多团队协作下的加速康复外科ERAS

多团队协作下的

加速康复外科（ERAS）

信丰县人民医院

普外科李丹ERAS的概念01ERAS的实践02ERAS的成效03目录04ERAS的前景ERAS概念由丹麦Kehlet教授提出丹麦哥本哈根大学Kehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth.1997;78:606-17.ERAS的历史1997丹麦哥本哈根大学Kehlet教授提出ERAS概念2005年欧洲营养和代谢委员会提出围手术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础2009年依据循证医学证据方案中加入直肠手术，结直肠癌ERAS方案，成为ERAS目前应用的经典方案。2010年在瑞典斯德哥尔摩成立了欧洲ERAS协会2012-2014ERAS协会在《世界外科杂志》及《临床营养》发布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二直肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南2015年5月，第3届世界ERAS年会在美国华盛顿召开，并举办了美国第1届ERAS学术会议。2016年4月，第4届世界ERAS年会在葡萄牙首都里斯本召开。2017年5月，第5届世界ERAS年会将在法国里昂市召开。ERAS在中国的发展2006年，黎介寿院士率先将“ERAS”理念引进中国，也被称为中国ERAS之父。2007年，在黎院士指导下，江志伟教授率团队在《中华外科杂志》发表世界上第1篇胃癌ERAS第1个临床应用的研究论文2015年7月，在南京召开了由中华医学会肠内肠外营养分会、ERAS学术年会，ERAS之父丹麦Kehlet教授到会做了精彩报告2016年1月28日，国家卫生和计划生育委员会ERAS专家研讨会在南京军区总医院成功召开，是ERAS上升至国家战略层面的历史性时刻！国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》和《中华骨与关节外科杂志》,《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》发布近年来，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域开展ERAS，并已写入《普通外科学第2版)》研究生教材。ERAS诞生至今20余年，此概念引入中国也不过近10年，纵观ERAS的发展，不难看出ERAS是一门方兴未艾的学科。加深对ERAS的研究及理解，积极进行应用和探索，通过ERAS的多学科培训及教育推广，ERAS临床实践转化应用将是未来发展的趋势。

ERAS理念ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法、处理措施以减少手术及其他治疗所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复

AnnSurg,2002,236:643-648修复康复应激手术病变机体BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）激素

创伤炎症反应ERAS理念核心——减少应激和创伤减轻应激反应的干预措施ERAS的实践02ERAS的成效03目录04ERAS的前景如何实施快速康复最大程度减少围术期应激反应优化术后康复治疗术前优化身体状态优化围术期护理麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管理理术前宣教，术术前评估优化患者身体体状况术前口服碳水水化合物及营营养术前肠道准备备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床床活动防止术后恶心心呕吐术后血糖控制制术后营养支持持防止术后肠梗梗阻系统评估ERAS在术前的应用用术前术中术后术前评估与宣宣教术前评估内容容全面的病史采采集，详细的的手术前检查查,筛查是否能进进入ERAS路径。和患者仔细交交谈，适当的的其他咨询，，给予心理疏疏导、康复建建议和告知进行麻醉、呕呕吐等风险评评估制定手术方案案（尽量选择择切口小的手手术方式，））术前宣教内容容可能采用的麻麻醉方式，手手术方案可能出现的相相应并发症及及解决方案术后的镇痛策策略康复各阶段可可能出现的问问题以及应对对策略患者及家属如如何配合医疗疗护理工作以以促进患者术术后康复术前评估可以以对即将实施施麻醉的风险险作出初步判判断，提高麻麻醉的安全性性；术前宣教教可以缓解患患者的心理应应激，是ERAS得以顺利实施施的首要步骤骤。ERAS要求优化患者术前前的身体状况况戒烟、禁酒增强体育锻炼炼优化患者手术前的的身体状况建议术前一个个月（4周）戒烟、禁酒术前适当增加加体育锻炼对对患者有益ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.状态优化积极纠正病理理生理紊乱（营养、贫贫血、电解解质紊乱、、凝血异常常等）术前身体优优化贫血情况当Hb≤70g/L时输注红细细胞预防术后感感染推荐术前切切皮30min前输注正确确剂量l的适宜抗生生素术前疼痛评评估非阿片类镇镇痛药、神神经阻滞凝血功能通过血浆制制品、维生生素K、人重组凝凝血因子Ⅶa预防围术期期急性出血血术前优化术前适应性性训练戒烟准备(呼吸道准备备）戒烟至少4周(戒烟48小时减少气气道高敏，，戒烟3-4周改善伤口口愈合,戒烟4-8周减少肺部部并发症23%-47%）戒烟4小时可改善善血液携带带氧气能力力。ERAS术前营养支支持的建议ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.进行营养筛筛查一般情况下下术前人工工营养支持持不是必须须的对严重营养养不良患者者：营养风风险调查评评分≥5分，推荐术术前7-10天行肠内营营养治疗，，可以给与与口服营养养补充剂或或术前肠内内营养术前肠道准备：ERAS不推荐常见手术（（如胰十二二指肠切除除术，结肠肠手术，盆盆腔择期手手术，胃切切除术）术术前机械性肠道道准备（MBP）并未给患患者带来明明显获益，一般情况下下不应常规规使用但对于直肠肠、盆腔择择期手术，，当计划行行改到回肠造造口术时，MBP是必要的ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.评估患者无无胃肠道动动力障碍ASA指南对禁食食时间的推推荐美国麻醉学学会ASA对禁食时间间的推荐Anesthesiology2002;96:1004––17胃排空时间间：2h（清液）4h（母乳）6h(牛奶和淀粉粉类）8h（脂肪肉类类）ERAS对术前口服碳水化化合物的建议ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.患者无糖尿尿病史术前应该常常规使用口口服碳水化化合物，术前2h口服12.5%碳水化合物物400ml，可以降低术术后胰岛素素抵抗的发发生率，又又可以缓解解术前禁食食引起的焦焦虑和饥渴渴感麻醉前2h推荐所有非非糖尿病患患者术前均均应进食碳碳水化合物物，仍推荐荐术前6h起禁食食固体体食物物ERAS对麻醉醉前抗焦虑虑用药药的推荐荐ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.若有必要要，在硬硬膜外麻麻醉或脊脊髓麻醉醉时使用用短效静静脉药物物由麻醉醉医师仔仔细滴定定以便于于安全管管理，年年轻患者者插入硬硬膜外导导管时使使用，但但不用于于老年患患者（>60岁）ERAS建议术前前抗血栓治治疗患者应穿戴好合合适的弹弹力袜。。推荐中、、高危患患者（Caprini评分≥3分）术前2-12小小时开始始使用预防抗血血栓治疗疗。机械装置置预防应应当用于于高血栓栓风险的的患者。。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.ERAS推荐术前前预防性抗抗生素治治疗预防性抗抗生素的的使用可可防止手手术部位位感染，，应该在在切皮前30-60分钟单剂量的方式使使用。术间可能能使用重重复剂量量，这个个由药物物的半衰衰期和持持续作用用时间、、手术时时间来决决定。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.使用抗生素预预防性治疗显著降低患者者手术部位感感染AnnSurg2006;244:758–763研究共分析556例选择性结直直肠切除术，，包括339例结肠手术和和217例直肠手术择期结肠手术术患者手术部部位感染的发发生率P=0.030ERAS建议术前“预预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预预防镇痛”来来积极控制患患者疼痛什么是“预防防镇痛”术前术中术后为防止痛觉过敏的发生，在在术前采取取镇痛措施施以减缓术术后痛的发发生，即“预防镇痛与与抗炎”；早进行术后后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55ERAS在术中的应应用术前术中术后术前宣教，，术前评估估优化患者身身体状况术前口服碳碳水化合物物及营养术前肠道准准备术前禁食抗焦虑用药药抗血栓治疗疗预防性抗生生素治疗预防性镇痛痛麻醉体温控制体液管理血糖管理引流管的管管理术后镇痛术后尽早下下床活动防止术后恶恶心呕吐术后血糖控控制术后营养支支持防止术后肠肠梗阻系统评估局麻（外周周神经阻滞滞、脊神经经阻滞或硬硬膜外）的的优点如果局麻能能够满足手手术需要，，就尽量不不选择全麻麻；必须全麻时时，使用起起效快、作作用时间短短的麻醉剂剂如地氟烷烷、七氟醚醚，以及短短效的阿片片类药如瑞瑞芬太尼等等，从而保保证病人在在麻醉后能能快速清醒醒，有利于于术后早期期活动。有利于保护护肺功能减少心血管管负担减少术后肠肠麻痹更有效地止止痛减轻应激，，保护免疫疫功能术中麻醉管管理术中体温控控制持续2h以上的手术术患者都会会出现体温温低复温过程中中导致儿茶茶酚胺及肾肾上腺素释释放，加剧剧对手术的的应激反应应，术后切切口感染率率上升3倍增加心血管管负担，易易发生室性性心动过速速等心律失失常AnnSurg，2002，236(5):643-648ArchInternMed，2002，162:63BrJSurg，2006，93(7):800心律失常：室性心动过过速，心脏骤停停心肌抑制延迟恢复延缓药物代代谢代谢性酸中中毒凝血功能障碍低温危害甄别易于发发生低体温温的高危患患者伴有以下任任两种因素素者ASA分级II至V级（分级越越高，风险险越高）术前体温低低于36℃经历全麻联联合局部麻麻醉者大中型手术者者具有心血管病病并发症风险险者NICEclinicalguideline65–Inadvertentperioperativehypothermia输液加热术中头及肢体体保温腹腔冲洗液加加热保温措施静脉液体暴暴露冲洗液液手术时间间转运环环境温度为避免低体温温，采取积极极的预防措施施是非常必要要的。如：(1)术中加加强覆覆盖，，避免免不必必要的的暴露露;应用暖暖水袋袋、电电热毯毯等对对患者者头部部及下下肢保保温;(2)保持温温暖环环境，，提高高手术术室温温度;(3)加强供供氧;(4)对静脉脉输注注的液液体加加温等等(5)加强体体温监监测，，采用用能测测量35℃℃以下的的体温温计测测直肠肠体温温术中液液体管管理围手术术容量量失衡衡原因因：液液体丢丢失；；分布布异常常（低低温等等导致致血液液分流流）；；损伤伤促使使激素素和炎炎症介介质释释放，，导致致水钠钠潴留留；水钠潴潴留对对机体体的不不利影影响：：吻合合口瘘瘘，增增加术术后并并发症症，体体重增增加2.5kg,术后并并发症症显著著增加加ERAS对术中中体液管管理的建议议麻醉时时可能能引起起血管管扩张张,导致血血管内内容量量相对对缺乏乏及低低血压压,合理的的处理理方法法是使使用血血管收收缩药药而不不是大大量输输液。。术中血血糖管管理高血糖糖与手手术患患者不不良事事件的的发生生有关关血糖>12.3mmol/L患者术术后感感染的的发生生率比比血糖糖<12.3mmol/L的患者者高2.7倍血糖较较高的的患者者术后后发生生严重重感染染的危危险度度与血血糖较较低患患者相相比，，增高高5.7倍。低血糖糖不利利于术术后康康复，，会延延缓出出院，，甚至至可危危及生生命血糖≤≤2.8mmol/L时可能能出现现认知知功能能障碍碍长时间间血糖糖≤2.2mmol/L的严重重低血血糖可可导致致脑死死亡全麻镇镇静患患者低低血糖糖反应应往往往被掩掩盖，，风险险尤其其高。。合理使使用引引流管管，不加加选择择的放放置各各种导导管弊弊多利利少在肝脏脏切除除、胆胆囊胆胆管手手术、、结肠肠及直直肠手手术中中,放放置引引流管管是没没有必必要的的,反反而会会增加加切口口感染染的概概率,影响响术后后患者者活动动,使使患者者住院院时间间延长长；导尿管管：妨碍活活动，尿路感感染，如确确实需需要，，时间间<24h在食管管手术术、乳乳腺癌癌根治治术及及全胃胃切除除术中中,仍仍建议议放置置引流流管。。不常规规放置置各种种导管管ERAS在术后后的应应用术前术中术后术前宣宣教，，术前前评估估优化患患者身身体状状况术前口口服碳碳水化化合物物及营营养术前肠肠道准准备术前禁禁食抗焦虑虑用药药抗血栓栓治疗疗预防性性抗生生素治治疗预防性性镇痛痛麻醉体温控控制体液管管理血糖管管理引流管管的管管理术后镇镇痛术后尽早下下床活动防止术后恶恶心呕吐术后营养支支持防止术后肠肠梗阻术后疼痛的的管理AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残残恢复缓慢降低镇痛满满意度导致慢性痛痛术后疼痛可可扩大手术术应激反应应，加重恶恶心、肠麻麻痹和肌肉肉痉挛等，，导致患者者器官功能能障碍，延延长康复时时间。术后患者当当日返院原原因：疼痛痛占第一位位313例病人AnesthAnalg2003;97:534––40.ERAS成功的关键键在于最小小化术后疼疼痛CarliF,etal.MinervaAnestesiol.2011Feb;77(2):227-30.成功实施快快速康复计计划必须通通过适当的的麻醉和镇镇痛技术提提供最佳的的手术条件件和最小化术后后疼痛，从从而最小化化手术应激激反应和促促进术后康康复ERAS推荐手术镇镇痛应尽量量减少阿片片类药物的的使用推荐荐采取多模式镇痛痛多模式镇痛痛就是联合应应用不同作作用机制的的多种镇痛痛药物或采采用机制不不同的多种种镇痛措施施，以达到到更好的镇镇痛效果，，同时将不不良反应降降至最低，，这代表着着术后镇痛技技术的主要要发展方向向。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.现代实用医医学.2010;22(2):129-135.疼痛管理贯贯穿于ERAS始终ClinicalNutrition.2005;24:466-477.CanUrolAssocJ.2011;5(5):342-8.ArchSurg.2009;144(10):961-969.ERAS主张术后早期活活动ClinicalNutrition(2005)24,466–477CurrentOpinioninCriticalCare:April2006-Volume12-Issue2-p166-170术后长期卧卧床的危害害严重胰岛素抵抗抗肌肉萎缩肌肉强度下下降肺功能降低低组织氧合下下血栓栓塞40年代术后标准准方案：延长长卧床达数周周，避免伤口口裂开，卧床床可能促进伤伤口愈合术后早期活动动：床上活动动，床边活动动，站立，室室内活动，户户外锻炼（因因人而已，因因手术而异））尽早活动锻炼炼的前提——疼痛控制ClinicalNutrition(2005)24,466–477鼓励患者尽早早下床活动锻锻炼的前提是是——有效控制患者者的疼痛术后长期卧床床的危害严重重。大量文献献已证实：预防术后恶心心呕吐ERAS建议刺激肠蠕动，，防止肠梗阻阻建议采用硬膜膜外麻醉和接接近零的体液液平衡的多模式途径。术后给予口服服缓泻药和假假进食：咀嚼嚼口香糖是安安全的，加速速胃肠蠕动。。ClinNutr.2012Dec;31(6):817-30.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.ERAS术后营养支持持方案推荐鼓励患者术后后开始经口进进食。经口营养补充充（约200ml，高能量食品品，每日2~3次）应该从手手术之日至患患者可正常摄摄食之日执行行。推荐营养养耗尽患者出出院在家中继继续进行几周周时间的经口口营养补充。。ArchSurg.2009;144(10):961-969ERAS的实施离不开开多学科有效效协作麻醉师病人家属康复师营养师护士医生ERAS组建多学科团团队，搭建多多学科团队协协作平台，各各学科一起参参与ERAS路径的制定与与实施，共同同制定专科（（个性化）ERAS方案ERAS的成效03目录04ERAS的前景ERAS：缩短患者住住院时间ERAS可缩短住院时时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共共纳入6个研究452例患者。患者者施行ERAS项目的数量为为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并并发症发作风风险ERAS可降低并发症症发作风险达达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共共纳入6个研究452例患者。患者者施行ERAS项目的数量为为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再再入院风险ERAS可降降低低患患者者再再入入院院风风险险20%ClinicalNutrition29(2010)434––440注：：该荟荟萃萃分分析析共共纳纳入入6个研研究究452例患患者者。。患患者者施施行行ERAS项目目的的数数量量为为4-12个，，平平均均9个。。ERAS：降降低低患患者者死死亡亡率率ERAS可降降低低患患者者死死亡亡风风险险达达47%！ClinicalNutrition29(2010)434––440注：：该荟荟萃萃分分析析共共纳纳入入6个研研究究452例患患者者。。患患者者施施行行ERAS项目目的的数数量量为为4-12个，平均均9个。对ERAS依从性越越高，患患者获益益越大ArchSurg.

2011;146(5):571-577.出现症状状、30天死亡、、再次入入院vs患者ERAS顺应性*P<0.05注：研究究纳入瑞瑞士斯德德哥尔摩摩Ersta医院连续续953例结直肠肠癌患者者ERAS在多个个领域得得到广泛泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多多择期手手术中取取得成功功，其中中以结肠肠切除手手术最为为成功ERAS已在多个个领域得得到应用用BMJ.2001;322:473–6ERAS在许多择择期手术术中取得得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手手术肩/膝关节重重建术（（内镜））子宫切除除术（经经阴道））胃底折叠叠术（腹腹腔镜/内镜）脾切除术术（腹腔腔镜/内镜）肾上腺切切除术（（腹腔镜镜/内镜）胆囊切除除术（腹腹腔镜/内镜）供体肾切切除术（（腹腔镜镜/内镜）住院较短短的手术术-1-4天结肠切除除术全髋/膝关节置置换术主动脉瘤瘤手术肺切除和和肺叶切切除术前列腺切切除术外周血管管重建ERAS应用范例例多个领域域已制定定了相应应的ERAS指南共识识多个领域域已制定定了相应应的ERAS指南共识识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术术ERAS指南结直肠术术ERAS手册肾切除术术ERAS手册目录04ERAS的前景ERAS能为我们们带来什什么？谈及加速速康复外外科的前前景，荚荚教授表表示21世纪是人文文外科时代代，而加速速康复外科科恰恰是人人文外科的的典型。加速康复外科科的实际意意义和我们们国家正在在推广的新新医改的目目标是完全全一致的，，随着医学学技术的不不断发展，，加速康复复外科会一一直保持着着强大的生生命力新医改----五项改革重重点加快推进医医疗保障制制度的建设设建立国家基基本药物制制度健全医疗卫卫生服务体体系促进基本公公共卫生服服务均等化化推进公立医医院改革的的试点取消药品加加成—解决“以药补医”合理调整医医疗服务价价格—提升医疗服服务专业价价值新医改对医医院的要求求创新医疗技技术优化服务模模式降低医疗成成本提高服务质质效建立高素质质、多职能能、高效率率的医疗技技术团队是是现代医疗疗体制改革革过程中的的必然！！！！ERAS理念具有创新医疗技技术优化围手术术期方案改善服务模模式扩大资源有有效利用提供患者康康复质量延伸多服务务体系……推进专科特特色发展，，为推进外外科ERAS专业组发展展，可建立立多个专业业组相互协协作疼痛专业组营养专业组康复专业组等深静脉血栓防治专业组循证护理专业组ERAS专业组ERAS的价值ERAS患者层面医院层面医护层面缩短住院时间。提高患者器官功能。减轻手术应激反应。减少治疗费用。降低并发症发生风险。降低患者再入院风险。降低患者死亡风险。提高医院床位周转率，使医疗资源的配置变得更加科学高效。促进医院质量管理体系的完善。医疗技术水平的提高。诊疗路径的规范化。减少医护人员的工作量。拓展临床护理职能和外延。促进个人价值的体现。从ERAS看管理创新新趋势ERAS选择的是手术患者的应激反应等关键点，产生显著疗效。在医疗一线管理中，其实也有很多关键点和规律存在。我们要学会分析，查找根因，并且通过提早干预的方式方法，促进管理战略与目标的实现，如寻找出患者安全六大目标，通过系统的干预和措施，使得患者身份的识别等管理效果明显提升的就是这样的一种借鉴

从ERAS看管理创新新趋势ERAS突出的是多学科团队合作，主要策略是优化围手术期的管理。近年来，在全国的不少医院也有采用MDT的方式来进行医院行政管理工作的变革与创新，围绕管理的难点、重点和热点问题，进行多方位、多角度的干预与处理，从而提升管理的效能。

从ERAS看管理创新新趋势ERAS选择的是临床路径和医疗程序，从而改善医疗效果。依据ERAS的思路，我们也要选择和考虑在医院的重点管理项目以及战略管理之中，找到医院管理的路径、相关联的控制要素，以及导致发生危机和风险的主要关键点。通过优化管理路径和工作程序，从而提升医院管理效能

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ERAS是精湛的技技术和科学学管理的结结合，在实实施中，要要克服传统统概念和创创新的矛盾盾、经验和和循证的矛矛盾等问题题。ERAS已被证实能能在多个外外科领域为为患者带来来广泛的益益处，未来来不仅大外外科，很多多患者的创创伤包括放放化疗等，，都可以应应用加速康康复的理念念，ERAS拥有广阔阔的发展展前景。。ERAS是一种理理念而非非程序ERAS需要多学学科理念念转变ERAS只有起点点而没有有终点我们是不不是也应应该做出出改变了了？CanUrolAssocJ2011;5(5):342-8问与答！！1.ERAS理念核心心？2.清液，母母乳，牛牛奶及脂脂肪肉类类胃排空空时间分分别为多多少？3.ERAS能为我们们带来什什么?减少应激激和创伤伤。2h,4h，6h，8h。患者者层层面面：：缩短短住住院院时时间间。。提提高高患患者者器器官官功功能能。。减减轻轻手手术术应应激激反反应应。。减减少少治治疗疗费费用用医院院层层面面：：降低低并并发发症症发发生生风风险险。。降降低低患患者者再再入入院院风风险险。。降降低低患患者者死死亡亡风风险险。。提提高高医医院院床床位位周周转转率率，，使使医医疗疗资资源源的的配配置置变变得得更更加加科科学学高高效效。。促促进进医医院院质质量量管管理理体体系系的的完完善善。。医护护层层面面：：医疗疗技技术术水水平平的的提提高高。。诊诊疗疗路路径径的的规规范范化化。。减减少少医医护护人人员员的的工工作作量量。。拓拓展展临临床床护护理理职职能能和和外外延延。。促促进进个个人人价价值值的的体体现现。。谢谢聆听听QuestionandanswerQuestionandanswer9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。12月-2212月-22Friday,December23,202210、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。08:46:2808:46:2808:4612/23/20228:46:28AM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。12月月-2208:46:2808:46Dec-2223-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。08:46:2808:46:2808:46Friday,December23,202213、乍见翻翻疑梦，，相悲各各问年。。。12月-2212月-2208:46:2808:46:28December23,202214、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。23十十二二月20228:46:28上上午08:46:2812月月-2215、比不了得得就不比，，得不到的的就不要。。。。十二月228:46上上午12月-2208:46December23,202216、行动出成果果，工作出财财富。。2022/12/238:46:2808:46:2823December202217、做前，能够够环视四周；；做时，你只只能或者最好好沿着以脚为为起点的射线线向前。。8:46:28上午8:46上上午08:46:2812月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Friday,December23,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。08:46:2808:46:2808:4612/23/20228:46:2