大二下课件-病理第三章

二、血栓形成过程及血栓形态（一）血栓形成过程

血小板粘附于裸露的胶原表面→血小板被胶原激活→释放ADP、血栓素A2、5-HT及血小板第Ⅳ因子→血小板局部粘集形成血小板堆→启动了内外源凝血途径→凝血酶原转为凝血酶→凝血酶将纤维蛋白原转为纤维蛋白血小板牢固于血管内膜，形成血栓头。

由于血小板血栓的阻碍，血流在其下游形成漩涡，形成新的血小板小堆。如此反复进行，血小板粘集形成不规则的梁状或珊瑚状，血小板梁间由有大量红细胞的纤维蛋白网填充。血栓形成过程静脉血栓的形成过程（二）血栓的类型和形态

1、白色血栓（析出性血栓）：常见于血流较快的心瓣膜、心腔内、动脉内。肉眼：灰白色，粗糙，较硬，与血管壁紧密粘连，呈灰白色小结节或赘生物。镜下：血小板+少量纤维蛋白。构成延续血栓的头部或心脏、动脉内的血栓。正常动脉内白色血栓心瓣膜白色血栓

2、混合血栓：血流缓慢、涡流形成。肉眼：红、白条纹相间的层状结构。镜下：血小板小梁粘附白细胞，纤维素网罗红细胞。构成延续血栓的体部及左心房内球形血栓、动脉瘤内的血栓（附壁血栓）。静脉内混合血栓混合血栓混合血栓

3、红色血栓：血流停止，主要见于静脉内。肉眼：暗红色。新鲜的光滑、湿润、有弹性；陈旧血栓干燥质脆、易脱落。镜下：纤维素网眼内充满着均匀分布的血细胞，比例与正常血液相似。

构成延续性血栓的尾部。混合血栓

4、透明血栓（纤维素性血栓、微血栓）镜下：嗜酸性、同质的纤维蛋白。见于弥漫性血管内凝血（DIC）。

透明血栓DIC（肾小球内透明血栓）透明血栓血栓和死后血凝块的区别

血栓死后血凝块

与心血管壁粘连

不与血管壁粘连，易分离

无光泽，干燥，质脆，易碎

有光泽，湿润，质软，有弹性

色泽灰红相间，呈条纹状(血栓尾部为暗红色)

暗红色，均匀一致，血凝块的上层浅黄色，似鸡脂

血管被胀大而饱满

血管不呈饱满状态三、血栓的结局

（一）软化、溶解、吸收

（二）机化→再通

（三）钙化→血管内结石

（四）脱落→栓子→栓塞→梗死血栓机化血栓机化血栓机化血栓机化再通血栓再通血栓钙化静脉石四、血栓对机体的影响有利：止血（如溃疡、结核病），防止感染蔓延。

不利：阻塞血管栓塞心瓣膜病

DIC→全身广泛出血、休克动脉→萎缩、坏死静脉→瘀血、水肿、出血、坏死动脉→萎缩、坏死静脉→瘀血、水肿、出血、坏死有利：止血（如溃疡、结核病），防止感染蔓延。

不利：阻塞血管栓塞心瓣膜病

DIC→全身广泛出血、休克动脉→萎缩、坏死静脉→瘀血、水肿、出血、坏死下肢静脉血栓形成造成同侧下肢水肿

下肢静脉血栓

血栓栓塞血栓的类型和形态血栓类型发生部位大体观察组织学观察粘附程度白色血栓心瓣膜、动脉灰白团块血小板为主牢固混合血栓（附壁血栓）静脉心腔内灰白与红褐色红细胞、血小板小梁、纤维蛋白较易脱落红色血栓静脉红色湿润圆柱体纤维蛋白网及血细胞易脱落透明血栓微血管-纤维蛋白-心瓣膜病第四节栓塞

在循环血液中出现的不溶于血液的异常物质，随血流运行阻塞血管腔的现象称为栓塞（embolism）。阻塞血管的异常物质称为栓子。栓子：固体、液体、气体。

一、栓子的运行途径静脉系统及右心栓子主动脉系统及左心栓子门静脉系统栓子交叉性栓塞逆行性栓塞

栓子的运行途径主动脉系统及左心栓子周围小动脉（脑、脾、肾及四肢的指、趾部等）静脉系统及右心栓子肺动脉（肺）房室间隔缺损交叉性栓塞门静脉分支（肝）门静脉的栓子肝、肾、髂静脉右心房、下腔静脉逆行性栓塞胸腹压升高小而有弹性肺动脉主干栓塞

肺动脉骑跨性栓塞脂肪栓塞二、栓塞的类型和对机体的影响血栓栓塞气体栓塞羊水栓塞肿瘤细胞细菌、真菌、寄生虫等动脉粥样硬化物质其它

（一）血栓栓塞（2）原有慢性肺瘀血→肺出血性梗死。

（3）肺动脉大分支及主干→呼吸循环衰竭→猝死。

（4）多数小栓子栓塞→右心衰竭→猝死。

1、肺动脉栓塞：栓子95％以上来自下肢膝以上的深部静脉。

（1）中小分支的栓塞→不引起严重后果。

（2）原有慢性肺瘀血→肺出血性梗死。

（3）肺动脉大分支及主干→呼吸循环衰竭→猝死。

（4）多数小栓子栓塞→右心衰竭→猝死。肺动脉血栓肺动脉血栓栓塞2、体循环动脉栓塞：栓子80％来自左心，常见于亚急性感染性心内膜炎、二尖瓣狭窄时左心房附壁血栓和心肌梗死附壁血栓。其余为发生于动脉粥样硬化溃疡或动脉瘤的附壁血栓。体循环动脉栓塞下肢、脑、肾、脾等梗死（二）脂肪栓塞

循环血流中出现脂肪滴阻塞小血管，称脂肪栓塞。

常见于：长骨骨折、脂肪组织严重挫伤和烧伤。

直径＞20μm脂滴栓子→肺动脉及毛细血管栓塞。直径＜20μm脂滴栓子→肺泡壁毛细血管→肺静脉→左心→体循环→全身多器官栓塞。

肺脂肪栓塞（锇酸染色）脂肪栓塞脂肪栓塞（三）气体栓塞空气栓塞减压病

大量空气迅速进入血循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管（gasembolism）。

空气栓塞：气体静脉右心（100ml气泡）

急性死亡。氮气栓塞：气压骤降血液中气体迅速游离(氮气)广泛栓塞(减压病，沉箱病)。（四）羊水栓塞

羊膜早破或胎盘早期剥离，子宫强烈收缩，羊水子宫壁静脉肺过敏性休克、反射性血管痉挛、DIC

猝死。镜下：母体肺脏毛细血管内有角化上皮、胎毛、胎粪、胎脂等羊水成分。

后果：肺动脉栓塞、过敏性休克、DIC→母子(女)

双亡。角化上皮（五）其它栓塞

肿瘤细胞、寄生虫、细菌团、虫卵、其它异物等。

栓塞对机体的影响，主要取决于栓塞的器官、范围、程度及侧支循环建立的情况等。细菌栓塞癌细胞（肺）栓塞肿瘤细胞栓塞女39岁，农民。主述：间断抽搐20年加重伴意识不清1天入院。现病史：20年前因结核性脑膜炎在传染病院住院治疗，此后间断出现抽搐，意识丧失，尿失禁，每次持续时间不等，曾明确诊断为癫痫，并口服卡马西平但一直未规律用药。近6个月随着妊娠月份增大，发作次数增多。入院前1天下午开始出现抽搐，发作频繁，且发作间期意识不清，今日为求进一步诊治而入院。既往史：18岁时患结核性脑膜炎，此后常发生抽搐发作。查体：不合作，被动体位。急性病容，

四肢正常无杵状指。无颈静脉怒张，两肺有干性啰音。心率110次/分，血压140/90mmHg，心律齐。肝上界位于右锁骨中线第5肋间。检查：尿常规未见异常。入院后处于昏迷状态，清醒后两天突然死亡。尸检病例临床诊断:（1）癫痫持续状态（2）急性冠脉综合征（3）心性猝死尸检病例尸检病例尸检病例尸检病例尸检病例病理诊断（1）肺动脉栓塞（死亡原因）（2）急性心功能不全（肺、肝、脾、肾、肠瘀血）（3）右肾局部梗死（4）妊娠6个月。尸检病例第五节梗死

器官或局部组织由于血管阻塞、血流停止导致缺氧而发生的坏死，称为梗死（Infarction）。

1、血栓形成：冠状动脉、脑动脉粥样硬化

3、动脉痉挛：

2、动脉阻塞：血栓、气栓、羊水及脂肪栓塞一、梗死形成的原因和条件

4、血管受压闭塞：肿瘤、肠扭转、肠套叠。（一）梗死形成的原因（二）梗死形成的条件

1、供血血管的类型

1）双重血液循环供血不易发生梗死；

2）单一血管供血相对易发生梗死。

2、局部组织对缺血的敏感程度：缺血耐受性：脑<心肌<骨骼肌、纤维结缔组织。

二、梗死的病变及类型：

（一）梗死的形态特征

1、梗死灶的形状：取决于血管分布方式，

多数器官呈锥体形，其尖端朝向门部，底靠被膜-脾、肾、肺；心肌—地图形；肠—节段性；

2、梗死灶的质地：稍硬—心、脾、肾；软—脑；

3、梗死的颜色:红色-出血性梗死；灰白-贫血性梗死；镜下：组织、细胞坏死,早期保留组织、细胞轮廓,晚期肉芽组织代替。肾动脉分支栓塞及肾贫血性梗死（二）梗死类型：分三种

1.贫血性梗死：

发生于组织结构致密和侧支循环不充分的实质器官。

条件：当动脉分支阻塞时，局部组织缺血缺氧。重要器官梗死的病变：如心、肾、脑、脾等。镜下：细胞死亡，组织轮廓尚存，晚期可有肉芽组织及疤痕形成。肾贫血性梗死肾贫血性梗死肾贫血性梗死脾贫血性梗死脾贫血性梗死2、出血性梗死：

双重血液供应，组织疏松，高度瘀血。条件：严重瘀血、组织疏松。发生出血性梗死的常见器官：

①肺出血性梗死

②肠出血性梗死

肺出血性梗死肺出血性梗死肺出血性梗死肺出血性梗死肺出血性梗死肠出血性梗死

贫血性梗死和出血性梗死的比较贫血性梗死出血性梗死好发部位心、脑、肾、脾肺、肠组织结构较致密较疏松血液供应侧支血管少双重血供或血管吻合支丰富病因动脉阻塞静脉瘀血基础上的动脉阻塞梗死区颜色灰白暗红有无出血无有梗死区结构轮廓较清楚不清楚充血出血带明显不明显

3、败血性梗死：

含有细菌的栓子栓塞在多个器官形成脓肿，常见于急性感染性心内膜炎。(一)梗死对机体的影响

取决于发生梗死的器官、大小、部位、有无细菌感染。（1）脾、肾小范围影响不大：脾-刺痛；肾-腰痛、血尿。（2）心、脑→功能↓：危及生命；（3）肺、肠+腐败菌感染：坏疽，肺-胸痛、咯血，肠-穿孔，腹膜炎；（二）梗死的结局

梗死灶形成后，肉芽组织长入，形成瘢痕或纤维化、包裹。三、梗死对机体的影响和结局

肾梗死后瘢痕脾梗死瘢痕心肌梗死瘢痕血栓、栓塞、梗死间的关系脑血栓：由脑血管壁本身的病变引起的，如脑动脉粥样硬化基础上血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化、坏死。脑血栓常在安静状态下发病。脑栓塞：指身体其他部位的“栓子”进入血管后，流入脑动脉血管，堵塞了管腔，从而发生脑栓塞，使脑组织局部发生缺血、软化。发病在脑内，病根却在脑外。如风湿性心脏病、亚急性细菌性心内膜炎。脑梗塞（脑梗死）：由于急性脑供血障碍所引起的局部脑组织缺血、缺氧进而引起脑组织软化、死亡。是脑血栓和脑栓塞的结果。脑出血：脑血管壁破裂，血液漏出血管外，压迫脑组织。某男，40岁，慢性风湿性心脏病，近日发现二尖瓣狭窄合并房颤，住院治疗。在纠正房颤后，突然发生偏瘫。病例摘要-1分析题：

1.偏瘫原因是什么？

2.试述疾病的发展过程？1、脑梗死

2、风湿性心脏病→二尖瓣血栓形成→机化致二尖瓣狭窄→房颤→血栓形成→栓塞→梗死

现病史：男，65岁。生前患高血压二十多年，半年前开始双下肢发凉，发麻，走路时常出现阵发性疼痛，休息后缓解。近一个月右足剧痛，感觉渐消失，足趾发黑渐坏死，左下肢逐渐变细。三天前生气后突然昏迷，失语，右半身瘫，渐出现抽泣样呼吸。今晨四时二十五分呼吸心跳停止。

尸检所见：老年男尸，心脏明显增大，重950g，左心室明显增厚，心腔扩张。主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，有散在大小不等黄白色斑块。右胫前动脉及足背动脉，管壁不规则增厚，有处管腔阻塞。左股动脉及胫前动脉有不规则黄白色斑块。右足趾变黑、坏死。左下肢肌肉萎缩明显变细。左大脑内囊有大片状出血。病例摘要-21、有哪些病变?

2、右足发黑坏死的原因是什么?

3、左心室肥大、扩张及左下肢萎缩的原因是什么?

4、死亡原因是什么?1、①心脏增大，左心室增厚，心腔扩张（高血压心脏）

②主动脉、下肢动脉及冠状动脉等内膜不光滑，散在大小不等黄白色斑块，右胫前动脉及足背动脉壁不规则增厚，左股动脉及胫前动脉不规则黄白色斑块（动脉粥样硬化）。

③右胫前动脉及足背动脉管壁不规则增厚，有处管腔阻塞(动脉粥样硬化伴血栓形成)，右足趾变黑、坏死（梗死，坏疽)。左下肢肌肉变细（缺血性萎缩）。左大脑内囊大片出血（脑出血）。

2、动脉粥样硬化→血栓形成→梗死→继发腐败菌感染→坏疽

3、（1）高血压→左心室克服外周阻力→代偿性肥大→失代偿性扩张。2）缺血性萎缩

4、脑出血

病例摘要-2病史摘要：患者，男，27岁，因车祸3小时急诊入院。

体格检查：呈休克状，双下肢严重挫伤，左小腿皮肤、肌肉撕裂出血。X线检查见左侧胫腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。

经输液、输血、止血并手术治疗后情况稳定。入院24小时后清醒。住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，观察一天后胸痛自然减退，但时感胸闷。住院第15天，用力大便后忽感剧烈胸痛、气紧，随即发绀，脉搏快弱，面色苍白，经抢救无效死亡。既往