手足口病诊断和鉴别诊断

手足口病(EV71)

诊断与鉴别诊断湖南省儿童医院感染科李双杰概述肠道病毒：脊髓灰质炎病毒(3个血清型）、柯萨奇病毒A组（24个血清型）柯萨奇病毒B组（6个血清型）埃可病毒（34个血清型）

新型肠道病毒（68~71型）肠道病毒特性属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径30nm、内含一条单股RNA不耐强硷、紫外线可降低病毒活性、560C以上高温会失去活性甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性肠道病毒致病机制肠道或上呼吸道黏膜复制黏膜下淋巴组织区域淋巴结小型毒血症网状组织大型毒血症组织(皮肤,心肌,肝脏)中枢神经EV71型病程转归

手足口症/咽峡炎病毒血症直接侵袭

脑脊髓炎(cephalomyelitis)神经性(neurogenic)发炎反应(inflammatoryresponse)

心肺衰竭(cardiopulmonarycollapse)后遗症或死亡康复潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状主要表现急性起病，发热和／或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状疱疹性咽峡炎

一般病例预后良好,多在一周自愈普通病例临床特点重症病例3岁以下高热（体温38度以上），呕吐神经系统症状（脑炎、无菌性脑膜炎、急性迟缓性麻痹）心肺部症状（肺水肿、肺出血）重症病死率：10-25%病情进展迅速，大多持续高热，可无皮疹，在发病后3－5天内出现中枢神经系统、呼吸系统、循环系统严重并发症死亡原因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭EV71对神经系统的损害无菌性脑膜炎脑干脑炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征

多发生在5岁以下小儿，1岁以下婴儿发病最高。Ⅰ级：：肌痉痉挛、、共济济失调调Ⅱ级：：肌痉痉挛和和颅神神经受受损Ⅲ级：：短暂暂肌痉痉挛后后呼吸吸衰竭竭、周周围循循环衰衰竭、、休克克、昏昏迷、、瞳孔孔对光光反射射消失失、呼呼吸停停止，，多在在入院院12h内内死亡亡脑干受受损所所致中中枢性性循环环衰竭竭四肢冷冷、皮皮肤花花纹等等微循循环障障碍表表现,同时时可有有高热热、血血压升升高,后期期血压压下降降.EV71所所致脑脑干脑脑炎（（以2岁以以内多多见））中枢神神经受受侵犯犯的危危险因因子年齡小小于三三岁发热超超过39度度发热超超过3天嗜睡、、抽搐搐、头头痛呕吐高血糖糖(>150mg/dl)神经原原性肺肺水肿肿早期表表现（（非特特异性性）心率增增快血压升升高呼吸急急促胸部X线线检查查也常常无异异常发发现或或仅有有双肺肺纹理理增粗粗模糊糊晚期表表现（（可诊诊断））皮肤苍苍白、、湿冷冷濒死感感双肺湿湿罗音音、粉粉红色色泡沫沫痰严重低低氧血血症胸部X线线片见见双肺肺大片片浸润润影此期：：病死死率８８０－－１０００％％重症病病例中中肺水水肿的的危险险因子子年龄小小于3岁高血糖糖(>150mg/dl)肢体无无力白血球球升高高EV71严严重病病例的的分期期阶段1：HFMD/疱疹疹性咽咽峡炎炎阶段2：神神经经受累累阶段段脑干脑脑炎脑脊髓髓炎阶段3：心心肺衰衰竭3A：：高血血压、、出冷冷汗、、高血血糖、、肌阵阵挛3B：：低血血压阶段4：恢恢复期期心肺衰衰竭纠纠正实验室室检查查末梢血血白细细胞：：一般般病例例白细细胞计计数正正常，，重症症病例例白细细胞计计数可可明显显升高高生化检检查：：部分分病例例可有有轻度度ALT、、AST、、CK-MB升升高，，重症症病例例血糖糖可升升高脑脊液液检查查：外外观清清亮，，压力力增高高，白白细胞胞增多多（危危重病病例多多核细细胞可可多于于单核核细胞胞），，蛋白白正常常或轻轻度增增多，，糖和和氯化化物正正常病原学学检查查：特特异性性EV71核酸酸阳性性或分分离到到EV71病毒毒血清学学检查查：特特异性性EV71抗体体检测测阳性性物理学学检查查胸片：：可表表现为为双肺肺纹理理增多多，网网格状状、点点片状状、大大片状状阴影影，部部分病病例以以单侧侧为著著，快快速进进展为为双侧侧大片片阴影影磁共振振：以以脑干干、脊脊髓灰灰质损损害为为主脑电图图：部部分病病例可可表现现为弥弥漫性性慢波波，少少数可可出现现棘（（尖））慢波波心电图图：无无特异异性改改变。。可见见窦性性心动动过速速或过过缓，，ST-T改变变EV71感感染临临床诊诊断在流行行季节节发病病,常常见于于学龄龄儿童童,婴婴幼儿儿多见见诊断依依据1.发发热热，手手足口口臀部部出现现斑丘丘疹、、疱疹疹，可可伴有有上呼呼吸道道感染染症状状2.部部分分病例例仅表表现为为手足足口臀臀部皮皮疹或或疱疹疹性咽咽峡炎炎3.重重症症病例例可出出现神神经系系统受受累、、呼吸吸及循循环衰衰竭等等表现现，实实验室室检查查为白白细胞胞增高高、血血糖增增高及及脑脊脊液改改变，，脑电电图、、核磁磁共振振、胸胸部X线检检查可可有异异常确诊依据在临床诊断断的基础上上，EV71核酸检检测阳性、、分离出EV71病病毒或EV71－IgM阳性性，IgG抗体4倍倍以上增高高或由阴性性转为阳性性。留观病人诊诊断与处置置3岁以下婴婴幼儿，具具备以下情情况之一者者属于留观观病人，需需转至县级级（二级））医疗机构构住院诊治：1.发热热伴手足口口腔及肛周周（臀部））皮疹，病病程在4天天以内2.疱疹疹性咽峡炎炎，外周血血白细胞计计数增高3.发热热，精神差差住院病人诊诊断与处置置具备以下情情况之一者者需住院，，应立即将将其转至定定点医疗机机构（三级级）住院诊治：：1.精神差差、嗜睡、、易惊、烦烦燥不安（（易激惹））2.肢体抖抖动或无力力、瘫痪3.面色苍苍白、心率率增快、末末梢循环不不良4.呼吸浅浅促或胸片片提示肺水水肿、肺炎炎鉴别诊断1.各种种类型的皮皮肤疾病2.发热热、出疹性性疾病：麻麻疹、风疹疹、幼儿急急疹、水痘痘、其他病病毒疹等3.其他他病毒性脑脑炎手足口病临临床诊断流流程发热、出疹疹等表现能否确诊？？是否分级处置是相应处理能否诊断其他疾病否留观不断评估确立诊断9、静静夜夜四四无无邻邻，，荒荒居居旧旧业业贫贫。。。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、雨中中黄叶叶树，，灯下下白头头人。。。02:32:5502:32:5502:3212/24/20222:32:55AM11、以我我独沈沈久，，愧君君相见见频。。。12月月-2202:32:5502:32Dec-2224-Dec-2212、故人人江海海别，，几度度隔山山川。。。02:32:5502:32:5502:32Saturday,December24,202213、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。12月月-2212月月-2202:32:5502:32:55December24,202214、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。24十十二月20222:32:55上午午02:32:5512月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月222:32上上午12月-2202:32December24,202216、行动出成果果，工作出财财富。。2022/12/242:32:5502:32:5524December202217、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。2:32:55上上午2:32上上午02:32:5512月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。02:32:5502:32:5502:3212/24/20222:32:55AM11、成成功功就就是是日日复复一一日日那那一一点点点点小小小小努努力力的的积积累累。。。。12月月-2202:32:5502:32Dec-2224-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。02:32:5502:32:5502:32Saturday,December24,202213、不知香积寺寺，数里入云云峰。。12月-2212月-2202:32:5502:32:55December24,202214、意志志坚强强的人人能把把世界界放在在手中中像泥泥块一一样任任意揉揉捏。。24十十二二月20222:32:55上上午02:32:5512月月-2215、楚塞三湘湘接，荆门门九派通。。。。十二月222:32上上午12月-2202:32December24,202216、少年十五五二十时，，步行夺得得胡马骑。。。2022/12/242:32:5502:32:5524December202217、空山新新雨后，，天气晚晚来秋。。。2:32:55上午午2:32上午午02:32:5512月-229、杨柳散散和风，，青山澹澹吾虑。。。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、阅读一一切好书书如同和和过去最最杰出的的人谈话话。02:32:5502:32:5502:3212/24/20222:32:55AM11、越是没有本本领的就越加加自命不凡。。12月-2202:32:5502:32Dec-2224-Dec-2212、越是无能的的人，越喜欢欢挑剔别人的的错儿。02:32:5502:32:5502:32Saturday,December24,202213、知人人者智智，自自知者者明。。胜人人者有有力，，自胜胜者强强。12月月-2212月月-2202:32:5502:32:55December24,202214、意意志