护理安全不良事件管理

关于护理安全不良事件管理第一页，共三十四页，2022年，8月28日主要内容1，安全（不良）事件概述2，护理安全（不良）事件分析3、安全（不良）事件改善措施第二页，共三十四页，2022年，8月28日全球都面临患者安全问题国外病人安全事件3.7%-16.6%之间，平均10.21%每10个入院病人有1个受医疗不良事件所影响第三页，共三十四页，2022年，8月28日等级医院评审主题：——质量、安全、服务、管理、绩效第四页，共三十四页，2022年，8月28日医院评审标准第五页，共三十四页，2022年，8月28日第三章患者安全第六页，共三十四页，2022年，8月28日三级综合医院评审标准实施细则第三章患者安全九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事的制度与可执行的

工作流程，并让医务人员充分了解

3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合,从医院管理体系、

运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，对重

大不安全事件要有根本原因分析。第七页，共三十四页，2022年，8月28日特殊护理单元质量管理与监测--手术室护理管理5.5.1按照（医院手术室管理规范）有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。5.5.1.1手术室建筑布局合理，工作流程符合要求5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训。工作人员配备合理第八页，共三十四页，2022年，8月28日特殊护理单元质量管理与监测--手术室护理管理5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。第九页，共三十四页，2022年，8月28日什么是不良事件(AdverseEvent）？不良事件对病人造成损害后果与医疗处置相关（不论对错）与疾病的自身转归无关可预防的不良事件：由医疗差错或设备故障造成的伤害不可预防的不良事件：正确的医疗行为造成不可预防的伤害无不良后果有不良后果安全事件第十页，共三十四页，2022年，8月28日护理安全（不良）事件护理安全（不良）事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。常见护理安全（不良）事件包括病人身份识别错误、跌倒／坠床、用药错误、手术器械遗留、手术部位错误、走失、误吸／窒息、烫伤，以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。第十一页，共三十四页，2022年，8月28日由于侥幸或及时发现而未导致不良事件的医疗差错，具有导致不良事件的潜在可能性一又叫“潜在不良事件”隐患险于明火第十二页，共三十四页，2022年，8月28日根据不良事件严重程度分类警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

一中国医院协会第十三页，共三十四页，2022年，8月28日差错不等于伤害医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害程度可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷，或个人执行有问题第十四页，共三十四页，2022年，8月28日护理安全事件分级NPSA将患者安全性事件分级为：1无2轻度3中度4严重5死亡没有伤害任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但是没有永久性顺海任何出现持久性伤害的患者安全事件任何直接导致患者死亡的安全事件第十五页，共三十四页，2022年，8月28日医疗事故分级根据对患者人身造成的损害程度，分为四级：

一级四级三级二级造成患者死亡、重度残疾的造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的造成患者明显人身损害的其他后果的--（医疗事故处理条例）第十六页，共三十四页，2022年，8月28日护理不良事件分级标准0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失Ⅵ级：死亡。第十七页，共三十四页，2022年，8月28日药品不良反应报告和监测管理办法药品不良反应J是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：

1．导致死亡：

2．危及生命；

3．致癌、致畸、致出生缺陷：

4．导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤

5．导致住院或者住院时间延长：

6．导致其他重要医学事件J如不进行治疗可能出现上述所列情况的。第十八页，共三十四页，2022年，8月28日常见护理不良事件的分类

管路脱落压疮跌倒坠床输液相关事件给药错误手术相关不良事件分娩意外识别错误患者自杀烫伤......第十九页，共三十四页，2022年，8月28日美国用药差错报告系统的分9级A缀差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害）B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药）D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。G级差错：造成患者永久损害。H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐I级差错：造成患者死亡。第二十页，共三十四页，2022年，8月28日手术室常见不良事件类型员工职业暴露伤害患者安全事件发生锐器伤其他职业暴露其他问题手术器械遗留患者识别错误其他问题第二十一页，共三十四页，2022年，8月28日常见不良事件类型病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤。因诊断或治疗失误导致患者出现严重的并发症、严重功能障碍、住院时间延长或费用增加、非正常死亡等事件发生一严重药物不良反应或输血不良反应。因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。严重院内感染门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件第二十二页，共三十四页，2022年，8月28日发生安全（不良）事件后该怎么办？1、谁干的？2、处理犯错误的人？3、问题改善了？不再发生了？第二十三页，共三十四页，2022年，8月28日两个神话惩罚神话（如果在出错时惩罚责任者，他们就会少犯错误。)完美神话（如果足够努力，我们就不会出错）第二十四页，共三十四页，2022年，8月28日护理安全（不良)事件管理查找隐患培训能力防范发生

事前认真核对审慎操作终止伤害

事中总结分析制定对策持续改进

事后第二十五页，共三十四页，2022年，8月28日鼓励主动报告有报告无后果未报告有后果未报告无后果有报告有后果表扬处罚？处罚？重处报告后果第二十六页，共三十四页，2022年，8月28日是否处罚？是否主动报告？是否是不改进而重复发生的事件？是否违纪违规和程度？是否有与不良事件发生密切相关其他事项？造成影响和不良后果的程度？还有无其他应考虑的因素。。。。第二十七页，共三十四页，2022年，8月28日是否处罚？“人因失误”应受惩罚鲁莽行为蓄意破坏滥用药物毁坏器物系统理论根据该理念创建安全管理的公平文化（区分惩罚与不惩罚的界限）不受惩罚系统引起过失系统造成违规偶尔疏忽失误第二十八页，共三十四页，2022年，8月28日根本原因分析法根本原因分析法(RCA)：是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责。为一种回顾性的失误原因分析，在工业界已运用20余年，特别是在高风险产业，如核电、航空界等；以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；医疗界起步较晚，1997年美国JCAHO在医院不良事件调查中引用RCA，是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。第二十九页，共三十四页，2022年，8月28日根本原因分析发生了什么事？什么办法能够阻止问题再次发生？为什么会发生？第三十页，共三十四页，2022年，8月28日进行根本原因分析法的优点改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；有助于了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。