房颤相关的评分策略课件

1.房颤卒中危险分层：

CHADS2评分与CHA2DS2VASc评分

2.房颤出血风险评估:

HAS-BLED评分1.房颤卒中危险分层：

CHADS2评分与CHA2DS2VAWolfetal.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素P＜0.001卒中发生率（％）疾病风险率

(与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.4Wolfetal.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素全球不同地区房颤患者1年卒中发生率---------------------------------------------

非校正卒中发生率

校正卒中发生率（以年龄，既往卒中/TIA，心衰，高血压和糖尿病校正）未用抗凝药使用情况校正非校正全球平均引自2012年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布ESC2012RELYAFRegistryreport全球不同地区房颤患者1年卒中发生率-------CHADS2评分的由来2004年，CHADS2评分用于NRAF(全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳危险因素AFI研究高血压既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血压既往卒中/TIA近期心衰年龄≥75岁女性CHADS2评分GageBFetal.JAMA2001;285:2864–2287风险分层评分低0中1高≥2来自上一世纪90年代数个房颤抗凝研究的对照组CHADS2评分的由来2004年，CHADS2评分用于NRA基于危险因素的点积分系统评估方法－CHA2DS2-VASc(最大分数9分，年龄得分可为0,1,2分)危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全（C）1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）2卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞（S）2血管疾病a（V）1年龄65－74岁（A）1性别因素(如女性)（S）1最多得分92010

ESC心房颤动治疗指南CHA2DS2-VASc评分，纳入更多危险因素CHA2DS2-VASc评分系统（ESC，2010）基于危险因素的点积分系统评估方法－CHA2DS2-VASc危CHA2-DS2-VASc评分患者(n=73538)1年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78OlesenJB,etal.BMJ.2011;342:d124.CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性CHA2-DS2-VASc评分患者1年随访中的卒中与血栓血栓CHA2DS2-VASc与CHADS2找出真正低危患者无卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天数在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537(0.539－0.608)；当包含CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc与CHADS2无卒中/血栓栓塞的患者两种评分系统的比较CHADS2CHA2DS2-VASC产生的年代非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前(2001)欧洲抗凝高度普及和标准化，出现过度治疗(2010)内容除卒中2分外，其余均1分主要危险因素2分，非主要临床相关因素1分理念危险分层：0低危，1中危，≥2高危进行危险分层，找出高危患者，给高危患者抗凝找出真正低危，对非低危患者淡化分层不要给低危患者抗凝，其他均抗凝两种评分系统的比较CHADS2CHA2DS2-VASC产生的两种评分系统关于治疗策略的比较CHADS2CHA2DS2-VASC治疗方法华法林，阿司匹林新型口服抗凝药，华法林治疗策略华法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，优先新型抗凝药），不用药（低危）。阿司匹林疗效不佳两种评分系统关于治疗策略的比较CHADS2CHA2DS2-VESC2012房颤指南：

除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗推荐推荐级别证据水平所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危(如年龄<65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男性和女性患者)IA应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策IA非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房颤指南：

除低危者或禁忌者外，所有患者均需ESC2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准推荐推荐级别证据水平CHA2DS2VASc=0(年龄<65岁和孤立性房颤)患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IBCHA2DS2VASc≥2的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR2-3),达比加群、利伐沙班等IACHA2DS2VASc=1的患者，在评价了出血风险和患者意愿后，推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR2-3),达比加群、利伐沙班等ⅡaACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准推荐推荐级别证据房颤抗凝治疗中国专家共识

卒中风险的评估“目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J];中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期房颤抗凝治疗中国专家共识

卒中风险的评估“目前国内主要采用C不同地域抗凝现状与危险评分•亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异需要鉴别低危患者需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗CHADS2评分欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用亚洲高风险卒中患者未使用VKA比例高，使用ASA的比例高CHA2DS2-VASc评分不同地域抗凝现状与危险评分•亚洲和欧洲在VKA用于房颤我国目前面临的状况我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝我们现在是否能够完全做到对阿司匹林进行一刀切？至少我们现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间CHADS2总体上仍适用于我国，特别是在基层医疗单位。在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，和电生理专业的医生可以使用CHA2DS2-VAS评分。我国目前面临的状况我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2.房颤患者出血风险评估的标准1.PistersR,etal.Chest2010;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ2006;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol2011;58:395–401.123HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中22.房颤患者出血风险评估的标准1.PistersR,e

2.HAS-BLED评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。

2.HAS-BLED评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进HAS-BLED得到所有更新指南的推荐

和ATRIA评分相比，具有更强的预测性；

和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素和出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性其有效性在多项独立的队列研究中得到证实ROLDANV,etal.CHEST2012ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol2012HAS-BLED得到所有更新指南的推荐和ATRIA评分相比HAS-BLED出血危险积分ESCAFGuidelinesEHJ2010字母临床特征分值HHypertension高血压1AAbnormalrenalandliverfunction肝肾功能异常1或2SStroke中风1BBleeding出血1LLabileINRINR易变1EElderly老年1DDrugsoralcohol药物或酗酒1或2(抗血小板药物、非甾体类抗炎药)9HAS-BLED出血危险积分ESCAFGuidelineESC2012房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐级别证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险IAHAS-BLED≥3分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险IIaAHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，INR不稳定等)以及合并用药(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗)和口服抗凝药的出血风险接近IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐级别证据推荐意见推荐类别证据级别在华法林剂量调整用药INR不稳定或相关不良反应，或不能接受INR监测时推荐应用NOACsIB根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择NOAC而非华法林IIaACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房颤指南:所有新型抗凝药均优先于华法林推荐意见推荐类别证据级别在华法林剂量调整用药INR不稳定或相心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012在常规监测INR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷心房颤动抗凝治疗中国专家共识2012在常规监测INR的情况抗凝治疗的注意事项VKA→NOAC：因NOAC较快发挥抗凝作用，待其INR降到2.0以下即可应用；NOAC→VKA：VKA达到有效抗凝较慢，推荐两种药物应重叠使用2-3天，以待华法林起效。用新抗凝药一定注意定期评价肾功能，特别是老年人(不推荐NOACs用于重度肾功能不全患者（肌酐清除率CrCl<30ml/min）)常规凝血检查不能用来调整剂量或监测安全性，但以下检查可粗略估计药物作用：——APTT用于达比加群作用——PT用于利伐沙班作用新抗凝药目前都没有特异拮抗剂抗凝治疗的注意事项VKA→NOAC：因NOAC较快发挥抗小结抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一风险评估根据我国房颤抗凝治疗现状，建议使用CHADS2评分，对房颤患者进行危险分层加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要任务华法林仍然为抗凝治疗的首选药物新型抗凝药使用和加强房颤患者抗凝管理对改善抗凝治疗有着重要意义小结抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一谢谢！谢谢！1.房颤卒中危险分层：

CHADS2评分与CHA2DS2VASc评分

2.房颤出血风险评估:

HAS-BLED评分1.房颤卒中危险分层：

CHADS2评分与CHA2DS2VAWolfetal.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素P＜0.001卒中发生率（％）疾病风险率

(与无疾病个体相比)房颤4.8心衰4.3高血压3.4冠心病2.4Wolfetal.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素全球不同地区房颤患者1年卒中发生率---------------------------------------------

非校正卒中发生率

校正卒中发生率（以年龄，既往卒中/TIA，心衰，高血压和糖尿病校正）未用抗凝药使用情况校正非校正全球平均引自2012年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布ESC2012RELYAFRegistryreport全球不同地区房颤患者1年卒中发生率-------CHADS2评分的由来2004年，CHADS2评分用于NRAF(全球房颤注册)研究危险评分2006年，被ESC/AHA/ACC心房颤动处理指南所采纳危险因素AFI研究高血压既往卒中/TIA糖尿病SPAF研究高血压既往卒中/TIA近期心衰年龄≥75岁女性CHADS2评分GageBFetal.JAMA2001;285:2864–2287风险分层评分低0中1高≥2来自上一世纪90年代数个房颤抗凝研究的对照组CHADS2评分的由来2004年，CHADS2评分用于NRA基于危险因素的点积分系统评估方法－CHA2DS2-VASc(最大分数9分，年龄得分可为0,1,2分)危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全（C）1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）2卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞（S）2血管疾病a（V）1年龄65－74岁（A）1性别因素(如女性)（S）1最多得分92010

ESC心房颤动治疗指南CHA2DS2-VASc评分，纳入更多危险因素CHA2DS2-VASc评分系统（ESC，2010）基于危险因素的点积分系统评估方法－CHA2DS2-VASc危CHA2-DS2-VASc评分患者(n=73538)1年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78OlesenJB,etal.BMJ.2011;342:d124.CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性CHA2-DS2-VASc评分患者1年随访中的卒中与血栓血栓CHA2DS2-VASc与CHADS2找出真正低危患者无卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天数在CHADS2=0的患者中，c统计量为0.537(0.539－0.608)；当包含CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc与CHADS2无卒中/血栓栓塞的患者两种评分系统的比较CHADS2CHA2DS2-VASC产生的年代非瓣膜病房颤大规模抗凝治疗之前(2001)欧洲抗凝高度普及和标准化，出现过度治疗(2010)内容除卒中2分外，其余均1分主要危险因素2分，非主要临床相关因素1分理念危险分层：0低危，1中危，≥2高危进行危险分层，找出高危患者，给高危患者抗凝找出真正低危，对非低危患者淡化分层不要给低危患者抗凝，其他均抗凝两种评分系统的比较CHADS2CHA2DS2-VASC产生的两种评分系统关于治疗策略的比较CHADS2CHA2DS2-VASC治疗方法华法林，阿司匹林新型口服抗凝药，华法林治疗策略华法林（中高危），阿司匹林（中低危）抗凝（非低危，优先新型抗凝药），不用药（低危）。阿司匹林疗效不佳两种评分系统关于治疗策略的比较CHADS2CHA2DS2-VESC2012房颤指南：

除低危者或禁忌者外，所有患者均需抗凝治疗推荐推荐级别证据水平所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危(如年龄<65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男性和女性患者)IA应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风险制定治疗决策IA非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房颤指南：

除低危者或禁忌者外，所有患者均需ESC2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准推荐推荐级别证据水平CHA2DS2VASc=0(年龄<65岁和孤立性房颤)患者，如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗IBCHA2DS2VASc≥2的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR2-3),达比加群、利伐沙班等IACHA2DS2VASc=1的患者，在评价了出血风险和患者意愿后，推荐口服抗凝药物治疗，如剂量调整的VKA(INR2-3),达比加群、利伐沙班等ⅡaACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准推荐推荐级别证据房颤抗凝治疗中国专家共识

卒中风险的评估“目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着CHADS2评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识[J];中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期房颤抗凝治疗中国专家共识

卒中风险的评估“目前国内主要采用C不同地域抗凝现状与危险评分•亚洲和欧洲在VKA用于房颤患者卒中预防方面存在地域差异需要鉴别低危患者需要鉴别中高危患者，进行积极抗凝治疗CHADS2评分欧洲低风险卒中患者存在VKA过度使用亚洲高风险卒中患者未使用VKA比例高，使用ASA的比例高CHA2DS2-VASc评分不同地域抗凝现状与危险评分•亚洲和欧洲在VKA用于房颤我国目前面临的状况我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景在我国，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开始抗凝我们现在是否能够完全做到对阿司匹林进行一刀切？至少我们现阶段努力的重点应该是把高危患者从阿司匹林置换到华法林新型口服抗凝药的广泛使用还要有相当长的时间CHADS2总体上仍适用于我国，特别是在基层医疗单位。在抗凝治疗已经达到相当水平的医院，和电生理专业的医生可以使用CHA2DS2-VAS评分。我国目前面临的状况我国现阶段的抗凝状况，大致相当于CHADS2.房颤患者出血风险评估的标准1.PistersR,etal.Chest2010;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ2006;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol2011;58:395–401.123HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中22.房颤患者出血风险评估的标准1.PistersR,e

2.HAS-BLED评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，以前的指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。2010ESC版指南中做了定量分析，以便临床医生更好的掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。

2.HAS-BLED评分-出血风险评估新标准在对房颤患者进HAS-BLED得到所有更新指南的推荐

和ATRIA评分相比，具有更强的预测性；

和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素和出血以及大出血/颅内出血事件具有更强的临床相关性其有效性在多项独立的队列研究中得到证实ROLDANV,etal.CHEST2012ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol2012HAS-BLED得到所有更新指南的推荐和ATRIA评分相比HAS-BLED出血危险积分ESCAFGuidelinesEHJ2010字母临床特征分值HHypertension高血压1AAbnormalrenalandliverfunction肝肾功能异常1或2SStroke中风1BBleeding出血1LLabileINRINR易变1EElderly老年1DDrugsoralcohol药物或酗酒1或2(抗血小板药物、非甾体类抗炎药)9HAS-BLED出血危