胸腔积液与气胸课件

1。渗出液与漏出液的鉴别2。恶性胸水与良性胸水的鉴别3。自发性气胸的分类问题问题1胸腔积液(pleuraleffusion)胸腔积液(pleuraleffusion)2[胸腔积液概念]

胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙――胸膜腔。覆盖胸壁内侧、膈肌上面和纵隔表面的称壁层胸膜；包被肺脏的为脏层胸膜。脏壁层胸膜间宽度约为10－20μm，内含浆液，约为0.1－0.2ml/kg,无色、透明，起润滑作用，是从壁层胸膜生成，脏层胸膜吸收，处于动态平衡，渗出增加和（或〕再吸收减少――胸腔积液。[胸腔积液概念]3胸腔积液与气胸课件4住院内科病人10%伴有胸腔积液，呼吸内科病25%-30%与胸膜病变有关。近年的文献表明胸膜疾病的发生率正在上升。胸膜疾病可以原发于胸膜组织本身，或继发于肺内病变，亦可来源于全身病变。不同病因的胸膜疾病影像学上可表现为3大类：胸腔积液、气胸和胸膜增厚改变。胸腔积液住院内科病人10%伴有胸腔积液，呼吸内科病25%-30%与胸5胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，美国胸腔积液年估计新病例数为133.7万。按此推算，我国每年约672万胸腔积液患者。我国4个大样本胸腔积液的综合分析，结核性胸腔积液占46.7%，恶性胸腔积液占28.2%。胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，美国胸腔积液年估计新病例数为6[胸腔积液的分类及发病机制]

按其不同性质，可分为漏出液、渗出液、血胸、脓胸、乳糜胸。

①胸膜毛细血管内压增高可形成漏出液――心衰、缩窄性心包炎；②胸膜毛细血管壁通透性增加，蛋白分子逸入胸膜腔，提高胸液的胶体渗透压，形成渗出液――TB、肿瘤、肺梗塞、结缔组织疾病等；

胸腔积液与气胸课件7

[胸腔积液的分类及发病机制]③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低可形成漏出液――低蛋白血症、肝硬化、肾病等④壁层胸膜淋巴回流受阻、发育异常――胸液蛋白含量增高→胸液的胶体渗透压增高――渗出液；⑤胸膜腔细菌感染－→脓胸、渗出性胸膜炎；⑥损伤性胸膜炎――胸导管破裂形成乳糜胸；主动脉瘤破裂及外伤形成血胸。胸腔积液与气胸课件8[胸腔积液的临床表现]

一．症状1．原发基础病症状。2．少量胸水可无症状或仅有胸痛，胸水达300－500毫升以上感胸闷或轻度气促，大量胸水――明显气促、心悸，无胸痛。3.全身性症状：乏力、纳差、消瘦、发热等

[胸腔积液的临床表现]9[胸腔积液的临床表现]二．体征

少量胸水――触及胸膜摩擦感和听及胸膜摩擦音。

中至大量胸水――患侧饱满、叩成浊实音、呼吸音减弱或消失，

大量胸水－－可伴气管纵隔向健侧移位。[胸腔积液的临床表现]10[胸腔积液的实验室和特殊检查]

一、X线检查：

少量积液-----在第4前肋以下，

中等量积液----在第4与第2前肋之间，

大量积液-------位于第2前肋以上。[胸腔积液的实验室和特殊检查]11[胸腔积液的实验室和特殊检查]积液量在300－500ml时仅示肋膈角变钝随着积液量增多，肋膈角消失，且反抛物线形的积液影大量胸水时，整个患者胸腔呈致密影，纵隔气管被推向健侧。胸腔积液亦可行CT、MR检查。少量胸水与胸膜肥厚鉴别可行B超检查。[胸腔积液的实验室和特殊检查]12胸腔积液与气胸课件13胸腔积液与气胸课件14胸腔积液与气胸课件15

漏出液与渗出液的鉴别漏出液 渗出液性状外观黄色透明黄褐色,血性,脓性,多数混浊比重1.015以下1.016-1.018以上蛋白量30克/L以下30克/L以上李凡他反应阴性阳性纤维素微量多数蛋白量胸水/血清<0.5胸水/血清>0.5漏出液与渗出液的鉴别漏出液 16

漏出液与渗出液的鉴别续上表漏出液 渗出液细胞成分<100x106/L>500x106/L,急性化脓性炎症以中性白细胞为主,主要为内皮细胞慢性炎症以淋巴细胞占优,过敏状态以嗜酸细胞占多数,恶性胸水可找到癌细胞乳酸脱氢酶胸水/血清<0.6胸水/血清>0.6,乳酸脱氢酶<200IU>200U/L葡萄糖正常>3.35大多减低 漏出液与渗出液的鉴别续上表漏出液 17[胸腔积液的实验室和特殊检查]

嗜酸性细胞增多主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反复抽液后、肺梗塞、肺部外伤间皮细胞增多见于恶性胸水中常可超过5％非肿瘤胸水中<1％

狼疮细胞系统性红斑狼疮伴胸水中可找到[胸腔积液的实验室和特殊检查]18

良性胸水与恶性胸水鉴别良性胸水 恶性胸水腺苷脱氨酶ADA>45U/LADA<45U/L乳酸脱氨酶LDH4LDH5

↓LDH2↑溶菌酶活性>80ｕg/ml<65ｕg/ml癌胚抗原CEA<5ｕg/mlCEA>10ｕg/ml,胸水/血>1敏感性、特异性>90%良性胸水与恶性胸水鉴别良性胸水 19IL、IFH-ｒ不降低常下降细胞学检查阴性40%-80%阳性胸膜活检结核肿瘤(阳性率30-70%)年龄年轻者多>40岁者多症状午后低热、乏力咳嗽、咳痰、咯血颜色多为黄色少为红色多为血性亦可为黄色 良性胸水与恶性胸水鉴别续上表良性胸水

恶性胸水IL、IFH-ｒ不降低20胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术21胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术22胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术23胸腔积液与气胸课件24胸腔积液与气胸课件25胸腔积液与气胸课件26胸腔积液与气胸课件27〖胸腔积液的诊断〗根据胸闷、气促等症状，患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征，结合X胸片、B超、CT或MRI等辐助检查，可确诊胸水。【治疗】

不同病因有不同治疗方法简述三种常见胸水的治疗。一．结核性胸腔积液二．恶性胸水三．化脓性胸腔积液〖胸腔积液的诊断〗28胸部CT胸部CT29胸部CT胸部CT30

自发性气胸(spontaneouspneumothorax)

31【概念】

各种原因导致胸膜破损使空气进入胸膜腔，集聚造成肺脏被压缩，称为气胸(pneumothorax)。

自发性气胸（spontaneouspneumothorax）系肺大泡（bullae）或胸膜下微小泡（bleb）破裂，空气进入胸膜腔所致。

【概念】32【病因和发病机制】

一．原发性气胸：指常规X胸片检查未发现明显病变者所发生的气胸

特点：好发于20－30岁男性、瘦长体型；男：女=5：1原因不明，可能为胸膜下肺大泡或微小泡破裂引起吸烟增加其危险度【病因和发病机制】33【病因和发病机制】

二、继发性气胸：原发肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大泡或直接胸膜损伤。慢性阻塞性肺病（COPD）和肺结核为最常见的病因，重度COPD患者25％易发生气胸【病因和发病机制】34【临床分类】

按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内压力将自发性气胸分为三种类型：闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸【临床分类】35【临床特点】

一、症状症状的严重程度与起病缓急、气胸类型、肺压缩体积和基础肺功能状态有关。诱因：如剧咳用力过度大便时用力等【临床特点】36【临床特点】常见症状：患侧胸痛――针刺样或刀割样，时有向患侧肩部放射胸闷、呼吸困难

张力性气胸胸膜腔内压力骤然上升，肺被明显压缩，患者可有明显胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓、呼吸衰竭、休克等。【临床特点】37【临床特点】二、体征：自发性胸腔的严重程度不同，其体征也有很大不同。1、肺压缩<20%时：可无体征或仅有轻度呼吸音减低，若有肺气肿时更难发现阳性体征；【临床特点】38【临床特点】二、体征：

2、肺被压缩>30%时患侧饱满，肋间隙增宽患侧呼吸运动减弱；患侧语颤减弱叩诊呈鼓音，心、肝浊音界消失听诊呼吸减弱或消失

气胸量大或张力性气胸时纵膈向健侧移位，心率增快，低血压、发绀，甚至昏迷。【临床特点】39【影像学检查】

X线检查：为目前诊断气胸最正确、可靠的方法。1典型气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺脏，阴影外为无肺纹的胸腔气体，2气胸量少时局限在肺尖，需仔细观察3当胸膜粘连存在时，肺脏压缩的形态可呈不规则或分隔，合并胸腔积液时可有液平。4血气胸在气胸中约占2－3％，多为胸膜粘连带处的血管破裂所致。【影像学检查】40＝AB－A’B’/AB×100%计算方法：肺压缩面积（％）＝患侧胸廓面积－患侧肺面积患侧胸廓面积＝AB－A’B’/AB×100%计算方法：肺压缩面积（％）41【影像学检查】

胸部CT检查：

见胸膜腔存在无肺纹的低密度影（气体）对于少量气胸或某些普通正位胸片气胸易受组织重叠者，CT好对于确定局限性气胸的部位、程度、形态十分有意义。

对于预测气胸复发有帮助，若有肺大泡则复发机会增加。【影像学检查】42【诊断】突发一侧胸痛伴呼吸困难即可作出初步诊断并有气胸体征

X线检查显示气胸影像学特征是确诊依据【诊断】43胸腔积液与气胸课件44胸腔积液与气胸课件45胸腔积液与气胸课件46胸腔积液与气胸课件47【鉴别诊断】一．慢性阻塞性肺气肿二．支气管哮喘三．急性心肌梗死四．急性肺栓塞：常有下肢或盆腔静脉炎，骨折、房颤、或长期卧床史【鉴别诊断】48【鉴别诊断】五．肺大泡：巨大肺大泡且靠近肺表面易误诊，其无胸痛，泡内可见肺纹理。其他如胸膜炎、肺癌、消化性溃疡可出现胸痛需鉴别。【鉴别诊断】49【治疗】

治疗基本原则：使漏口闭合，不留残腔根据患者临床表现、气胸类型、肺被压缩程度、肺功能状态、气胸发生频次、有无并发症、复发危险性选择。主要包括

保守治疗、外科手术、胸膜粘连术【治疗】50【治疗】一.保守治疗二.抽气治疗1.胸腔穿刺抽气2.胸腔闭式引流【治疗】51胸腔积液与气胸课件52胸腔积液与气胸课件53胸腔积液与气胸课件54【治疗】

三.外科手术治疗四.胸膜粘连术【并发症】一．皮下气肿和纵膈气肿二．胸腔感染【治疗】55【并发症】

三．复张后肺水肿：气胸时肺被压缩，出现缺血，一旦肺复张血液迅速再灌注，导致氧自由基等释放，产生肺毛细血管通透性增加，表现抽气后持续性咳嗽或胸闷，低氧血症或低血压，若24－48小时症状持续加重，病死率高达20％。四．血气胸【并发症】56胸腔积液与气胸课件57胸腔积液与气胸课件58胸腔积液与气胸课件591。渗出液与漏出液的鉴别2。恶性胸水与良性胸水的鉴别3。自发性气胸的分类问题问题60胸腔积液(pleuraleffusion)胸腔积液(pleuraleffusion)61[胸腔积液概念]

胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙――胸膜腔。覆盖胸壁内侧、膈肌上面和纵隔表面的称壁层胸膜；包被肺脏的为脏层胸膜。脏壁层胸膜间宽度约为10－20μm，内含浆液，约为0.1－0.2ml/kg,无色、透明，起润滑作用，是从壁层胸膜生成，脏层胸膜吸收，处于动态平衡，渗出增加和（或〕再吸收减少――胸腔积液。[胸腔积液概念]62胸腔积液与气胸课件63住院内科病人10%伴有胸腔积液，呼吸内科病25%-30%与胸膜病变有关。近年的文献表明胸膜疾病的发生率正在上升。胸膜疾病可以原发于胸膜组织本身，或继发于肺内病变，亦可来源于全身病变。不同病因的胸膜疾病影像学上可表现为3大类：胸腔积液、气胸和胸膜增厚改变。胸腔积液住院内科病人10%伴有胸腔积液，呼吸内科病25%-30%与胸64胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，美国胸腔积液年估计新病例数为133.7万。按此推算，我国每年约672万胸腔积液患者。我国4个大样本胸腔积液的综合分析，结核性胸腔积液占46.7%，恶性胸腔积液占28.2%。胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，美国胸腔积液年估计新病例数为65[胸腔积液的分类及发病机制]

按其不同性质，可分为漏出液、渗出液、血胸、脓胸、乳糜胸。

①胸膜毛细血管内压增高可形成漏出液――心衰、缩窄性心包炎；②胸膜毛细血管壁通透性增加，蛋白分子逸入胸膜腔，提高胸液的胶体渗透压，形成渗出液――TB、肿瘤、肺梗塞、结缔组织疾病等；

胸腔积液与气胸课件66

[胸腔积液的分类及发病机制]③胸膜毛细血管内胶体渗透压降低可形成漏出液――低蛋白血症、肝硬化、肾病等④壁层胸膜淋巴回流受阻、发育异常――胸液蛋白含量增高→胸液的胶体渗透压增高――渗出液；⑤胸膜腔细菌感染－→脓胸、渗出性胸膜炎；⑥损伤性胸膜炎――胸导管破裂形成乳糜胸；主动脉瘤破裂及外伤形成血胸。胸腔积液与气胸课件67[胸腔积液的临床表现]

一．症状1．原发基础病症状。2．少量胸水可无症状或仅有胸痛，胸水达300－500毫升以上感胸闷或轻度气促，大量胸水――明显气促、心悸，无胸痛。3.全身性症状：乏力、纳差、消瘦、发热等

[胸腔积液的临床表现]68[胸腔积液的临床表现]二．体征

少量胸水――触及胸膜摩擦感和听及胸膜摩擦音。

中至大量胸水――患侧饱满、叩成浊实音、呼吸音减弱或消失，

大量胸水－－可伴气管纵隔向健侧移位。[胸腔积液的临床表现]69[胸腔积液的实验室和特殊检查]

一、X线检查：

少量积液-----在第4前肋以下，

中等量积液----在第4与第2前肋之间，

大量积液-------位于第2前肋以上。[胸腔积液的实验室和特殊检查]70[胸腔积液的实验室和特殊检查]积液量在300－500ml时仅示肋膈角变钝随着积液量增多，肋膈角消失，且反抛物线形的积液影大量胸水时，整个患者胸腔呈致密影，纵隔气管被推向健侧。胸腔积液亦可行CT、MR检查。少量胸水与胸膜肥厚鉴别可行B超检查。[胸腔积液的实验室和特殊检查]71胸腔积液与气胸课件72胸腔积液与气胸课件73胸腔积液与气胸课件74

漏出液与渗出液的鉴别漏出液 渗出液性状外观黄色透明黄褐色,血性,脓性,多数混浊比重1.015以下1.016-1.018以上蛋白量30克/L以下30克/L以上李凡他反应阴性阳性纤维素微量多数蛋白量胸水/血清<0.5胸水/血清>0.5漏出液与渗出液的鉴别漏出液 75

漏出液与渗出液的鉴别续上表漏出液 渗出液细胞成分<100x106/L>500x106/L,急性化脓性炎症以中性白细胞为主,主要为内皮细胞慢性炎症以淋巴细胞占优,过敏状态以嗜酸细胞占多数,恶性胸水可找到癌细胞乳酸脱氢酶胸水/血清<0.6胸水/血清>0.6,乳酸脱氢酶<200IU>200U/L葡萄糖正常>3.35大多减低 漏出液与渗出液的鉴别续上表漏出液 76[胸腔积液的实验室和特殊检查]

嗜酸性细胞增多主要见于寄生虫感染、真菌感染、自发性气胸、结核性胸腔积液反复抽液后、肺梗塞、肺部外伤间皮细胞增多见于恶性胸水中常可超过5％非肿瘤胸水中<1％

狼疮细胞系统性红斑狼疮伴胸水中可找到[胸腔积液的实验室和特殊检查]77

良性胸水与恶性胸水鉴别良性胸水 恶性胸水腺苷脱氨酶ADA>45U/LADA<45U/L乳酸脱氨酶LDH4LDH5

↓LDH2↑溶菌酶活性>80ｕg/ml<65ｕg/ml癌胚抗原CEA<5ｕg/mlCEA>10ｕg/ml,胸水/血>1敏感性、特异性>90%良性胸水与恶性胸水鉴别良性胸水 78IL、IFH-ｒ不降低常下降细胞学检查阴性40%-80%阳性胸膜活检结核肿瘤(阳性率30-70%)年龄年轻者多>40岁者多症状午后低热、乏力咳嗽、咳痰、咯血颜色多为黄色少为红色多为血性亦可为黄色 良性胸水与恶性胸水鉴别续上表良性胸水

恶性胸水IL、IFH-ｒ不降低79胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术80胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术81胸腔穿刺抽液术胸腔穿刺抽液术82胸腔积液与气胸课件83胸腔积液与气胸课件84胸腔积液与气胸课件85胸腔积液与气胸课件86〖胸腔积液的诊断〗根据胸闷、气促等症状，患侧呼吸音低或消失、叩诊浊音等体征，结合X胸片、B超、CT或MRI等辐助检查，可确诊胸水。【治疗】

不同病因有不同治疗方法简述三种常见胸水的治疗。一．结核性胸腔积液二．恶性胸水三．化脓性胸腔积液〖胸腔积液的诊断〗87胸部CT胸部CT88胸部CT胸部CT89

自发性气胸(spontaneouspneumothorax)

90【概念】

各种原因导致胸膜破损使空气进入胸膜腔，集聚造成肺脏被压缩，称为气胸(pneumothorax)。

自发性气胸（spontaneouspneumothorax）系肺大泡（bullae）或胸膜下微小泡（bleb）破裂，空气进入胸膜腔所致。

【概念】91【病因和发病机制】

一．原发性气胸：指常规X胸片检查未发现明显病变者所发生的气胸

特点：好发于20－30岁男性、瘦长体型；男：女=5：1原因不明，可能为胸膜下肺大泡或微小泡破裂引起吸烟增加其危险度【病因和发病机制】92【病因和发病机制】

二、继发性气胸：原发肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大泡或直接胸膜损伤。慢性阻塞性肺病（COPD）和肺结核为最常见的病因，重度COPD患者25％易发生气胸【病因和发病机制】93【临床分类】

按脏层胸膜破口的状况及胸膜腔内压力将自发性气胸分为三种类型：闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸【临床分类】94【临床特点】

一、症状症状的严重程度与起病缓急、气胸类型、肺压缩体积和基础肺功能状态有关。诱因：如剧咳用力过度大便时用力等【临床特点】95【临床特点】常见症状：患侧胸痛――针刺样或刀割样，时有向患侧肩部放射胸闷、呼吸困难

张力性气胸胸膜腔内压力骤然上升，肺被明显压缩，患者可有明显胸闷、呼吸困难、心悸、高度精神紧张、恐惧、烦躁不安、大汗淋漓、呼吸衰竭、休克等。【临床特点】96【临床特点】二、体征：自发性胸腔的严重程度不同，其体征也有很大不同。1、肺压缩<20%时：可无体征或仅有轻度呼吸音减低，若有肺气肿时更难发现阳性体征；【临床特点】97【临床特点】二、体征：

2、肺被压缩>30%时患侧饱满，肋间隙增宽患侧呼吸运动减弱；患侧语颤减弱叩诊呈鼓音，心、肝浊音界消失听诊呼吸减弱或消失

气胸量大或张力性气胸时纵膈向健侧移位，心率增快，低血压、发绀，甚至昏迷。【临床特点】98【影像学检查】

X线检查：为目前诊断气胸最正确、可靠的方法。1典型气胸的X线征象为肺脏有一弧形外凸的阴影，阴影以内为压缩的肺脏，