2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)历年真题精选一含答案5

2022-2023年（备考资料）临床“三基”-医学临床三基(急诊科)历年真题精选一(含答案）一.综合考核题库(共40题)1.移动性浊音

正确答案:1．受检者取仰卧位，检查者位于其右侧

2．自腹中部脐平面开始，沿脐平面向左侧叩诊直达左侧髂腰舰边缘

3．扳指固定不动，嘱受检者向右侧卧位，重新叩诊该处

4．然后向右侧移动叩诊直达浊音区，叩诊扳指固定不动

5．嘱受检者向左侧卧位，再次叩诊听取音调之改变2.氧气筒压力下降至多少时不适合再用

A、5kg／cm[YZ76_~2.gif]

B、15kg／cm[YZ76_~2.gif]

C、8kg／cm[YZ76_~2.gif]

D、10kg／cm[YZ76_~2.gif]

正确答案:A3.胸壁

正确答案:(1)观察胸壁有无静脉充盈或曲张。

(2)用手指轻压胸壁检查有无压痛、皮下气肿。若有皮下气肿，用手按压时，气体在皮下组织中移位，可形成捻发感或握雪感。

正常人胸壁无明显静脉可见，无皮下气肿及胸壁压痛。

胸壁静脉充盈或曲张常见于上、下腔静脉梗阻。皮下气肿多为肺、气管及胸膜外伤或病变破溃，使气体逸出，存积于皮下所致，有时也见于胸壁产气杆菌感染。肋间神经炎、肋骨软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折等可有胸壁局部压痛。白血病可出现胸骨压痛及叩击痛。4.骨髓穿刺术的适应证有

A、感染性疾病

B、血友病患者

C、遗传代谢性疾病

D、骨质疏松患者

E、血液系统疾病

正确答案:A,B,C,E5.骨髓活体组织检查术

正确答案:(一)准备工作

1．用物准备治疗盘、骨髓穿刺包、手套、洁净玻片6～8张、推片1张，须做细菌培养者准备细菌培养瓶。

2．患者准备根据不同穿刺部位采取不同体位。

3．髂前上棘穿刺术患者取仰卧位。

4．髂后上棘穿刺术患者取侧卧位。

5．胸骨柄穿刺术患者取仰卧位，肩背部垫枕使得头尽量后仰，并转向左侧，充分暴露胸骨上切迹。

6．脊椎棘突穿刺术患者取侧卧或反向坐于椅上，将两臂放于椅背上，头枕于臂上。

7．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺点选在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺点取骶椎的两侧，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间的位置，胸骨较薄，胸骨后为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外。

(4)脊椎棘突穿刺点，为腰椎棘突突出处。

2．消毒穿刺区皮肤。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾。

3．在穿刺点做皮肤、皮下、骨膜局部麻醉。

4．将骨髓穿刺针的固定器固定于离针尖适当长度处(髂骨穿刺约1．5cm，胸骨穿刺约1．0cm)。用左手的拇指和示指将穿刺部位皮肤拉紧并固定；以右手持穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30°～40°；当针头接触骨质后，将穿刺针左右转动，缓缓钻刺入骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止。

5．拔出穿刺针的针芯，接上无菌、干燥的10ml或20ml注射器，适当用力抽吸，即有少量红色骨髓液进入注射器。吸取0．1～0．2ml骨髓液，做涂片用。如做细菌培养，则宜取1．5ml。

6．取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拔出，在穿刺位置盖以消毒纱布，按压1～2min胶布固定。速将取出的骨髓液滴于载玻片上做涂片，若做细菌培养，则将骨髓液注入培养基中。

(三)注意事项

1．术前应做出、凝血时间、血小板等检查。向患者说明检查目的及方法，以取得配合。

2．穿刺时切忌用力过猛或针尖在骨面上滑动。穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。胸骨穿刺不可用力过猛、过深，以防穿透内侧骨板伤及心脏大血管。

3．抽取骨髓做涂片检查时，应缓慢增加负压，注射器内见血后即停止抽吸，以免发生骨髓稀释。同时须做涂片及培养者，先抽骨髓少许涂片，再抽骨髓培养，不能并做一次抽出。取下注射器时，迅速插回针芯，防止骨髓外溢。

4．骨髓液取出后，应立即做涂片，否则会发生凝固而导致涂片失败。

5．注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。

(四)质量要求

1．能正确指出4个穿刺部位。

2．患者体位正确(符合所选穿刺部位要求的体位)。

3．消毒、铺洞巾、局部麻醉、无菌操作正确、规范。

4．穿刺操作方法正确、规范。

5．熟悉注意事项。6.月经史

正确答案:包括月经初潮年龄、月经周期、经期天数、每次月经量、色泽及其他性状。有无痛经、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄，记录格式

初潮年龄[行经期(天)/月经周期(天)]末次月经日期或绝经年龄

例：14[(3～4)/(28～30)]2002年6月12日(或50岁)7.踝阵挛

正确答案:1．受检者取仰卧位，髋关节与膝关节稍屈曲

2．左手托住受检者小腿，右手握住足掌前端

3．用力使踝关节背屈，并维持之

4．同法检查另一侧8.腹膜腔穿刺术

正确答案:(一)准备工作

1．用物准备治疗盘、腹腔穿刺包、腹带、安全针、塑料围裙及中单、水桶、手套、无菌试管4～6只(留送常规、生化、细菌、酶学、病理细胞学检查标本等，必要时加抗凝药)，如须腹膜腔内注射药物，应备好所需药品，备好急救药品等。

2．患者准备嘱患者先排空尿液，以免刺伤膀胱。患者体位：扶患者坐在靠背椅上，或取平卧位或斜坡卧位。腹腔积液量少者，则采取侧卧位。背部铺好腹带，腹下部系塑料围裙及中单。

3．医师准备熟记操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1．穿刺部位

(1)脐与髂前上棘连线中、外1／3交点(常为左侧)，此处不易损伤腹壁动脉。

(2)脐与耻骨联合连线中点上方1．0cm、偏左或偏右1．5cm处(避开腹自线)，此处无重要器官且易愈合。

(3)侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线延长线交界处，此处常用于诊断性穿刺。

(4)包裹性分隔积液，须在B超指导下定位穿刺。

2．常规消毒皮肤。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

3．用局麻药由皮肤至腹膜壁层做局部麻醉。

4．穿刺：术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉后穿刺点垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示针尖已进入腹膜腔，可以抽取少许腹腔积液于无菌管中以便送检。然后可接乳胶管于针栓，放腹腔积液于容器中。放液不宜过快过多，放液中助手应逐渐收紧腹带，不可突然放松，并同时密切观察患者面色、脉搏、呼吸、血压等。如出现晕厥、休克应立即停止放液，使其平卧，给予输液、扩容等紧急处理。

5．术后处理：拔出穿刺针。用纱布揉压针孔，以闭合穿刺针眼防止腹腔积液外渗，局部涂以碘酒、盖无菌纱布并以胶布固定。如大量放液后须加用腹带。如针孔有腹腔积液渗出，可涂以火棉胶封闭。

(三)注意事项

1．过多放液可能引起晕厥或休克、水与电解质紊乱、血浆蛋白丢失等，故除特殊情况外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超过3000ml，但在维持大量输入清蛋白的基础上也可大量放液。

2．若放出液体为血性者，取得标本后，应停止抽吸或放液。

3．放腹腔积液时若流出不畅，可稍移动穿刺针或稍变换体位。

4．腹腔穿刺放液术后，患者应卧床休息至少12h。

5．放液前后应测量腹围、脉搏、血压及复查腹部体征，以便观察病情变化。

(四)质量要求

1．术前嘱患者排尿，患者体位正确。

2．消毒、无菌操作正确、规范。

3．穿刺部位选择正确。

4．局部麻醉及穿刺操作方法正确、规范。

5．熟悉放腹腔积液注意事项。9.耳

正确答案:(1)耳廓：观察受检者耳廓有无外伤、结节及畸形等。

(2)外耳道：用右手将受检者左侧耳廓向后向上牵拉，观察外耳道有无溢液、有无耳廓牵拉痛等。以同样方法用左手检查右耳。

外耳道如有黄色液体流出并有痒痛者为外耳道炎；外耳道内有局部红肿、疼痛，并有耳廓牵拉痛者为疖肿。化脓性中耳炎致鼓膜穿孔则可见脓性分泌物。

(3)乳突：①观察乳突区皮肤有无红肿、瘘管或瘢痕等。②以双手拇指分别置于受检者左右乳突，然后同时按压，检查有无乳突压痛。乳突炎时在乳突部皮肤可见红肿并有压痛。

(4)听力(粗测法)：①嘱受检者闭目，并用一手掩耳；②检查者以拇指与中指互相摩擦，从离受检者耳外1m处逐渐移近其耳边，直到听到声音为止。以同样方法检查另一侧。听力正常时，一般在1m处即可听到捻指声，两侧听力大致相同。听力减退见于耳道耵聍或异物、听神经损害、耳硬化等。10.战地救护五大技术

正确答案:(一)通气技术

通气障碍的主要表现有：早期伤员出现烦躁不安，鼻翼扇动，出汗，呼吸呈吸气时间大于呼气时间，或伴有肺部哮鸣音。继而病情加重，口唇发绀，吸气时出现三凹征。此时，呼吸呈浅快样改变，随后出现脉搏细弱，血压下降以致于测不到，瞳孔散大，对光反射消失等。如不及时抢救，可出现昏迷，导致死亡。通气障碍发生后应依据气道阻塞的不同原因用相应的方法以恢复呼吸道的通气。

1．异物阻塞咽喉部对于发生咽喉部异物阻塞的伤员，首要为清除阻塞的异物，用手指掏出或者用合适的管子迅速吸出堵塞物，清除伤员口鼻内积存的凝血块、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同时，立即改变体位，采取端坐前倾位，侧卧位或俯卧位，以利于咽喉部的引流，以有效清除分泌物，通畅呼吸道，解除通气障碍。对于有下颌骨骨折移位的必须将骨折复位固定，将舌向前拉，对昏迷的病人应将舌外拉并固定，以防止舌后坠阻塞气道。

2．血肿、组织水肿压迫呼吸道

(1)鼻腔插入鼻咽通气导管通气。

(2)环甲膜粗针头穿刺通气：病情紧急的可用14～15号粗针头由环甲膜穿刺插入气管内，仍觉通气不足时可同时插入多个粗针头，随后应立即行气管切开术。

(3)紧急环甲膜切开术：因通气障碍而濒死的病人可行此术，即用尖刀迅速切开皮肤和环甲膜，达到通气目的。病情缓解后再做常规气管切开。

(4)紧急气管切开术：仅在非常紧急的情况可以使用，即使用当前可以使用的物品切开气管，维持暂时的通气。具备条件时及时更换正规套管。

(5)快速气管切开术：采用快速气管切开器完成手术。为了伤员的安全运送，防止途中发生意外，也可选择性地做预防性气管切开术。

3．呼吸道误吸及时吸出误吸的血液、涎液及呕吐物，尤其对昏迷、休克的误吸者应迅速做气管切开。对于昏迷病人，有条件时应留置胃管，吸出胃内容物。

4．呼吸道烧伤水肿应迅速做气管切开，通过气管套管迅速吸出气管、支气管分泌物，保持呼吸道通畅。

5．质量要求

(1)掌握通气障碍的表现。

(2)对异物阻塞的伤员首先应解除呼吸道的阻塞。

(3)熟悉紧急通气术及气管切开术。

(4)熟悉几种通气障碍的紧急处理方法。

(二)止血技术

肢体大血管破裂或其他原因的大出血，在短时间内将危及伤员生命，或者引发严重的并发症，因此及时、正确地止血将有效地减少火线伤亡，主要止血方法由以下几种。

1．指压止血法主要是用手指压住搏动性出血伤口近侧的动脉，将动脉压在深部的骨骼上，以达到止血的目的，此方法主要适用于短时间内控制动脉血流，但因四肢动脉侧支循环较为丰富，指压效果有限，而且无法持久，故随即应采用其他的止血方法。

2．压迫包扎止血法一般中小动脉，静脉和毛细血管损伤出血可用这种方法止血，将急救包打开后将敷料敷盖在伤口上，用三角巾折叠呈带状或用绷带加压包扎。为火线急救止血的常用方法，无急救包时也可以用清洁的布类织物适当地包扎。敷料要垫厚，血管表浅的部位，也应有敷料的保护，以免绷带加压包扎造成“止血带“效应。包扎压力适当、均匀，包扎范围要大，以保证肢体远侧浅动脉正常搏动为原则，同时应该抬高伤肢，避免静脉回流受阻增加伤口出血现象。

3．填塞止血法用于肌肉、骨端等渗血，用无菌敷料填入伤口内压紧，外加大型敷料加压包扎。用法比较局限，仅限于腋窝、肩部、大腿根部、臀部等用加压包扎难以止血的部位使用。

4．屈曲关节止血法多在肘或膝关节以下出血，并且证实无骨关节损伤时才能采用此法，在肘窝或腘窝处垫绷带卷或者棉垫，将肘或膝关节尽可能屈曲固定，用三角巾或绷带固定，借衬垫压迫动脉达到止血的目的。

5．简易绑扎止血法

(1)勒紧止血法：在四肢伤口上部用绷带或带状布条或三角巾折叠成带状，勒紧伤肢，第一道为衬垫，第二道压在第一道上适当勒紧止血。

(2)绞棒止血法：紧急情况没有止血带可用三角巾、绷带、纱布条等便捷材料折叠成带状缠绕肢体一圈，两端拉紧打结，绞棒插在圈内并向上提起，边提边绞紧，直至伤口不出血，最后固定绞棒。

6．止血粉、止血纸、止血栓止血法依据创面的特性选用不同的止血用品，此法可与压迫止血法合用。

7．止血带法

(1)使用方法：先在止血带部位用纱布等物衬垫肢体一周，然后扎上止血带。将止血带的头端用一手的拇指、示指、中指夹持，将尾端绕肢体一周后压住止血带头端，再绕肢体一周，仍然压住头端，将尾端放至示指与中指中间夹紧，抽出被止血带压住的手指时不能松脱尾端，否则将导致止血过程失败。

(2)应用指征：应严格限制在其他方法不能止血的喷射性大、中血管出血。

(3)注意事项：①必须做出显著的标志，注明和计算时间，优先后送伤员。②连续阻断血流一般不得超过1h，如必须继续阻断血流，应每隔1h放松1～2min。③要避免止血带勒伤皮肤，止血带下面应垫有衬垫。④止血带应靠近伤口。

8．质量要求

(1)对出血能正确选择合适的止血方法。

(2)熟练掌握几种止血方法的操作。

(3)熟悉止血带止血法的注意事项。

(三)包扎技术

1．包扎材料以急救包为主。特殊情况下可以利用便捷材料进行包扎。

2．包扎方法主要由绷带卷包扎和三角巾包扎等方法，绷带包扎有环形包扎、螺旋反折包扎、“8“字形包扎和帽式包扎等。包扎时要注意绷带的起点、止点、着力点和走行方向顺序。

三角巾包扎使用时应先撕开胶合边一侧的剪口，取出三角巾将敷料放于伤口上，然后用三角巾包扎起来。

3．注意事项

(1)包扎前要充分暴露伤口，动作要轻快，避免增加出血和疼痛。

(2)包扎伤口位置要准确。打结时要注意避开伤口。

(3)急救敷料尽可能干净，接触伤口的尽量用消毒的敷料。包扎范围应超出伤口边缘5～10cm。

(4)包扎时动作要轻柔，压力适当，牢靠稳妥，防止滑脱，既要保证敷料固定和加压止血，又不能影响血液循环。

(5)伤口嵌入的弹片、弹头和其他异物，一般不要随便取出，有外露污染的骨折端或内脏，不可轻易还纳。

4．质量要求

(1)熟练掌握绷带及三角巾包扎手法。

(2)熟悉注意事项。

(四)固定技术

1．固定材料常用的有木板、铁丝夹板、标准的预制夹板或石膏夹板、热塑料夹板等。携带的固定物品用完后，也可就地取材。

2．固定方法先尽可能地牵引伤肢和矫正畸形；然后将伤肢放到适当的位置，固定于夹板或其他支架，先固定上端，后固定下端，固定范围一般应包括骨折远和近的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧。如无固定材料，也可行自体固定法。四肢骨折固定时，要露出指(趾)端，以便观察血液循环情况。

3．注意事项

(1)临时固定只要求大体复位，不必追求完全复位。

(2)伤口有出血的应该先止血，后包扎，再固定。

(3)大腿和脊拄骨折时应就地固定，四肢骨折应先固定近端，再固定远端。

(4)固定要轻、稳妥、牢靠、松紧适宜。固定器材不应直接接触皮肤，应在骨突部衬垫衣物或敷料，防止皮肤受压引起损伤。

(5)对开放性骨折，不要把外露的骨折断端送回伤口内，以免增加污染。

(6)固定后，应给予标志，迅速后送。

4．质量要求

(1)能够正确、合理选择合适的材料。

(2)固定前尽可能对伤肢进行复位。

(3)掌握固定范围。

(4)熟悉注意事项。

(五)搬运技术

1．搬运方法

(1)单人徒手搬运：主要包括单人匍匐搬运法，单人肩扛、背、拖法，单人牵拖法。

(2)双人徒手搬运：坐椅式搬运法可用于头部及胸部损伤，此外还有搬抬式搬运及多人徒手搬运，但脊柱、腹部创伤禁用搬抬式搬运法。

(3)担架搬运法：应用制式担架或临时做成担架对伤员进行转移。

2．注意事项

(1)搬运伤员动作要轻快，搬运前尽可能地做好初步急救处理。

(2)搬运过程中要随时注意伤员的伤情变化，出现紧急情况要处理后待伤情好转再继续转移。

(3)担架后送，伤员脚在前，头在后，便于观察伤情；上坡时则头在前，脚在后，下坡时头部应在后；尽可能保持担架平稳。

(4)遇有火力威胁或敌人空袭时，应妥善保护伤员的安全。

3．质量要求

(1)掌握单人、双人及担架搬运方法。

(2)对不同的伤员能选择正确的搬运方法。

(3)熟悉注意事项。

附：脊柱损伤的搬运

1．原则脊柱损伤很容易损伤脊髓，应平稳置于硬板上抬运，始终保持中立位，切忌脊柱扭曲、旋转。

2．操作方法

(1)使病人两下肢伸直，双上肢置于躯干两侧。

(2)由3～4人分别托病人的头背、腰臀及双下肢部位，协调动作，使病人成一整体，保持脊柱伸直位，施以平托法移至硬板上。

(3)在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子(一般4条：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1条)将病人固定在硬板上，避免其左右转动或移动。

(4)疑有颈椎骨折或脱位时，须用双手牵引头部使颈椎维持中立位，平置病人于硬板上，在头颈两侧填塞沙袋或布团以限制头颈活动。

3．质量要求

(1)搬运操作方法正确。

(2)能就地取材(木板床、硬质平板担架)。11.眼

正确答案:(1)视力：用近视力表，在距离眼睛33cm处，进行检测，先左后右分开检查(若无视力表，可用书刊等印刷材料让受检者阅读以粗略估计其视力)。

(2)眉毛：观察受检者眉毛有无过于稀疏或脱落，眉毛外1／3的脱落见于黏液性水肿，腺垂体功能减低症、麻风病。

(3)眼睑：观察受检者眼睑有无下垂、水肿或闭合障碍，有无包块，内、外翻及倒睫等。睑内翻见于沙眼。双侧眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上睑下垂；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、白喉、脑脓肿：脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。双侧眼睑闭合障碍可见于甲状腺功能亢进；单侧闭合障碍见于面神经麻痹。眼睑水肿常见原因为肾炎、肝炎、营养不良、贫血、血管神经性水肿等。

(4)结膜、巩膜；①双手拇指分别置于双下睑中份，嘱受检者向上看，同时向下翻开下睑边缘观察两侧下份球结膜、穹窿结膜、下睑结膜及巩膜。②置双手拇指于双上睑中份，轻轻向上牵拉，嘱受检者向下看，观察两侧上份球结膜及巩膜。③用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘，嘱受检者向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开，观察左上睑结膜。用左手以同样方法检查右眼。注意观察结膜有无充血、苍白、出血点、颗粒及滤泡等。充血见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；苍白见于贫血；出血点可见于亚急性感染性心内膜炎。观察巩膜有无黄染，两内眦部有无黄色斑块。

(5)眼球：①观察受检者眼球外形，注意有无突出，下陷。②检查眼球运动。检查者置右手示指于受检者眼前30～40cm处，嘱受检者头部固定，双眼注视指尖，随检查者手示方向做左、左上、左下、右、右上、右下6个方向的运动。③检查眼球震颤。嘱受检者眼球随检查者手指所示方向(水平或垂直)运动数次，观察是否出现震颤。

双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进；单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见于颅内病变。双侧眼球下陷见于严重脱水；单侧下陷，见于Horner综合征。当动眼、滑车、展神经三对脑神经麻痹时，就会出现眼球运动障碍，并伴有复视。自发的眼球震颤见于耳原性眩晕、小脑疾患等。

(6)角膜：观察受检者角膜的透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡及新生血管等。角膜周围血管增生，可为严重沙眼所造成。

(7)虹膜：观察受检者虹膜有无纹理模糊或消失，颜色是否变淡，有无裂孔或形态异常等。正常虹膜纹理呈放射状排列。纹理模糊或消失见于虹膜炎症、水肿和萎缩。虹膜形态异常或有裂孔，见于虹膜前粘连、外伤、先天性虹膜缺损等。

(8)瞳孔：①观察受检者瞳孔大小，形状，双侧是否等圆、等大。正常瞳孔为圆形，双侧等大，直径3～4mm。②直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔。正常人瞳孔受光线刺激后，双侧瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。③间接对光反射：右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔。正常人当一侧瞳孔受光线刺激后，对侧瞳孔也立即缩小。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。④集合反射(调节反射、辐辏反射)：嘱受检者注视1m以外的手指(检查者以右手示指竖立，指尖向上与双眼同一高度)。然后将手指迅速移近眼球(距眼球约10cm处)，观察瞳孔有无缩小(调节反射)，双侧眼球有无内聚(辐辏反射)。正常人瞳孔应逐渐缩小，同时双侧眼球向内聚合。病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒(有机磷类农药、毒蕈中毒)、药物反应(毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪)等。瞳孔扩大见于外伤、颈交感神经刺激。瞳孔不等大，常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤、中枢神经梅毒、脑疝等。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。动眼神经功能受损时(虹膜麻痹)，调节反射和辐辏反射均消失。12.外生殖器、肛门、直肠

正确答案:外生殖器、肛门和直肠的检查是全面体格检查的一部分，对临床诊断具有重要意义。由于环境条件因素或病人对此项检查缺乏认识，检体时往往被省略，以致造成延误诊断的后果。因此，对有指征的病人应说明检查的目的、方法和重要性，务求做到全面检查。女性外生殖器必要时请妇产科检查。

(一)男性生殖器

1．阴茎

(1)包皮：检查有无包茎或包皮过长。成人包皮不应掩盖尿道口，上翻后可露出阴茎头。如包皮上翻后不能露出尿道口或阴茎头称包茎。包皮长过阴茎头但上翻后能露出尿道口和阴茎头，称包皮过长。

(2)阴茎头与冠状沟：观察有无硬结、溃疡等。正常阴茎头与冠状沟红润光滑。如有硬结并伴有暗红色溃疡、易出血者应怀疑阴茎癌，晚期融合后呈菜花状。冠状沟处如发现单个椭圆形硬质溃疡称为下疳，愈后遗留瘢痕，见于梅毒。

(3)尿道口：检查者以中指和环指挟持阴茎，用拇指和示指将尿道日分开，检查有无发红、分泌物、狭窄等。正常尿道口黏膜红润、清洁、无分泌物黏附。尿道口发红、附着有分泌物并有尿道触痛，见于尿道炎。如有狭窄，见于先天性畸形或炎症后粘连。

(4)阴茎大小：正常成人阴茎7～10cm，阴茎过小，见于性腺功能减退；儿童外生殖器呈成人型，见于性早熟。

2．阴囊受检者取立位，两腿稍分开，检查者将两手拇指放在受检者阴囊前面，其余四指放在阴囊后面，双手同时触诊，以资对比。

(1)阴囊：有无水肿。如有水肿可为全身水肿的一部分，也可由局部因素引起，如炎症、过敏反应、下腔静脉阻塞等。

(2)精索：有无挤压痛、串珠样肿胀、硬结、精索静脉曲张等。正常时精索为柔软的索条，无挤压痛。精索有挤压痛及局部皮肤红肿时，多为精索的急性炎症；精索呈串珠样肿胀，见于输精管结核；附睾附近的精索触及硬结，多为丝虫病所致。精索触诊有蚯蚓团样感觉时则为精索静脉曲张。

(3)睾丸：有无发育不全、肿大、压痛、结节等。正常睾丸左右各一，微扁，表面光滑柔韧。睾丸急性肿痛多为外伤、流行性腮腮炎、淋病等所致；慢性肿痛多为结核。一侧睾丸肿大、坚硬并有结节应考虑为睾丸肿瘤：睾丸摸不到，可为睾丸未发育，见于先天性睾丸发育不全症；也可为睾丸位置异常，如隐睾，睾丸未能降人阴囊内，可能位于腹腔、腹股沟管、阴茎根部等处。睾丸过小见于肥胖性生殖无能症。睾丸萎缩可为流行性腮腺炎的后遗症，也可为外伤引起。阴囊胀大，触诊有水囊感，见于睾丸鞘膜积液。

(4)附睾：位于睾丸的后外侧，上端膨大，下端细缩如囊锥状。检查有无触痛、结节、硬块等。慢性睾丸炎时，附睾肿大，触诊能摸到结节，稍有压痛。附睾结核时附睾肿胀，触诊有结节状硬块，一般无挤压痛，常伴有输精管增粗，呈串珠状，晚期的结核病灶破溃后，可形成经久不愈的瘘管。急性睾丸炎时，附睾肿痛。

3．前列腺为附属性腺，位于膀胱下方、耻骨联合后约2cm，包绕在尿道根部，左右各一，紧密相连。通过肛门指检可扪及。受检者取肘膝位。检查者示指带指套，涂适量润滑油，徐徐插入肛门，向腹侧触诊。正常前列腺大小如栗，质韧有弹性，两叶之间可触及正中沟。检查时注意正中沟有无消失、触痛，腺体有无坚硬、表面呈结节状。前列腺触诊时可同时做前列腺按摩，采取前列腺液标本，方法为用探查的示指做向前、向内的方向左右各按摩3～4次，再沿中间沟顺尿道方向滑行挤压，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的标本应立即送检。前列腺肥大时正中沟消失。前列腺肿大并有明显压痛见于急性前列腺炎；腺体坚硬、表面不平呈结节状应考虑为前列腺痛。

(二)女性生殖器

分为外生殖器及内生殖器两部分，必要时由专科检查。

1．外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂及前庭。

2．内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢。

(三)肛门与直肠

1．视诊受检者取左侧卧位。检查者以双手拇指将受检者两侧臀部轻轻分开，主要观察有无以下改变。

(1)肛门闭锁或狭窄：肛门闭锁或狭窄常见于新生儿先天性畸形。

(2)肛门外伤与感染：肛门有创口或瘢痕见于外伤与术后。肛门周围红肿及压痛，见于肛门周围脓肿。

(3)肛门裂：肛门黏膜有狭长裂伤，可伴有梭形或圆形多发性小溃疡，疼痛剧烈。

(4)痔：外痔时可见肛门外口有紫红色柔软肿块。内痔时可见肛门内口静脉曲张，在黏膜下形成紫红色包块，随排便可突出肛门口外。

(5)肛门瘘：在肛门内外可见瘘管开口。可由于结核或直肠脓肿所致。

(6)直肠脱垂：检查时嘱病人取蹲位，用力屏气做排便动作，如在肛门外看到紫红色球状突出物，即为直肠部分脱垂；如膨出部分呈椭圆形块状物，表面有环形皱襞，即为直肠完全脱垂。

2．触诊

(1)体位：①左侧卧位。左下肢伸直、右下肢屈曲贴近腹部、臀部靠近检查台的边缘。此体位适用于女病人和衰弱病人。②肘膝位。两肘关节屈曲，使胸部俯于床面，两膝关节呈直角屈曲跪于检查台上。此体位肛门暴露清楚，示指进入直肠较深，检查易成功。用于检查直肠前部，并可检查前列腺。③仰卧位。仰卧，臀部垫高，两腿屈曲、抬高并外展。此种体位适用于重症体弱病人和膀胱直肠窝的检查。同时也可进行直肠双合诊，即右手示指在直肠内，左手在下腹部，双手配合，检查盆腔疾患。

(2)方法：检查者戴好手套或指套，涂上适量润滑油，以右手示指先在肛门口轻轻按摩，使括约肌放松，然后将示指逐渐插入肛门，触摸肛门口及直肠的四壁，注意有无触痛、肿块、波动感等。退出后观察指套上有无脓血和黏液。检查小儿，一般用小指指检。有剧烈触痛见于肛裂；触及波动感见于肛门、直肠周围脓肿；触到柔软光滑而有弹性的包块为直肠息肉；触到坚硬凸凹不平的包块应考虑直肠癌。指诊后指套带有黏液、脓液或血说明存在炎症并有组织破坏。13.问诊的对象

正确答案:问诊的方法及技巧与获得信息的数量及质量息息相关，因而直接影响问诊效果。

尽量直接询问病人。对危重病人或意识障碍的病人可由发病时在场者及了解病情的人代诉。对小儿患者则主要询问其父母。14.小结和记录

正确答案:为防止遗漏和遗忘病史，在询问病史时，询问者对病人每一项陈述应做全面而重点的记录小结。问诊大致结束时，尽可能有重点地重述一下病史让病人听，看病人有无补充或纠正之处，以提供机会核实病人所述的病情或澄清所获信息。15.常规机械通气中呼吸机的使用

正确答案:(一)适应证

1．严重通气不足。各种原因(脑炎、镇静药过量、脑血管意外、脑外伤，神经肌肉疾患：颈椎骨折并高位截瘫、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征、传染性多发性神经根炎、重症肌无力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。

2．严重换气功能障碍，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，内科治疗无效的急性肺水肿、严重的肺部感染。

3．严重的呼吸功能消耗，如药物治疗无效的重及危重的支气管哮喘、心胸外科手术等。

4．生理学指标的显著改变也常作为常规机械通气的适应证。但包括以上适应证在内，均不机械套用，应该根据临床情况灵活掌握。下表供参考。

(二)禁忌证

1．未经引流排气的张力性气胸、纵隔气肿、大量胸腔积液。

2．巨大的肺大疱或肺囊肿。

3．活动性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表现者除外)。

4．低血压(未经治疗之前)。

5．食管一气管瘘等。

当必须维持呼吸以拯救生命时，禁忌证应是相对的。

(三)准备工作

1．检查呼吸机管道间的衔接是否严密，各附件是否齐全，接头是否紧密，送气或呼气管道是否通畅。

2．检查氧气压力是否达标(氧气压力大于10kg／cm[~2.gif])，有无漏气，湿化瓶是否清洁，是否在湿化瓶中按量加入无菌蒸馏水(占总容积的1／3～2／3)，加温湿化器工作是否正常。

3．检查电源及地线是否正常连接，开关打开后是否正常通电。

(四)操作方法

1．将减压表与医用氧气瓶紧密连接，然后将呼吸机的氧气输入管道与减压表连接，将减压表调到需要的压力刻度，通常为0．4～0．6：kPa。如有中央管道供氧系统，可将呼吸机的氧气输入管直接插入，则无需调整压力。

2．连接好呼吸机的吸气及呼气管道回路、湿化瓶、Y形管及模拟肺。

3．接通电源，依次打开空气压缩机、呼吸机及加温湿化器开关。

4．选择通气模式：根据病情需要，可选择控制通气、辅助通气、间歇强制指令通气+压力支持通气，确定是否加用呼气末正压等。

(1)控制通气：适用于重症呼吸衰竭的抢救。通气中，病人的呼吸频率、通气量、气道压力将完全由呼吸机自行控制。

(2)辅助通气：适用于轻症或重症病人的恢复期。在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足。

(3)呼气末正压通气：适用于急性呼吸窘迫综合征及肺水肿等。呼吸机在吸气时将气体压入肺泡腔，至呼气终末时仍保持气道及肺泡腔的压力不低于预定正压水平。当今呼吸机的模式已非传统意义上的控制与辅助了，而是始终从患者的需求出发，将控制通气与辅助通气尽可

能完美地结合起来。因此，模式的选择也不可机械套用。

5．呼吸机参数的调节

(1)通气量：潮气量(tidalvolume，TV)一般6～15ml／kg。

(2)每分钟通气量(minuteyentilation，MV)：6～10L／min或3．5～4．5L／(rain?m[~2.gif])。

(3)通气频率(frequency，f)：12～20／min。若须用同步间歇指令通气(SIMV)，则按需调节SIMV次数。

(4)吸／呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I／E)正常1：(1．5～2)；限制性通气功能障碍1：1．5；阻塞性通气功能障碍1：2；吸气末暂停顿时间(PASUETIME)最长不超过呼吸周期的20％。

(5)最大吸气压力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正常或肺病变轻者15～20emHO；肺病变中度者20～25emHO；肺病变重度者25～30cmHO；肺广泛纤维化、肺水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)患者40～50cmHO。

(6)呼气末正压(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。

(7)吸入气氧浓度(fractionalconeentrationofOininspiredgas，FiO)：慢性阻塞性肺部疾患30％～35％(低浓度氧)；缺氧而二氧化碳潴留40％～60％(中浓度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克>60％(高浓度氧)。或根据通气后血气分析进行调整，应尽量满足PaO。≥60mmHg，pH在7．35～7．45。原则上，应尽可能降低吸入气氧浓度，但不低于30％。

(8)吸气流速及波形选择：吸气峰流速为40～80L／min，通常≥60L／min；波形有方形、减速、加速、正弦波等，正弦波形最为常用。

(9)触发灵敏度：一般预调一2cmHO，使用。PEEP时，为PEEP下2cmHO流量触发时，设为5L／min。

(10)吸入气的温湿度：有效耗水量=湿／雾化器内的耗水量一沉积于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml／h：气管内滴液量1．5～2．0ml／15min。湿化器温度为32～34℃。

(11)窒息通气频率：16～20／分。

6．报警限的设置：包括工作压力、每分钟通气量、氧浓度等。

(1)每分钟通气量报警限：分别设置在设定每分钟通气量或平均每分通气量的上下20％～30％。

(2)气道压力报警上限：为高于患者实际气道峰值压力10～15cmHO，通常最高限不高于40emHO。

(3)吸入气氧浓度上下限：为预置浓度上、下．10％～20％。

(4)窒息报警(apnea)：通常设为15～20s。如呼吸机15s未感应到呼吸动作时，除声光报警外，还将按窒息通气频率强制通气，这是一种对患者的保护设置。

7．呼吸与患者气道连接的方式的选择：包括密封口罩、气管插管、气管套管3种方式。①面罩适用于神志清楚合作者短期或间断应用，一般为1～2h。②气管插管适用于半昏迷、昏迷的病人。③气管切开适用于长期机械通气的病人。

8．最后将Y形管与人工气道紧密连接，呼吸机的机械通气即开始，并立即听诊双肺呼吸音是否对称，呼吸音强弱是否适当，且密切观察生命体征的变化。

9．停机顺序：关闭呼吸机-关闭压缩机-关闭氧气源-关闭并拔除电源插头。

(五)注意事项

1．严密观察患者胸廓活动度、有无人机对抗、生命体征、呼吸机及气道的密闭性、患者原发病的处理情况等。

2．加强气道湿化及保持呼吸道的通畅，有分泌物时要及时吸出。

3．检查呼吸机的运转情况，根据病情及时调整参数，及时发现并纠正呼吸机的故障。

(六)质量要求

1．能够连接呼吸机的各个部件。

2．注意保持气道通畅，并注意呼吸机与气道连接的密闭性。

3．能够根据患者病情需要选择恰当的呼吸机参数及通气模式。

4．能够根据病情需要选择建立人工气道的方式，并正确连接。16.下列关于三腔双囊管的阐述，错误的为

A、胃气囊内注入空气100～200ml

B、每8～12小时放松食管气囊一次

C、食管气囊内注入空气100～150ml

D、气囊压迫一般总时间3～5天

正确答案:A17.环甲膜穿刺术

正确答案:(一)适应证

注射表面麻醉药，为喉、气管内其他操作做准备；注射治疗药物；导引支气管留置给药管；

缓解喉梗阻；湿化痰液。

(二)禁忌证

有出血倾向。

(三)用品

7～9号注射针头或用作通气的粗针头，无菌注射器，1％丁卡因溶液或所需的治疗药物，必要时准备支气管留置给药管。

(四)方法

1．术前准备应向患者解释施行环甲膜穿刺术的目的，消除不必要的顾虑。检查穿刺用品是否齐全。

2．穿刺步骤

(1)患者平卧或斜坡卧位，头后仰。

(2)环甲膜前的皮肤按常规用碘酊及乙醇溶液消毒。

(3)左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出。

(4)固定注射器于垂直位置，注入1％丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。

(5)再按照穿刺目的进行其他操作。

(6)穿刺点用消毒干棉球压迫片刻。

(7)若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定。

(五)注意事项

1．穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜。

2．必须回抽有空气，确定针尖在喉腔内才能注射药物。

3．注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完毕后迅速拔出注射器及针头，以消毒干棉球压迫穿刺点片刻。针头拔出前应防止喉部上下运动，否则容易损伤喉部的黏膜。

4．注入药物应以等渗盐水配制，pH要适宜，以减少对气管黏膜的刺激。

5．如穿刺点皮肤出血，干棉球压迫的时间可适当延长。

6．术后如患者咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般均在1～2d即消失。

(六)质量要求

1．熟悉适应证。

2．患者体位正确。

3．消毒正确。

4．穿刺进针正确。

5．熟悉注意事项。18.脾触诊(平卧位)

正确答案:1．受检者取仰卧位，两膝关节屈曲，检查者位于其右侧

2．先教会受检者做较深的腹式呼吸2～3次

3．检查者左手自受检者腹前方绕过，手掌置于受检者左胸下部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起

4．右手掌平放于脐部与左侧肋弓垂直

5．自脐平面向上逐渐移向肋弓

6．嘱受检者进行缓慢而自然的腹式呼吸动作

7．吸气时触诊的手应随腹壁被动抬起，但不离开腹壁

8．呼气时触诊的手在腹壁下陷前提前下压

9．每个部位触2～3次

10．每次移动不超过1cm19.组织安排

正确答案:组织安排指整个问诊的结构与组织，包括引言、问诊的主体(主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史)和结束语。询问者应按项目的序列系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数。20.髌阵孪

正确答案:1．受检者取仰卧位，双下肢伸直

2．检查者以拇指及宗指捏住髌骨上缘

3．用力向远端方向推动数次，然后保持一定推力

4．同法检查另一侧21.脊柱及四肢

正确答案:(一)脊柱

受检者取坐位或立位。

1．脊柱弯曲度

(1)检查者用右手示指与中指沿脊椎棘突，以适当的压力从上向下划压，划压后皮肤即出现一条红色充血线，以此观察脊柱有无侧弯。

(2)从侧面观察受检者脊柱有无前凸、后凸。

(3)正常人脊柱有4个生理性弯曲，呈“S“状弯曲，即颈椎稍向前凸；胸椎向后凸；腰椎向前凸；骶椎则有较大幅度的后凸。无过度前凸或后凸现象，也无侧弯。脊柱过度后弯称为脊柱后凸。多发生于胸段。小儿脊柱后凸多为佝偻病引起；儿童、青年多为胸椎椎体结核引起；成年人脊柱后凸，见于强直性脊柱炎；老年人为骨质退行性变。脊柱过度向前弯曲称为脊柱前凸。见于晚期妊娠、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋关节后脱位。脊柱离开后正中线向两侧偏曲称为脊柱侧凸。姿势性侧凸见于儿童发育期坐、立位姿势不良、一侧下肢较短、椎间盘脱出症、脊髓灰质炎后遗症等。器质性侧凸，见于佝偻病、慢性胸膜增厚、胸膜粘连及肩部畸形等。

2．颈椎活动度

(1)嘱受检者低头，尽量使下颏接近胸骨。观察前屈程度。

(2)嘱受检者头部尽量向后仰，观察后伸程度。

(3)嘱受检者头部向一侧偏屈，即尽量使右耳接近右肩、左耳接近左肩。观察侧弯程度。

(4)嘱受检者水平方向，向左、向右转动头部，即使下颏分别尽量接近左、右肩部。观察旋转程度。

3．腰椎活动度

(1)嘱受检者主动弯腰，双手尽量触及足趾，观察屈腰程度。

(2)主动伸腰，尽量后仰，观察后伸程度。

(3)固定受检者髋部让其主动向左右双侧弯腰，观察其侧弯程度。

(4)固定其髋部两侧，嘱受检者转向左、右两侧，观察其旋转程度。

(5)受检者如不能主动完成以上动作，检查者可协助其进行被动运动以判断颈椎、腰椎活动度。

(6)正常脊柱有一定的活动范围，颈椎可前屈35°～45°、后伸35°～45°及左右侧弯45°，旋转60°～80°；腰椎在臀部固定时，可前屈75°～90°，后伸30°，左右侧弯各20°～35°，旋转30°；胸椎活动度很小；骶椎几乎不活动。脊柱活动受限，见于软组织损伤，如颈肌肌纤维炎、颈肌韧带劳损、腰肌肌纤维炎或腰肌韧带劳损。骨质增生，如颈椎、腰椎的增生性关节炎。骨质破坏，如脊椎结核或肿瘤、脊椎骨折或脱位及椎间盘突出。

4．脊柱压痛与叩击痛

(1)压痛：检查者用右手拇指从枕骨粗隆自上而下逐个按压每一脊椎棘突及椎旁肌肉。正常人脊柱无压痛。

(2)叩击痛：①直接叩诊法。用叩诊锤或手指(右手中指)直接叩击各个脊椎棘突，多用于检查胸椎或腰椎。②间接叩击法。受检者取端正的坐位，检查者用左手掌面放在其头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手背，检查有无叩击痛。③正常人脊柱无叩击痛。脊柱结核、脊椎骨折、椎间盘脱出时，可有压痛、叩击痛。

(二)四肢

受检者取坐位或仰卧位。充分暴露双上肢，从肩至指尖，暴露双下肢。

1．形态

(1)以视诊和触诊为主，两者互相配合。注意观察软组织的状态、关节有无变形，有无膝内、外翻及足内、外翻，有无肢端肥大、肌肉萎缩，下肢静脉曲张及水肿，有无杵状指(趾)、匙状指、骨折与关节脱位。

(2)腕关节变形常见于腱鞘滑膜炎、腱鞘囊肿、腱鞘脂肪纤维瘤等。指关节变形多见于类风湿关节炎，亦见于老年性骨关节炎，爪形手见于尺神经或正中神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等。膝关节变形多见于风湿性关节炎。膝内、外翻畸形见于佝偻病和大骨节病。足内、外翻畸形多见于先天性畸形和脊髓灰质炎后遗症。肢端肥大见于肢端肥大症与巨人症。

杵状指(趾)多发生于呼吸系统疾病、某些心血管系统疾病及营养障碍性疾病，如支气管肺癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、肺脓肿、脓胸；发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎；吸收不良综合征、肝硬化、溃疡性结肠炎等。匙状指多见于缺铁性贫血。肝掌，即手掌鱼际处深部毛细血管扩张所致的深红色红斑，可见于肝硬化、妊娠及风湿性心脏病等。雷诺(Raynaud)现象：手指每遇寒冷或因情绪激动就变为严重苍白，继而发绀后又转红，见于闭塞性脉管炎。

2．浮髌试验若膝关节肿胀时应做此试验，以确定有无关节腔积液。嘱受检者取仰卧位，下肢伸直。

(1)用左手拇指和其余四指分别固定于关节上方两侧，右手的拇指及其余四个手指分别固定于关节下方两侧。

(2)然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松开时有髌骨浮起感，即为浮髌试验阳性，说明关节腔内有积液。

(三)运动功能

嘱受检者主动进行以下运动，如不能完成，则协助其进行被动运动。

1．指关节运动嘱受检者伸开双手手指，弯曲近端和远端指间关节呈爪状，然后握拳。正常各指关节可以伸直，屈时可以紧握成拳。

2．腕关节运动

(1)嘱受检者伸出双手，掌心向下，呈中立位，嘱其手腕尽量主动向手背部上翻做腕关节背伸运动。

(2)嘱受检者伸出双手，掌心向下，呈中立位，嘱其手腕尽量主动向下弯曲，做腕关节掌屈运动。正常腕关节伸30°～60°。屈50°～60°。

3．肘关节运动嘱受检者尽量主动屈曲肘关节紧靠上臂做屈肘运动，嘱受检者尽量主动伸直双臂做伸肘运动。正常肘关节屈位，握拳屈腕拇指可以触及肩部，伸直为180°。

4．肩关节运动嘱受检者肘关节贴在胸前，用手触摸对侧耳朵，说明肩内收正常；手能从颈后摸到对侧耳朵，表明肩关节前屈、外展、外旋活动正常；手能从背后摸到或接近对侧肩胛骨下角，说明肩关节内旋、后伸功能正常。

5．髋关节运动

(1)嘱受检者主动屈膝，尽可能屈向胸部以检查髋关节的屈曲运动。

(2)将受检者的膝、髋各屈大约90°，左手按其膝上部位，右手握其小腿下端踝上部位，以膝关节为中心，向外旋转其足，即表现为髋关节的内旋运动，向内旋转其足即．表现为髋关节的外旋运动。

(3)正常髋关节屈曲时，股前部可以与腹壁相贴，外旋与内旋各为45°。

6．膝关节运动仰卧位，双下肢伸直。检查者一手压住股骨下端；另一手抬起小腿，使膝伸直。以同法检查另一侧。嘱受检者屈膝屈髋，检查者一手固定其大腿下端；另一手推压小腿下段，使屈膝，直至足跟碰到臀部为止。以同法检查另一侧。正常膝关节伸位可达180°，屈时小腿后部可与股后部相贴。

7．踝关节运动嘱受检者做主动的背曲和跖曲，做主动内翻(足底朝向人体中线运动)和外翻(足底离开人体中线的运动)运动。正常踝关节背屈约35°，跖曲约45°，内、外翻各约35°。当以上各关节不能达到各自的活动幅度时，为关节运动受限，见于相应部位的骨折、炎症、脱位、肌腱及软组织损伤。22.语言要通俗易懂

正确答案:使病人能够理解询问者的话，避免使用医学术语发问。如对心脏病患者问诊时，可问：“你在夜间睡眠时，有无突然憋醒的情况?“而不能问：“你有阵发性夜间呼吸困难吗?“不应使用具有特定涵义的医学术语，如“里急后重““鼻衄“隐血““谵语“等。23.中心静脉置管适应证有

A、休克，包括失血性、感染性休克

B、心功能不全或心衰的危重患者

C、手术中需要进行控制性降压的患者

D、长时间不能进食，需深静脉营养的患者

E、需长期输液，外周浅表静脉条件不好者

正确答案:A,B,C,D,E24.霍夫曼征

正确答案:霍夫曼征25.问诊进度

正确答案:为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题，有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)。有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其他的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题。沉默犹如一把利剑，其利弊全仗如何使用，如果你觉得可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧。

为了节约时间，可以提出现成的问题，如“你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗?“好的询问者不会急促地提出一连串的问题，使病人几乎没有时间去考虑答案。如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题，我理解，现在请谈谈你当时胸痛的情况吧“?26.脑脊液压力正常为

A、40～50滴／分

B、30～40滴／分

C、50～60滴／分

D、20～30滴／分

正确答案:A27.语颇检查(后胸部)

正确答案:1．受检者取坐位，检查者位于其背后

2．检查者以两手掌或两手掌尺侧缘轻轻平放于受检者胸壁两侧对称部位

3．嘱受检者用同样的强度重复发长音“衣“

4．由上到下，至少检查4个部位(即肩胛上区、肩胛间区×2、肩胛下区)

5．每个部位注意双手交叉一次，左右对比28.肝脏穿刺术的常用部位是

A、右侧锁骨中线第8、9肋间

B、右侧腋后线第8、9肋间

C、右侧腋中线第8、9肋间

D、右侧腋前线第8、9肋间

正确答案:C29.现病史

正确答案:是病史中的主要组成部分，指病人从发病开始到就诊时疾病发生、发展、演变和诊治经过的全过程。可在病人主诉的基础上进一步详细询问。主要内容有以下几个方面。

1．起病情况与患病的时间起病情况包括起病时间、地点、环境、起病缓急。患病时间是指起病到就诊或入院的时间，时间长短可按数年、数月、数日计算，起病急者可按数小时、数分钟计。

2．主要症状的特点要详细询问主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解方法或加剧因素。这些特点的了解有助于探索疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围及性质。

3．病因与诱因尽可能了解发病的有关病因，如外伤、中毒、感染等。以及有无诱因，如情绪、气候变化、饮食失调等。

4．病情的发展与演变要询问病人患病过程中主要症状的变化或有无新症状出现。

5．伴随症状了解病人在主要症状的基础上有无同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别疾病的依据。与鉴别诊断有关的阴性症状亦应询问。

6．诊治经过此次就诊前曾在何时、何处做过哪些检查，诊断为什么病，做过何种治疗，所用药物的名称、剂量、用法以及效果如何，有无不良反应等。

7．病程中的一般情况简要了解病人起病后的精神状态、饮食、睡眠、体重、体力、大小便等情况。这些内容对全面估计预后及制订辅助治疗是十分有用的。30.面罩吸氧法氧流量6L／min时，氧浓度可达

A、60％～80％

B、30％～50％

C、50％～70％

D、80％～90％

正确答案:A31.跟腱反射

正确答案:1．受检者取仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位

2．检查者以左手托受检者足掌，使足背屈成直角，然后以叩诊锤叩击跟腱

3．同法检查另一侧32.静脉切开术

正确答案:(一)适应证

1．病情紧急如休克、大出血等，急需快速大量输血、输液而静脉穿刺有困难时。

2．需较长时间维持静脉输液，而表浅静脉和深静脉穿刺有困难或已阻塞者。

3．施行某些特殊检查如心导管检查、中心静脉压测定等。

(二)禁忌证

静脉周围皮肤有炎症或有静脉炎、已有血栓形成或有出血倾向者。

(三)用品

无菌静脉切开包，清洁盘及常规消毒用品，输液器材。

(四)方法

一般选择四肢表浅静脉切开，最常用的是内踝前或卵圆窝处大隐静脉。以内踝前大隐静脉切开为例。

1．患者仰卧位，术侧下肢外旋，静脉切开部位皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用普鲁卡因或利多卡因做局部麻醉。

2．在内踝前上方3cm处，横行切开皮肤，长2～2．5cm。

3．用小弯止血钳分离皮下组织，将静脉挑出并在静脉下穿过细丝线2根，用1根先结扎静脉远侧端，暂不剪断丝线，留作安置导管时作牵引用。

4．牵引远侧丝线将静脉提起，用小剪刀在静脉壁上剪一“V“形切口，以无齿镊夹起切口上唇静脉壁，将静脉切开导管快速插入静脉腔，深约5cm，结扎近侧丝线，并将导管缚牢。将备好的输液器接头与导管连接，观察液体输入是否通畅及有无外渗。

5．剪去多余丝线，缝合皮肤切口。用1根皮肤缝线环绕导管结扎固定。以防滑脱。外用无菌敷料覆盖，胶布固定。

6．不再使用时，消毒，剪断结扎线，拔出导管，局部加压，覆盖纱布包扎，胶布固定。术后7天拆除皮肤缝线。

(五)注意事项

1．切口不可太深，以免损伤血管。

2．分离皮下组织时应仔细，以免损伤静脉。

3．剪开静脉壁时，剪刀口应斜向近心端，且不可太深，以免剪断静脉。

4．静脉切开导管插入静脉前，应用无菌生理盐水冲洗干净，并充满液体，以防空气窜入。

5．注意无菌技术，慎防感染。导管留置时间一般不超过3d，如系硅胶管，留置时间可稍长。如无禁忌，可每日定时用小剂量肝素溶液冲洗导管。若发生静脉炎，应立即拔管。

(六)质量要求

1．熟悉适应证。

2．熟悉几个部位穿刺方法。

3．切口位置选择正确。

4．置管操作正确。

5．熟悉注意事项。33.问诊

正确答案:问诊是医生通过询问病人或知情人，以了解疾病的历史和现状。这是认识疾病的开始，也是诊断疾病的重要方法。此外，问诊还是医患沟通的最重要时机。34.全身状态检查

正确答案:1．体温

(1)口测法：将消毒过的体温计置于舌下，紧闭口唇，不用口腔呼吸，测量10min后读数。正常值为36．3～37．2℃。

(2)肛测法：受检者取侧卧位，将肛门体温计头部涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深达肛门体温计一半为止。测量5min后读数。正常值为36．5～37．7℃。

(3)腋测法：将体温计置于腋窝深部，上臂将体温计夹紧，测量5min后读数。正常值为36～37℃。

体温高于正常称为发热，发热的临床分度如下，37．3～38℃为低热，38．1～39℃为中度发热，39．1～41℃为高热，41℃以上为超高热。体温低于正常称体温过低，见于休克、慢性消耗性疾病、严重营养不良、甲状腺功能低下等。

2．脉搏用示指、中指和无名指的指腹平放于桡动脉近手腕处，进行触诊，至少30s，以30s脉搏数乘以2即为脉率。注意脉搏的频率和节律。在某些情况下不能检查桡动脉时，可检查颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等。

正常成人脉搏60～100／min，节律整齐，强度相等。脉率大于100／min，即为脉搏增快，病理情况下见于甲亢、发热、心衰、贫血、休克等。脉率<60／min，为脉搏减慢，常见于颅内压增高、阻塞性黄疸、高血压、二度以上的房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。脉率与心率不一致，脉率少于心率，见于过早搏动、心房颤动等。不整脉见于窦性心律不齐、过早搏动、心房颤动等。交替脉、奇脉、水冲脉、脉搏紧张度、动脉壁的情况见血管检查。

3．呼吸观察受检者胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。计数呼吸30s，乘以2为呼吸频率。注意频率、节律和深度。正常成人呼吸12～20／min，节律均匀，深浅适宜。呼吸频率超过20／min，称呼吸增快，可见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、心功能不全；呼吸频率低于12．／min，称为呼吸减慢，见于呼吸中枢受抑制，如药物中毒(巴比妥、吗啡等)或颅内压增高等；呼吸深度受限，见于呼吸肌麻痹、较严重的腹腔积液以及肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸等；呼吸加深，称为Kussmaul呼吸。见于糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒等；潮式呼吸多发生于颅内压增高(如脑膜炎、脑出血、脑炎、脑肿瘤等)、中毒(如巴比妥类)及其他临危疾病；间停呼吸临床意义与潮式呼吸大致相同，但更为严重，常在呼吸完全停止前发生；双吸气主要见于颅内压增高和脑疝前期。

4．血压

(1)测量前嘱受检者安静休息至少5min。测量时取坐位或仰卧位。

(2)受检者手臂(一般以右上肢为准)裸露伸直并外展45~，掌心向上，肘部置于心脏同一水平(坐位平第4肋软骨，仰卧位与腋中线同一水平)。

(3)将血压计气袖展平，驱尽袖带内的气体，气袖中部对着肱动脉，缚于上臂，气袖下缘距肘窝线2～3cm，不可过紧或过松，以恰能放进一手指为宜。开启水银槽开关。

(4)检查者左手指于肘窝上肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动处(不要接触气袖，更不能塞在气袖下)，准备听诊，右手握气球关闭气阀以适当速度向气袖内打气(打气前，要明确压力计读数为0，即气袖内空气全部排出)，边打气边听诊，待肱动脉搏动消失，再升高20～30mmHg，缓慢放气，使汞柱徐徐下降(以每秒2mm为宜)。

(5)注意音响的变化及注视汞柱上的刻度，从无声至听到第一声响，此时汞柱所指刻度为收缩压读数，继续放气，汞柱降至声音消失时所示压力值为舒张压。同样方法再测定一次，取两次测定的平均值为血压值。

(6)测量后，排尽袖带内余气，关闭气门，整理袖带，放回盒内。将血压计向水银槽倾斜45°同时关闭水银槽开关。

(7)记录血压结果。

正常人血压变动范围较大，并随年龄增长而升高。正常血压：收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg。正常血压高值：收缩压120～139mmHg，舒张压80～89mmHg。

正常成人脉压(收缩压与舒张压之差)为30～40mmHg。

成人血压收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg，称为高血压；血压值在上述正常值与高血压之间者，称为临界性高血压。血压低于90／60mmHg者称为低血压。高血压常见于原发性高血压病、肾脏疾病、肾上腺皮质和髓质肿瘤、颅内压增高等。低血压常见于休克、心肌梗死、心功能不全、急性心脏压塞、肾上腺皮质功能减退等。脉压增大常见于主动脉瓣关闭不全、高血压病、主动脉粥样硬化、甲状腺功能亢进、严重贫血等。脉压减小常见于低血压、心包积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心功能不全等。

5．发育通过观察受检者的年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断发育正常与否。

成人正常的指标为：头部长度为身高的1／7～1／8，胸围约等于身高的一半；两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢长度，体重(kg)=身高(cm)-100。年龄与智力、体格成长状态关系均衡即为发育正常。

6．营养通过观察受检者皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断营养状态。营养状态分三等。

(1)良好：黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽。

(2)不良：皮肤、黏膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙有条纹或凹陷，毛发稀疏，无光泽。

(3)中等：介于两者之间。

营养不良多见于摄食不足、消化吸收不良或消耗过多等。肥胖常见于单纯性肥胖或继发于某些内分泌疾病等。

7．意识状态一般多用问诊检查，通过对话，来了解病人思维、反应、情感活动、定向力等，同时还要做痛觉试验、瞳孔反射、角膜反射、肌腱反射等以测定意识障碍的程度。

(1)嗜睡：是最轻的意识障碍，病人处于病理的睡眠状态，但可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能回答问题，但反应较迟钝，回答问题简单而缓慢。停止刺激后可再入睡。

(2)意识模糊：是较嗜睡更进一步的意识障碍，定向力部分或完全障碍，思维和语言不连贯，可有错觉与幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。

(3)昏睡：是一种较严重地意识障碍。病人处于熟睡状态，接近于人事不省，难于唤醒。在强刺激下唤醒后很快又入睡，醒后答话含糊或答非所问。

(4)昏迷：是最严重的意识障碍。①浅昏迷。意识大部丧失，无自主运动，对光、声音刺激无反应，对疼痛刺激可出现痛苦表情或防御反应但不能唤醒。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等均存在。②中度昏迷。对周围刺激无反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。③深昏迷。意识全部丧失，各种反射均消失。偶有深反射亢进或出现病理反射。机体仅能维持呼吸与血循环功能。

(5)谵妄：是一种以兴奋性增高为主的意识障碍，临床主要表现为意识模糊、定向力障碍、错觉与幻觉、躁动不安及语言错乱等。正常人意识清晰，反应敏锐精确，思维活动正常，语言清晰、准确，表达能力机敏。

8．面容与表情观察受检者有无痛苦表情，急、慢性面容，甲亢面容、二尖瓣面容等特征性面容与表情。健康人表情自如，神态安怡，无病容表现。

9．体位观察受检者身体所处的状态。

(1)自动体位：身体活动自如，不受限制。

(2)被动体位：受检者不能自己调整或变换肢体的位置。

(3)强迫体位：受检者为了减轻疾病的痛苦，被迫采取某种体位。

被动体位见于极度衰弱或意识丧失的病人。常见的强迫体位有：①强迫仰卧位，见于急性

腹膜炎等；②强迫俯卧位，常见于脊柱疾病；③强迫侧卧位，见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液；

④强迫坐位，见于心肺功能不全的病人；⑤强迫蹲位，见于发绀型先天性心脏病；⑥辗转体位，

见于胆石症、胆道蛔虫病、肠绞痛等；⑦角弓反张位，见于破伤风及小儿脑膜炎；⑧强迫停立位，

见于心绞痛。

10．步态嘱受检者走动，观察其走动时的姿态。注意有无异常步态：①醉酒步态，见于

小脑疾患、酒精中毒或巴比妥中毒；②慌张步态，见于震颤性麻痹；③跨阈步态，见于腓总神经

麻痹；④共济失调步态，见于脊髓结核病人；⑤健康人步态稳健。35.其他值得注意的问题

正