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本文格式为Word版，下载可任意编辑——病历质量时间行为程序监控考核办法病历质量时间行为程序监控考核手段之相关制度和职责，关于病历质量时间行为程序监控考核手段的通知各科室:为着力贯彻执业医师法,努力提高医疗质量,并确保根基医疗活动运行的安好、稳定、有效,从源头上防范纠纷的发生,在全面执行既有规章制...

关于病历质量时间行为程序监控考核手段的通知

各科室:

为着力贯彻执业医师法,努力提高医疗质量,并确保根基医疗活动运行的安好、稳定、有效,从源头上防范纠纷的发生,在全面执行既有规章制度的根基上,对医院临床医疗活动实施时间--行为程序举行监控考核,手段如下:

一、监控及考核工程

(一)时间程序:考核12个位点

1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。

2、医嘱开列时间。

3、查房时指查某一病员的概括时间。

4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。

5、医嘱修改时间。

6、病程记录时间。

7、病情变化时间及医生到位的切实时间。

8、抢救、应急处理的切实时间。

9、上级医师诊视时间。

10、与家属沟通的概括时间。

11、术后首次病程记录时间。

12、转科记录,包括转出记录、转入记录时间。

以上12个时间位点要求记录到日、时、分。

(二)行为程序考核

1、医嘱片面4个位点

⑴开列时间及签名切当领会。

⑵医嘱符合治疗原那么。

⑶符合书写模范。

⑷不得涂改。

2、病程记录片面

⑴首次病程录:须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗筹划。

⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名,无署名或署名字迹无法鉴别的记录为不合格。

⑶病程记录中每周务必有医疗组长查房分析观法。

⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析观法。

⑸明确反映病情变化,务必有生命指征、病症、体征、客观证据变化处境的记录。

⑹反映治疗变更动机、理由。

⑺对各种(类)检查单的阳性结果要充分结合临床分析。

⑻48小时内务必有二级医生或医疗组长分析观法,内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析,以及治疗筹划。

⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准,模范使用。

⑽出院记录不得涂改或有漏项。

⑾有与病人及家属沟通的记录。

⑿各类知情同意书务必有患者或家属签名。

二、考核手段

1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。

2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

3、受检科室安置人员同考,察觉问题实时沟通交流、确认。

三、考核结果的界定及执行

1、考核实行两点反对制,时间程序位点和行为程序各1点不合要求者,或其中一程序2点不合要求者,视该病历为不合格病历。

2、对不合格病历实行经济处置并限期整改。处置额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数,整改时限下月抽查时。

3、扣罚的数额上交院财务。

4、考核

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