急性左心衰诊疗措施

急性左心衰诊疗措施急性左心衰是由于心肌损害、心脏瓣膜疾病、心律失常、左室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降，从而引起以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群,急性肺水肿是其最主要表现，可发生心源性休克或心搏骤停。无论是何种病因引起的急性左心衰，在治疗处理的基本原则上是相同的。急性左心衰竭治疗处理原则有以下几个方面：1、加强供氧：端坐位，抬高双下肢。用吸氧面罩间断正压呼吸给氧较好。通常采用的鼻导管吸氧收效较差，对于肺水肿病人，可以让氧通过含40％酒精的水瓶，以减轻水泡内的表面张力，从而改善呼吸困难。2、降低前后负荷：血管扩张剂通过扩张周围血管，减轻前负荷(容量负荷)及后负荷(压力负荷)，从而改善心脏功能。临床常用于急性左心衰竭治疗的血管扩张药有硝普钠、硝酸甘油等。3、加强心肌收缩力：洋地黄制剂是具有正性收缩作用的主要药物，它加强心肌收缩力，克服加大了的后负荷，增加心排血量，改善心脏功能。对冠心病，高血压性心脏病一类心血管病的心力衰竭，用毒毛旋花子甙K较好，对风湿性心脏病合并心房纤颤的心衰病人则用西地兰或地高辛较好。4、利尿剂的使用：对于急性左心衰竭治疗，特别是肺水肿时，除上述各项急性左心衰竭治疗措施，选用速效利尿或利尿酸钠可以加强疗效。但并不是每一例急性左心衰竭病人都适用强有力的利尿剂，如合并休克的急性心肌梗死病人，发生休克的原因有时合并低血容量，此时主要应纠正低血容量。5、消除病人紧张情绪：急性左心衰竭时，病人呼吸极度困难，情绪十分紧张，严重影响诊疗进程，对衰竭的心脏亦十分不利，故必须立即设法让病人安静下来，可使用镇静剂，吗啡10mg皮下或肌注，往往可收到明显效果，但老年人或神志模糊者慎用。2005与2010版心肺复苏区别点1．生存链：★2010（新）：

1、立即识别心脏骤停，激活急救系统EMSS

2、尽早实施CPR，突出胸外按压

3、快速除颤

4、有效地高级生命支持

5、综合的心脏骤停后治疗

●2005（旧）：

1、早期识别，激活EMSS

2、早期CPR

3、早期除颤

4、早期高级生命支持（ACLS）

2.CPR操作顺序的变化：A-B-C→→C-A-B

★2010（新）：C-A-B

即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸

●2005（旧）：A-B-C

即：A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压

3.胸外按压的重要性

★2010(新)：

如果旁观者未经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR，

在胸部中心“用力按，快速按”，按压和呼吸比例按照30：2进行，并持续实施CPR至抢救室。

●2005（旧）：

没有区别抢救者是否受过培训，

仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压。4.取消“一听二看三感觉”

★2010（新）：

CPR中不再有“一听二看三感觉”。

30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。

●2005（旧）：

开放气道实施是CPR的前提。

气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。

评估没有呼吸心跳后，在进行胸外按压！

5.胸外按压频率

★2010（新）：

每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。

●2005（旧）：

每分钟100次的频率，进行胸外按压

6.胸外按压的深度

★2010（新）：

成人胸骨下陷的深度至少5㎝

●2005（旧）：

成人胸骨下陷的深度4㎝-5㎝

另外：2010指南提出1：第1次电击除颤后立即再行5组CPR（约2分钟），再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。研究显示，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。2.建议如果首次双相波电击未成功，则后续电击至少应使用与前次相当的能量级别或者更高能量级别。3.除颤能量不变，但更强调CPR。4.肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品。5.维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%。6.血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖。7.强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s。1．生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：

（1）尽早识别与激活EMSS；

（2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；

（3）快速除颤：如有指征应快速除颤；

（4）有效的高级生命支持（ALS）；

（5）综合的心脏骤停后处理。

2．几个数字的变化：

（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”

（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”

（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变

（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸

（5）除颤能量不变，但更强调CPR

（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品

（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%

（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖

（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s

3．整合修改了BLS和ACLS程序图

《2010`心肺复苏＆心血管急救指南》新亮点：

成人CPR操作主要变化如下：

突出强调高质量的胸外按压，

保证胸外按压的频率和深度，

最大限度地减少中断，

避免过度通气，

保证胸廓完全回弹。

提高抢救成功率的主要因素：

1、将重点继续放在高质量的CPR上

2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分）

3、胸骨下陷深度至少5㎝

4、按压后保证胸骨完全回弹

5、胸外按压时最大限度地减少中断

6、避免过度通气

CPR操作顺序的变化：A-B-C→→C-A-B

★2010（新）：C-A-B

即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸

●2005（旧）：A-B-C

即：A开放气道→B人工呼吸→C胸外按压

生存链的变化

★2010（新）：

1、立即识别心脏骤停，激活急救系统

2、尽早实施CPR，突出胸外按压

3、快速除颤

4、有效地高级生命支持

5、综合的心脏骤停后治疗

●2005（旧）：

1、早期识别，激活EMSS

2、早期CPR

3、早期除颤

4、早期高级生命支持（ACLS）

应及时识别无反应征象，立即呼激活应急救援系统。

如无呼吸，应立即进行胸外按压。

★2010（新）：

胸外按压先于通气

●2005（旧）：

成人心肺复苏，首先开放气道，检查是否有正常呼吸，2次通气后再做30次胸外按压，如此循环

原因：

1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高。

2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化。

3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间。

4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。

5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸这点应该明确。

强调胸外按压的重要性

★2010(新)：

明确：如果旁观者没有经过心肺复苏术培训，可以提供只有胸外按压的CPR。

即“用力按，快速按”，在胸部中心按压，直至受害者被专业抢救者接管。

训练有素的救援人员，应该至少为被救者提供胸外按压。

另外，如果能够执行人工呼吸，按压和呼吸比例按照30：2进行。

在到达抢救室前，抢救者应持续实施CPR

●2005（旧）：

没有区别抢救者是否受过培训。

仅建议旁观者可以在指导下行胸外按压。

原因：

对于未受过培训的抢救者来说，通过电话，就可实行仅有胸外按压的CPR。

然而，经过训练的救援人员，还是应该胸外按压和通气同时进行。

取消“一听二看三感觉”

★2010（新）：

CPR中不再有“一听二看三感觉”。

30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道，并给予2次通气。

●2005（旧）：

开放气道实施时CPR的前提。

气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。

评估没有呼吸心跳后，在进行胸外按压！

原因：

按照心肺复苏术中C-A-B的顺序，对于没有意识，呼吸或不能正常呼吸的成人，应首先给予胸外按压。

因此，呼吸作为心脏骤停后简要检查的一部分，应放在胸外按压，开放气道，2次通气之后

胸外按压频率：至少100次/分

★2010（新）：

以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。≥100次/分

●2005（旧）：

以每分钟100次的频率，进行胸外按压

=100次/分

原因：

按压次数，中断时间，决定了胸外按压的频率。

这也是影响正常循环和神经功能的重要因素。

在大多数研究中，胸外按压次数与存活率成正比。

作为CPR组成的重要部分，胸外按压不仅要把重点放在按压频率上，也要尽量缩短中断时间。

按压不足或频繁中断将会使每分钟的按压次数减少。

胸外按压的深度：至少5㎝

≥5cm

★2010（新）：

成人胸骨下陷的深度至少5㎝

≥5cm

●2005（旧）：

成人胸骨下陷的深度4㎝-5㎝

4-5cm

原因：

胸外按压通过挤压心脏增加的血流量，可以为脑和心脏提供氧和能量。

尽管建议按压时要用力按，快速按，从几年来的实际操作情况看，多数抢救者按压深度还是不够。

此外，现有科学表明，按压深度至少5㎝时比4㎝更有效。

介于这个原因，2010AHA规定了CPR和ECC胸外按压时的最小深度。2010`AHACPR＆ECC指南》新亮点《2010`心肺复苏与心血管急救指南》已经公开发表，该指南框架结构与《2005`心肺复苏与心血管急救指南》基本相似。经过五年的应用实施，有相应的调整！几个最主要变化是：1．生存链：由2005年的四早生存链改为五个链环：（1）尽早识别与激活EMSS；（2）尽早实施CPR：强调胸外心脏按压，对未经培训的普通目击者，鼓励急救人员电话指导下仅做胸外按压的CPR；（3）快速除颤：如有指征应快速除颤；（4）有效的高级生命支持（ALS）；（5）综合的心脏骤停后处理。2．几个数字的变化：（1）胸外按压频率由2005年的100次/分改为“至少100次/分”（2）按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”（3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变（4）强烈建议普通施救者仅做胸外按压的CPR，弱化人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸（5）除颤能量不变，但更强调CPR（6）肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或PEA者常规使用阿托品（7）维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%（8）血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低血糖（9）强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s3．整合修改了BLS和ACLS程序图2010新亮点：《2010`心肺复苏＆心血管急救指南》《2010`AHACPR＆ECC指南》《2010`AHACPR＆ECC指南》成人CPR操作主要变化如下：突出强调高质量的胸外按压保证胸外按压的频率和深度，最大限度地减少中断，避免过度通气，保证胸廓完全回弹提高抢救成功率的主要因素1、将重点继续放在高质量的CPR上2、按压频率至少100次/分（区别于大约100次/分）3、胸骨下陷深度至少5㎝2010心肺复苏新指南的认识3、2010年新指南主要变化继续强调高质量的心肺复苏CPR的优先次序：ABC→CAB整合修改了BLS和ACLS程序图心脏骤停后治疗培训、实施和团队4、2010新指南继续强调高质量的心肺复苏按压速率至少为每分钟100次（VS大约100次/分）成人按压幅度至少为5cm（VS4-5cm）；保证每次按压后胸廓充分回弹尽可能减少胸外按压的中断避免过度通气5、CPR的优先次序：ABC→CAB之所以进行优先次序的调整，主要基于一些临床试验。增加按压/通气比值2009年，有研究者尝试在复苏中增加按压/通气比值，减少按压中断时间，延迟插管或不插管，先心外按压后电除颤。其回顾性分析显示，在CPR方案改进后的12个月内，患者的未校正生存率及自主循环恢复率均较方案改进前36个月提高近1倍，其中88％的患者（共25例）出院时神经系统评分良好。单纯的胸外按压有临床试验比较了连续单纯的胸外按压与标准30:2的CPR，二者对心脏骤停患者1个月和1年的生存率方面的影响没有差别，甚至有的临床试验得出了连续单纯的胸外按压与标准的30:2的CPR相比，24小时和30天的神经功能正常的生存率有明显提高。另外一个多中心前瞻性研究发现，仅接受胸部按压的院外心脏停搏患者神经系统预后优于传统CPR。心脑复苏基于类似的结论，有学者提议应对CPR与心脑复苏（CCR）两个概念进行区别。CPR的A（开放气道）、B（人工呼吸）、C（胸外按压）主要适用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括儿童）所致心脏停搏，强调通气重要性。CCR的优先性则是C、A、B，主要适用于心脏病所致心脏停搏，强调按压，单次电击后再按压，延迟插管和正压通气。ABC→CAB对于成人心脏骤停患者，约占80%以上由于心脏的原因引起，显然心脏性原因更为常见。它们的初始心律多数是心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（VT）。对这些患者进行基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。按压时循环血量低，不足正常的1/4，此时对通气的要求是降低的。是不是通气不重要？目前还不能给出肯定的答案。有一点是肯定的，在抢救原发性室颤患者时，人工通气不如胸外按压和电击除颤紧迫。已往的ABC程序中，当施救者开放气道、进行口对口人工呼吸、寻找防护装置、装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。更改为CAB程序可以尽快开始胸外按压，使更多人获益。另外一个原因是ABC程序中A开放气道对于非专业的施救者来说掌握有难度，而且多数旁观者因顾虑而不愿实施。如果先进行胸外按压，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏。CAB效果尚无人体或动物实验证据证明先进行30次按压而不是2次通气可以提高存活率。胸外按压几乎可以立即开始，如果有两名施救者在场，第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮30次胸外按压后立即进行人工呼吸。因此，从胸外按压开始心肺复苏可能是最合理的。6、BLS部分调度员/医护人员快速识别和指导心脏骤停患者可能出现癫痫症状或濒死喘息，并导致可能的施救者无法分辨。调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的表现。调度员应向目击者或旁观者询问患者的反应，以确认患者是否发生了心脏骤停，并指导非专业者施救。对于可能发生窒息性骤停的患者，调度员应指导进行传统的心肺复苏。不幸的是，大多数发生院外心脏骤停的患者并未由任何旁观者实施心肺复苏。与没有旁观者实施心肺复苏相比，由旁观者进行单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏可显著提高成人院外心脏骤停的存活率。未经培训的施救者实施单纯胸外按压的（仅按压）心肺复苏更容易，也更加便于调度员通过电话进行指导。所以除非患者有可能发生窒息性骤停（例如，溺水），否则目前更强调给予单纯胸外按压心肺复苏。医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或濒死喘息。然后，该人员会启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）。医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏施胸外按压和人工呼吸，并及早使用AED（如果有的话）。不建议在通气过程中采用环状软骨加压环状软骨加压方法是对患者的软状软骨施加压力以向后推动气管，将食管按压到颈椎上。环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也有可能妨碍通气。七项随机研究结果表明，环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，而且采用环状软骨加压的情况下仍然有可能发生误吸。另外，培训施救者正确使用该方法的难度很大。所以，不建议为心脏骤停患者常规性地采用环状软骨加压。取消“看、听和感觉呼吸”通过采用“首先进行胸外按压”的新程序，会在成人患者发生心脏骤停时开始按压。所以，检查是否发生心脏骤停时会同时快速检查呼吸。进行第一轮胸外按压后，气道已开放，施救者会进行2次人工呼吸。按压与通气比不变，人工呼吸频不变未建立高级气道（包括喉罩、食道气管联合导管或者气管插管）之前，按压与通气不允许同步（通气时暂停按压），否则容易导致胃胀气、反流、误吸，通气量也不保证。2010年指南规定30:2的比例来交替进行。按照至少100次/分的按压速率，理想的状态实际上每分钟按压仅在70-80次，通气大约5次，连续做5个周期需要大约两分钟。建立高级气道之后不再按30:2比例的关系，按压速率仍然是至少100次/分，通气频率是8-10次/分，进行通气时不能中断按压，尽可能使实际按压次数也接近100次/分，除非为了电击不得不中断。负责通气的施救者要注意控制通气次数（可默数按压10次以后给1次通气，因为此时按压通气比约为10:1）。2分钟换人救助者的疲劳可能会导致按压的幅度不够。在CPR开始后1分钟就可以观察到明显疲劳和按压减弱，但复苏者可能在开始后5分钟还否认疲劳。如果有两名或更多的救助者，有理由每2分钟更换按压者（或在5个比例为30:2的按压与人工呼吸周期后）。每次更换尽量在5秒钟内完成。如果有两名救助者位于患者的两边，其中一名应做好准备每2分钟接替。强调通过团队协作实施心肺复苏单人施救者时按BLS流程图顺序操作，可能在院外现场应用较多。进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。因此，基础生命支持的医务人员培训不仅应教授个人技能，还应当训练施救者作为一个高效团队的一名成员进行工作。例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。进行培训时，应致力于随着各个施救者的到达来组成团队，或者在有多名施救者的情况下指定团队领导者。随着更多人员的到达，原来由较少施救者依次完成的各项任务职责现在可分配给施救者的团队，从而同时执行这些职责。7、电击治疗2010指南都仍然支持2005指南的建议，并未对除颤、电复律以及起搏进行重大更改。强调在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。AED在社区及医院内的使用建议公共区域（机场、商场、车站、体育场馆等）推广AED项目。公共场所安保人员必须会使用AED，以提高院外心脏骤停的存活率。医院环境也可以配备AED，以便进行早期除颤（目标是患者倒下3分钟内给予电击），特别是在