第四章消化系统疾病病人护理-肝硬化

肝硬化病人的护理

（cirrhosisofliver）陈逸飞，闻名海内外的华人画家。2005年死于肝硬化引起的上消化道大出血。《生命声色盎然》

每一个活着的人，由骨胳和血肉构成的，都是血肉之躯.

疾病不一定就能吞食性命，长期的疾病，既打击人意志，又残害人肌理。

陈逸飞旅美的十年，专注于绘画，就在这期间，已经在跟他身上的肝病进行较量了。4月10，陈逸飞病逝的当日，说是胃出血而死，很多人都感到很奇怪，因为一般的胃出血不会立即致人于死地，因为大家只知道他一直有肝病，因为还没有来得及把他的肝硬化和他的胃出血连在一起想。陈逸飞狂侃是非常惬意的事。但是吃饭时就显得不潇洒了。

主人拿出难得一见的“景阳冈原汁高粱酒”还没有蒸馏过，酒精度据说只有10余度，山东的朋友都是酒星，一起狂饮起来，但是陈逸飞却怎么也不肯喝，也不解释原因.

我注意到，他胃口不大，很少吃菜，尤其不吃高蛋白的大荤大腥之物，倒是对山东的大馒头（高庄馒头）大有喜欢，一口气吃了两只，还不断索要咸菜，吃得津津有味。

回到我们的“总统套房”，他告诉我实话，不喝酒，因为肝不好。染上了“乙肝”，休息一段时间就正常生活了，直到后来成名了，有专家告诉他，乙肝病人中约有20%不可避免地要走向肝硬化。他说，“我不幸加入了这20%，现在已经‘早期硬化’，所以绝对禁忌烟酒。

我仔细看了看他的手掌和胸腹部的“蜘蛛痣”，默然很久。他那时的手掌，据我看已经是典型的“肝掌”，月亮丘和太阳丘都呈现大块的赭红色，不懂的人还以为“气色好”，其实是提示他的肝很不好了。

“蜘蛛痣”就更糟糕，他身上不少。那是一种皮肤浅表的毛细血管、细静脉的持久性扩张，形如蜘蛛，故名，用火柴梗压迫痣的中心，那些形同蜘蛛腿的辐射状小血管网就会立即褪色，这种东西偶有一个两个问题不大，数量一多，简直可以立即判断肝硬化。

我说，绝对地休息。如果严重，应该考虑手术。我说，我母亲就是患上和你一模一样的病去世的。

他要我解释原理，我说，不复杂，肝硬化后，静脉血就进不了肝脏，造成门静脉高压（门静脉就是进入肝脏的大血管），走投无路的血“就近”向胃底静脉和食道静脉拥挤，血管因此就曲张得像蚯蚓，什么时候硬食物（比如梨、果仁等）划破这些已经很薄并且曲张的血管后，大出血就不可避免，而且很难止血。

脾肾吻合术就是切掉脾脏，把脾脏的静脉血管和肾脏的静脉血管接通，把涌往肝脏的血分流，危情就暂时解除，虽不治本，但是可以带病延年。

“要开刀啊？”他沉默了一会儿，说，刀，是不好开的，一住院，那么大个摊子怎么办？我注意点就是了。

陈逸飞太累了，到底累到什么程度，来看看他的工作范围好了。逸飞绘画、逸飞雕塑、逸飞服饰、逸飞模特、逸飞装潢、逸飞网站、逸飞影视、逸飞媒体等等，他做宏观调控怕是已经够累，再事事亲历亲为地过问检查，非累坏不可。

傅彪，著名演员。2005年死于原发性肝癌。

1.掌握本病的病因、临床表现、并发症、护理和治疗原则。

2.熟悉本病的辅助检查、鉴别诊断。

3.了解本病的发病机制、病理及预后。讲授目的和要求复习肝脏解剖生理知识肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素解毒作用：清除血氨分泌胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门V－－提供营养肝A－－提供氧气概念

一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征

临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化流行病学特点◆人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987）◆中国常见疾病和主要死亡疾病之一占内科总住院人数的4.3%~14.2%(中国)

高发年龄35~48岁男女比例约为3.6~8∶1病因和发病机理病毒性肝炎:乙型丙型丁型重叠感染

酒精中毒:摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力乙醇及其中间代谢产物乙醛

酒精性肝炎肝硬化病因和发病机理胆汁淤积慢性心衰、缩窄性心包炎循环障碍肝淤血缺氧肝细胞坏死、纤维化淤血性肝硬化病因和发病机理血吸虫性肝纤维化

我国长江流域多见工业毒物或药物营养障碍免疫紊乱发病机制肝细胞变性坏死血管床闭塞、扭曲、缩小门静脉高压肝功能减退致病因素残存的肝细胞增生形成再生结节纤维组织增生形成假小叶肝脏血循环紊乱特征性病理改变正常的肝脏形态肝硬化患者的肝脏临床表现代偿期:

症状轻、缺乏特异性失代偿期:

症状显著

肝功能减退症状门静脉高压症状临床表现—代偿期症状乏力、纳差、恶心腹胀、腹泻、上腹隐痛体征消瘦肝、脾轻度肿大实验室检查肝功基本正常临床表现--肝功失代偿期肝功能减退全身消化道症状

腹胀、腹泻

消瘦乏力肝病病容厌食黄疸临床表现--肝功失代偿期肝功能减退

出血、贫血：

凝血因子减少

脾功能亢进

毛吸血管脆性增加有关

营养不良

肠道吸收障碍

胃肠失血

脾功能亢进出血贫血胃肠道紫癜临床表现--肝功失代偿期内分泌紊乱雌激素升高醛固酮升高抗利尿激素升高肝掌、蜘蛛痣男性乳房发育女子月经失调水钠潴留水肿肝功能减退4.内分泌紊乱临床表现--肝功失代偿期蜘蛛痣肝掌男性乳房发育门静脉高压症假小叶、肝实质纤维化直接压迫门静脉门静脉回流受阻门静脉压↑临床表现--肝功失代偿期门脉高压症

三大临床表现脾大、侧支循环的建立及腹水临床表现--肝功失代偿期脾大、脾功能亢进：

长期瘀血和脾单核巨噬细胞增生而肿大，中度大并发消化道大出血时脾脏可缩小伴脾功能亢进时，白细胞、红细胞及血小板可减少，一般以血小板减少明显。临床表现--肝功失代偿期2）侧支循环的建立和开放：①食管下段和胃底静脉曲张②腹壁静脉曲张③痔静脉曲张40~60％肝硬化患者食管胃底静脉曲张，其中2/3可能发生出血，约30~40％肝硬化患者死于出血食道下端静脉曲张造影临床表现--肝功失代偿期腹水：是最突出的表现

①门静脉压力增高②低清蛋白血症③肝淋巴液生成过多④有效循环血容量不足⑤抗利尿激素分泌增多及继发性醛固酮增多腹水、脐疝形成BUS：液性暗区临床表现—并发症1.上消化道出血：最常见的并发症常突然发生表现：呕血、黑便休克或诱发肝性脑病原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂2.肝性脑病（HepaticEncephalopathy)：

为最严重的并发症,最常见的死亡原因3.感染：原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素感染途径：呼吸道、胆道、肠道、泌尿道自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减临床表现—并发症4.肝肾综合症（功能性肾衰）：特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症5.肝肺综合征严重肝病肺血管扩张

低氧血症

三联症低氧血症

呼吸困难

临床表现—并发症6.原发性肝癌

短期内肝迅速大持续性肝区疼痛或腹水呈血性7.电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水。低钾、低氯与代碱：

摄入不足、呕吐、腹泻、利尿可诱发肝性脑病。实验室和其他检查血常规肝功能免疫功能腹水检查代偿期多正常多正常或轻度异常失代偿期

贫血脾亢进时白细胞血小板PT延长ALTAST胆固醇酯AA/G倒置TBILDBILI、III、IV型胶原细胞免疫：T细胞体液免疫：IgG非特异性自身抗体（+）肝炎病毒标记（+）漏出液自发性腹膜炎：渗出液结核性：淋巴细胞为主实验室和其他检查B超:显示肝脾大小、形态、PV、SV内径、腹水暗区X-Ray:虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损食道静脉曲张CT:显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水内镜:直接窥见部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，判断部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗。肝穿刺:活组织送检，可以明确诊断腹腔镜：可观察硬化的肝脏的大体形态

X—ray虫蚀样改变

内镜检查腹腔镜检查诊断要点1.乙肝、酗酒病史2.肝功能减退，门脉压升高表现4.病检：假小叶形成3.肝质地坚硬，结节感依据治疗要点—原则代偿期：针对病因，加强一般治疗，缓解病情，延长代偿期.失代偿期：对症治疗，改善肝功能，抢救并发症.治疗要点—腹水治疗钠盐：氯化钠1.2g-2g/日水：

1．限制水、钠的摄入：1000ml/日显著低钠血症500ml/日

2．利尿剂：安体舒通速尿100mg/d40mg/d最大剂量160mg/d及诱发并发症，体重下降<0.5kg/天原则：小剂量开始，速度宜缓，防止低钾400mg/d治疗要点—腹水治疗3．放腹水+输注白蛋白放液量：初次小于3000ml/次以免诱发肝性脑病

适应症：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎放液量：4000-6000ml/次１次/d或３次/周同时输注白蛋白40g/次4．提高血浆渗透压：定期、小量、多次输注鲜血，白蛋白等5．腹水浓缩回输：6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等

【护理诊断和医护合作性问题】1．营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、门脉高压引起食欲减退、消化不良和吸收障碍等有关2．体液过多

与肝功能减退低蛋白血症，醛固酮、抗利尿激素增多及门静脉高压有关3．有皮肤完整性受损的危险

与营养不良、水肿、皮肤干枯粗糙、瘙痒、长期卧床有关4．潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱平衡紊乱护理措施休息和体位:减轻病人能量消耗,减轻肝脏负担,有助于肝细胞修复

代偿期可参加轻体力工作,减少活动量失代偿期多卧床休息，尽量取平卧位以增加肝、肾血流量

大量腹水者取半卧位，使膈下降，有利于减轻呼吸困难饮食护理原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物能量来源：以碳水化合物为主。蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素和维生素

饮食护理注意：

血氨升高——限蛋白质

腹水——限制水钠,盐每天小于2克

曲张静脉———

食菜泥、肉末等软食。禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。药物：片剂磨成粉状，水冲服。避免使腹压突然升高的动作。皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：高糖、维生素C。病情观察观察腹水和下肢水肿的消长监测电解质及酸碱平衡并发症观察用药护理

1．遵医嘱用药，避免使用肝有损害药物2．对有食管和胃底静脉曲张病人，口服药物应研成粉末，以免损伤食管和胃底静脉曲张引起出血3．应用利尿剂时要注意剂量不宜过大、速度不宜过猛。应定期抽血检查血钾、血钠及氯化物，并观察有无电解质紊乱的表现腹水护理1、体位：取半卧位2、避免腹内压突然剧增3、控制钠和水的摄入量4、观察腹水和下肢水肿消长：测腹围、体重5、加强皮肤的护理，防止褥疮的发生6、腹腔穿刺放腹水者：术前说明注意事项，排空膀胱以免误伤术中及术后观察有无不适反应术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并观察心理护理向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。转移注意力：作些自己喜欢的事情。精神上给予病人安慰和支持与病人交流和沟通，耐心解释肝硬化知。健康指导1、休息指导：保证身心两方面的休息，增强活动耐力2、饮食指导：向其说明，遵循饮食治疗原则和计划3、用药指导：4、心理指导：5、家庭指导：让病人家属了解各种并发症的主要诱发因素及其基本表现，发现时，及时就医，定时复诊和检查肝功能。预后酒精性循环障碍肝硬化预后较肝炎后肝硬化为好胆汁性2.死亡原因:肝性脑病、上消化道出血感染、肝肾综合症1.现今，国际医学界最为认可的一种说法：慢性肝炎肝硬化肝癌这两条线是国内外医学界研究的最热门主题之一世界上绝大部分的肝癌患者都是由这个演变过程患上肝癌的这两条线中任意一条线的突破，都将给肝硬化以及肝癌的预防与治疗带来无比大的贡献1231.下列哪项肝硬化患者肝功能失代偿期的典型表现食欲不振

B.恶心、呕吐

C.腹水

D.乏力

E.肝掌2.诊断早期原发性肝癌最有价值的方法是A.γ-GT

B.AFP

C.CEA

D.腹腔镜检查

E.MRI3.门静脉高压症的临床表现为A.腹水

B.脾大、脾功能亢进

C.肝掌D脐周静脉曲张E蜘蛛痣4.肝硬化大量放腹水时，易于诱发：A.晕厥B.肝昏迷C.上消化道出血D.休克E.呼吸衰竭5.肝硬化门脉高压症时最常见、最危险的并发症是：A.呼吸道感染B.静脉血栓形成C.重度腹水D.上消化道急性大出血E.痔静脉曲张出血自测题6、我国引起肝硬化最常见原因是A．酒精中毒、化学毒物或药物损害B．营养障碍C．遗传和代谢疾病D．病毒性肝炎E．循环障碍肝瘀血7、一肝硬化患者，突然出现大量呕血、便血、休克，腹水迅速增长，脾