食管外科的脏器替代课件

食管外科的脏器替代食管外科的脏器替代1食管是连接咽和胃的通道，长约25cm食管发生病变如肿瘤，狭窄，化学伤必须食管切除或另找途径解决食物输送问题用移植脏器替代食管保持上消化道的连续性和通畅性食管是连接咽和胃的通道，长约25cm2移植脏器胃结肠空肠移植途径食管床胸骨后皮下（胸骨前）移植脏器移植途径3

切口：

切除食管

右胸（前外或后外）＋上腹正中＋颈三切口右胸（前外或后外）＋上腹正中左胸（后外）或＋左颈左胸腹联和切口上腹正中＋左颈

转流术上腹正中＋左颈切口：4移植脏器的选择移植脏器的选择5胃优点：上提路径最短血液供应丰富胃可塑性大，制成胃管后能上提至咽部，吻合口一个，并发症率低最常用的移植脏器胃优点：最常用的移植脏器6缺点：胃内分泌的胃酸在食管重建后易发生返流性食管炎，严重时吸入性肺炎胃上提切除迷走神经易发生胃瘫胃潴留，胃肠功能紊乱，腹泻，消化不良不能应用于颈部傍路手术，胃上提后关闭贲门残留部，食管腔内分泌物不能引流缺点：7结肠指征残胃食管癌食管化学烧灼伤返流性食管炎疤痕狭窄食管ca胃代食管吻口瘘行食管外置结肠指征8优点结肠系膜宽长，边缘血管粗壮能保持移植结肠良好血供结肠长度足够，可升、横、降结肠选择结肠抗酸能力强优点9缺点吻合口瘘发生率高，并发症率高手术复杂不易掌握三个吻合口结肠分泌物有异味，可向口咽部散发缺点10空肠限于不能用胃或结肠代食管病例优点移动度大，可提到胸部代食管空肠可替代胃空肠限于不能用胃或结肠代食管病例11缺点血管短，距肠管边缘远，不能伸展解剖变异多上提至颈部有困难空肠不耐酸，术后易并发吻口溃疡缺点12手术方法手术方法13食管切除方法食管切除＋局部LN清除（开胸或微创）二野清扫（胸部、腹部）三野清扫（颈、胸、腹）经食管裂孔食管切除（不经胸钝性分离或内翻拔脱）食管切除方法食管切除＋局部LN清除14胃代食管术胃的游离方法确保全胃血供为原则必须保留胃网膜右动脉和胃右动脉大小弯侧游离至幽门部分离胃结肠韧带、脾胃韧带、肝胃韧带贲门胃底部分离结扎切断胃网膜左动脉，胃短动脉各支，胃左动脉，使幽门以上胃体能充分游离，胃上提后幽门部不能成角，以免影响排空胃代食管术胃的游离方法确保全胃血供为原则15食管外科的脏器替代课件16食管外科的脏器替代课件17为使胃体能有足够长度拉至颈部或咽部，可切除部分胃小弯和贲门，制成胃管，在胃底部切开，与食管残端行端侧吻合为使胃体能有足够长度拉至颈部或咽部，可切除部分胃小弯和贲门，18食管外科的脏器替代课件19食管外科的脏器替代课件20对癌肿病例，在游离胃的同时，应清除贲门旁及胃左动脉旁淋巴结对癌肿病例，在游离胃的同时，应清除贲门旁及胃左动脉旁淋巴结21食管外科的脏器替代课件22吻合口缝合方法：手工缝合有各种方法机械缝合：管状缝合器侧侧缝合器吻合口缝合方法：23结肠代食管Kelling,Vulliet（1911年）结肠代替部分或全部食管治疗食管狭窄成功国内李温仁和曾涟乾（1959年）结肠代食管治疗食管癌取得成功结肠代食管Kelling,Vulliet（1911年）24结肠解剖总长度约150CM，分部盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠结肠解剖总长度约150CM，分部25食管外科的脏器替代课件26结肠的血液供应肠系膜上动脉（右半结肠，横结肠）中结肠A右结肠A回结肠A结肠的血液供应肠系膜上动脉27食管外科的脏器替代课件28肠系膜下动脉（左半结肠）左结肠A回结肠A肠系膜下动脉29食管外科的脏器替代课件30营养各段结肠的A分支在靠近肠管边缘形成一条互相吻合的血管弓，为长段结肠代替食管奠定基础营养各段结肠的A分支在靠近肠管边缘形成一条互相吻合的血管弓，31Sconneland60例尸解分析回结肠动脉最恒定，无一例缺如右结肠A12.6％缺如中结肠A3.6％缺如升结肠与横结肠之间5％无直接吻合支或吻合支细小Sconneland60例尸解分析32Steward发现左结肠A与中结肠A在脾曲处的A弓有完好丰富的吻合，很少缺如Steward发现左结肠A与中结肠A在脾曲处的A弓有完好丰富33移植结肠的选择系膜血管的解剖分布需要移植的长度移植结肠的选择34常用：Ⅰ用右半结肠，保留中A作带蒂血管，顺蠕动，离断右结肠A若中结肠A与右结肠A边缘血管弓发育不全，会造成移植肠管缺血或供血障碍右半结肠是肠内水分吸收主要部分，移植该段肠管易发生腹泻常用：35Ⅱ用横结肠，以左结肠A为带蒂血管，顺蠕动，离断中结肠A左结肠A血管粗大，供血好，与横结肠血管弓吻合完成，使移植横结肠血供可靠Ⅱ用横结肠，以左结肠A为带蒂血管，顺蠕动，离断中结肠A36Ⅲ选用左半结肠，以中结肠A为带蒂血管，离断左结肠A，逆蠕动Ⅲ选用左半结肠，以中结肠A为带蒂血管，离断左结肠A，逆蠕动37手术取中上腹正中切口，探查结肠有无异常，肝脏有无结节、肿块，贲门旁、胃左动脉旁有无肿大淋巴结，提起横结肠观察，结肠各血管分支是否完好，结肠边缘A弓是否完整手术取中上腹正中切口，探查结肠有无异常，肝脏有无结节、肿块，38游离结肠先沿横结肠分离胃结肠韧带，并向两侧游离结肠肝曲及脾曲往下打开两侧侧腹膜，右侧至回盲部，左侧至乙状结肠处，分离程度要保证行结肠与结肠作端端吻合时无张力游离结肠39结肠游离后清晰观察血供情况，吻合血管弓是否完好无缺。良好的血管弓可选择任何结肠段进行移植结肠游离后清晰观察血供情况，吻合血管弓是否完好无缺。良好的血40以应用横结肠作移植肠段为例在中结肠A根部，血管弓连接下方结扎分离中结肠A，一般为二支再分离血管弓下方结肠系膜的无血管区使拟移植肠段及血管弓能充分舒展以应用横结肠作移植肠段为例41在升结肠中点处，结扎右结肠A与中结肠A的交通支，及临近结肠系膜，离断该处结肠，使移植肠段远段完全呈游离状该处血供完全依赖左结肠A在升结肠中点处，结扎右结肠A与中结肠A的交通支，及临近结肠系42仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏动情况若肠管色泽与正常无异，即使边缘动脉无搏动亦证明血供良好，随时间推移边缘血管会慢慢出现搏动仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏动情况43若胃没有手术史，在小弯侧无血管区打开小网膜孔，移植结肠从该孔上提至欲与食管行吻合处。若胃没有手术史，在小弯侧无血管区打开小网膜孔，移植结肠从该孔44此结肠至胸部，颈部乃至咽部均有足够长度。胃结肠吻合可位于胃体前方无血管区，离断临近结肠行结肠胃端侧吻合，结肠与食管端侧吻合，结肠与结肠端端吻合此结肠至胸部，颈部乃至咽部均有足够长度。胃结肠吻合可位于胃体45食管外科的脏器替代课件46食管外科的脏器替代课件47手术注意点游离结肠前，先分离好结肠上提通道减少污染行胸骨后路径，切口上缘腹膜尽量向上方切开，避免结肠上提后，压迫结肠系膜、成角，影响血供关闭腹膜时在结肠旁留一指间隙，避免过紧，导致系膜内血管受压手术注意点48结肠从小网膜孔上提路径最短，也可避免胃扩张时对结肠系膜的压迫若已行胃部分切除，则可在胃前上提结肠远端结肠离断时，尽量保留边缘血管和带蒂血管弓勿受损伤，使结肠残端有良好血运结肠从小网膜孔上提路径最短，也可避免胃扩张时对结肠系膜的压迫49结肠结肠作端端吻合时，肠段不能扭转，缝合毕，二侧结肠系膜应间断缝合关闭，防止小肠疝出，发生肠梗阻或肠扭转坏死结肠结肠作端端吻合时，肠段不能扭转，缝合毕，二侧结肠系膜应间50结肠代食管颈部吻合口瘘的发生率高采用机械吻合可减少污染，弥补手工缝合不足在手术中行空肠造瘘，加强肠内营养，适当延长禁食时间，均可降低吻口瘘的发生率结肠代食管颈部吻合口瘘的发生率高51结肠移植手术操作复杂，并发症高，处理困难，死亡率高曾涟乾1994年总结文献799例，并发症率37.2％，死亡率8％主要并发症：吻口瘘，结肠坏死，肠梗阻，吻口狭窄结肠移植手术操作复杂，并发症高，处理困难，死亡率高52空肠代食道1907年Roax首次用空肠代食管治疗良性狭窄获成功近年来，显微外科发展，用游离空肠代食管取得良好效果我院黄偶麟教授与九院合作，用部分带蒂，部分游离空肠代替长段食管颈部吻合取得成功，获1979年上海市重大科技成果三等奖，1980年国家科委科研成果甲等奖空肠代食道1907年Roax首次用空肠代食管治疗良性狭窄获成53空肠受解剖结构影响，代食管重建受到限制仅限于不能用胃或结肠代食管的病例用胃及结肠重建食管手术失败病例空肠受解剖结构影响，代食管重建受到限制54短段空肠胸内移植手术适用于食管下段和贲门癌以及食管下段良性病变，须行部分食管胃切除，短段空肠胸内移植短段空肠胸内移植手术55手术方法：左胸腹垫高30°，左第七肋间胸腹联合切口按计划行部分食管或近端胃切除并行淋巴结清扫以十二指肠悬韧带为标记，提出空肠上段至胸内与食管残端吻合处有无张力，确定移植空肠段的血供状况手术方法：56在距离屈氏韧带15cm处，游离其远端空肠系膜，保留移植空肠段内动、静脉和边缘血管网在距离屈氏韧带15cm处，游离其远端空肠系膜，保留移植空肠段57在该处切断空肠，用肠钳阻断残端，防止肠内容物污染手术野在该处切断空肠，用肠钳阻断残端，防止肠内容物58空肠端从横结肠系膜无血管区戳孔后上提至胸部与食管作吻合再根据所需空肠长度切断远端空肠与胃大弯侧行吻合再空肠空肠端端吻合空肠端从横结肠系膜无血管区戳孔后上提至胸部与食管作吻合59食管外科的脏器替代课件60游离间置空肠代颈段食管用于修补颈段食管缺损，如食管良性疾病行颈段食管切除，或较长段颈部食管吻口狭窄行狭窄段吻口切除重建者游离间置空肠代颈段食管61空肠肠管直径接近于食管，比较柔软且没有大块组织，比较适宜于颈部的解剖条件Jurkiewicz1965年首次报道这种术式空肠肠管直径接近于食管，比较柔软且没有大块组织，比较适宜于颈62手术方法：在颈部解剖游离颈段食管、颈静脉和颈动脉，开腹并在距悬韧带下方约20cm处取得一段空肠，将这段游离带血管蒂的空肠提至颈部，用手术显微镜行空肠静脉与颈内静脉吻合，动脉与颈总动脉吻合，观察其血运情况，移植肠段色泽再行空肠食管远端和近端的吻合手术方法：63部分游离部分带蒂长段空肠移植，颈部食管空肠吻合术由于空肠血管弓较结肠距离肠管边缘远，空肠带蒂情况下不能充分舒展，无足够长度拉到颈部，带蒂空肠过长或高位移植时常引起末端空肠的坏死，失败机会多。目前临床很少应用部分游离部分带蒂长段空肠移植，颈部食管空肠吻合术64在长段空肠移植时采用远端空肠游离小血管吻合，近端空肠带蒂的方法既能解决长段空肠移植又能保持血供，提高手术成功率。在长段空肠移植时采用远端空肠游离小血管吻合，近端空肠带蒂的方65空肠移植代食管手术的主要并发症是移植肠管坏死，吻合口瘘，血管弓断裂和肠梗阻等空肠移植代食管手术的主要并发症是移植肠管坏死，吻合口瘘，血管66谢谢！谢谢！67食管外科的脏器替代食管外科的脏器替代68食管是连接咽和胃的通道，长约25cm食管发生病变如肿瘤，狭窄，化学伤必须食管切除或另找途径解决食物输送问题用移植脏器替代食管保持上消化道的连续性和通畅性食管是连接咽和胃的通道，长约25cm69移植脏器胃结肠空肠移植途径食管床胸骨后皮下（胸骨前）移植脏器移植途径70

切口：

切除食管

右胸（前外或后外）＋上腹正中＋颈三切口右胸（前外或后外）＋上腹正中左胸（后外）或＋左颈左胸腹联和切口上腹正中＋左颈

转流术上腹正中＋左颈切口：71移植脏器的选择移植脏器的选择72胃优点：上提路径最短血液供应丰富胃可塑性大，制成胃管后能上提至咽部，吻合口一个，并发症率低最常用的移植脏器胃优点：最常用的移植脏器73缺点：胃内分泌的胃酸在食管重建后易发生返流性食管炎，严重时吸入性肺炎胃上提切除迷走神经易发生胃瘫胃潴留，胃肠功能紊乱，腹泻，消化不良不能应用于颈部傍路手术，胃上提后关闭贲门残留部，食管腔内分泌物不能引流缺点：74结肠指征残胃食管癌食管化学烧灼伤返流性食管炎疤痕狭窄食管ca胃代食管吻口瘘行食管外置结肠指征75优点结肠系膜宽长，边缘血管粗壮能保持移植结肠良好血供结肠长度足够，可升、横、降结肠选择结肠抗酸能力强优点76缺点吻合口瘘发生率高，并发症率高手术复杂不易掌握三个吻合口结肠分泌物有异味，可向口咽部散发缺点77空肠限于不能用胃或结肠代食管病例优点移动度大，可提到胸部代食管空肠可替代胃空肠限于不能用胃或结肠代食管病例78缺点血管短，距肠管边缘远，不能伸展解剖变异多上提至颈部有困难空肠不耐酸，术后易并发吻口溃疡缺点79手术方法手术方法80食管切除方法食管切除＋局部LN清除（开胸或微创）二野清扫（胸部、腹部）三野清扫（颈、胸、腹）经食管裂孔食管切除（不经胸钝性分离或内翻拔脱）食管切除方法食管切除＋局部LN清除81胃代食管术胃的游离方法确保全胃血供为原则必须保留胃网膜右动脉和胃右动脉大小弯侧游离至幽门部分离胃结肠韧带、脾胃韧带、肝胃韧带贲门胃底部分离结扎切断胃网膜左动脉，胃短动脉各支，胃左动脉，使幽门以上胃体能充分游离，胃上提后幽门部不能成角，以免影响排空胃代食管术胃的游离方法确保全胃血供为原则82食管外科的脏器替代课件83食管外科的脏器替代课件84为使胃体能有足够长度拉至颈部或咽部，可切除部分胃小弯和贲门，制成胃管，在胃底部切开，与食管残端行端侧吻合为使胃体能有足够长度拉至颈部或咽部，可切除部分胃小弯和贲门，85食管外科的脏器替代课件86食管外科的脏器替代课件87对癌肿病例，在游离胃的同时，应清除贲门旁及胃左动脉旁淋巴结对癌肿病例，在游离胃的同时，应清除贲门旁及胃左动脉旁淋巴结88食管外科的脏器替代课件89吻合口缝合方法：手工缝合有各种方法机械缝合：管状缝合器侧侧缝合器吻合口缝合方法：90结肠代食管Kelling,Vulliet（1911年）结肠代替部分或全部食管治疗食管狭窄成功国内李温仁和曾涟乾（1959年）结肠代食管治疗食管癌取得成功结肠代食管Kelling,Vulliet（1911年）91结肠解剖总长度约150CM，分部盲肠升结肠横结肠降结肠乙状结肠结肠解剖总长度约150CM，分部92食管外科的脏器替代课件93结肠的血液供应肠系膜上动脉（右半结肠，横结肠）中结肠A右结肠A回结肠A结肠的血液供应肠系膜上动脉94食管外科的脏器替代课件95肠系膜下动脉（左半结肠）左结肠A回结肠A肠系膜下动脉96食管外科的脏器替代课件97营养各段结肠的A分支在靠近肠管边缘形成一条互相吻合的血管弓，为长段结肠代替食管奠定基础营养各段结肠的A分支在靠近肠管边缘形成一条互相吻合的血管弓，98Sconneland60例尸解分析回结肠动脉最恒定，无一例缺如右结肠A12.6％缺如中结肠A3.6％缺如升结肠与横结肠之间5％无直接吻合支或吻合支细小Sconneland60例尸解分析99Steward发现左结肠A与中结肠A在脾曲处的A弓有完好丰富的吻合，很少缺如Steward发现左结肠A与中结肠A在脾曲处的A弓有完好丰富100移植结肠的选择系膜血管的解剖分布需要移植的长度移植结肠的选择101常用：Ⅰ用右半结肠，保留中A作带蒂血管，顺蠕动，离断右结肠A若中结肠A与右结肠A边缘血管弓发育不全，会造成移植肠管缺血或供血障碍右半结肠是肠内水分吸收主要部分，移植该段肠管易发生腹泻常用：102Ⅱ用横结肠，以左结肠A为带蒂血管，顺蠕动，离断中结肠A左结肠A血管粗大，供血好，与横结肠血管弓吻合完成，使移植横结肠血供可靠Ⅱ用横结肠，以左结肠A为带蒂血管，顺蠕动，离断中结肠A103Ⅲ选用左半结肠，以中结肠A为带蒂血管，离断左结肠A，逆蠕动Ⅲ选用左半结肠，以中结肠A为带蒂血管，离断左结肠A，逆蠕动104手术取中上腹正中切口，探查结肠有无异常，肝脏有无结节、肿块，贲门旁、胃左动脉旁有无肿大淋巴结，提起横结肠观察，结肠各血管分支是否完好，结肠边缘A弓是否完整手术取中上腹正中切口，探查结肠有无异常，肝脏有无结节、肿块，105游离结肠先沿横结肠分离胃结肠韧带，并向两侧游离结肠肝曲及脾曲往下打开两侧侧腹膜，右侧至回盲部，左侧至乙状结肠处，分离程度要保证行结肠与结肠作端端吻合时无张力游离结肠106结肠游离后清晰观察血供情况，吻合血管弓是否完好无缺。良好的血管弓可选择任何结肠段进行移植结肠游离后清晰观察血供情况，吻合血管弓是否完好无缺。良好的血107以应用横结肠作移植肠段为例在中结肠A根部，血管弓连接下方结扎分离中结肠A，一般为二支再分离血管弓下方结肠系膜的无血管区使拟移植肠段及血管弓能充分舒展以应用横结肠作移植肠段为例108在升结肠中点处，结扎右结肠A与中结肠A的交通支，及临近结肠系膜，离断该处结肠，使移植肠段远段完全呈游离状该处血供完全依赖左结肠A在升结肠中点处，结扎右结肠A与中结肠A的交通支，及临近结肠系109仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏动情况若肠管色泽与正常无异，即使边缘动脉无搏动亦证明血供良好，随时间推移边缘血管会慢慢出现搏动仔细观察断端处肠管的色泽及边缘血管搏动情况110若胃没有手术史，在小弯侧无血管区打开小网膜孔，移植结肠从该孔上提至欲与食管行吻合处。若胃没有手术史，在小弯侧无血管区打开小网膜孔，移植结肠从该孔111此结肠至胸部，颈部乃至咽部均有足够长度。胃结肠吻合可位于胃体前方无血管区，离断临近结肠行结肠胃端侧吻合，结肠与食管端侧吻合，结肠与结肠端端吻合此结肠至胸部，颈部乃至咽部均有足够长度。胃结肠吻合可位于胃体112食管外科的脏器替代课件113食管外科的脏器替代课件114手术注意点游离结肠前，先分离好结肠上提通道减少污染行胸骨后路径，切口上缘腹膜尽量向上方切开，避免结肠上提后，压迫结肠系膜、成角，影响血供关闭腹膜时在结肠旁留一指间隙，避免过紧，导致系膜内血管受压手术注意点115结肠从小网膜孔上提路径最短，也可避免胃扩张时对结肠系膜的压迫若已行胃部分切除，则可在胃前上提结肠远端结肠离断时，尽量保留边缘血管和带蒂血管弓勿受损伤，使结肠残端有良好血运结肠从小网膜孔上提路径最短，也可避免胃扩张时对结肠系膜的压迫116结肠结肠作端端吻合时，肠段不能扭转，缝合毕，二侧结肠系膜应间断缝合关闭，防止小肠疝出，发生肠梗阻或肠扭转坏死结肠结肠作端端吻合时，肠段不能扭转，缝合毕，二侧结肠系膜应间117结肠代食管颈部吻合口瘘的发生率高采用机械吻合可减少污染，弥补手工缝合不足在手术中行空肠造瘘，加强肠内营养，适当延长禁食时间，均可降低吻口瘘的发生率结肠代食管颈部吻合口瘘的发生率高118结肠移植手术操作复杂，并发症高，处理困难，死亡率高曾涟乾1994年总结文献799例，并发症率37.2％，死亡率8％主要并发症：吻口瘘，结肠坏死，肠梗阻，吻口狭窄结肠移植手术操作复杂，并发症高，处理困难，死亡率高119空肠代食道1907年Roax首次用空肠代食管治疗良性狭窄获成功近年来，显微外科发展，用游离空肠代食管取得良好效果我院黄偶麟教授与九院合作，用部分带蒂，部分游离空肠代替长段食管颈部吻合取得成功，获1979年上海市重大科技成果三等奖，1980年国家科委科研成果甲等奖空肠代食道1907年Roax首次用空肠代食管治疗良性狭窄获成120空肠受解剖结构影响，代食管重建受到限制仅限于不能用胃或结肠代食管的病例用胃及结肠重建食管手术失败病例空肠受解剖结构影响，代食管重建受到限制121短段空肠胸内移植手术适用于食管下段和贲门癌以及食管下段良性病变，须行部分食管胃切除，短段空肠胸内移植短段空肠胸内移植手术122手术方法：左胸腹垫高30°，左第七肋间胸腹联