2012医疗机构病历质量考核评分标准

湖北省医疗机构病历质量考核评分标准

(2010)

医务处任妮丽

制定病历质量考核评分标准的基础:1、与《医疗事故处理条例》、执业医师法相结合，设及到的相关法律条款我们要严格要求，并实行了单项推翻；2、与卫生部《病历质量考核评分标准》相勿合，结合2008版《湖北省医疗机构病历书写规范》要求高度一样；3、与医疗质量环节管理相结合，强调了功能到位、医疗质量内涵、医疗平安、适用性、可操作性强；4、立足点适用于二、三级医院。书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由实得分一、病案首页5分得分：病案首页5各项目填写完整、正确、规范*首页空白5

某项未填写、填写不规范、错误0.5/项二、出院（死亡）记录10分得分：出院（死亡）记录101.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成10（乙）扣分理由缺某一部分内容或记录有缺陷1/项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1/项2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷1-23.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求10（乙）4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，记录者签名等缺死亡病例讨论记录10（乙）死亡病例讨论记录不规范1/处三、入院记录25分得分：入院记录（或再次入院记录）25*由经治医师在患者入院后24小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名*缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决（丙）扣分理由未及时签名或者是未冠签者2书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分理由一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0.5/项主诉31.患者就诊的主要症状（或体征））及持续时间。简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22.主要症状、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名代替，而在现病史中发现有症状的1

现病史51.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况。现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符2扣分理由2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因13.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项6.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况）一般情况未描述或描述不全1既往史31.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史1/项2.传染病史，预防接种史、手术外伤史，输血史缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史1/项3.过敏史缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史0.52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员0.52.直系家属成员健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5陈述者签名2病史记录要有陈述者签名并注明签名时间缺陈述者签名或不一致2未注明签名时间1体格检查51.项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确1/项扣分理由

2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分2/项

3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项

辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1病史小结1要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果缺病史小结1扣分理由不规范一处0．5

初步诊断1初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序缺初步诊断2

诊断不合理、不规范、排序有缺陷1

签名1有书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名1

四、病程记录（手术科室病程25分+围手术期记录12分，非手术科室37分）得分：首次病程记录5（手术科室）1*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项否决（丙）扣分理由首次病程记录非手术科室72.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查2

3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断2

分析讨论及鉴别诊断不够全面1

4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容2

上级医师首次查房记录1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成（手术科室3）*无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成10（乙）扣分理由

2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现(手术科室3）未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1

3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断依据的分析）及诊疗计划和具体医嘱(非手术科室5）无分析讨论、无鉴别诊断2

分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同2

日常上级医师查房记录51.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果(手术科室5）主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷1-3扣分理由

2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗意见的制定或更正(手术科室5）副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见1-3

3.对7-10天确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、综合性讨论意见等。(非手术科室8）对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷3

4．主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记录每周至少1次(非手术科室8）缺一次上级医师查房1．5/次日常病程记录（一）1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取的处理措施及效果(手术科室12）未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等1/次扣分理由

2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）(手术科室12）未按规定记录病程记录1/次

3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果(手术科室12）未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录1/次

4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果(非手术科室17）未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次

5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名(非手术科室12）对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2

6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在规定时间内完成2/次扣分理由

7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/项

8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次

9*有创诊疗操作记录是各种诊断、治疗性操作应由操作者在操作完成后即刻书写完成*却有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写10（乙）10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名1/次日常病程记录（二）续上11.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指证、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1扣分理由

12.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致。缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成3

抢救记录内容有缺陷1/次开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致213.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成无交、接班记录，转科记录、阶段小结3

未在规定时间内完成2

交班与接班记录，转出与转入记录雷同2

14.出院前应有出院病程记录缺出院病程记录2

15.其它病程书写有其它欠缺、缺项、漏项酌情扣分

围手术期记录（一）121.术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指证、拟施麻醉方式和名称、注意事项，手术者术前查看患者后签名缺手术前小结单项否决（丙）扣分理由术前小结记录有缺项、漏项0．5/处2.*术前讨论记录是患者病情较重或手术难度较大的中等以上手术，应有手术者参加的术前讨论记录级主持人小结记录缺术前讨论记录单项否决（丙）术前讨论记录有缺项、漏项0．5/处3．急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况缺急诊抢救手术记录单项否决（丙）4.病程记录中应有手术者术前查房记录或查看或者的记录缺手术者术前查房或查看患者的记录35.手术前一天应有病程记录缺手术前一天病程记录2围手术期记录（二）续上6.有麻醉师术前查看病人记录单、有并发症患者随时访视，一般术后患者术后48小时内有随访记录缺手术前、后麻醉医师查看患者随访记录2扣分理由7.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况*缺手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决（丙）非手术者或一助书写的手术记录5缺项或写错或不规范0.5/项无手术医生签字（包括由一助书写的手术记录）28.麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等缺麻醉记录单或麻醉记录单项否决（丙）未记录麻醉中的病情变化和处理措施1/项缺项或写错或不规范0.5/项

9.术后病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或非手术医师书写，记录不规范2/处扣分理由

缺项或写错或不规范0.5/项10.术后连续3天，每天至少一次病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺术后三天中某一天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1

11．手术安全核查记录单记录齐全缺手术安全核查记录单2手术安全核查记录单缺项0．5/处五、知情同意书10分得分：知情同意书101.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者（含代理人）签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意书单项否决（丙）扣分理由2.*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录，并按“规范”书写，缺项、错误或不规范0.5/项3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书14.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书15.非患者签名的应签署授权委托书非患者签名授权委托书10（乙）非授权委托人签署的知情同意书10（乙）六、医瞩单及辅助检查单5分得分：医嘱单21.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确0．5/项扣分理由2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容0．5/项3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名0．5/项辅助检查31.住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果12.*已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人谈话签字2辅助检查续上3.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查0.5/项扣分理由4.辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记15.化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误16.住院期间检查报告单完整无丢失辅助检查报告单不全或丢失0．5/张七、书写基本原则5分得分：书写基本原则51.*严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决（丙）扣分理由2.修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名3病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间均采用24制小时修改不规范不规范1/项0.5分/处4.各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名3/项5病历中各项记录单眉栏填写齐全（姓名、住院病历号等），患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、住院病历号等）填写不完整或信息记录有误16.字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排