将烧伤深及肌肉、骨骼或内脏器官者定为Ⅴ度烧伤。早期，深在的IV度损伤往往被烧损而未脱落的皮肤遮盖，临床上不易鉴别。由于皮肤及其附件全部被毁，创面巳无上皮再生的来源，创面修复必须有赖于植皮及皮瓣移植修复，严重者须行截肢术。(2)四度五分法的临床表现：1)I度烧伤：又称红斑性烧伤。局部干燥、疼痛、微肿而红，无水疱。3-5天后，局部由红转为淡褐色，表皮皱缩、脱落，露出红嫩光滑的上皮面而愈合。2)Ⅱ度烧伤：A.浅Ⅱ度烧伤：局部红肿明显，有大小不一的水疱形成，内含淡黄色(有时为淡红色）澄清液体或含有蛋白凝固的胶状物。将水疱剪破并掀开后，可见红润而潮湿的创面，质地较软，疼痛敏感，并可见无数扩张、充血的毛细血管网，表现为颗粒状或脉络状。伤后1-2天后更明显。在正常皮肤结构中，乳头层与网织层交界处有一血管网，称皮肤浅部血管网，并由此发出分支伸入每个乳头内。浅Ⅱ度烧伤时，它们扩张充血，故临床表现为颗粒状或脉络状血管网。浅Ⅱ度烧伤波及乳头层时，多为脉络状血管网，少有颗粒状。B.深Ⅱ度烧伤：局部肿胀，表皮较白或棕黄，间或有较小的水疱。将坏死表皮去除后，创面微湿、微红或白中透红、红白相间，质较韧，感觉迟钝，温度降低，并可见粟粒大小的红色小点，或细小树枝状血管，伤后1-2天更明显。这是因为皮肤浅部血管网已凝固，所见红色小点为汗腺、毛囊周围毛细血管扩张充血所致。因此烧伤越浅，红色小点越明显；越深，则越模糊。少数细小血管，则系位于网织层内及网织层与皮下脂肪交界处的扩张充血或栓塞凝固的皮肤深部血管网。它们的出现，常表示深Ⅱ度烧伤较深。3)Ⅲ度烧伤：又称焦痂性烧伤。局部苍白、无水疱，丧失知觉、发凉。质韧似皮革。透过焦痂常可见粗大血管网，与深Ⅱ度细而密的小血管迥然不同。此系皮下脂肪层中静脉充血或栓塞凝固所致，以四肢内侧皮肤较薄处多见。多在伤后即可出现，有时在伤后1-2天或更长时间出现，特别是烫伤所致的Ⅲ度烧伤，需待焦痂稍干燥后方才显出。焦痂的毛发易于拔除，拔除时无疼痛。若系沸水等所致的度烧伤，坏死表皮下有时有细小水疱，撕去水疱皮，基底呈白色，质较韧。4)IV度烧伤：黄褐色或焦黄或炭化、干瘪，丧失知觉，活动受限，须截肢（指）或皮瓣修复。不同深度烧伤的临床鉴别方法见表2-4。表2-4不同深度烧伤创面的临床鉴别方法注：即将烧伤部位的毛发拔除1或2根，一般用于鉴别深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤(四）烧伤严重程度的分类对烧伤严重程度的分类目的在于平、战时的成批收容、组织抢救、后送及组织人力和物力的安排，而不是治疗的等级或标准。影响烧伤严重程度的因素众多，如伤前健康状况、年龄大小、烧伤原因、烧伤部位、有无复合伤或中毒等，但目前仍以烧伤的体表面积和深度作为主要依据。1970年在上海召开的全国烧伤会议上提出烧伤分类标准，将成人烧伤严重程度按照烧伤面积和深度分为轻、中、重、特重四类，这一分类方法，今天看来标准似乎偏低，但在新标准出台前，大家仍然使用。1.烧伤严重程度的分类标准（1970年上海会议标准）中华医学会烧伤外科学分会正在制定新的分类法。(1)轻度烧伤：烧伤总面积<10%，无Ⅲ度烧伤。(2)中度烧伤：烧伤总面积11%-30%或Ⅲ度烧伤面积<9%。(3)重度烧伤：烧伤总面积31%-50%或Ⅲ度烧伤面积10%-19%。(4)特重度烧伤：烧伤总面积>50%，或Ⅲ度烧伤>20%。有下例情况之一，虽烧伤总面积或深度、面积不足重度烧伤标准也属重度：①全身情况较重或已有休克；②复合伤（严重创伤、化学中毒）；③中重度吸入性损伤（呼吸道损伤波及喉头以下者）。2.烧伤严重程度的分类注意事项上述分类方法并非完善，有待进一步实践与修订。故分类时应注意以下几点：(1)此分类方法仅表明成年人烧伤面积与深度的关系，对呼吸道烧伤（吸入性损伤）、合并伤、复合伤虽也作了一般注释，但仍嫌不够具体，尤以年龄关系没有任何说明，因此估计严重程度与分类时，必须全面考虑。(2)分类的目的：为了便于组织抢救、后送及人力物力的安排，而不是治疗标准的等级。即使是“轻度”伤员，也应细致观察，以防“轻伤”有时出现重症。(3)分类人员除了分类外，如遇危重伤员，要结合具体情况指定专人立即进行抢救。(4)分类工作要力求准确。初估时不可能做到绝对准确，待伤员基本安置后，应进行复査，及时纠正，加以修订。(五）烧伤合并伤医生通过病史询问和体检多能了解伤员是否有合并伤。无论何种原因所致的合并伤，如严重车祸、爆炸事故或烧伤后跳楼逃生等同时合并骨折、脑外伤、气胸或腹部脏器伤，均应按外伤急救原则做相应的紧急处理。如用急救包填塞开放的气胸、制止大出血、简单固定骨折等。患者住院后再会同有关专科进一步做相应的专科处理。二、决定门诊治疗或住院治疗伤员到达急诊室后应依据大、中、小面积分别做恰当的处理。(一）大面积烧伤伤员1.旨先应立即建立静脉通道和留置导尿管，同时抽血进行血型鉴定，查血生化、肝肾功能、血常规，有条件的单位应做血气分析、血黏度、血晶体及胶体渗透压和指定的特殊检査（HIV、HCV)。根据烧伤面积初步计划输液的量、质和速度，保证静脉通道畅通。2.简单了解病史及伤后处理经过如伤后运送工具与途中处理，了解既往史，询问伤前体重。3.简单卫生整理去除脏衣物及污秽敷料，防止再次污染；初步估计烧伤面积和深度，测量体温、脉搏、血压等主要生命体征，注意有无复合伤、中毒和吸人性损伤，判断伤情严重程度，决定是否需要紧急处理，如气管切开和止血等。4.导尿并留置导尿管测量每小时尿量和比重，观察尿的颜色，并注意有无血红蛋白尿或血尿。5.镇痛、镇静可静脉滴注异丙嗪或哌替啶（有脑外伤的病人禁用）。6.气管插管或切开有呼吸困难者立即气管插管或气管切开并吸氧，必要时用呼吸机辅助呼吸。7.创面处理病情稳定时行简单清创，同时核对烧伤面积和深度，清创后对创面酌情行包扎、半暴露或暴露疗法；对环形缩窄性焦痂或痂下张力大者，尤其是手指，应尽早切开减张，以防止远端或深部组织缺血坏死或影响呼吸。8.注射破伤风抗毒素（皮试阴性后）和使用抗生素。9.住院治疗应收人烧伤专科病房治疗，如无烧伤专科可转院至有烧伤专科的医院。(二）中面积烧伤伤员急诊室的处理同大面积烧伤伤员，小儿应住院治疗，成人原则上应住院治疗，但不强调一定要到烧伤专科住院，但对有合并伤或中毒的伤员应收入有烧伤专科的医院治疗。(三）小面积烧伤伤员急诊室的处理同大面积烧伤伤员2、3、6、7、8条，原则上门诊治疗，如有合并伤或吸入中毒者应住院治疗。第三章烧伤休克的诊断与防治第一节发病机制及病理生理休克曾经是上世纪50年代以前大面积烧伤病人死亡的主要原因，目前其发病率仍居烧伤引发的各种并发症之首。在0前的治疗水平和医疗条件下，休克期死亡的烧伤病人已为数不多，但如果休克期渡过不平稳，组织缺血缺氧和再灌注损伤会严重削弱病人的防御和修复能力，休克期的后续病程中合并严重侵袭性感染和多脏器功能衰竭的机会就会大大增加，后者是当前烧伤病人的主要死亡原因。烧伤休克的发病机制十分复杂，根据目前的研究，大致可归纳为以下几个方面：一、烧伤热力对皮肤的损伤是烧伤休克起病的始因。皮肤可以通过热的辐射、对流和传导而致热源的压力烧伤，烧伤的严重程度取决于热源的温度、皮肤接触或暴露的时间，以及热能传导的效能。二、烧伤初期红细胞的破坏是临床上出现血红蛋內尿的原因。一般认为是热力直接损伤红细胞的结果。红细胞的热力耐受阈值是50°C，但40-50℃：的热力可使红细胞膜的抗氧化能力降低，细胞膜脂质过氧化，ATP含量减少，细胞内钾离子丢失等，造成延迟性溶血。严重烧伤造成的红细胞损伤加剧了循环功能紊乱和全身各脏器的缺氧程度，使休克进一步恶化。三、烧伤休克期神经内分泌的调节机制(一）神经内分泌反射弧损伤信号由损伤部位经神经传入支传到脑，在脑中进行整合，产生神经冲动和激素分泌效应（传出支）。(二）肾上腺髓质通过神经途径被激活，使儿茶酚胺（CA)释放增加。(三）下丘脑_垂体-肾上腺系统（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA系统）烧伤和循环血量不足使下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统处于高度活动状态，其结果是精氨酸加压素（AVP)、促肾上腺皮质激素（ACTH)和β-内啡肽等释放增加。ACTH是肾上腺皮质生长和分泌的主要调节者，促使肾上腺皮质分泌糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素。(四）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAA系统）该系统包括肾素、血管紧张素I（A1）、血管紧张素转化酶（ACE)、血管紧张素Ⅱ(A2)、血管紧张素IE(A3)和醛固酮，在维持血压以及水、电解质内环境恒定中起着至关重要的作用。四、烧伤休克期肝脏的急性期反应及其意义肝脏的急性期反应主要表现为对急性期蛋白的合成功能发生变化。急性期蛋白是一组血浆蛋白，有十多个家族成员，分别参与机体的免疫、代谢、修复等功能。肝细胞急性期蛋白mRNA的表达在烧伤后2小时内即可出现明显改变，某些急性期蛋白mRNA(例如a酸性糖蛋白mRNA和a抗胰酶蛋白mRNA)受到正向调节，而某些急性期蛋白mRNA(例如转铁蛋白mRNA)却受到负向调节。由于肝脏是合成血浆蛋白最主要的脏器，肝细胞急性期蛋白mRNA表达的变化势必导致血浆蛋白谱图的变化。五、细胞因子和炎症介质在烧伤休克病理过程中的作用体表烧伤作为一种强烈的应激和创伤，诱发以神经内分泌、细胞因子和其他炎性介质为介导的全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)。这种全身炎症反应可将体液、蛋白质和细胞由血流带至受损伤的部位和组织，以去除或减轻损伤因素，并开始修复过程。但是，全身炎症反应又可引起一系列并发症，造成进一步的细胞和组织损伤，严重时可发展成为器官系统功能不全，例如成人呼吸窘迫综合征（adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS)、弥散性血管内凝血（1)10、肾衰竭、休克（心血管系统功能不全）和多系统脏器功能不全综合征。在SIRS的发生和发展过程中，炎性细胞因子（例如白介素1、白介素6、肿瘤坏死因子等）、磷脂酶A2的活化，花生四稀酸的产生，前列腺素、一氧化氮（nitricoxide，NO)、内皮素、血栓调节素（thmmhomodⅡUn)的释放，多核中性粒细胞的激活，以及黏附分子受体的生成等均起着重要的作用。六、内皮细胞损伤在烧伤休克病理过程中的作用内皮细胞在机体对休克和创伤的反应中起着关键性的协调作用。创伤和低血容量性休克至少通过两大机制造成细胞损伤：缺血/再灌注损伤和急性全身性炎症反应。无论是前者还是后者，都会使内皮细胞在以下四个功能方面发生重要的改变：①对凝血的调控功能；②调节血管紧张度的功能；③对血管通透性的整合功能；④调节白细胞黏附和播散的功能。应激状态下的内皮细胞具有刺激血栓形成和提高血管通透性的能力，并且产生化学趋化性，促进白细胞黏附、移行和释放化学介质，即白细胞和内皮细胞通过黏附因子和受体的相互作用发生黏附。七、烧伤休克期血管通透性的变化及原理烧伤后毛细血管通透性增高可分为两个时相，第一时相发生在烧伤30分钟内，主要发生在微静脉，可被组胺受体拮抗剂抑制，第二时相又称延迟性血管通透性反应，一般在半小时以后发生，4小时达到髙峰，其不但发生在微静脉，而且发生在其他毛细血管段支，严重程度和持续时间均大大超过第一时相性变化，而且不受组胺拮抗剂的影响。引起微血管壁通透性增加的体液因素可能包括组胺、缓激肽、5-羟色胺、P物质、ADP、氧自由基（包括NO)、血小板活化因子（PAF)、花生四烯酸、前列腺素和白三烯等。在各种体液因素的作用下，微血管通透性明显增高，尤以毛细血管微静脉处特别明显，严重时发生渗漏现象，称为“渗漏综合征”。八、烧伤休克期微循环的变化烧伤后血细胞比容和全血黏度上升。微血管变化可经过微血管痉挛、微血管扩张和微血管麻痹三个过程。在补充血容量的同时使用a和卩受体阻滞剂，可改善休克的存活率。微动脉保持线状流态，毛细血管和微静脉均变成短线状流和絮状流，以后呈钟摆样，最后成为淤泥化。微静脉血流始终缓慢，有白细胞贴壁现象，呈棒状或串珠排列，向血管外移动，同时红细胞和血小板形成微血栓，并释放各种血管活性物质和自由基，进一步加重内皮细胞损害。与白细胞黏附的分子有三类：Cp免疫球蛋白基因超家族（Iggenesuperfamily);②selectin家族和leccams家族；③整合素家族（integrinfamily)。此夕卜,TXB2,LTB4,PAF及补体上的C3a、C5a、IL-1、IL-6、TNF均可促进白细胞的黏附及贴壁。九、血流动力学和心功能的变化烧伤休克属以低血容量性为主的休克。循环血量、血浆容量下降，心排出量和心脏指数伤后迅速下降。全身血管阻力（SVR)伤后早期升高51.8%，2小时后下降60%。当平均动脉压尚未表现出下降之前，股动脉血流量（FAF)已从伤前（120士30)ml/min下降至60-67.5ml/min。DO2减少，ATP减少，细胞受损；心脏收缩和舒张功能均降低，心肌收缩性下降与心肌局部血流量减少是平行的，提示心肌局部血流量减少部分构成心肌收缩性降低的病理基础，但补足循环血量并不能很快纠正心功能不全。第二节诊断一、发病特点烧伤休克的发生和发展较其他类型的休克来得缓慢，可分为代偿阶段和失代偿阶段。代偿性（隐性）休克时，临床休克症状可能不很明显，但体内某些对缺血最敏感的内脏器官（例如肝脏、胃肠道等）已处于延长的缺血状态，使肠黏膜和肝脏网状内皮系统的屏障功能降低，毒素吸收人血和发生肠道菌群转移，这些变化都会对机体产生极为不利的影响，应当引起临床医生的高度警惕。二、病 史(一）深度烧伤和有合并症者易发生休克病史中注意与热/电/化学物质接触时间的长短，特别注意受伤当时有否因密闭环境或呼叫奔跑吸入大量烟雾、高热蒸气或化学气体；有否昏迷或其他外伤。(二）伤后未得到合理治疗者易发生休克病史中注意院前受伤时间的长短，有否长途转送；有否气道不畅；有否口服或静脉液体复苏；有否采取镇痛、保暖、吸氧等。三、体 征(一)烧伤面积烧伤面积越大，休克的可能性越大，发生得也越早。(二）神志和精神状态烦躁不安是休克早期就有的表现之一，主要由于组织灌注不足和脑缺血缺氧所致，非镇痛药所能奏效，严重时可出现狂躁、谵妄、意识障碍甚至昏迷，应与脑水肿鉴别。(三）末梢循环末梢循环不良也是休克的症状之一，主要表现为甲床和皮肤毛细血管再充盈时间延长，指端轻度发绀，表浅静脉萎缩，肢体发凉。(四）口渴为烧伤休克较早的表现，轻度烧伤经口服补液治疗后可解除，但严重烧伤病人的U渴则非单纯血容量不足所致，不应让其无限制地饮水。(五）血压代偿性休克时血压可不表现为降低，但脉压往往缩小至30mmHg以下；血压降低时，休克已较严重，故血压不能作为休克的早期诊断指标。实验证明，血压的降低至少比心排出量减少要迟40分钟，而其恢复又比心排出量的恢复要早。肢体烧伤和静脉补液也会影响血压的观察，因此，必须结合其他指标，血压才有诊断意义。(六）脉搏和心率比血压更为敏感，因为动脉血压的降低往往迟于心率的改变。心率超过120次/分，脉搏细数无力，表示循环血量不足和周围血管阻力增加。(七）恶心呕吐为烧伤休克的早期症状之一，可因脑细胞缺氧所致，也可因急性胃扩张和麻痹性肠梗阻所致，应注意鉴别。四、监测指标(一）尿量尿量反映有效循环血量和组织灌注情况，尿量减少是烧伤休克的早期表现之一，在休克期应连续观察单位时间排尿量，维持成人1ml/(kg*h)左右，儿童超过1ml/(kg*h)。高压电烧伤、挤压伤和苯酚等易致溶血的化学毒物烧伤病人，其肾小管被血红蛋白和肌红蛋白阻塞的危险增加，尿排出量应维持在1-2ml/(kg*h)的水平。(二）经皮氧分压和末梢血氧饱和度对心排出量下降所致的外周灌注不良较敏感，但由于经皮氧分压(tcPO2)和末梢血氧饱和度（SpO2)这两项指标对血氧含量和血流量的变化具有双重反应性，因此在降低时应首先检测动脉血气，以鉴别其降低的原因。(三）经食管多普勒超声心功能监护仪作为新一代的无创血流动力监测技术，可替代有创的漂浮导管获得包括心排出量、心肌收缩力及后负荷等血流动力学指标，避免了经烧伤创面深静脉插管所带来的播散性感染的危害。(四）胃肠黏膜pH监测胃肠道是烧伤后发生缺血最早而血流恢复最迟的脏器之一，近来有人提出“隐匿型代偿性休克”的概念，指前述各项指标尚未出现明显异常时，胃肠道等一些对休克敏感的脏器即已处于缺血状态，当其他血流动力学指标已趋正常时，胃肠道仍缺血。因此，测定胃肠黏膜细胞内PH，有助于发现“隐匿型代偿性休克”。胃肠黏膜细胞内pH正常值>7.320，监测方法有间接测量法(半透膜法）和直接电极测定法，其中间接测量法已用于临床，虽然在检测过程中影响因素较多，但该指标的意义和可靠性已得到一些学者的认同。(五）中心静脉压和右心房压均为反映右心前负荷或容量负荷的指标，降低时多表示回心血量低于心排出量。但在心血管顺应性降低的病人，中心静脉压（CVP)和右心房压(RAP)正常或偏高不一定说明血容量充足，可通过容量负荷试验加以鉴别，如果容量负荷试验不能取得增加心排出量和尿量的效果，应给予强心治疗，并适当限制输液。中心静脉压正常范围为0.49-1.47kPa(0-5cmH2O))。(六）漂浮导管用于心排出量（CO)、右房压（RAP)、肺动脉压（PAP)和肺动脉楔压(PAWP)等指标的测定。心排出量是休克诊断的敏感指标，其变化早于血容量和血压的变化。肺动脉压和肺动脉楔压则反映左心前负荷。插管应尽量在无烧伤创面的部位进行，以减少插管引起的感染。(七）氧代谢的动态监测低灌注所致的组织细胞缺氧是烧伤休克的基本病理生理变化，休克复苏的最终目的也是要纠正组织细胞的缺血缺氧状态。动脉氧分压（PaO2)代表肺交换功能；氧输送（DO2)表示通过循环在单位时间内向外周组织提供的氧气量，反映心排出量和动脉血氧含量（CaO2)。组织氧耗量（VO2)、动静脉氧差（CaO2—CvO2)和氧摄取率（DE)则代表组织摄取氧和利用氧的能力。(八）水、电解质和酸碱平衡紊乱烧伤休克常伴有代谢紊乱。可通过血清电解质测定和血气分析来了解紊乱程度，给予对症处理。严重休克晚期还可并发多种脏器功能不全，包括心、肺、肝、肾、脑、凝血系统等，应予以严密监护。有条件的单位，可采用上述指标检测休克；无条件的单位，也可简化。第三节防治一、液体复苏公式称之为“预计”公式，输液的速度与质和量应根据具体临床指标调整。(一）复苏指征和方法成人Ⅱ度和Ⅲ度烧伤面积超过15%，小儿烧伤面积超过10%，都可能发生休克，应尽早开始液体复苏治疗，使血压、脉搏、呼吸、尿量维持在一定范围（见后）。伤后第一个24小时按公式计算补液量，以决定输液速度。由于个体差异的存在，无论采取何种公式，在液体复苏过程中至少应每小时根据监测指标作一次评估和修改。(二）平衡盐溶液复苏公式1.成人[2～4ml乳酸林格液/百分之一Ⅱ度和Ⅲ度烧伤面积/公斤体重]。总量的1/2于伤后第一个8小时输入，第二和第三个8小时各输总估计量的1/4。由于乳酸林格液的